Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Dấu chấm chấm: hở hết chiều dày; - Dấu gạch thẳng hở hết niêm mạc.

- Dấu chấm chấm: hở hết chiều dày; - Dấu gạch thẳng hở hết niêm mạc.

Tải bản đầy đủ - 0trang

11



Mốc phân chia giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát là lỗ răng cửa:

A: Khe hở tiên phát (KHM + cung hàm)

B: Khe hở khơng tồn bộ của VM thứ phát

C: Khe hở toàn bộ của VM thứ phát: từ lưỡi gà tới lỗ răng cửa

D: KHM và VM toàn bộ hai bên (tiên phát và thứ phát).

1.6. Các biến dạng giải phẫu và rối loạn chức năng xảy ra khi bị khe hở

mơi vòm miệng.

1.6.1. Biến dạng về cấu trúc giải phẫu tại vòm miệng

KHM - VM khơng những gây rối loạn về chức năng mà trước hết nó

làm thay đổi cấu trúc bình thường của xương hàm trên và hệ thống cơ VM.

1.6.1.1. Thay đổi về cấu trúc xương

VM cứng là một phần của xương hàm trên và xương khẩu cái. Những

khuyết hổng tại VM cứng sẽ dẫn tới sự rối loạn phát triển của khối xương mặt.

- Trường hợp BN có khe hở dưới niêm mạc ở VM mềm, thường kèm

theo vết lõm ở phía sau, trên mặt nền mũi của VM cứng. Điều này có thể nhận

thấy thông qua nội soi mũi hầu. Tuy nhiên ảnh hưởng của nó tới sự phát triển

của xương hàm trên khơng đáng kể [13].

- Khi có KHM – VM toàn bộ một bên, lưỡi thường chèn vào KH, ngăn

cản sự phát triển trên vùng trung gian giữa hai xương hàm trên. Lực ép do

lưỡi tạo ra cùng với lực kéo của các cơ trước má làm cho cung hàm ở bên

lành bị đẩy ra phía trước. Trong khi đó, cung hàm bên KH sẽ bị đẩy sang bên

do áp lực từ phía trong của lưỡi và lực ép bên ngoài của má mất cân bằng. Kết

quả, chiều rộng cung hàm của trẻ bị KHM – VM lớn hơn so với trẻ bình

thường. Nghiên cứu của Pruzansky (1968) [14], Harding và Mazaheri (1972)

[15] đã chứng minh điều đó.



12



Hình 1.4: Khe hở vòm miệng trên xương sọ mặt [16]

A: Nhìn mặt trước.

B: Nhìn mặt vòm miệng.

- Trong KHM – VM tồn bộ 2 bên, ngoài biểu hiện rộng cung hàm,

mấu tiền hàm thường bị đẩy ra phía trước do mất lực ép của cơ vòng mơi.

Trên thực tế mấu này thường bị đẩy lệch sang bên do tác động của lưỡi.

- Sụn vách ngăn (Vomer) phân chia hai lỗ mũi và bám dọc ở phía dưới

vào đường giữa xương hàm trên và xương khẩu cái. Trong KHVM toàn bộ

hai bên, vách này thường lơ lửng bởi không tiếp khớp với xương hàm, trừ

phía trước bám vào mấu tiền hàm. Trong khi KHM một bên, sụn vách mũi

bám vào bên không bị KH nhưng lại thường lệch vẹo về bên đó sau khi đã

phẫu thuật VM. Hậu quả này có thể khắc phục phần nào cùng sự lớn lên của

trẻ, song nó vẫn có thể là ngun nhân gây ra giảm thơng khí qua mũi, khi nói

sẽ có giọng mũi tịt [8].

1.6.1.2. Thay đổi về hệ thống cơ

- Trong các cơ của VM mềm, có thể nói rằng, cơ nâng màn hầu đóng vai

trò quan trọng nhất, tích cực nhất khi thực hiện việc đóng kín vòm họng mỗi

khi nuốt hay phát âm. Ở VM bình thường cơ này xuất phát từ xương đá và

mặt dưới vòi nhĩ đến VM mềm và dính vào cân màn hầu. Tại 1/3 giữa của

VM mềm, đôi cơ này tiếp nối với nhau theo hướng ngang. Ở trẻ bị KHVM,

các bó cơ này khơng tiếp nối được với nhau, thay vì nằm ngang, chúng đi chéo

ra phía trước để bám vào bờ sau bên của KHVM cứng. Tại vị trí bất thường này,

tác dụng co của cơ sẽ bị giảm hiệu quả đáng kể [17], [18].



13



- Trong KHVM ngầm ngoài biểu hiện lưỡi gà bị xẻ đôi, hướng bất

thường của các cơ nâng màn hầu cũng có thể được nhìn thấy rõ, đó là một gờ

chéo ở mỗi bên KH do sự tập trung của các bó cơ hướng từ sau ra trước, niêm

mạc giữa hai bó cơ này thường rất mỏng và tạo một vùng trong (Zona Pellucida)

từ VM cứng hướng về phía sau [5].

- Cân màn hầu phải rộng ở 1/3 trước của VM mềm, được tăng cường

thêm bởi sự toả rộng của các sợi cơ căng màn hầu. Khi cơ này co lại, cân màn

hầu được kéo căng và tạo ra sự vững chắc ở phía trước của VM mền. Trong

hoạt động ăn uống, nhờ độ căng của cân kết hợp với đối lực do lưỡi tạo ra ở

phía đối diện, thức ăn sẽ được nén ép về phía sau và đưa vào họng. Nghiên

cứu của Koch, Grzonka (1998) sau khi PT trên 150 đứa trẻ bị KHVM đã

chứng minh rằng cân màn hầu vẫn ln tồn tại, song nó bị xé rách và cuộn lại

thành 2 lớp. Việc phẫu tích mở rộng cân về phía lưng và khâu lại thành một

bình diện mới có thể thực hiện được và rất cần thiết để tạo ra phương tiện dẫn

truyền cơ lực, tăng cường độ vững chắc của VM [19].



Lỗ khẩu cái lớn

Cân màn hầu

Móc chân bướm hàm

Cơ nâng màn hầu

Cơ nâng màn hầu

Hình 1.5: Các cơ màn hầu trong khe hở vòm miệng



14



1.6.2. Rối loạn về hơ hấp

Bình thường khi thở khơng khí đi qua mũi được sưởi ấm và làm ẩm,

các dị vật nhỏ trong khơng khí được giữ lại tại đây nhờ tác dụng của các tế

bào trụ có lơng chuyển ở niêm mạc mũi. Khi có KHVM, đặc biệt là KH toàn

bộ phối hợp với KHM, chức năng này bị giảm nhiều hoặc mất đi dẫn đến hay

bị viêm nhiễm đường hô hấp.

Mặt khác, từ viêm họng vi khuẩn dễ dàng lan lên theo vòi nhĩ gây viêm

tai giữa. Mủ từ tai giữa chảy xuống họng lại làm viêm họng nặng thêm. Do

đó, viêm nhiễm đường hơ hấp trên là bệnh cảnh rất thường gặp ở trẻ khuyết

tật môi VM [20].

1.6.3. Rối loạn về thính giác

Thính giác ngồi chức năng chính là nghe, còn có mối liên quan chặt

chẽ tới khả năng phát âm. Ở những đứa trẻ bị sút giảm thính lực do những

bệnh ở tai, thường kèm theo sự rối loạn trong q trình nhận biết ngơn ngữ,

âm thanh, từ đó dẫn đến việc định dạng phát âm của riêng mình thiếu chuẩn

xác. Khả năng ứng xử, tư duy của trẻ vì thế cũng bị suy giảm [21].

Ở người bình thường, do tác dụng của cơ nâng màn hầu và cơ căng màn

hầu, vòi nhĩ Eustache sẽ được mở mỗi khi nuốt hoặc ngáp, hay 5 phút một lần

trong lúc ngủ. Sự đóng mở vòi nhĩ một cách phù hợp như vậy sẽ cân bằng áp

lực giữa tai trong và tai ngồi.

Trong KHVM, các cơ nâng vòm bị giảm chức năng, việc đóng mở vòi

nhĩ khơng được điều chỉnh đưa đến mất cân bằng trong và ngoài tai, sức nghe

bị giảm sút. Masters, Bingham và Robinson (1960) đã báo cáo 45% trẻ bị

khuyết tật mơi vòm giảm thính lực vĩnh viễn tới 40 db ở một hoặc cả hai tai.

Mặt khác, sự ứ đọng niêm dịch trong tai sẽ gây cho trẻ dễ bị viêm tai giữa.

Triệu chứng chảy mủ tai dai dẳng có thể gặp ở hầu hết những đứa trẻ bị dị tật

mơi vòm [8], [22].



15



1.6.4. Ảnh hưởng đến tiêu hoá [8]

Trong động tác nuốt, màn hầu được nâng lên che kín họng mũi ,nắp

thanh quản đóng lại khơng cho thức ăn lọt vào đường thở, thức ăn được đưa

vào thực quản.

Khi có KHVM, thức ăn bị trào ngược lên mũi, đến thì thở tiếp theo nắp

thanh quản mở ra, thức ăn có thể lọt vào gây phản xạ ho sặc.

Ở trẻ sơ sinh, do không tạo được áp lực âm tính trong khoang miệng. đứa

trẻ không thể bú được sữa mẹ. Việc cho ăn với chai sữa bằng nhựa dẻo và

núm vú cao su có thể sẽ thuận lợi hơn. Tuy nhiên, cháu bé vẫn phải gắng sức

trong lúc ăn, thường bị mệt mỏi trước khi đủ no.

Ở những đứa trẻ lớn, do có sự thích nghi dần nên việc sặc thức ăn cũng

xảy ra ít thường xuyên hơn.

1.6.5. Ảnh hưởng đến thẩm mỹ

Những đứa trẻ có KHM – VM, lúc nói cơ bám da mặt luôn cử động

thiếu tự nhiên: mũi, trán nhăn, môi trên hếch cao. Lưỡi không tạo âm được

với răng hoặc VM mà với môi trên làm cho môi dẩu ra, nói bật hơi nước, ảnh

hưởng nhiều tới thẩm mỹ [23].

1.6.6. Rối loạn về phát âm

Tiếng nói đóng vai trò quan trọng trong đời sống xã hội và đối với

từng cá thể. Trong khi đó, những dị tật KHM, cung hàm và VM lại gây ra

những ảnh hưởng lớn tới sự phát âm [21].

1.6.6.1. Sinh lý phát âm

Trong cơ quan sinh âm, hai dây thanh đai đóng vai trò như một lá van. Ở

thì thở ra, một phần khơng khí sẽ làm rung dây thanh bởi sự mất cân bằng giữa

trương lực dây thanh với áp lực khơng khí ở hạ thanh môn. Sự rung động của dây

thanh cùng với những dao động hình sóng trên bề mặt niêm mạc của nó sẽ tạo ra

những âm ban đầu. Điều này đã được giải thích bởi các giả thuyết của Husson

(1950), của Smith (1965) và của Louis Sylvestre, Mac leod (1968) [24].



16



Âm thanh từ thanh quản phát ra chưa được hoàn chỉnh, nó phải đi qua

các bộ phận cộng hưởng và cấu âm thì mới có những âm sắc đặc hiệu cho

từng người. Theo Vanden Berg, tiếng nói được điều chỉnh bằng 2 van: đầu

tiên là khe hở giữa 2 dây thanh, sau đó là van vòm hầu được tạo bởi vòm

miệng mềm, lưỡi gà và thành họng. Khi van vòm hầu mở sẽ tạo ra các phụ âm

mũi (m, n,…), còn khi khép lại sẽ cùng với các bộ phận khác của khoang

miệng cấu thành nên các phụ âm không mũi như các phụ âm môi (b, p), âm

răng (đ, t)… [21].

Hiện tượng cộng hưởng cũng đóng vai trò quan trọng trong phát âm.

Việc đóng mở van vòm hầu một cách thích hợp sẽ tạo ra sự cộng hưởng bình

thường giữa khoang miệng và hốc mũi, giọng nói của từng cá thể sẽ rõ ràng

khiến người nghe có thể chấp nhận được.

Với cơ thể hoạt động của bộ máy phát âm trên đây, chúng ta thấy sự

hoạt động bình thường của VM mềm, sự co thắt để làm hẹp eo họng của các

cơ thít hầu, sự tham gia của mơi, lưỡi, cung răng và VM cứng khi phát âm có

ý nghĩa quan trọng [25], [26].

1.6.6.2. Rối loạn phát âm ở trẻ bị khuyết tật mơi vòm

- Khi bị KHM – VM, trước hết là rối loạn cộng hưởng, van vòm hầu

khơng được đóng kín những khi cần thiết làm tăng CHM thường xuyên. Biểu

hiện lâm sàng của hiện tượng này là BN ln ln có giọng mũi hở

(Hypernasality): khơng chỉ các nguyên âm mà cả các phụ âm đều bị tổn

thương. Ngược lại, với tình trạng trên là dọng mũi bịt do giảm hay mất CHM,

có thể xảy ra khi vách ngăn bị vẹo lệch sau mổ tạo hình VM. Ngồi ra, cũng

có thể gặp giọng mũi kết hợp: tăng cả CHM và cộng hưởng miệng do thiểu

năng vòm hầu kết hợp với tắc nghẽn khí qua mũi, làm rối loạn cả cộng hưởng

lẫn cấu âm [27].



17



- Hiện tượng khí thốt mũi (nasal escape) cũng là một khía cạnh trong

rối loạn phát âm. Nếu khí thốt qua mũi nhiều sẽ khơng còn đủ áp lực khí cần

thiết để tạo phụ âm thậm chí có thể mất hồn tồn phụ âm.

- Rối loạn cấu âm (misarticulation) hay còn gọi là tật nói ngọng làm

méo mó hầu hết các phụ âm (trừ 4 phụ âm m, n, nh, ng do hiện tượng mũi hố

các phụ âm). Các âm mơi, âm răng khơng rõ ràng. Vị trí của lưỡi bị sai lệch

do phải lùi ra sau để cố ngăn luồng hơi qua mũi, vì thế sẽ tạo ra các âm thay

thế làm tiếng nói bị biến dạng. Kết quả, lời nói mất âm vang, khơng rõ nét,

ngơn từ bị méo mó lạ tai tới mức người nghe có lúc khơng hiểu được [27].

1.8. Sơ lược lịch sử phẫu thuật khe hở vòm miệng.

Điều trị KHVM đòi hỏi phải kết hợp nhiều biện pháp, nhiều chuyên

khoa như chỉnh hình khớp cắn, huấn luyện phát âm, điều trị các bệnh tai mũi

họng… nhưng trong đó chủ yếu là giải quyết bằng phẫu thuật tạo hình VM.

Đối với KHM, việc PT tu sửa đã được tiến hành rất sớm, ngay từ thế kỷ

thứ IV sau công nguyên do một PT viên vô danh người Trung Quốc đã thực

hiện. Trong khi đó, phẫu thuật KHVM thường bị né tránh trong suốt nhiều thế

kỷ bởi tính phức tạp của nó. Thế kỷ XIII, tại châu Âu, PT tạo hình môi lần

đầu được mô tả tương đối chi tiết bởi Jehan Yupperman, song ông cũng chưa

đề cập tới mổ tạo hình VM.

Mãi tới thế kỷ XVIII, Lemonnnier (1760) lần đầu tiên thực hiện thành

công việc phẫu thuật KHVM mềm, tiếc rằng cách thức của ơng khơng được

ghi lại. Sau đó là Roux (1819), thủ thuật tạo hình VM mềm của ông đã được

người bệnh đầu tiên đồng thời cũng là một sinh viên y khoa người Canada,

John Stephenson mô tả lại chi tiết [4].

Năm 1826, Dieffenbach, một tác giả người Đức đề xuất phương pháp

sử dụng 2 vạt niêm mạc có chân ni ở 2 bên để che kín KHVM [28].



18



Cải tiến từ phương pháp Dieffenbach, năm 1861, Von Langenbeck đã thực

hiện phẫu thuật KHVM cứng và mềm bằng cách rạch 2 bờ mép KH và 2 đường

song song với 2 bờ cung răng ở 2 bên, cắt các cơ VM mềm ở móc bướm, di

chuyển các vạt tổ chức và khâu liền ở bờ trong khe hở. Thủ thuật này, đảm bảo kết

quả giải phẫu tốt nhưng chưa đáp ứng được về mặt chức năng.

Sang thế kỷ 20, vấn đề giải phẫu chức năng của vùng vòm hầu đã được

các tác giả chú trọng trong khi sửa chữa khuyết hổng VM.

Nhằm thu hẹp vòm miệng, Ernst (1921) kéo dài đường rạch Langenbeck

về phía sau, bóc tách giải phóng niêm mạc khỏi mặt trong cơ lưỡi màn hầu và

hầu màn hầu. Như vậy, vừa làm chùng được vạt tổ chức, màn hầu cũng được

kéo dài ra sau giúp tăng hiệu quả phát âm [23].

Để đẩy lùi vòm miệng ra sau, Ernst, Gillies rạch 2 đường rạch ngang

khoảng giữa khe hở tại bờ sau VM cứng rồi khâu 2 bên lại. Lỗ hổng ở VM

cứng được bịt bằng một mảnh nhựa có lưỡi gà di động. Thủ thuật này khơng

cải thiện được chức năng một cách rõ rệt [25].

Veau (1931), Wardill và Kilner (1937) không sử dụng vạt 2 cuống như

Langenbeck mà dùng vạt niêm mạc màng xương có cuống phía sau do động

mạch khẩu cái lớn nuôi dưỡng. Vạt được bóc tách đẩy lùi ra sau theo kiểu tạo

hình chữ V – Y nên đã đẩy được VM ra sau và tăng đáng kể chiều dài VM. Các

cơ nâng màn hầu, căng màn hầu được bộc lộ và khâu đóng với nhau [13].



Hình 1.6: Phương pháp V - Y Veau - Wardill – Kilner: chiều dài VM được

tăng thêm nhờ sự đẩy lùi của niêm mạc – màng xương từ VM cứng [12]



19



Hình 1.7: Kỹ thuật đóng KHVM tồn bộ một bên theo phương pháp V – Y

Veau – Wardill – Kilner [29]



Hình 1.8: Kỹ thuật đóng KHVM 2 bên theo phương pháp V – Y Veau –

Wardill – Kilner [29]



20



Đến năm1980 kỹ thuật 2 vạt chữ Z đảo ngược được Furlow giới thiệu



Hình 1.9. Phương pháp 2 vạt chữ Z đảo ngược

Thành công ban đầu là sự cải thiện về phát âm và sự phát triển của xương

hàm, đặc biệt là cải thiện về phát âm tốt hơn các phương pháp khác. So với

phương pháp V-Y pushback thì tỷ lệ lỗ dò miệng mũi thấp hơn. Hạn chế của

phương pháp này là không đề cập tới chiều dọc giải phẫu của cơ lưỡi gà và không

áp dụng nếu khe hở rộng trên 1cm, bởi chiều dài đường giữa tăng lên là do thu

hẹp của chiều rộng. Hiện nay, phương pháp này được các nhà phẫu thuật áp dụng

tạo hình đối với khe hở khe hở vòm khơng tồn bộ có kích thước hẹp và đặc biệt

với khe hở vòm miệng mềm.

Limberg (1927, 1958) đã phân tích tỉ mỉ các nguyên tắc cơ bản của phẫu

thuật KHVM nhằm đáp ứng các yêu cầu về giải phẫu – sinh lý bao gồm: đóng

kín khe hở, đẩy lùi được VM ra sau, thu hẹp họng giữa. Trong phương pháp

của mình, Limberg sử dụng các vạt tổ chức có chân ni lấy ở VM, rạch giảm

căng để làm chùng vạt tổ chức và thu hẹp họng giữa. Đồng thời cắt đoạn bờ

sau trong của khẩu cái sau, bẻ gãy móc bướm để tăng độ di chuyển của các

vạt và bó mạch. Thủ thuật này đã đáp ứng được yêu cầu trên và hiện nay vẫn

còn nhiều tác giả áp dụng [30].



21



Việc can thiệp vào xương hàm trên trong phẫu thuật tạo hình VM

thường bị nhiều tác giả né tránh bởi nguy cơ gây rối loạn phát triển của khối

xương tầng giữa mặt. Mặc dù vậy, Wynn (1976) ở bệnh viện Millwankee bang

Wisconsin (Hoa Kỳ) vẫn mạnh dạn đục gãy mãnh ngang của xương khẩu cái và

xương hàm trên nhằm thu hẹp KHVM cứng. (Bilateral osteotomy technique)

[31]. Đánh giá kết quả lâu dài của thủ thuật này, Marks và Wynn (1985) thấy vẫn

đạt hiệu quả tốt về phát âm, ít ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm trên

sau tuổi dậy thì. Thủ thuật này còn cần nghiên cứu sâu hơn [32].

* Vấn đề ghép xương ổ (Alveolar bone grating) tại khuyết hổng cung hàm

sau khi khâu đóng VM, cũng được đặt ra rất sớm từ đầu thế kỷ 20 với nghiên

cứu của Lexer (1908), Drachter (1914). Sau đó, ngày càng thêm phong phú

bởi các đóng góp của Schmid (1944), Nordin và Johanson (1955). Bằng các

vật liệu ghép tự thân lấy từ xương chày, xương chậu hoặc xương sườn, các tác

giả hy vọng sẽ lập được sự toàn vẹn của cung hàm, tạo cơ sở cho các mầm

răng 2 bên di chuyển vào cầu xương, mở đường cho nắn chỉnh răng được thuận

lợi. Tuy nhiên, việc ghép xương sớm cũng có thể làm rối loạn sự pháp triển của

xương hàm trên, gây sai lệch khớp cắn. (Pruzansky 1964; Rebbmann, Woberrg

và Koch 1970; Jolleys và Robertson 1972), mặc dù vậy Rosenstein, Monroe và

kernahan (1982) vẫn cho rằng việc ghép xương sớm ở trẻ 4 -5 tháng tuổi cũng

khơng có những ảnh hưởng đáng lo ngại. Những năm ngần đây, nhiều tác giả

đều đồng ý rằng tiến hành ghép xương ở lứa tuổi 8 – 12 tuổi là phù hợp hơn cả,

khi răng nanh chuẩn bị và đang mọc. Nghiên cứu của Iino, Sasaki, Kochi và

cộng sự (1998) trên bệnh nhân KHM – VM hai bên, của Jia, James và Mars

(1998) với 55 trường hợp ghép xương ở tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 12,3

đã ghi nhận đạt kết quả tốt: không ảnh hưởng tới xương hàm, cầu xương được

thiết lập vững chắc, răng nanh ít lệch lạc [28], [33].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Dấu chấm chấm: hở hết chiều dày; - Dấu gạch thẳng hở hết niêm mạc.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×