Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hiện tại, các công bố về kết quả điều trị UTCTC tiến triển tại chỗ, tại vùng áp dụng HXĐT triệt căn vẫn chưa nhiều, số lượng bệnh nhân hạn chế, thời gian theo dõi còn ngắn. Chính vì vậy, nghiên cứu đánh giá về thời gian sống toàn bộ cũng như phân tích các

Hiện tại, các công bố về kết quả điều trị UTCTC tiến triển tại chỗ, tại vùng áp dụng HXĐT triệt căn vẫn chưa nhiều, số lượng bệnh nhân hạn chế, thời gian theo dõi còn ngắn. Chính vì vậy, nghiên cứu đánh giá về thời gian sống toàn bộ cũng như phân tích các

Tải bản đầy đủ - 0trang

46



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán UTCTC giai đoạn III và được điều trị hóa

xạ đồng thời triệt căn tại bệnh viện K từ năm 2013 đến năm 2019.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTCTC bằng mô bệnh học, được

phân loại giai đoạn III (FIGO 2018) và điều trị bằng HXĐT triệt căn

- Bệnh nhân được điều trị đủ phác đồ

- Tuổi từ 18-70, chỉ số tồn trạng PS <2 (theo ECOG)

- Có hồ sơ lưu trữ và được theo dõi đầy đủ

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân UTCTC giai đoạn I, II, IV

- Bệnh nhân khơng được điều trị hóa xạ đồng thời triệt căn (phẫu thuật

triệt căn, xạ trị triệt căn, hóa chất bổ trợ trước PT triệt căn)

- Bệnh nhân bỏ dở điều trị.

- Các bệnh nhân mắc các bệnh phối hợp khác có chống chỉ định của

hóa trị (tim mạch, gan, thận…)

- Bệnh nhân có ung thư thứ 2 ngoài UTCTC

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mơ tả, hồi cứu có theo dõi dọc.

Thời gian nghiên cứu: từ năm 2013 đến năm 2019

Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện K



47



2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo cơng thức ước đốn tỷ lệ:

n= Ζ



2

1−α / 2



P(1 − P)

d2



Trong đó:

+ n: Cỡ mẫu (Tổng số bệnh nhân cần nghiên cứu)

+ α: Mức ý nghĩa thống kê là xác suất của việc phạm sai lầm loại 1, lấy

α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%.

+ Ζ1−α/2 = 1,96 ứng với α = 0,05.

+ P: Tỷ lệ đáp ứng với điều trị. Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Quang

năm 2013 thực hiện trên 157 bệnh nhân UTCTC giai đoạn IIB-IIIB điều trị

HXĐT thì tỷ lệ đáp ứng tồn bộ là 90,5%; chúng tơi quyết định chọn P=0,9 để

ước tính cỡ mẫu.

+ d: Độ chính xác tuyệt đối của P (Sai số tối đa cho phép so với trị số

thực trong quần thể). Chọn d = 0,1.

Kết quả: n ≥138 (bệnh nhân)

2.2.3. Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện.

2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.3.1. Thu thập thông tin bệnh nhân từ bệnh án

* Hành chính: tên, tuổi, địa chỉ, thời gian, số hồ sơ.

* Tiền sử:

+ Bản thân: tiền sử sinh sản, bệnh lý đường sinh dục, bệnh phối hợp.

+ Gia đình: có người mắc bệnh ung thư

* Đặc điểm lâm sàng

+ Tuổi mắc bệnh, thời gian ủ bệnh, lý do vào viện.



48



+ Triệu chứng cơ năng, thực thể, tồn thân.

+ Tình trạng khối u ngun phát trước và sau điều trị.

+ Giai đoạn bệnh.

+ Đánh giá sau điều trị.

* Đặc điểm cận lâm sàng

+ Mô bệnh học trước điều trị.

+ Đánh giá tình trạng u, hệ thống hạch chậu qua chẩn đốn hình ảnh

(chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ) trước và sau điều trị.

+ Chụp Xq phổi.

+ Nồng độ SCC-Ag huyết thanh.

+ Xét nghiệm CTM: đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân trước khi

điều trị. Phân độ thiếu máu dựa theo định lượng hemoglobin trong máu ngoại vi.

2.3.2. Quy trình điều trị HXĐT

• Đánh giá, chuẩn bị bệnh nhân trước điều trị

Bệnh nhân được đánh giá toàn trạng trước điều trị theo thang điểm của

ECOG:

Điểm PS (performance status): 0-5

0: khỏe mạnh

1: có thể làm việc nhẹ, hạn chế hoạt động gắng sức

2: <50% thời gian thức phải nằm trên giường

3: >50% thời gian thức phải nằm trên giường

4: Bedbound (nằm liệt giường, khơng tự chăm sóc bản thân được)

5: Tử vong

Các bệnh nhân có điểm PS từ 0-2 có thể được lựa chọn phác đồ HXĐT

triệt căn.

Các bệnh nhân giai đoạn IIIB có chèn ép tắc nghẽn đường tiểu gây ứ

nước thận, mất chức năng thận cần được PT đặt sonde niệu quản hoặc dẫn lưu



49



niệu quản ra da với mục đích giải quyết tắc nghẽn trước khi điều trị HXĐT

triệt căn.

• Truyền hóa chất Cisplatin:

- Cisplatin được truyền hàng tuần, từ tuần 1 đến tuần 5 của tia xạ ngoài,

truyền trước khi tia xạ ngồi 2-2,5h, liều 40 mg/m2/tuần. Cisplatin khơng

truyền trong ngày điều trị xạ áp sát.

• Cách truyền:

- Truyền dịch trước khi dùng thuốc: Truyền tĩnh mạch 1,5-2 lít Glucose

5% hoặc Natriclorid 0,9%.

- Hòa thuốc tiêm Cisplatin vào 0,5 lít dung dịch NaCl 0,9% để truyền.

Bệnh nhân cũng được truyền dung dịch Manitol 10-20% (100 ml dung dịch

manitol, 10-20% cho 20mg Cisplatin/ m2 da cơ thể), đảm bảo mức bài niệu

đạt trên 100ml/giờ trong khi truyền Cisplatin.

- Trước khi tiến hành truyền thuốc, bệnh nhân được kiểm sốt nơn bằng:

Odansetron 8 mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch và Depersolon 30 mg x 1 ống tiêm

tĩnh mạch.

- Sau khi kết thúc truyền hoá chất, bệnh nhân được truyền thêm 200 ml

NaCl 0,9%, tốc độ 60 giọt/phút để tráng tĩnh mạch đề phòng tác dụng gây

viêm tĩnh mạch do hố chất và bổ sung thêm Odansetron 8mg x 1 ống tiêm

tĩnh mạch.

- Sau khi truyền thuốc vẫn phải duy trì dịch để tránh tổn thương thận.

- Chu kỳ mỗi đợt 7 ngày, ngày truyền hố chất được tính là ngày thứ

nhất, sau khi truyền hoá chất xong bệnh nhân được nghỉ 6 ngày trước khi sang

chu kỳ mới. Hoá chất được điều trị trong 5 đợt, mỗi đợt cách nhau 1 tuần.

Trước mỗi đợt hoá trị, bệnh nhân được đánh giá lại về lâm sàng, cận lâm sàng

bao gồm: thể trạng chung, tình trạng bệnh, các độc tính của hố chất.

Nếu bạch cầu hạt < 2,0 x 109/l, hoặc tiểu cầu < 100 x 109/l hoặc các độc tính



50



khác ở độ 2-3 (trừ thiếu máu) điều trị hoá chất sẽ được trì hỗn cho đến khi

các dòng này hồi phục.

- Xử trí các tình huống gặp trong q trình điều trị: trước ngày truyền

hoá chất nếu số lượng bạch cầu < 4000/mm 3 và số lượng bạch cầu đa nhân

trung tính < 2000/mm3, bệnh nhân sẽ được sử dụng thuốc kích thích tăng bạch

cầu hoặc chờ cho tới khi bạch cầu ≥ 4000/mm 3 và bạch cầu đa nhân trung tính

≥ 2000/mm3 mới tiếp tục điều trị. Trong thời gian nghỉ giữa các đợt, nếu có

biến chứng nhiễm khuẩn do hạ bạch cầu, bệnh nhân sẽ được điều trị thêm

kháng sinh và thuốc tăng bạch cầu. Nếu tỉ lệ Hgb < 80g/l, sẽ được truyền khối

hồng cầu hoặc máu toàn phần cho tới khi lên ≥ 80g/l mới tiếp tục điều trị. Nếu

số lượng tiểu cầu <100.000/mm3, sẽ được truyền khối tiểu hoặc nghỉ cho tới

khi tiểu cầu ≥ 100.000/mm3 mới tiếp tục điều trị. Nếu xét nghiệm chức năng

gan, thận > 2,5 lần mức bình thường, sẽ được điều trị nội khoa cho tới khi

xuống ≤ 2,5 lần mức bình thường mới tiếp tục điều trị.

- Trong quá trình điều trị có sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ nhằm hạn chế

tối đa các tác dụng phụ như thuốc chống nơn, chống tiêu chảy, các yếu tố kích

thích tạo bạch cầu hạt trung tính, máu và các sản phẩm từ máu.

• Xạ trị ngồi:

Xạ trị ngồi sử dụng máy gia tốc tia tiểu khung, sử dụng kỹ thuật 4

trường chiếu hình hộp.

Kỹ thuật xạ trị:

- Tư thế bệnh nhân:

+ Nằm ngửa.

+ Hai tay đặt lên ngực.

- Mô phỏng bằng máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng: khi mô phỏng, để

nhìn rõ giới hạn giữa âm đạo và cổ tử cung có thể đặt một gạc thấm thuốc cản



51



quang vào âm đạo, hay bơm vào bóng Foley đặt bàng quang. Khi thực hiện

điều trị luôn để bàng quang căng đầy nước để đẩy ruột non lên cao.

- Trường chiếu xạ tiểu khung trước - sau:

+ Thân máy ở vị trí 0 độ.

+ Giới hạn trên thay đổi giữa S1-S2 hoặc L4-L5.

+ Giới hạn dưới: toàn bộ âm đạo bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai

đoạn II, III.

+ Giới hạn hai bên: 1/3 giữa chỏm cối. Để hạn chế tia xạ vào ruột non

phải thực hiện che chì ở hai góc, tuỳ thuộc vào phim chụp bạch mạch mà thực

hiện che chì ở phía dưới và đầu trên xương đùi. Thân máy quay 180 độ và

giới hạn trường chiếu sau-trước là đồng dạng của trường chiếu phía trước.

- Trường chiếu bên:

+ Máy quay 90 độ bên trái hoặc 270 độ bên phải.

+ Mục đích là để tia xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trường

chiếu trước và sau.

+ Giới hạn trước: xương mu, giới hạn trước của trường chiếu bên

không thẳng, hơi lõm. Đồng thời phải tạo ra một che chắn thích hợp cho một

phần của ruột non.

+ Giới hạn sau: đối với những trường hợp xâm nhiễm vào dây chằng

rộng, dây chằng tử cung-cùng cần phải xạ trị cả tiểu khung phía sau và mặt

trước của xương cùng.

+ Giới hạn trên và dưới của trường chiếu bên như giới hạn trên và dưới

của hai trường chiếu trước-sau đã được trình bày ở trên.

- Trường chiếu hạch chủ bụng: được thực hiện bởi hai trường chiếu trước

và sau (theo hình ống khói).

+ Giới hạn trên: đường giữa D12 và L1.

+ Giới hạn hai bên: đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lưng.



52



Hình 2.1: Minh họa trường chiếu tiểu khung trước – sau và trường chiếu bên



Hình 2.2: Minh họa trường chiếu hạch chủ bụng (extended – field)

Liều xạ và phân liều:

+ Phân liều: 1,8-2 Gy/ ngày, 5 ngày/tuần

+ Liều xạ: Tổng liều xạ toàn bộ tiêu khung: 45-50Gy

+ Nâng liều 10 Gy cho các bệnh nhân có tổn thương lớn ở parametre

hoặc hạch chậu.



53



• Xạ trị áp sát suất liều cao:

Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được thụt tháo trước khi điều trị.

+ Được sử dụng kháng sinh dự phòng.

+ Tiêm thuốc tiền mê trước khi thực hiện 10-15 phút.

+ Đặt sonde Foley bàng quang trong thời gian điều trị.

‘Chuẩn bị dụng cụ, tính tốn liều lượng và thực hiện điều trị.

* Dụng cụ: bộ dụng cụ gồm các ống kim loại rỗng không chứa nguồn

phóng xạ, gồm một ống đặt ở buồng tử cung và hai ống đặt ở vị trí túi cùng

âm đạo - tử cung hai bên. Các ống này sau khi đặt vào đúng vị trí sẽ được liên

kết với nhau bằng các vít cố định.

* Phương pháp đặt bộ dụng cụ: thực hiện tại phòng thủ thuật, bệnh

nhân nằm tư thế sản khoa, sát trùng, bộc lộ CTC. Ống không chứa nguồn xạ

đặt trong buồng tử cung phù hợp với kích thước của buồng tử cung (từ đáy tử

cung đến lỗ ngồi CTC), dụng cụ khơng có nguồn xạ đặt ở hai túi cùng bên và

cố định cùng với ống đặt trong buồng tử cung.

* Chụp phim mô phỏng: bệnh nhân được kiểm tra bằng cách chụp hai

phim Xquang mô phỏng thẳng và nghiêng bằng máy Xquang mô phỏng. Khi

đã đạt tiêu chuẩn bệnh nhân được đưa vào phòng điều trị và chờ nạp nguồn xạ

Iridium 192 vào các ống đã đặt ở trên bằng máy

* Nguồn phóng xạ: sử dụng Iridum 192 (HDR).

* Tính tốn liều lượng: dựa trên 2 điểm tính liều quy định: điểm A

cách đường giữa của ống CTC 2 cm và 2cm phía trên vòm âm đạo (điểm bắt

chéo của động mạch tử cung với niệu quản), điểm B cách điểm A 3cm, nằm

trên thành chậu. Liều tại điểm A đại diện cho liều đối với tam giác cạnh

CTC, và liều này liên quan mật thiết tới các biến chứng mà nhiều nghiên cứu

đã theo dõi.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hiện tại, các công bố về kết quả điều trị UTCTC tiến triển tại chỗ, tại vùng áp dụng HXĐT triệt căn vẫn chưa nhiều, số lượng bệnh nhân hạn chế, thời gian theo dõi còn ngắn. Chính vì vậy, nghiên cứu đánh giá về thời gian sống toàn bộ cũng như phân tích các

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×