Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Ưu điểm của thang điểm này: Đơn giản, không cần các kết quả xét nghiệm sinh thiết gan, tính bằng tay, không đòi hỏi các phần mềm, có thể sử dụng hàng ngày.

Ưu điểm của thang điểm này: Đơn giản, không cần các kết quả xét nghiệm sinh thiết gan, tính bằng tay, không đòi hỏi các phần mềm, có thể sử dụng hàng ngày.

Tải bản đầy đủ - 0trang

19



bệnh nhân xơ gan làm TIPS lấy giá trị tiên lượng của mỗi biến nhân với hệ

số hồi quy của nó [21], [22]

Từ năm 2002 chỉ số MELD đã được phát triển và được ứng dụng ở

nhiều nước trên thế giới để phân loại bệnh nhân xơ gan trong danh sách chờ

ghép gan và đáng giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nói chung trong

thời gian ngắn. Chỉ số MELD được thay đổi chút ít so với chỉ số ban đầu đã

áp dụng cho bệnh nhân được làm TIPS. Mỗi hệ số ban đầu được nhân với 10

và sau đó làm tròn đến giá trị gần nhất [16], [23].

MELD = 3.8* [Ln bilirubin (mg/dL)] + 11.2*[Ln INR] + 9.6*[Ln

creatinine (mg/dL)] + 6,4

MELD > 18 là tiên lượng rất tồi nguy cơ tử vong cao, chỉ định ghép gan.

MELD > 11 cần được đưa vào danh sách chờ ghép gan

Tuy nhiên việc sử dụng chỉ số MELD trong thực hành lâm sàng chưa

thông dụng như chỉ số Child- Pugh là vì việc tính tốn cho số điểm MELD

cần phải sử dụng máy tính. Hơn nữa chưa có một bằng chứng nào chứng

minh rằng việc sử dụng giá trị ban đầu của bilirubin, creatinin sẽ là thiếu

chính xác. Ngồi ra mỗi bệnh nhân nhận được giá trị cắt của số điểm MELD

cũng không rõ ràng theo nguy cơ tử vong của họ.

Các biến thể của chỉ số MELD

- MELD - Na:

Năm 2005, Kim và cộng sự [63] đã chứng minh rằng nồng độ natri máu

là một yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Họ đã xây

dựng mơ hình có thể dự báo giá trị tiên lượng cả MELD và hạ natri máu và

phát triển hệ thống điểm mới gọi là điểm MELD- Na:

MELD - Na = MELD –Na –[0.025x MELD x (140 - Na)] + 140

Sau đó, thang điểm này đã được ứng dụng cho nhóm bệnh nhân xơ gan

đang trong danh sách chờ ghép gan ở Mỹ năm 2006. Điểm MELD-Na dự



20



báo nguy cơ tử vong tốt hơn ở bệnh nhân xơ gan nặng . Vì vậy, một bệnh

nhân xơ gan có hạ natri máu có số điểm MELD-Na cao hơn bệnh nhân có

nồng độ natri máu bình thường. Như vậy, cổ trướng là yếu tố gián tiếp trong

bảng điểm MELD- Na.

Nhược điểm của thang điểm MELD- Na này là nồng độ natri thay đổi

do ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như việc sử dụng thuốc lợi tiểu, truyền

dung dịch nhược trương [49]. Vớ dụ, dùng lợi tiểu có thể làm giảm nồng độ

natri máu xuống trung bình khoảng 4mEq/l, có bệnh nhân còn giảm đến 10

mEq/l. đối lập với chất làm giảm natri mỏu thỡ việc sử dụng chất đối kháng

với thụ thể V2 để điều trị cổ trướng lại làm gia tăng nồng độ natri máu, hơn

nữa, natri cũng không phải là một yếu tố khách quan.

- MELD-XI:

INR là biến có giá trị nhất trong chỉ số MELD, nhưng đối với những

bệnh nhân xơ gan có huyết khối tĩnh mạch cửa phải điều trị thuốc chống

đông hoặc xơ gan có bệnh khác kèm theo phải dùng thuốc chống đơng thì rất

khó có thể đáng giá được một cách chính xác chỉ số INR [45]. Hầu hết bệnh

nhân có hội chứng Budd- Chiari đều điều trị thuốc chống đông kháng vitamin

K, ở những bệnh nhân này thì INR tăng giả tạo, việc sử dụng chỉ số MELD

trong những trường hợp này sẽ thu được kết quả chỉ số MELD của họ rất cao,

đồng nghĩa với một tiên lượng bệnh nặng. Với mục tiêu để khắc phục những

khó khăn này, MELD sửa đổi là MELD- XI đã được đề nghị để đưa vào để

sử dụng cho những bệnh nhân này [56]. Chỉ số MELD- XI chỉ dựa vào

billirubin và creatinin. Vì vậy, mà cả INR hay yếu tố đông máu khác đều

không được đưa vào bảng này. Hệ số gán cho creatinin và billirubin đã thay

đổi để đạt được đường tương quan tốt nhất giữa MELD và MELD- XI.

Cơng thức tính như sau:



21



MELD - XI = 5.11 x loge [billirubin(mg/dl)] + 11.76 x loge [creatinin

(mg/dl)] + 9.44.

1.3.4. Chỉ số Maddrey

Năm 1978 Maddrey WC và cộng sự đã đưa ra chỉ số Maddrey (DF:

Discrimination Function) để đánh giá tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm gan

rượu. Sau đó DF được sử dụng để đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ

gan nói chung. Chỉ số DF được nói đến như là yếu tố dự báo nguy cơ tử vong

rất tốt trong gần bốn thập kỷ qua. Chỉ số này được tính tốn dựa trên kết quả

xét nghiệm trong vòng 24 giờ đầu nhập viện. Hai thơng số sinh hóa là

bilirubin và thời gian prothrombin được sử dụng để tính chỉ số Maddrey.

Cơng thức tính như sau:[16], [24].

DF = 4.6*[PT của bệnh nhân – PT chứng] + bilirubin(mg/dl).

Với DF ≥ 32 tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là trên 50%.

Tuy nhiên chỉ số này không phải ln được sử dụng vì nhiều trung tâm

xét nghiệm dùng INR thay cho PT, PT lại phụ thuộc vào thuốc thử

thromboplastin do vậy mà sẽ cho kết quả khác nhau giữa các trung tâm.

Trong viêm gan rượu mạn tính chỉ số Maddrey có độ nhạy cao và thường

ứng dụng trong lâm sàng. Chỉ số Maddrey 32 là ngưỡng xác định viêm gan rượu

cấp nặng. Nếu không điều trị 50% số bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 2 tháng.

Maddrey > 28 bắt đầu có chỉ định điều trị viêm gan rượu

Maddrey ≥ 32 cần áp dụng các phương pháp điều trị triệt để như liệu

pháp Corticoid, Pentoxyfilin hay ghép gan.

1.3.5. Chỉ số Lillemodel (Lille) [25]

Lillemodel: công thức này đã được phát triển bởi một nhóm nghiên cứu

bệnh học gan của Bệnh viên Đại học Lille cộng tác với bốn trung tâm khác

của Pháp, thành viên của nhóm nghiên cứu này gồm: Phillipe Mathurin,

Valerie Canva, Sebastien Dharancy và Alexandre Louvet. Theo cơng thức



22



LilleModel khả năng sống sót trong 6 tháng đầu được đánh giá ở ngưỡng

0,45. Tần suất sống sót trong 6 tháng đầu ở những bệnh nhân mắc VGR với

Lille ≥ 0.45 là 25%, còn những bệnh nhân có Lille < 0.45 là 85%.

Công thức LilleModel:

Lille = 3.19 – 0.101*(Tuổi theo năm) + 0.147*[albumin ngày 0 (g/L)] +

0.0165*[Bilirubin ngày 7 (µmol/l)] - 0.206*(hệ số suy thận) - 0.0065*

(bilirubin ngày 0) - 0.0096*[PT(s)]

Hệ số suy thận = 0 nếu Creatinin < 115 µmol/l

= 1 nếu Creatinin ≥ 115 µmol/l

Cơng thức trên thực hiện với sai số: exp (-R) / 1 + exp(-R).

LilleModel được phát triển tổng hợp tiên lượng khả năng sống sót của

những bệnh nhân VGR. Đây là một nghiên cứu đa trung tâm của Pháp đánh

giá hiệu quả của việc phối hợp điều trị pentoxifylline và corticoide lên sự

sống sót sau 6 tháng của những bệnh nhân VGR nặng và được tài trợ theo

chương trình PHRC 2006 và được khởi đầu vào tháng 9/2007. Nhóm nghiên

cứu này đã cơng thức hóa khả năng sống sót của bệnh nhân VGR nặng từ đó

xác định những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao. Ba nhóm nghiên cứu đã

tiến hành đánh giá đáp ứng sinh học với điều trị corticoid sớm dựa vào sự

giảm vào ngày thứ 7 của bilirubin với các tiêu chí được gọi là ECBL (early

change in bilirubin levels).

1.3.6. Thang điểm ABIC (Age Bilirubin INR Creatinin)

Năm 2008, M.Dominguez và cộng sự [27] đã công bố trên một tạp chí:

“Một hệ thống tính điểm mới để phân tầng bệnh nhân bệnh gan do rượu”.

Các tác giả đã phát triển một mơ hình thống kê nhằm dự báo sự sống sót

và sau đó xác định tỷ lệ tử vong sau 1 tuần và sau 3 tháng ở nhóm bệnh nhân

xơ gan nặng. Mơ hình Cox hồi quy đã xác định các yếu tố: Tuổi, nồng độ

bilirubin và creatinin máu, INR là các yếu tố tiên lượng tỷ lệ tử vong.



23



Điểm số ABIC được tính bằng tổng loga tự nhiên (ln) của mỗi biến nhân

với mỗi biến.

Điểm số ABIC = [Tuổi x ln1,11] + [Bilirubin(mg/dl) x ln1,08] +

[creatinin(mg/dl) x ln1,31] + [INR x ln2,13].

Kết quả điểm số ABIC = (Tuổi x 0,1) + (Bilirubin x 0,08)+ (Creatinin x

0,3) + (INR x 0,8).

Các giá trị điểm số ABIC thu được từ 4,9 đến 12,26. Điểm số này đã xác

định bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp, trung bình và cao sau 3 tháng.

Những bệnh nhân có nguy cơ cao (ABIC ≥ 9,0) có tỷ lệ mắc các biến

chứng cao hơn (100%) so với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và thấp

(76% và 60%). Trong nhóm bệnh nhân mắc các biến chứng, nhiễm khuẩn

huyết là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.

Mơ hình này được cho là tốt hơn Child- Pugh trong tiên lượng tỷ lệ tử

vong trong thời gian ngắn. Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố tiên lượng nặng

đặc biệt ở nhóm bệnh nhân Child- Pugh B, C có suy giảm chức năng

thận.Điểm số ABIC là yếu tố tiên lượng có giá trị, có thể dự báo chính xác

nguy cơ tử vong trong vòng 3 tháng:

- ABIC ≤ 6,71 điểm: tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong là 25%

- 6,71
- ABIC ≥9,0 điểm: tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong là 100%

1.3.7. Các nghiên cứu sử dụng chỉ số Maddrey, MELD

Thang điểm Child-Pugh ra đời năm 1964 và cải tiến vào năm 1972. Tuy

nhiên khả năng tiên lượng của thang điểm Child pugh ở bệnh nhân xơ gan vẫn

còn có nhiều điểm hạn chế. Đến năm 1978 chỉ số Maddrey ra đời và ngay lập

tức đã chứng minh được nhiều ưu điểm trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan

cũng như xác định thời điểm điều trị. Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nước

ngoài nghiên cứu về chỉ số DF sử dụng các điểm giới hạn khác nhau, áp dụng



24



tiên lượng khả năng tử vong của bệnh nhân xơ gan trong các khoảng thời gian

khác nhau: 1 tuần, 30 ngày, 90 ngày. Các tác giả hay ứng dụng DF để tiên

lượng bệnh nhân tử vong trong 30 ngày đầu và lấy điểm giới hạn là 32 điểm.

Với những bệnh nhân có DF > 32 điểm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu có thể

lên tới 50% [9],[26].

Sheth và cộng sự (2002) theo dõi 34 bệnh nhân xơ gan rượu nhập viện từ

năm 1997- 2000, thấy tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu là 21%. Ông áp dụng chỉ số

DF cho tiên lượng tử vong 30 ngày với điểm giới hạn là trên 32 điểm, độ

nhạy là 86%, độ đặc hiệu là 48%, sử dụng điểm cắt là MELD > 11 (Se: 86%,

Sp: 81%), diện tích dưới đường cong AUC là 0,82%Bên cạnh đó tác giả cũng

thấy rằng có mối tương quan tuyến tính giữa điểm DF và mức độ tử vong,

điểm càng cao thì tỷ lệ tử vong cũng càng cao (p < 0,05) [26].

Srikureja và cộng sự theo dõi 202 bệnh nhân trong thời gian 5 năm (1997

- 2002), có 29 bệnh nhân tử vong, sử dụng chỉ số MELD thu được kết quả:

điểm cắt là MELD > 18 (Se: 85%, Sp: 84%), AUC của MELD là 0,89%

Dunn và cộng sự (2005) áp dụng chỉ số Maddrey cho tiên lượng bệnh

nhân tử vong 30 ngày đầu, lấy điểm giới hạn là 41 điểm, thấy độ nhạy đạt

75%, độ đặc hiệu đạt 69% [27]. Có một số tác giả lấy điểm giới hạn của chỉ

số Maddrey cao hơn hẳn.

Soultati và cộng sự (2005) theo dõi 34 bệnh nhân xơ gan nhập viện, có 2

bệnh nhân tử vong trong 30 ngày, 5 bệnh nhân tử vong trong 90 ngày. Lấy

điểm giới hạn là 108,68 áp dụng cho tiên lượng tử vong trong 30 ngày, thấy

độ nhạy của thang điểm đạt 100%, độ đặc hiệu đạt 96,9%. Cũng có mối tương

quan tuyến tính giữa điểm Maddrey và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày vả 90

ngày. Điểm càng cao thì tỷ lệ tử vong 30 ngày và 90 ngày cũng càng cao với p

= 0,033 và p = 0,038 [28],[29]

Nguyễn Thị Thanh Thủy (2013) nghiên cứu trên 103 BN xơ gan cho



25



thấy ngưỡng cut – off của Maddrey là 33,4 với AUROC là 0,774 ± 0,046%,

độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 65%

Bên cạnh sử dụng chỉ số Maddrey trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan,

nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng chỉ số Maddrey để xác định thời điểm

điều trị cho bệnh nhân xơ gan.

Theo Elliot and Adler trong trường hợp DF > 32 điểm yêu cầu điều trị

Corticosteroids để làm giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân [30].



26



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn

đoán xơ gan rượu và xơ gan rượu có nhiễm virus viêm gan B điều trị nội trú

tại khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai và khoa Nội gan mật bệnh viện E từ

tháng 10/2017 đến hết tháng 7/2018.

Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan rượu dựa vào:

2.1.1.1. Chẩn đoán nghiện rượu: dựa vào bộ câu hỏi Audit.

Chẩn đoán nghiện rượu khi: Nam > 8 điểm, nữ > 4 điểm, khơng tính trẻ

em và người già > 60 tuổi.

2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan

Bệnh nhân chẩn đốn xơ gan khi có đủ triệu chứng của 2 hội chứng: hội

chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Hội chứng suy tế bào gan:

Lâm sàng:

+ Mệt mỏi, chậm tiêu.

+ Vàng da, vàng củng mạc mắt và niêm mạc dưới lưỡi.

+ Sao mạch hoặc bàn tay son.

+ Xuất huyết dưới da và niêm mạc.

+ Phù hai chi dưới.

Cận lâm sàng:

+ Albumin máu giảm < 35g/l.

+ Điện di Protein máu, chỉ số A/G (đảo ngược) < 1.



27



+ Bilirubin máu tăng trên 17 µmol/l.

+ Tỷ lệ PT giảm < 70% hoặc thời gian Quick kéo dài >13 giây.

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Có 3/5 tiêu chuẩn sau:

+ Cổ trướng: tự do, dịch thấm, phản ứng Rivalta âm tính.

+ Tuần hồn bàng hệ cửa - chủ.

+ Lách to: trong xơ gan, lách to theo chiều dọc.

+ Siêu âm: tĩnh mạch cửa giãn > 12mm hoặc tĩnh mạch lách giãn > 9mm,

trục dọc của lách > 12cm.

+ Soi dạ dày thực quản: Có giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn tĩnh mạch

dạ dày hoặc cả hai.

2.1.1.3.Chẩn đoán xác định xơ gan rượu

- Bao gồm: chẩn đoán nghiện rượu+chẩn đoán xác định xơ gan

- Loại trừ nguyên nhân gây xơ gan khác: do virus viêm gan B, C,viêm

gan tự miễn, viêm gan do thuốc.

2.1.1.4. Chẩn đốn xác định xơ gan rượu có nhiễm virus viêm gan B

- Các tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan do rượu ở trên và

- Xét nghiệm HBsAg dương tính.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân xơ gan ung thư hóa hoặc nghi ngờ ung thư: siêu âm có ổ

tăng âm hoặc nghi ngờ vùng tăng âm.

- Bệnh nhân hôn mê trên nền xơ gan rượu nghi ngờ do nguyên nhân

khác: tai biến mạch máu não, ngộ độc.

- Bệnh nhân khơng đầy đủ xét nghiệm để có thể phân loại xơ gan rượu

theo Maddrey, chỉ số MELD, Child-Pugh

- Bệnh nhân xơ gan rượu có đồng nhiễm viêm gan virus C,E.

- XHTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa giai đoạn còn chảy máu



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Ưu điểm của thang điểm này: Đơn giản, không cần các kết quả xét nghiệm sinh thiết gan, tính bằng tay, không đòi hỏi các phần mềm, có thể sử dụng hàng ngày.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×