Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn loại trừ

Tải bản đầy đủ - 0trang

36

36

2.2.4. Phương pháp chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc chẹn kênh calci hoặc

chẹn beta được điều trị tại Trung tâm chống độc BVBM từ 6/2013-6/2018 đều

được chọn vào nghiên cứu.

2.2.5. Các phương tiện nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu.

- Các xét nghiệm công thức máu được tiến hành tại khoa huyết học bệnh viện

Bạch Mai

- Các xét nghiệm sinh hóa được tiến hành tại Khoa sinh hóa bệnh viện Bạch

Mai

- Định tính xác định thuốc chẹn chẹn kênh calci hoặc chẹn beta bằng phương

pháp sắc ký lớp mỏng tại Phòng xét nghiệm độc chất Trung tâm chống độc

bệnh viện Bạch Mai.

- Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường bằng máy Accu-Chek của hãng

Roche

- Khí máu động mạch được lấy tại giường và xét nghiệm tại trung tâm Chống

độc bệnh viện Bạch Mai bằng máy GEM 3000

- Các phương tiện khác phục vụ cho nghiên cứu: máy đo HA, máy điện tim,

máy theo dõi máy truyền dịch, bơm tiêm điện, máy thở.

2.2.6. Tiến hành nghiên cứu

* Hồi cứu hồ sơ bệnh án của tất cả các BN được chẩn đoán ngộc độc thuốc

chẹn kênh calci và chẹn beta được điều trị từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2017.

* Tiến cứu từ tháng 7/2017 đến tháng 9/2018

- Lựa chọn tất cả BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc cấp thuốc chẹn

kênh calci và chẹn beta theo tiêu chuẩn trên.

- BN hoặc người đại diện về mặt pháp lí cho BN đồng ý tham gia nghiên cứu.



37

37

Các bệnh nhân có chỉ định liệu pháp insulin liều cao khi có biểu hiện

tim mạch mức độ trung bình hoặc nặng theo điểm PSS [38] (phụ lục 1): cụ

thể có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Rối loạn nhịp tim: Nhịp chậm xoang, nhịp thoát bộ nối, block nhĩ thất,

QRS giãn, nhanh thất, rung thất.

- Giảm chức năng cơ tim

- Tụt huyết áp chưa có sốc: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg, chưa có dấu

hiệu giảm tưới máu ngoại vi.

- Sốc.

Phác đồ áp dụng tại Trung tâm chống độc

Phác đồ insulin liều cao:

- Truyền nhanh TM glucose 0,5 g/kg (100-150ml dung dịch glucose 20%), trừ

khi glucose máu > 22 mmol/L

- Insulin nhanh bolus 0,5-1 đơn vị/kg

- Liều tiếp theo:

• Truyền insulin nhanh TM bắt đầu từ 0,5 đơn vị/kg/h và tăng dần 0,5

đơn vị/kg/h mỗi 30 phút đến khi đạt đích điều trị. Liều tối đa có thể tới 10 đơn

vị/kg/h.

• Glucose bắt đầu 0,5 g/kg/h truyền tĩnh mạch, điều chỉnh liều để duy

trì glucose máu 5,5 - 14 mmol/L.

Bolus 0,5g/kg khi glucose <3,9 mmol/l

Dùng dung dịch glucose 20% để giảm bớt nguy cơ quá tải dịch.

• Kali clorua:

Kali máu < 2,5mmo/l: truyền 20-40mmEq/h.

Kali máu từ 2,5-3,5 mmol/l: truyền 10-20mEq/h

Kali máu 3,5-5,3 mmol/l: bổ xung kali vào dịch truyền, hoặc truyền

tĩnh mạch 10-20 mEq/4-6h.



38

38

- Theo dõi:

• Đường máu mao mạch: mỗi 20 - 30 phút trong giờ đầu tiên, sau đó

mỗi 1-2h. Mục tiêu glucose máu 5,5 - 14 mmol/L.

• Kali máu: Theo dõi kali máu 3h/lần (xét nghiệm sinh hóa hoặc khí

máu). Mục tiêu kali 3,0-4,5mmol/L trong q trình dùng insulin liều cao.

- Đích trị liệu:





Đảm bảo được huyết áp (Huyết áp tâm thu > 90 mmHg)







Giảm, ngừng thuốc vận mạch nếu đã sử dụng trước HDI.







Nhịp tim > 60/phút, điều chỉnh được các bất thường dẫn truyền tim







Nước tiểu > 0,5ml/kg/h







Giảm lactat máu, cải thiện toan máu.







Cải thiện tri giác.

- Giảm dần liều insulin sau khi đạt đích. Thời gian ngừng liệu pháp tùy



thuộc vào liều lượng, chế phẩm bệnh nhân sử dụng cũng như bệnh lý nền của

bệnh nhân.

- Glucose truyền duy trì giảm dần sau khi ngừng insulin 6-24h



39

39



Biểu đồ 2.1. Phác đồ insulin liều cao áp dụng tại trung tâm chống độc

Bệnh viện Bạch Mai



40

40

2.2.7. Các biến số nghiên cứu

* Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu:

- Đặc điểm chung về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ.

- Loại thuốc uống, dạng thuốc, hàm lượng, liều lượng.

- Điều trị tuyến dưới (nếu có).

- Thời gian từ khi ngộ độc đến khi vào viện được điều trị.

- Glassgow lúc nhập viện.

- Mạch, huyết áp, CVP.

- Rối loạn về hơ hấp như mức độ khó thở, tần số thở, SpO2

- Triều chứng về thần kinh lơ mơ, co giật.

- Tình trạng suy thận: nước tiểu, chỉ số ure, creatinin.

- Xét nghiệm độc chất

- Một số xét nghiệm máu: glucose, ĐGĐ, SGOT, SGPT, bilirubin, protein,

albumin, CTM, đông máu cơ bản.

- Một số chỉ số khí máu: pO2, pCO2, pH, HCO3-, lactat

*Thông tin về liệu pháp điều trị:

- Thời gian từ khi uống thuốc, thời gian từ khi có triệu chứng tim mạch đến lúc

dùng liệu pháp insulin liều cao

- Liều insulin dùng.

- Tổng thời gian dùng liệu trình.

- Huyết áp tối đa, huyết áp trung bình trước và trong quá trình điều trị

- Nhịp tim, điện tâm đồ trước và trong quá trình điều trị

- Các biểu hiện lâm sàng khác của sốc: nước tiểu, lactat, dấu hiệu giảm tưới

máu ngoại vi, ý thức…

- Liều vận mạch trước và trong q trình điều trị

- Tác dụng khơng mong muốn:

o Rối loạn điện giải: hạ kali máu, hạ đường máu.



41

41

* Hiệu quả của liệu pháp điều trị 24h

- Tiêu chuẩn thành cơng: đạt đích điều trị cải thiện huyết động:

• HA tối đa ≥ 90mmHg, HATB ≥ 60 mmHg.

• Giảm và cắt được vận mạch/khơng tăng liều vận mạch nếu đã dùng

trước liệu pháp.

• Nhịp tim > 60 nhịp/ phút và đảo ngược các bất thường dẫn truyền tim.

- Liệu pháp thất bại: liệu pháp được nhận định là thất bại khi:





Huyết áp khơng cải thiện hoặc cải thiện khơng ổn dịnh.







Phải tăng liều vận mạch trong q trình điều trị liệu pháp.



*Kết quả cuối cùng:





Sống/tử vong, di chứng







Thời gian nằm viện







Thời gian ngừng thuốc vận mạch







Thời gian ngừng liệu pháp insulin



* Các tác dụng không mong muốn

- Hạ glucose máu: glucose máu < 3,9 mmol/L trong khi dùng liệu pháp và

đến 6h sau ngừng liệu pháp[14], [39]:

+ Nhẹ: glucose máu 3,3-3,6 mmol/l.

+ Trung bình: gluocose 2,8-3,3 mmol/l.

+ Nặng: glucose < 2,8 mmol/l hoặc lâm sàng hôn mê, co giật.

- Hạ kali máu do dùng insulin liều cao: Kali máu < 3,5 mEq/L trong khi

dùng liệu pháp[14]; [40]:

+ Nhẹ: 2,5 < Kali <3,5 mmol/l

+ Trung bình: Kali máu < 2,5 mmo/l (< 3,0 nếu đang dùng digoxin) không có

yếu cơ và khơng có dấu hiệu nặng trên điện tim.

+ Nặng : Kali máu < 2,5 mmol/l (< 3,0 nếu đang dùng digoxin), có yếu cơ

và/hoặc có dấu hiệu nặng trên điện tim.

*Các biện pháp điều trị thường quy:



42

42

- Các biện pháp ngăn ngừa hấp thu: rửa dạ dày, dùng than hoạt đa liều.

- Truyền dịch (natriclorua 9‰).

- Dùng calci cho ngộ độc thuốc chẹn kênh calci: Truyền tĩnh mạch nhanh

10-20ml calciclorua 10% (13-25mEq), sau đó truyền qua catheter tĩnh mạch

trung tâm 0,2-0,4 ml/kg/h (0,5 mEq/kg/h). Chỉnh liều để đạt calci ion hóa 2

mmol/L (Ca2+ trên khí máu hoặc sinh hóa).

- Atropin có thể sử dụng trên các bệnh nhân có triệu chứng nhịp tim

chậm. Cách dùng: tiêm tĩnh mạch (IV) 0,5 đến 1,0 mg mỗi 2 hoặc 3 phút.

Liều tối đa 3 mg.

- Noradrenalin có thể được truyền tĩnh mạch khi bắt đầu liệu pháp, sau

đó giảm liều dần và ngừng khi insulin liều cao có hiệu quả.

- Các biện pháp gần đây áp dụng: liệu pháp lipid, ECMO nếu không đảm

bảo được huyết động với các biện pháp can thiệp trên (gồm cả HDI).

2.2.8. Phương pháp thu thập số liệu

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 2).

2.2.9. Một số tiêu chuẩn

- Tụt HA: khi HA tối đa < 90mmHg và HA tối thiểu < 60mmHg hoặc

giảm quá 40 mmHg so với HA trước đó.

- Tổn thương thận cấp. (AKIN)

+ Đột ngột trong vòng 48h

+ Creatinin máu tăng ≥ 26‚5 µmol/L hoặc tăng ≥ 50%

+ Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 6 giờ.

- Sốc [41]:

+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg, Huyết áp trung bình < 60 mmHg.

+ Rối loạn ý thức, thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 0,5ml/kg/h)

Tăng nồng độ lactat máu ≥ 4 mmol/L

2.3. Phương pháp xử lý số liệu



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tiêu chuẩn loại trừ

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×