Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Đánh giá kết quả của phương pháp chọc hút dịch kết hợp tiêm corticosteroid nội khớp trong điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát.

Đánh giá kết quả của phương pháp chọc hút dịch kết hợp tiêm corticosteroid nội khớp trong điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát.

Tải bản đầy đủ - 0trang

12



corticosteroid nội khớp trong điều trị thối hóa khớp gối nguyên

phát.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Vài nét về giải phẫu khớp gối

1.1.1. Diện khớp

Khớp gối là khớp phức tạp, bao gồm hai khớp [13]:

Giữa xương đùi và xương chày (khớp đùi chày).

Giữa xương đùi và xương bánh chè (khớp đùi chè).

Khớp gối gồm các thành phần: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày,

xương bánh chè, sụn chêm, hệ thống gân cơ dây chằng và bao khớp [14], [15].



Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối

1.1.2. Sụn khớp

Sụn khớp bình thường dày 4 - 6mm màu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt,

có độ trơn, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao. Sụn khớp bao bọc các đầu



13



xương, bảo vệ các đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt

khớp. Trong tổ chức sụn khơng có thần kinh và mạch máu, nên sụn khớp nhận

được các chất dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn và từ

mạch máu của màng hoạt dịch thẩm thấu qua dịch khớp [16].

Thành phần chính của sụn khớp bao gồm chất căn bản và các tế bào sụn.

Tế bào sụn với số lượng ít có nhiệm vụ tổng hợp các sợi collagen và chất căn

bản. Chất cơ bản của sụn khớp có ba thành phần chính là nước chiếm 80%,

các sợi collagen và proteoglycans chiếm 5-10% [17].

Các sợi collagen chiếm 15-22% trọng lượng tươi của sụn khớp. Bản chất

của chúng là những chuỗi phân tử acid amin lớn có cấu tạo chuỗi dài tạo nên

các sợi đan móc vào nhau tạo thành một mạng lưới dày đặc. Có một vài loại

collagen được tìm thấy trong cấu trúc sụn khớp, gồm collagen type II (90%),

type I, III, VI, IX, X và XI. Mạng lưới collagen được ổn định bởi liên kết

ngang giữa các sợi collagen [17]. Chỉ có collagenase mới có khả năng phá

hủy collagen tự nhiên với pH sinh học. Hoạt động của collagenase thường xảy

ra trong sụn khớp bị thối hóa.

Proteoglycan có bản chất là mucopolysaccarid gắn với một protein có

dạng bàn chải và được gọi là chondromucoprotein (chondroitin sulfat và

keratin sulfat). Các đơn vị proteoglycans được tập trung theo đường nối

protein với một sợi acid hyaluronic làm xương sống giống như các cành cây.

Tuy nhiên, chúng phân bố không đồng đều trong sụn. Về tổng thể, tỷ lệ

proteoglycans ít nhất ở lớp bề mặt và tăng dần theo hướng từ bề mặt sụn

đến xương dưới sụn. Proteoglycans chiếm khoảng 4-7% trọng lượng tươi

của sụn [17].

1.1.3. Các phương tiện nối khớp

+ Bao khớp: bao khớp đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương

chày. Ở đầu dưới xương đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian



14



lồi cầu và diện ròng rọc. Ở đầu trên xương chày, bao khớp bám vào dưới hai

diện khớp lồi cầu. Ở khoang giữa, bao khớp bám vào rìa ngồi sụn chêm và

các bờ xương bánh chè [13].

+ Màng hoạt dịch: màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp,

đây là một màng mỏng, giàu mạch máu và mạch bạch huyết. Mặt trong,

hướng vào khoang khớp, nhẵn bóng, có lớp tế bào biểu mơ bao phủ. Các tế

bào này tiết ra dịch khớp. Về đại thể, dịch khớp có tính chất lý học giống như

lòng trắng trứng: độ nhớt cao, không màu, trong suốt. Thành phần của dịch

khớp chủ yếu là chất mucin (acid hyaluronic) và các chất dinh dưỡng thẩm

thấu từ huyết tương. Dịch khớp có vai trò bơi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa

các bề mặt sụn khớp khi cử động và cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp.

+ Dây chằng khớp gối.

+ Các gân cơ: gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, cơ bám gân,

cơ bám màng ở phía trong, gân cơ nhị đầu đùi ở phía ngồi, gân cơ sinh đơi ở

phía sau. Các cơ này tham gia vào sự vận động của khớp gối và đảm bảo gối

vững chắc ở tư thế động.

1.2. Chức năng của khớp gối

Khớp gối chịu đựng sức nặng của cơ thể ở tư thế đứng thẳng và qui định

sự chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén bởi sức nặng cơ thể và sức ép của

sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt. Động tác của

khớp gối rất linh hoạt, gấp tối đa là 130 o và duỗi tới 0o. Ngồi ra khớp gối còn

có các động tác dạng, khép, xoay nhưng rất hạn chế [14].

1.3. Bệnh thoái hóa khớp gối

1.3.1. Định nghĩa

THK là tổn thương của tồn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ

yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp, và

màng hoạt dịch. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn cấu trúc và

chức năng của một hoặc nhiều khớp (và cột sống) [1].



15



16



1.3.2. Phân loại bệnh thối hóa khớp gối

- Thối hóa khớp gối nguyên phát [18],[2],[19].

+ Phần lớn trường hợp là do lão hóa: bệnh thường xuất hiện muộn ở

người trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp

với các tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm, thúc đẩy q trình thối

hóa khớp.

+ Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng

tổng hợp proteoglycan (PG) của sụn được mang tính di truyền. Một nghiên

cứu đã phát hiện sự đa dạng về hình thể của gen collagen typ 2 trong một gia

đình mắc bệnh THK ở giai đoạn sớm.

- Thối hóa khớp gối thứ phát [19],[20].

Thối hóa khớp gối thứ phát phần lớn là do các nguyên nhân cơ giới,

bệnh phát sinh do những rối loạn làm thay đổi đặc tính của sụn và làm hư hại

bề mặt khớp.

+ Tiền sử chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn

chêm, vi chấn thương liên tiếp do nghề nghiệp (vận động viên bóng rổ hoặc

cử tạ), biến dạng trục chi (cong ra hoặc cong vào).

+ Tiền sử phẫu thuật: cắt sụn chêm...

+ Sau các bệnh lý xương sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm,

viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn...

+ Bệnh khớp vi tinh thể: gút mạn tính, canxi hóa sụn khớp.

+ Rối loạn chảy máu: 90% bệnh nhân Hemophielie có tràn máu khớp.

Tràn máu tái phát gây tăng sinh màng hoạt dịch, thúc đẩy sự tiến triển THK

thứ phát.

+ Bệnh nội tiết: đái tháo đường, cường giáp trạng, cường cận giáp...

+ Bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa: Alcaptol niệu, bệnh nhiễm sắc tố [20].



17



1.3.3. Nguyên nhân bệnh thối hóa khớp

Ngun nhân thực sự của bệnh THK cho đến nay vẫn chưa được khẳng

định, tuy nhiên các nhà nghiên cứu cho rằng có thể là do hậu quả của q

trình chuyển hóa sụn, trong đó hoạt động thối hóa vượt trội hơn hoạt động

tổng hợp. Trong đó các yếu tố tham gia vào q trình này đó là tuổi già, giới

tính, hiện tượng béo phì, di truyền, do chấn thương, thể thao, nghề nghiệp và

rối loạn chuyển hóa...

Có hai giả thiết bệnh học được đề ra, được nhiều tác giả ủng hộ đó là

[20],[21]:

- Các yếu tố cơ học: là hiện tượng ban đầu của các vết nứt hình sợi, các

vi gãy xương do suy yếu các đám collagen dẫn tới hư hỏng các chất

proteoglycan (PG).

- Thuyết tế bào: các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp lên mặt

sụn, đồng thời gây ra sự hoạt hóa và sự giải phóng enzym trong quá trình

thối hóa chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụn khớp. Sự biến chất chức năng sụn

dẫn đến quá trình tổng hợp sụn khớp bị suy giảm. Các mảnh vỡ của sụn bị rơi

vào ổ khớp, kích thích phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Các cytokin và các

yếu tố viêm bị hoạt hóa, làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thối

hóa sụn khớp. Đó chính là ngun nhân thứ hai gây ra sự thối hóa sụn.

Thuyết tế bào còn cho rằng có nhiều yếu tố khác nhau gây tổn thương sụn:

+ Chất trung gian Interleukin 1 (IL1) và yếu tố gây hoại tử u (TNF).

Chất trung gian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế bào sụn

tổng hợp PG trong chất căn bản sụn.

+ Tế bào sụn giải phóng ra các enzym metalloprofease, collagenase,

proteoase phá hủy PG và mạng collagen, dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hóa



18



của sụn, gây hiện tượng fibrin hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn,

mất sụn, làm trơ đầu xương dưới sụn, thúc đẩy sự tiến triển của bệnh.

1.3.4. Cơ chế bệnh sinh của thối hóa khớp gối

1.3.4.1. Sự thay đổi của sụn khớp trong bệnh thối hóa khớp gối

Tổn thương ban đầu tại sụn là những vùng nứt nhỏ. Vết nứt có thể có

dạng cột, màu xám và sần sùi, trong khi sụn bình thường có màu trắng, sáng

bóng, ẩm ướt và trơn nhẵn.

Theo thời gian thương tổn nhỏ đầu tiên này sẽ lan rộng và ăn sâu thêm.

Các vết nứt lúc đầu chỉ ở trên bề mặt nứt theo chiều ngang sẽ ngày càng nứt

sâu xuống và ăn theo chiều dọc. Tình trạng nứt ngày càng tiến sâu hơn và vết

loét sẽ lan tới tận phần đầu xương dưới sụn. Mật độ tế bào sụn của khớp cũng

giảm dần ở tuổi trung niên. Theo quy luật tự nhiên, tuổi càng cao thì các tế

bào sụn càng già đi, khả năng tổng hợp collagen và mucopolysaccharid bị

giảm sút và rối loạn.

1.3.4.2. Tổn thương xương trong bệnh thối hóa khớp

Trong THK, các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn khớp. Khi phần sụn hư

hại không đảm nhận được chức năng bảo vệ xương thì các tổn thương dưới sụn

sẽ xuất hiện, xương sẽ phát triển bất thường. Một loạt các tổn thương hình

thành: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, hốc xương. Thậm chí các

tổn thương này có thể xuất hiện đơn độc ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.

- Gai xương: tạo gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của THK và xuất

hiện trước khi khe khớp hẹp. Ở giai đoạn cuối, gai xương sẽ chiếm chỗ hoàn

toàn phần sụn và tạo ra hiện tượng đặc xương dưới sụn. Gai xương có thể có

hoặc khơng đi kèm với hẹp khe khớp trên X.quang[22].

- Hẹp khe khớp: là đặc điểm cơ bản thứ hai của THK trên X.quang.

Trong THK, mất sụn thành ổ không đồng nhất, khi mất sụn nhiều thể hiện

trên X.quang là khe khớp hẹp.



19



- Đặc xương dưới sụn: là hiện tượng đặc lớp xương dưới sụn, có thể phát

hiện khi chụp X.quang. Khối đặc xương dưới sụn trên X.quang có dạng một

tấm ken dày đặc tại phần đầu xương sát ngay dưới lớp sụn do lắng đọng

xương mới trên nền của vi gãy bè xương tồn tại từ trước và được canxi hóa.

- Khuyết xương hay hốc xương dưới sụn: khi mới hình thành, các hốc

xương chứa tế bào màng nhầy trong. Sau đó, lớp màng này hóa lỏng nên các

hốc sẽ bị rỗng. Một số hốc còn chứa các sợi, các mảnh hoại tử. Các hốc

xương dần dần sẽ thông đến ổ khớp qua một lỗ nhỏ xuyên qua sụn, đó là vết

rạn dưới sụn.

1.3.4.3. Ngun nhân gây viêm trong thối hóa khớp gối

- Sinh lý thay đổi dịch khớp và màng hoạt dịch (MHD):

Thối hóa khớp thuộc nhóm bệnh khơng do viêm nhưng trên lâm sàng,

hiện tượng viêm vẫn xảy ra. Theo Huskisson thì 73% thể hiện bằng dấu hiệu

đau và tràn dịch khớp. Dịch có màu trắng, vàng hơn bình thường và độ nhớt

giảm. So sánh với dịch khớp thường, chất dịch này có chứa nhiều protein hơn

và tăng nhẹ bạch cầu, đa số là bạch cầu đơn nhân, khơng có hồng cầu và đại

thực bào. Viêm có thể do các mảnh sụn hoặc xương bị bong ra, hoại tử trở

thành vật thể lạ trôi nổi trong ổ khớp gây phản ứng viêm thứ phát của màng

hoạt dịch. Vai trò của các vi tinh thể hyroxyapatic trong dịch hoạt dịch có kích

thước rất nhỏ (1nm), qui tụ thành từng đám khơng định hình được phát hiện

dưới kính hiển vi điện tử. Theo Shumacher, các tinh thể luôn định vị hoặc trong

các tế bào hoặc trong bào chất của các tế bào bạch cầu đơn nhân. Q trình

viêm này có sự tham gia của các TB lympho B và lympho T hoạt hoá thâm

nhiễm vào MHD của khớp. Các nghiên cứu in vitro và in vivo đã chứng minh

rằng, IL1 và TNF-α là các cytokine dị hố chính tham gia vào q trình phá

huỷ sụn khớp trong bệnh THK. Các enzyme dị hố và các hố chất trung gian

của q trình viêm (như prostaglandin và nitric oxid trong hoạt dịch và trong



20



các mơ của các khớp bị thối hóa) có mối liên quan thuận chiều với nồng độ

của của các cytokin như interleukin-1 (IL-1), và yếu tố hoại tử khối u (TNF- α).

1.3.4.4. Ngun nhân gây đau khớp trong bệnh thối hóa khớp gối

Trong bệnh THK gối, đau là nguyên nhân đầu tiên khiến bệnh nhân đi

khám. Sụn khớp khơng có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các cơ chế sau:

+ Viêm màng hoạt dịch

+ Do kích thích của các vết rạn nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn.

+ Gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương.

+ Sự co kéo, giãn của các dây chằng trong khớp.

+ Viêm bao khớp hoặc do phù nề quanh khớp khiến bao khớp bị căng

phồng

+ Các cơ bị co thắt.



21



CƠ CHẾ BỆNH SINH TRONG THK GỐI - HOWELL 1988

Yếu tố cơ học



Bất thường sụn khớp



- Chấn thương



- Lão hóa



- Béo phì

- Mất sự ổn định khớp



- Viêm



- Dị dạng khớp (khớp lỏng lẻo)



- Phản ứng miễn dịch

Sụn khớp bị tổn thương

- Tế



Suy yếu đứt gãy mạng lưới

collagen



bào sụn bị tổn thương



- Tăng phản ứng thối hóa

- Tăng các men thủy phân Protein



Proteoglycan bị xơ gãy



- Giảm các enzym ức chế dẫn tới hư

hỏng collagen, PG, các protein khác

Sụn khớp bị rạn vỡ



Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch khớp



Các đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào



Khởi động phản ứng viêm viêm



Sự gia tăng bệnh



22



1.3.4.5. Đặc điểm dịch khớp gối

Dịch khớp bình thường

- Số lượng: 2-4 ml

- Tính chất: có độ nhớt cao, khơng màu, trong suốt khi nhìn bằng mắt

thường dưới ánh sáng ban ngày, qua nền dịch đọc được chữ in.

- Thành phần: chủ yếu là chất mucin (acid hyaluronic)

- pH dịch khớp: 7,3

- Số lượng tế bào: dưới 500 tế bào/mm³

Dịch khớp thối hóa

- Số lượng: tăng trong các đợt tiến triển, khoảng từ 5-20 ml, tùy mức độ

thoái hóa

- Tính chất: khơng màu, hoặc màu vàng nhạt, độ nhớt giảm

- Thành phần: chủ yếu là chất mucin

- pH và số lượng tế bào giống như dịch khớp bình thường

1.3.4.6. Dịch tễ học thối hóa khớp

Bệnh gặp ở hầu hết mọi quốc gia, chủng tộc và vùng địa lý. Phần lớn các

thống kê cho thấy, tỷ lệ thối hóa khớp gối vào khoảng từ 0,5 đến 1% dân số

và 10% những người trên 60 tuổi. Ở Pháp, thối hóa khớp chiếm 28,6% tổng

số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp. Trong số những người cao tuổi, thối

hóa khớp gối là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở các nước phát triển,

khoảng 100.000 người Mỹ không thể tự xuống giường đi vào phòng tắm vì

thối hóa khớp gối hoặc khớp háng [23].

Ở Việt Nam theo thống kê trong 10 năm (1991 - 2000) về tình hình bệnh

nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, THK đứng

hàng thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp. Trong THK

(khơng kể thối hóa cột sống), THK gối chiếm 56,5%. Tại Bệnh viện Chợ

Rẫy thống kê trong 10 năm (1996 - 2006) về bệnh nhân điều trị nội trú tại



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Đánh giá kết quả của phương pháp chọc hút dịch kết hợp tiêm corticosteroid nội khớp trong điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×