Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), và rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo quy luật nào. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.

Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), và rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo quy luật nào. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.

Tải bản đầy đủ - 0trang

21



Tắc mạch do huyết khối:

Biến chứng nghiêm trọng nhất của RN là huyết khối thuyên tắc động mạch nhất

là đột quỵ thiếu máu cục bộ, thuyên tắc mạch ngoại vi chiếm 7% [53].

Đột quỵ

Nghiên cứu Framingham Heart Study cho thấy nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân

RN do thấp tim tăng gấp đôi so với BN không RN [54]. Mặt khác đột quỵ ở bệnh

nhân RN thường trầm trọng và dẫn đến tàn tật suốt đời và tử vong. Khoảng 1/5

bệnh nhân đột quỵ là do RN. RN ‘thầm’ không được chẩn đốn cũng có thể là

ngun nhân của một số các đột quỵ vô căn. RN kịch phát cũng có nguy cơ đột quỵ

tương đương như RN vĩnh viễn hoặc dai dẳng. Trong một nghiên cứu bao gồm 56

bệnh nhân có cơn thiếu máu thống qua hoặc đột quỵ, tất cả được đeo một máy ghi

sự kiện (Event Recorder) điện tim, bệnh nhân được theo dõi ngoại trú trung bình

trong 21 ngày, RN đã được phát hiện trong 23% [55]. Trong một nghiên cứu khác

trên 149 bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua hoặc đột quỵ, tất cả được theo dõi

Holter 24h, RN đã thấy 11% [56].

Nếu như thể lâm sàng RN không ảnh hưởng đến nguy cơ tương đối của biến

chứng đột quỵ thì các yếu tố lâm sàng và các bệnh kèm theo lại được chứng minh

làm tăng nguy cơ đột quỵ: tuổi cao làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,4 lần, suy tim

làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,4 lần, tăng huyết áp 1,6 lần và tiền căn đột quỵ hoặc

cơn thiếu máu não thoáng qua làm tăng nguy cơ tái đột quỵ lên 2,5 lần dẫn đến sự

ra đời cuả thang điểm CHADS2 và CHA2DS2VASc [57].



Biểu đồ 1.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ



22



Trong số các phương pháp phân tầng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch đối với bệnh

nhân RN khơng có bệnh van tim, thang điểm CHADS 2 thường được dùng nhất vì có

giá trị và đã được kiểm chứng. Giá trị tiên lượng của thang điểm này được đánh giá

ở 1733 bệnh nhân RN không do bệnh van tim tuổi từ 65 đến 95 không được dùng

wafarin tại thời điểm xuất viện. Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) của

ACC/AHA/ESC 2006 thang điểm CHADS2 được dựa trên tập hợp các YTNC lâm

sàng và được viết tắt bởi các chữ cái đầu tiên. C được viết tắt bởi Congestive heart

failure (suy tim ứ huyết hoặc phân suất tống máu ≤ 40%), H là Hypertension

(THA), A là Age (tuổi ≥ 75), D là Diabetes mellitus (ĐTĐ), S 2 là Stroke (tiền sử đột

quỵ hoặc cơn thiếu máu não thống qua). Cách tính điểm CHADS 2 như sau: mỗi

thành phần C, H, A hoặc D được tính 1 điểm, riêng S 2 được tính 2 điểm. Điểm

CHADS2 tối đa là 6. Mặc dù điểm CHADS2 cao liên quan đến tỉ lệ đột quỵ cao ở

nhóm bệnh nhân cao tuổi, ít bệnh nhân có điểm CHADS 2 ≥ 5. Điểm CHADS2 bằng

0 được xem như nguy cơ thấp, 1 điểm xem như nguy cơ trung bình và ≥ 2 xem như

nguy cơ cao [10], [50], [51], [58], [59].

Bảng 1.3. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc

Các yếu tố nguy cơ lâm sàng

Suy tim ứ huyết

(CongestiveHeart



CHADS2

1



CHA2DS2-VASc

1



Failure)

Tăng huyết áp



(Hypertension)



1



1



Tuổi ≥75



(Age)



1



2



Đái tháo đường



(Diabetes Mellitus)



1



1



Tiền sử đột quỵ



(Stroke) hoặc TIA



2



2



Bệnh mạch máu



(Vascular disease)



1



Tuổi ≥65



(Age)



1



Giới nữ

Tổng cộng



(Sex)



1

9



6



Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu đưa ra hướng dẫn mới về điều trị rung

nhĩ, trong đó đề cập đến thang điểm CHA 2DS2-VASc. So với thang điểm CHADS 2,



23



CHA2DS2-VASc có ưu điểm là phân tầng nguy cơ một cách chi tiết hơn. Ba yếu tố

mới được bổ sung trong thang điểm này đó là: V (Vascular disease – bệnh mạch

máu gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi và mảng vữa phức tạp

động mạch chủ), A (Age – tuổi 64-75) và S (Sex – giới nữ). Cách tính điểm của

thang điểm CHA2DS2-VASc như sau: A2 hoặc S2 mỗi thành phần được 2 điểm do

đột quỵ làm tăng nguy cơ tái nhồi máu não lên 2,5 lần trong rung nhĩ, vì vậy đột

quỵ hay cơn thiếu máu não thoáng qua được cho 2 điểm ; C, H, D, V, A hoặc S mỗi

thành phần được 1 điểm [50], [51], [60].

Có mối quan hệ rõ ràng giữa điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc và tỉ lệ đột quỵ

hàng năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim.

Bảng 1.4. Điểm CHADS2 và tỉ lệ đột quỵ/năm [59]

Điểm CHADS2

0

1

2

3

4

5

6



Bệnh nhân (n= 1733)

120

463

523

337

220

65

5



Tỉ lệ đột qụy (%/năm) 95% CI

1,9 (1,2- 3,0)

2,8 (2,0- 3,8)

4,0 (3,1- 5,1)

5,9 (4,6- 7,3)

8,5 (6,3- 11,1)

12,5 (8,2- 17,5)

18,2 (10,5- 27,4)



Bảng 1.5. Điểm CHA2DS2-VASc và tỉ lệ đột quỵ/năm[60]

CHA2DS2-VASc

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9



Bệnh nhân (n=7329)

1

422

1230

1730

1718

1159

679

294

82

14



Tỉ lệ đột quị (%/năm)

0%

1,3%

2,2%

3,2%

4,0%

6,7%

9,8%

9,6%

6,7%

15,2%



Phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc từ năm 2010

được lấy làm cơ sở cho việc điều trị bằng thuốc kháng Vitamin K. Theo đó, chỉ khi

bệnh nhân khơng có yếu tố nguy cơ (CHA2DS2-VASc = 0) thì mới khơng có chỉ



24



định sử dụng kháng Vitamin K, bệnh nhân có từ 1 điểm CHA2DS2-VASc trở lên

đều có chỉ định sử dụng kháng Vitamin K.

Nhập viện: RN chiếm 1/3 tất cả các trường hợp nhập viện do loạn nhịp.

Chất lượng cuộc sống và khả năng gắng sức

Chất lượng cuộc sống và khả năng gắng sức bị suy giảm ở bệnh nhân RN.

Bệnh nhân RN có chất lượng cuộc sống kém hơn nhiều người bình thường.

Chức năng thất trái

RN thường kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lượng tim bị giảm đi

đáng kể, nhất là khi BN có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo. Bản thân RN làm

giảm khoảng 20% lượng máu xuống thất trong thời kỳ tâm trương. Do đó, khi RN

kèm theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trương ngắn lại, lượng máu

về thất giảm đi đáng kể dần dần dẫn đến suy tim.

1.2. Điều trị rung nhĩ

Theo hướng dẫn điều trị RN của ACC/AHA/ESC 2006 được cập nhật và bổ

sung bởi ACC/AHA/ESC 2011[10], [51].

Nguyên tắc điều trị rung nhĩ:

bao gồm:

- Kiểm soát tần số thất.

- Chuyển RN về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang

- Dự phòng biến chứng tắc mạch.

1.2.1. Điều trị kiểm soát tần số thất

Kiểm soát tần số thất trong RN làm giảm triệu chứng lâm sàng và phòng

nguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh kéo dài. Mục tiêu khởi đầu là đạt tần số thất

lúc nghỉ ngơi ≤110 lần/phút và giảm tới khi bệnh nhân khơng còn triệu chứng hoặc

các triệu chứng dung nạp được. Các thuốc thường được dùng là chẹn beta, chẹn

kênh canxivà digitalis. Một số trường hợp cần phải phối hợp nhiều thuốc để kiểm

soát tần số thất [4], [63].

1.2.2. Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang

Chuyển nhịp bằng thuốc:



25



Tỉ lệ chuyển nhịp thành công bằng thuốc chống loạn nhịp thấp hơn sốc điện,

nhưng có ưu điểm khơng cần gây mê và có thể giúp chọn thuốc điều trị chống loạn

nhịp để dự phòng RN tái phát. Các thuốc thường dùng: Flecainid, Propafenone,

Amiodarone, Ibutilide, Digoxin [1].

Sốc điện chuyển nhịp:

Sốcđiện là phương pháp hiệu quả để chuyển RN về nhịp xoang. Máy sốc

điệnhai pha được sử dụng nhiều hơn máy sốc điện một pha vì sử dụng năng lượng

thấp và hiệu quả cao hơn so với máy một pha.

1.2.3. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc

Điều trị can thiệp qua ống thông (catheter ablation):

Dựa trên nguyên tắc là cơ lập các TMP, có thể kèm theo cô lập thành sau nhĩ

trái. Chỉ định chủ yếu là các trường hợp RN đơn độc, kịch phát hoặc dai dẳng, có

hoặc khơng có triệu chứng, trơ với điều trị nội khoa.

Phẫu thuật Maze:

Nguyên tắc của phẫu thuật là tạo các đường sẹo bằng “cắt-khâu” hình thành

ta các rào cản, ngăn các xung động chạy ‘lung tung’ để dẫn xung động từ nút xoang

xuống nút nhĩ - thất theo 1 đường duy nhất. Chỉ định chủ yếu của phẫu thuật khi RN

có phối hợp với các bệnh tim thực thể mà các bệnh này cần phẫu thuật.

1.2.4. Điều trị chống đông

+ Phác đồ điều trị chống đông ở bệnh nhân RN

Bệnh nhân có CHADS2 ≥ 2 điểm được khuyên điều trị với thuốc chống đông

loại kháng vitamin K (VKA), liều điều chỉnh theo INR, để INR trong khoảng 2,0-3,0,

trừ khi có các chống chỉ định. Đối với bệnh nhân có CHADS2 từ 0-1 điểm, cần sử dụng

thêm thang điểm CHA2DS2-VASc (bảng 1.6) [57], [64], [65].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), và rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo quy luật nào. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×