Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung từ xa

Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung từ xa

Tải bản đầy đủ - 0trang

10



dụng lại kỹ thuật này và đã cải thiện việc làm căng tử cung bằng khí CO2.

Việc hồn chỉnh kỹ thuật bơm hơi làm cho những sự cố do khí CO 2 tràn ồ ạt

vào mạch máu khó có thể xảy ra.

+ Dụng cụ quang học:

Dụng cụ quang học đã có bước tiến quan trọng bắt đầu từ năm 1960,

khi Hopkins thay thế các thấu kính mỏng bằng thuỷ tinh trong các ống soi

cổ điển bằng các đũa thuỷ tinh dài được ngăn cách bằng các "thấu kính

khơng khí" mỏng. Dụng cụ mới này có độ chiếu sáng cao và độ mở rộng

cho phép giảm bớt đường kính ống soi và không cần nong CTC. Các thiết bị

quang học mềm dẻo được làm bằng các màng sợi thuỷ tinh vốn được sử

dụng trong nhiều lĩnh vực của nội soi nhưng không tiên dụng trong soi

buồng tử cung [9].

+ Nguồn chiếu sáng:

Năm 1952, Vulmière đã đem đến một thay đổi lớn khi thay thế chiếc đèn

bên trong có độ chiếu sáng hạn chế do cồng kềnh và làm nóng thiết bị bằng

một chiếc đũa quartz có thể truyền ánh sáng đã được lọc từ một nguồn sáng

mạnh ở bên ngoài. Từ năm 1965, phương pháp "ánh sáng lạnh" được phổ cập

rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồng

nhất [9].

Tại Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng

dụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993. Bênh viên Phụ sản Trung ương thực hiện

soi buồng tử cung với máy soi của hãng K.Storz vào năm 1998. Kỹ thuật này

tuy ban đầu chưa thể áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên toàn quốc nhưng

với sự trợ giúp của video camera đã giúp cho công tác đào tạo dễ dàng hơn,

tăng sự an tồn trong can thiệp, nó được nhiều bác sĩ ưa chuộng và đòi hỏi

của người bệnh ngày càng nhiều [10].



11



- Chỉ định và chống chỉ định của soi buồng tử cung

+ Chỉ định

* Theo các tác giả trong y văn nước ngoài, các chỉ định soi buồng tử

cung chẩn đốn gồm [11]:

• Để tìm hiểu ngun nhân chảy máu bất thường của tử cung.

• Chẩn đốn dị dạng tử cung, dính buồng tử cung ở những phụ nữ vơ sinh.

• Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc tử cung, polyp buồng tử cung.

• Chẩn đốn ngun nhân sẩy thai liên tiếp.

• Soi buồng tử cung khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần.

* Soi buồng tử cung kèm theo phẫu thuật nơi soi gồm[12]:

• U xơ dưới niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết hoặc vơ sinh,

u nằm hồn tồn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn nhất của

u nằm trong buồng tử cung, đường kính u xơ dưới 4 cm.

• Polype xơ: thường gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện.

• Q sản niêm mạc tử cung: cắt bỏ niêm mạc tử cung khi điều trị nội

khoa thất bại và tử cung khơng q to.

• Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu.

• Dính buồng tử cung.

• Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả.

+ Chống chỉ định soi buồng tử cung [13]:

• Có thai

• Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trước khi làm thủ thuật.

• Toan chuyển hố.

• Bệnh tim phổi.

• Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát buồng tử cung).

• Bênh ác tính ở CTC đang tiến triển.



12



• Tử cung to khi đo buồng tử cung > 10cm

1.4. Bệnh lý buồng tử cung và các phương pháp chẩn đoán

1.4.1. U xơ tử cung (u xơ trong cơ và dưới niêm mạc)



Hình 1.1. Hình ảnh u xơ tử cung dưới niêm mạc

(Theo Walter Hartwing (2007) [51]

1.4.2. U xơ tử cung là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung.

Đây là khối u hay gặp. Bệnh tiến triển trong giai đoạn hoạt động sinh sản

của người phụ nữ chiếm tỉ lệ 20- 30%, cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng [14].

Bệnh xảy ra ở người da đen nhiều gấp 3 lần ở người da trắng.

Nguyên nhân gây u xơ tử cung chưa biết rõ, khơng có dấu hiệu chứng tỏ

estrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung có chứa nhiều thụ cảm

estrogen, yếu tố này có mật độ cao ở xung quanh CTC hơn là ở niêm mạc. U

xơ tử cung tăng kích thước khi điều trị với estrogen và trong khi mang thai,

giảm kích thước hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh [15].

Chẩn đoán được trên phim chụp X quang thấy tử cung tăng thể tích, thay

đổi hình dạng tử cung (tam giác khơng đều, khơng đối xứng), hình ảnh khuyết

- tròn hoặc bầu dục bờ khơng rõ, nhìn thấy trên phim chụp đầu tiên hoặc phim

đã xả thuốc ra. Đáy của phim nghiêng rỗng ra, chỗ rỗng là chỗ có u xơ kỹ

thuật này có thể bỏ qua u xơ dưới nội mạc tử cung [16].

Siêu âm thường có thể thấy khối giảm âm sát niêm mạc nhưng trong một



13



số trường hợp khó phân biệt được u xơ dưới niêm mạc với u xơ tổ chức kẽ,

hoặc polype buồng tử cung.

1.4.3. Polype niêm mạc tử cung

Polype niêm mạc tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỉ lệ cao nhất

ở giữa 40 và 50 tuổi, tăng dần tỉ lệ ở trước tuổi 50 và hạ dần ở sau tuổi 50

[15]. Tần suất gặp polype niêm mạc tử cung khoảng 6% trong tổng số những

bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung.

Đặc điểm của polype niêm mạc tử cung rất đa dạng, có hình tròn đều đặn

hoặc bầu dục, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến cả khối to chiếm tồn

bộ buồng tử cung. Có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ tử

cung xuống âm đạo [17], polype có thể có cuống hoặc khơng có cuống (khi

chân bám rộng), polype có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh khác

như: u xơ tử cung, quá sản niêm mạc tử cung, ung thư biểu mơ tuyến.



Hình 1.2. Hình ảnh Polype nội mạc tử cung

(Theo Walter Hartwing (2007) [18]

Ở lớp niêm mạc có thể thấy các dạng polype sau:

+ Polype tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống, gặp 1,3% polype niêm

mạc tử cung [19] có đám màu đỏ, nhiều thuỳ bề mặt không đều.

+ Polype xơ: hay gặp, khởi phát từ một u xơ dưới niêm mạc và hình

thành cuống lồi vào buồng tử cung [20].



14



+ Polype rau thai là tổ chức rau còn sót lại ở lần mang thai gần đây, dính

vào thành tử cung phát triển lên, tổ chức rau tồn tại sau vài tuần bắt đầu lắng

đọng fibrin, hình thành khối xơ có cuống hoặc khơng có cuống, chiếm một

phần hoặc toàn bộ buồng tử cung [20].

Trên chụp X quang, polype thường kích thước nhỏ, thấy hình khuyết

trên phim, hình dạng bờ tử cung bình thường là điểm chẩn đoán phân biệt

polype niêm mạc và polype xơ. Cuống polype có hình mảnh thường khó phân

biệt. Trường hợp polype to làm biến dạng tử cung thì chẩn đốn khó hơn, cần

có các phương pháp khác để thực hiện chẩn đốn [16].

Siêu âm khó có thể nhìn thấy những polype buồng tử cung nhỏ, những

polype to có thể nhìn thấy trên siêu âm nhưng khó xác định được vị trí chân

polype. Siêu âm bơm nước có thể phát hiện được những polype có kích thước

rất nhỏ và còn có thể phát hiện được chính xác kích thước, vị trí của chân

polype. Polype có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống

âm của nước [16].

Soi buồng tử cung cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, tính chất

polype, cho phép cắt bỏ polype buồng tử cung luôn trong lúc làm thủ thuật.

1.4.4. Quá sản niêm mạc tử cung

Quá sản niêm mạc tử cung là hiện tượng dầy lên bất thường của lớp

niêm mạc tử cung cả về số lượng lẫn mật độ các thành phần của lớp niêm

mạc tử cung gồm các ống tuyến và mô đệm do cường estrogen hoặc do suy

giảm progesteron của hoàng thể [21].

Các tổn thương quá sản niêm mạc tử cung có thể cư trú hay lan toả, mức

đơ tổn thương có thể thay đổi từng chỗ [22].

Trong ung thư niêm mạc tử cung bệnh phẩm được lấy trực tiếp từ niêm

mạc tử cung sẽ cho phép chẩn đoán phân biệt ung thư niêm mạc tử cung và

quá sản niêm mạc tử cung [23].

1.4.5. Viêm niêm mạc tử cung



15



Viêm niêm mạc tử cung cấp tính sau đẻ, sau các thủ thuật can thiệp trong

buồng tử cung, nếu không được điều trị đúng mức, sẽ chuyển thành viêm niêm

mạc tử cung mạn tính. Triệu chứng là đau hạ vị, đau lưng, đau bụng kinh, điều

trị kháng sinh ít có hiệu quả, về lâu dài có thể gây vơ sinh [14].

Chụp X quang buồng tử cung: hình ảnh X quang khơng điển hình. Bờ

của buồng tử cung thì có gai và rải rác những hình khuyết nhỏ. Các tổn

thương vòi tử cung thường phối hợp (tích dịch vòi tử cung) [24].

Soi buồng tử cung: niêm mạc tử cung có thể bị phá huỷ hoàn toàn, hiện

tượng viêm sẽ lan tới cơ tử cung nhất là ở phụ nữ mãn kinh. Niêm mạc tử

cung xung huyết, phù nề đỏ sẫm có những điểm xuất huyết [25].

1.4.6. Dính buồng tử cung

Yêu tố quan trọng nhât trong dính buồng tử cung là nạo hoặc thao tác

trong buồng tử cung gây sang chấn trong thời gian sau đẻ hoặc sẩy thai, đặc

biệt là sau khi đã chấm dứt thai nghén vào 1- 4 tuần. Đây là pha dễ gây

thương tổn khi niêm mạc tử cung nhạy cảm với sang chấn đặc biệt sự mất lớp

phủ của lớp nền và lộ ra lớp cơ dính vào thành tử cung đối diện gây ra các tổn

thương dính [26].

 Chụp tử cung:

Asherman mơ tả đầy đủ hình ảnh X quang khi chụp buồng tử cung: dính

buồng tử cung tạo ra sự thuyết khi bơm thuốc. Hình khuyết ở từng vùng khác

nhau tương ứng với vùng dính khác nhau. Các tổn thương luôn giống nhau và

quan sát thấy trên mọi phim dù bơm thuốc nhiều hay ít vào buồng tử cung.

Dấu hiệu này quan trọng để phân biêt với polype buồng tử cung. Dính tử

cung mới xảy ra có thể tự tách trong khi làm xét nghiệm nhờ vào việc tách hai

mặt của buồng tử cung. Những tổn thương nhìn rõ trong những phim đầu mất

dần rồi mất hẳn trong những phim sau [27].

 Soi buồng tử cung:



16



Soi buồng tử cung sẽ cho chẩn đốn xác định, dính xuất hiện như mơt cái

cột có độ dày nhiều hay ít nối hai mặt buồng tử cung. Phần đáy rộng hơn, ở giữa

có hình ảnh giống như đụn cát, trục của dính có thể là mặt trước hoặc mặt sau

màu sắc ánh trắng so với phần còn lại của cơ tử cung, nhưng các mạch máu

khơng rõ. Những trường hợp dính nhiều và trải rộng sẽ tạo nên môt loạt các cột

có thể dính một phần vào nhau, đơi khi tạo thành mơt mạng mà trong đó có các

lỗ mở. Hình ảnh này không thể nhầm với đáy tử cung hay lỗ vòi tử cung [28].

Hiện nay phẫu thuật cắt dính buồng tử cung được tiến hành trong thời

kỳ đầu của chu kỳ kinh. Các máy nội soi chẩn đoán (đường kính bên ngồi

< 5mm), máy soi buồng tử cung phẫu thuật đường kính bên ngồi 7mm [29].

1.4.7. Vách ngăn tử cung

* Hoàn cảnh phát hiện [30]

1. Trên phụ nữ bị sẩy thai, đẻ non, ngôi bất thường, chảy máu sau sổ rau

hoặc sót rau.

2. Bệnh nhân vơ sinh.

3. Khi vách ngăn tử cung hoàn toàn với hai CTC và vách ngăn âm đạo

gây ra giao hợp đau.

4. Đôi khi bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi thăm khám phụ khoa

như trước khi đạt dụng cụ tử cung, nạo hút thai, hoạc chụp tử cung vì một lý

do khác, soi buồng tử cung.

* Thăm dò cận lâm sàng

Các xét nghiệm cân lâm sàng rất cần thiết để xác định loại dị dạng đặc

biêt để phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hai sừng vì chúng có tiên

lượng sản khoa khác nhau [30].

+ Chụp buồng tử cung:

Xác định được tử cung dạng đôi nhưng không xác định được kiểu bất

thường vách ngăn. Khơng có biểu hiện gì trên X quang để phân biệt vách ngăn



17



tử cung với tử cung hai sừng trừ khi vách ngăn hoàn toàn. Trong các trường

hợp khác, chụp tử cung không đủ để xác nhân sự tồn tại của vách ngăn.

+ Soi buồng tử cung [9]:

1. Xác định các mức độ của vách ngăn: hoàn toàn, một phần hay vách

ngăn đáy tử cung.

2. Xác định độ dày của vách ngăn, mức độ thiểu sản tử cung.

Các tổn thương kết hợp như polype hay dính buồng tử cung.

1.5. Một số nghiên cứu về soi buồng tử cung

- Năm 1994, Barbot và Parent báo cáo đã điều trị cho 825 người bệnh bị

u xơ TC dưới niêm mạc, trong đó lấy được hết hồn tồn khối u chiếm 62%,

còn 38% chỉ lấy được một phần khối u. Những trường hợp không lấy được

hết là do u to và khơng có cuống. Có 3 trường hợp bị thủng TC. Trong số các

trường hợp không lấy được hết khối u, có 38 trường hợp bị chảy máu liên tục

sau phẫu thuật, kết quả là phải mổ lại để lấy khối u hoặc cắt TC [66].

- Năm 2001, Grigoris F. Grimbizis và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu

về kết quả điều trị bằng soi BTC cho những người bệnh bị dị dạng TC, kết

quả cho thấy TC có vách ngăn là dị dạng gặp phổ biến nhất - chiếm khoảng

35% các dị dạng TC. Những trường hợp dị dạng TC khơng được điều trị thì tỷ

lệ đẻ con đủ tháng chỉ là 50% và nhiều biến chứng sản khoa xảy ra. Phẫu

thuật soi BTC cắt vách ngăn đã giúp tái tạo khả năng sinh sản của TC, làm

tăng tỷ lệ đẻ con đủ tháng lên 75%, tăng tỷ lệ trẻ sinh ra sống lên 85% [67].

- Năm 2004, R.Salim và cộng sự ở khoa Phụ Sản thuộc bệnh viện Đại

học Hồng Gia Ln Đơn tiến hành một nghiên cứu so sánh chẩn đoán và

phân loại u xơ TC dưới niêm mạc của phương pháp siêu âm bơm nước BTC

và soi BTC chẩn đốn. Đó là một nghiên cứu tiến cứu mù đơi tiến hành trên

49 người bệnh có tiền sử rong huyết, được siêu âm hai chiều chẩn đốn là có

u xơ TC dưới niêm mạc. Những người bệnh này được làm lại siêu âm ba



18



chiều có bơm nước BTC và phân loại u xơ theo tiêu chuẩn của Hiệp hội châu

Âu về phân loại u xơ TC. Kết quả được so sánh với soi BTC chẩn đoán. Kết

luận là soi BTC khẳng định được u xơ TC dưới niêm mạc của tất cả 61 trường

hợp, sự nhất trí về chẩn đốn giữa phương pháp siêu âm 3D bơm nước BTC

và soi BTC là 11/12 trường hợp u xơ loại 0 (92%), 34/37 (92%) trường hợp u

xơ loại I và 9/12 (75%) trường hợp u xơ loại II; giá trị kappa là 0,8 - tức là có

sự nhất trí cao giữa hai phương pháp chẩn đốn [69].

- Đặng Thị Minh Nguyệt (2006) với nghiên cứu “soi BTC để chẩn đoán

các bất thường trong BTC” đã tiến hành nghiên cứu trên 225 bệnh nhân

thấy soi BTC có thể phát hiện được tổn thương (10%) mà chụp XQ BTC

không phát hiện được và khơng cần chụp XQ BTC khi có chỉ định soi BTC

ở bệnh nhân có ra máu bất thường. Soi BTC cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩn

đoán dính và vách ngăn TC. Phương pháp này có ít biến chứng và không

nguy hiểm.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Các kỹ thuật hiện đại soi buồng tử cung từ xa

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×