Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.1: Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong của một số bệnh ung thư phổ biến trên giới nữ năm 2018 (Nguồn: GLOBOCAN 2018)

Hình 1.1: Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong của một số bệnh ung thư phổ biến trên giới nữ năm 2018 (Nguồn: GLOBOCAN 2018)

Tải bản đầy đủ - 0trang

10



1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.2.1. Nguyên nhân ung thư cổ tử cung

1.2.1.1. Virus HPV

Có nhiều bằng chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm

HPV. Nhiễm HPV được coi như nguyên nhân gây ra 95% trường hợp

UTCTC. Các virus liên quan đến ung thư hiện tại bao gồm 4 phân típ nguy cơ

cao (16, 18, 31 và 45), 9 phân típ nguy cơ trung bình (33, 35, 39, 51, 52, 56,

58, 59 và 68). 75% ung thư cổ tử cung nhiễm HPV-16, 18, 31 hoặc 45.

Nhiễm HPV thường xuất hiện khi virus xâm nhập các tế bào đáy của

biểu mô vảy bề mặt thông qua các chấn thương nhỏ hay trong quá trình sinh

hoạt tình dục. Những tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng thường gặp nhất do

HPV ở hệ thống sinh dục dưới của nữ là mụn cơm sinh dục và mụn cơm hoa

liễu (condylomata acuminata). Điển hình, các tổn thương này phát triển dạng

u nhú, nhiều ổ, giới hạn rõ ở âm hộ, miệng âm đạo, tầng sinh môn, hậu môn

và hiếm khi có thể thấy ở cổ tử cung. Hầu hết các nhiễm HPV cổ tử cung

được chẩn đoán bằng PCR và các phương pháp chẩn đoán phát hiện axit

nucleic là thoáng qua. Ở Mỹ, khoảng 50% phụ nữ trong độ tuổi hoạt động

tình dục sẽ xuất hiện HPV trong vòng 36 tháng; tuy nhiên hầu hết virus hết

trong khoảng thời gian 8-24 tháng sau phát hiện nhiễm HPV. Theo một nghiên

cứu thuần tập ở Brazil cho thấy thời gian sạch virus trung bình là 13,5 tháng

đối với các chủng virus HPV nguy cơ cao và 8,2 tháng đối với các chủng

virus không gây UTCTC (non-oncogenic types) [12]. Tỷ lệ phụ nữ sạch virus

tăng ở nhóm tuổi trẻ và khoảng cách giữa các lần lấy mẫu kéo dài, nhiễm

HPV nhóm nguy cơ thấp.

1.2.1.1. Các nguyên nhân khác

UTCTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phức hợp, ngoài yếu tố

chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như [12]:



11



- Thời gian dài sử dụng thuốc tránh thai đường uống

- Hút thuốc lá

- Đẻ nhiều con (≥5 lần)

- Đồng nhiễm với HIV

- Đồng nhiễm với một số nhiễm trùng lây qua đường tình dục (sexually

transmitted infection): Chlamydia Trachomatis, Herpes Simplex Virus type 2, ...

1.2.2. Tiến triển của ung thư cổ tử cung

Với sự phát triển của những nghiên cứu tế bào học và mô bệnh học, sự

tiến triển tự nhiên của ung thư CTC đã được hiểu rõ hơn. Diễn biến các loại

tổn thương thường bắt đầu từ các tổn thương lộ tuyến ở CTC. Các biểu mơ

tuyến xuất hiện ở lỗ ngồi CTC sẽ bị dị sản, dưới tác dụng của pH axít ở âm

đạo, cũng như dưới tác dụng khác như: virus, vi khuẩn, các dị sản đó có thể

biệt hố thành biểu mô vẩy hoặc thành tổn thương loạn sản.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, loạn sản được bắt đầu từ một

hay một nhóm tế bào nội biểu mơ phát triển dần theo năm tháng từ nhẹ đến

nặng (khoảng 10-15 năm) rồi mới trở thành ung thư. Trong thời gian đó nếu ta

bắt gặp trong giai đoạn đầu là loạn sinh sản nhẹ, giữa là loạn sản trung bình,

cuối là loạn sản nặng rồi đến ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ - CIS), ung

thư xâm nhập (Invasive carcinoma).

Sự phát triển xâm nhập của ung thư CTC từ giai đoạn vi xâm nhập tới

xâm nhập vùng tiểu khung và xâm nhập ra ngồi tiểu khung có thể nhanh

hoặc chậm tuỳ trường hợp nhưng là một quá trình nặng dần có quy luật và

theo từng giai đoạn. Trong thực tế lâm sàng người ta hầu như không gặp bệnh

ung thư CTC lan tràn toàn thân ngay lập tức.

Ung thư CTC sau một thời gian dài đến tiến triển tại vùng tiểu

khung sau đó tiến triển vượt ra ngồi vùng tiểu khung và được coi là giai

đoạn muộn.



12



Tại vùng tiểu khung ung thư tiến triển theo hình thức nặng dần. Tổ

chức ung thư lúc đầu xâm nhập cách mạch bạch huyết, tĩnh mạch sau đó lan

ra các tổ chức xung quanh.

Xâm lấn

Xâm lấn theo chiều sâu

Xâm lấn trong cấu trúc của CTC, có thể chiếm 1/3 trong, đến 1/3 giữa,

1/3 ngồi. Tuy nhiên, có thể ung thư có kích thước đến 8 cm mà chỉ xâm lấn

giới hạn tại CTC.

Xâm lấn âm đạo

Ung thư tử CTC xâm lấn cùng đồ, xâm lấn âm đạo có thể đến 1/3 dưới

âm đạo và tổ chức xung quanh. Sựa xâm lấn này có thể là trực tiếp (hay gặp

nhất) hoặc qua đường bạch huyết.

Xâm lấn trước sau

Xâm lấn trước có thể vào bàng quang, niệu đạo. Đây là xâm lấn xảy ra

tương đối sớm cho dù về giải phẫu học bàng quang và CTC có mạc bàng

quang - âm đạo ngăn cách. Xâm lấn ra sau vào trực tràng, niệu quản thường

xảy ra muộn hơn.

Xâm lấn bàng quang thường là xâm lấn trực tiếp trong khi đó xâm lấn

trực tràng và niệu quản thường là xâm lấn qua đường bạch huyết.

Xâm lấn thân tử cung

Xâm lấn thân tử cung và vòi trứng rất hiếm gặp.

Xâm lấn tổ chức xung quanh

Xâm lấn tổ chức xung quanh (parametre) thường theo đường bạch huyết,

hiếm gặp xâm lấn trực tiếp qua đường đi của các sợi thần kinh. Tổ chức ung

thư thường nằm trong chức đệm (40%) hoặc giữa các mạch máu (40%). Từ

parametre ung thư có thể tiến triển xâm lấn thành xương tiểu khung.



13



Di căn của ung thư cổ tử cung

Di căn hạch

Di căn hạch trong ung thư CTC thường đi theo 3 thân bạch huyết:

- Thân bạch huyết chậu ngoài

- Thân bạch huyết chậu trong hay hạ vị

- Thân sau

Di căn xa

- Di căn phổi

- Di căn xương: xương chậu, cột sống lưng, chi dưới. Di căn cột sống

lưng thường theo đường bạch huyết.

- Di căn trong ổ bụng: di căn gan, di căn phúc mạc, ống tiêu hoá.

- Di căn thận, tuyến nội tiết, tuỵ, túi mật, tim, da, não.

1.3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.3.1. Các phương pháp chẩn đoán các tổn thương sớm

Đối với những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc dương tính hoặc bất

thường cần được kiểm tra bằng các phương pháp tiếp theo. Đó là các phương

pháp: soi cổ tử cung, sinh thiết, nạo ống cổ tử cung.

1.3.1.1. Xét nghiệm HPV

Đây là xét nghiệm sàng lọc hiện đại tìm ADN-HPV, qua đó phát hiện

sớm những người nhiễm HPV điều trị sớm các tổn thương tiền ung thư, ngăn

ngừa tiến triển thành ung thư CTC xâm nhập, đồng thời kết hợp xét nghiệm

khác để đánh giá tổn thương thực thể tại CTC.

1.3.1.2. Soi cổ tử cung

Sử dụng máy soi có thể quan sát bề mặt cổ tử cung, vùng chuyển dạng,

hệ thống mạch máu mô đệm chi tiết hơn. Nếu phát hiện được những bất

thường có thể làm sinh thiết vùng nghi ngờ. Soi cổ tử cung được chỉ định cho

những phụ nữ có các xét nghiệm sàng lọc nói trên bất thường, hoặc nghi ngờ

bất thường khi kiểm tra bằng mắt thường. Soi cổ tử cung được sử dụng để:



14







Đánh giá các tổn thương tiền ung thư và ung thư







Giúp xác định mức độ lan rộng của tổn thương







Hướng dẫn cho sinh thiết các vùng nghi ngờ bất thường







Hỗ trợ, định vị cho đốt lạnh hoặc LEEP (Loop electrosurgical

excision procedure - Thủ thuật cắt bỏ bằng dao điện vòng).



1.3.1.3. Sinh thiết cổ tử cung

Sinh thiết nên được thực hiện dưới hướng dẫn của máy soi cổ tử cung

để có thể lấy chính xác vùng tổn thương nghi ngờ. Đối với các tổn thương

lớn, khá rõ khi quan sát bằng mắt thường có thể khơng cần sự trợ giúp của soi

cổ tử cung. Bệnh phẩm sau khi sinh thiết được cho vào dung dịch bảo quản

như formalin, ghi và dán nhãn và gửi tới phòng xét nghiệm để chẩn đốn mơ

bệnh học. Một khi tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư được xác định, cần

tiến hành các phương pháp điều trị thích hợp.

Nạo ống cổ tử cung được chỉ định khi:





Xét nghiệm Pap dương tính nhưng khơng có bất thường khi soi cổ tử

cung, có thể có tổn thương trong ống cổ tử cung.







Xét nghiệm Pap cho thấy có tế bào tuyến. Khi đó cần nạo ống cổ tử

cung bất kể kết quả soi cổ tử cung ra sao.







Soi cổ tử cung khơng thoả đáng do khơng quan sát được hết vùng

chuyển dạng.



1.3.1.4. Sinh thiết nội mạc tử cung

Sinh thiết nội mạc tử cung được tiến hành ở các phụ nữ có kết quả tế

bào học loại tế bào tuyến cùng với ít nhất một trong các yếu tố sau: từ 35 tuổi

trở lên, có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, chảy máu bất thường, tế bào nội

mạc tử cung dạng tuyến khơng điển hình.



15



1.3.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung xâm lấn

1.3.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Thông thường triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường, ra

máu sau giao hợp có thể ít hoặc chảy máu nhiều như kinh nguyệt, triệu chứng

thứ 2 là ra khí hư âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầy máu, đặc biệt ra khí hư rất

hơi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều. Một số bệnh nhân có thể có biểu

hiện đau vùng thắt lưng cùng hoặc vùng mông, các triệu chứng này có thể liên

quan đến các hạch vùng chậu hoặc hạch cạnh động mạch chủ chèn ép vào các

rễ thần kinh thắt lưng. Ngồi ra còn một số triệu chứng liên quan đến trực

tràng và hệ tiết niệu như: đái máu, đi ngồi ra máu có thể xuất hiện khi khối u

xâm lấn vào bàng quang và trực tràng.

Triệu chứng thực thể

Thông thường, khám CTC để xuất hiện ra các tổn thương tại CTC. Các

tổn thương có thể gặp đó là tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm, một số tổn

thương nằm sâu trong ống CTC có thể khơng quan sát thấy nhưng có thể đánh

giá bằng cách khám 2 tay. Cần chú ý để đánh giá kích thước u, đánh giá xem

khối u đã xâm lấn vào thành chậu hay chưa. Khi đã có tổn thương ác tính cần

đánh giá vùng hạch có liên quan như vùng bẹn, hố thượng đòn.

Thăm trực tràng bằng tay để đánh giá mức độ xâm lấn parametre 2 bên,

đánh giá mức độ xâm nhiễm vào trực tràng của khối ung thư.

1.3.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng

Sinh thiết chẩn đoán

Khi quan sát thấy có tổn thương tại CTC thì nên tiến hành bấm sinh

thiết ngay để chẩn đốn mơ bệnh học, cần phải sinh thiết tất cả những vùng

tổn thương nghi ngờ ở tất cả các góc phần tư của CTC và sinh thiết tất cả các

tổn thương nghi ngờ trong âm đạo. Vì có thể tổn thương phát triển lan rộng



16



lên phía trên ngay từ đầu nên có thể nạo ống CTC và buồng tử cung để chẩn

đốn mơ bệnh học.

Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô cổ tử cung của WHO

Áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung của WHO năm

2003 kèm theo mã bệnh ICD-O (International Code of Disease for Oncology).

Trong đó có một số type gặp trong nghiên cứu:

Típ mơ bệnh học

Các u tế bào vẩy

Ung thư tế bào vẩy nói chung

Ung thư tế bào vẩy sừng hoá

Ung thư tế bào vẩy khơng sừng hố

Các u tuyến

Ung thư biểu mơ tuyến

Các u biểu mô khác

Ung thư biểu mô tuyến vảy

Ung thư biểu mơ khơng biệt hố





8070/3

8071/3

8072/3

8140/3

8560/3

8020/3



Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh

Thường quy: Chụp Xquang ngực, siêu âm bụng, chụp UIV, chụp khung

đại tràng có chuẩn bị, soi đại tràng.

Chụp bạch mạch: có thể cung cấp thêm thơng tin về tổn thương hệ

hạch. Tuy nhiên, chụp bạch mạch có thể khơng phát hiện được các tổn thương

nhỏ hoặc các hạch ở hố bịt.

Chụp cắt lớp vi tính: được sử dụng để đánh giá tổn thương ngồi CTC,

có thể phát hiện các tổn thương tại parametre 2 bên và các dây chằng tử cung.

Chụp cộng hưởng từ MRI: MRI là một trong các phương pháp thăm khám

hình ảnh tốt để chẩn đốn sự xâm lấn và lan rộng của ung thư cổ tử cung.

Chụp PET-CT: đánh giá các tổn thương tại chỗ và di căn. Sự kết hợp

giữa máy chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (positron emission tomography –

PET) và máy CT (computed tomography) cho biết chính xác vị trí giải phẫu

và đặc điểm tổn thương với các hình ảnh chuyển hóa ở giai đoạn sớm.



17



Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

- Cơng thức máu tồn phần

- Hố sinh máu: chú ý lượng ure huyết, creatinin

- Nồng độ SCC có giá trị để theo dõi bệnh.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa vào kết quả xét nghiệm mô bệnh học các sinh thiết ở cổ tử cung

Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Dựa vào thăm khám lâm sàng tại vùng CTC và các xét nghiệm cận lâm sàng.

1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung

Phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của Liên đoàn sản phụ khoa quốc

tế (FIGO- 2018) và phân loại TNM.



g chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo.



i âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước

ng chậu

oặc mất chức năng

g chậu



ượng đòn, gan, phổi, xương)



18



19



20



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.1: Tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong của một số bệnh ung thư phổ biến trên giới nữ năm 2018 (Nguồn: GLOBOCAN 2018)

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×