Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương UT như u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc UT đã có biểu hiện di căn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc... Phẫu thuật tạm thời nhằm thiết lập lại lưu thông đườ

Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương UT như u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc UT đã có biểu hiện di căn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc... Phẫu thuật tạm thời nhằm thiết lập lại lưu thông đườ

Tải bản đầy đủ - 0trang

33



1.3.2.5. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày

Kỹ thuật cắt dạ dày bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) [9], [17]

 Cắt hình chêm phần dạ dày có tổn thương (LWR=Laparoscopic Wedge Resection)

 Cắt niêm mạc tổn thương từ trong lòng dạ dày:

 Cắt dạ dày bán phần hoặc tồn bộ bằng PTNS:

• PTNS hồn tồn (Totally laparoscopic gastrectomy): Tất cả các thao tác



từ nạo vét hạch, cắt đóng mỏm tá tràng, cắt dạ dày đến khâu nối lập lại sự

lưu thông dạ dày - ruột đều được thực hiện hồn tồn bằng các dụng cụ

nội soi.

• PTNS hỗ trợ (LADG=Laparoscopic assisted distal gastectomy): Ở đây nội

soi chỉ hỗ trợ một vài tăng thì của cuộc phẫu thuật như cắt, giải phóng mạc

nối lớn khỏi đại tràng ngang, nạo vét hạch hoặc cắt, đóng mỏm tá tràng. Vẫn

phải mở bụng một lỗ nhỏ để kéo dạ dày ra ngoài, thực hiện việc cắt, nối dạ

dày ruột như với mổ mở truyền thống.

Thời gian gần đây phẫu thuật ung thư dạ dày bằng Robot đã triển khai và thu

được những thành tựu nhất định [50], [51], [52].

1.3.3. Điều trị UTDD bằng hóa chất [12]

Bệnh UTDD ở giai đoạn tiến triển tại chỗ, chưa di căn hạch có tới 50% số bệnh

nhân có nguy cơ tử vong trong vòng 5 năm. Khi có di căn hạch tiên lượng càng xấu.

Các nghiên cứu điều trị hóa chất bổ trợ đã được tiến hành từ những năm 60 của thế

kỷ 20. Lúc đầu 5-FU là tác nhân được sử dụng chủ yếu. Sau đó các phác đồ đa hóa trị

liệu dần được đưa vào áp dụng rộng rãi, làm tăng tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống

thêm. Đã có nhiều phác đồ sử dụng phối hợp các tác nhân như: mitomycin, etoposide,

cisplatin, methotrexate, epirubicin. Gần đây là các tác nhân hóa trị mới được sử dụng

trong các phác đồ phối hợp như các taxane, irinotecan, oxaliplatin, UFT, S-1 được sử

dụng rộng rãi và mang lại những kết quả đáng khích lệ.

1.3.4. Điều trị UTDD bằng xạ trị [12]

Xạ trị lúc đầu ít có vai trò trong điều trị UT đường tiêu hóa cũng như UTDD.

Tuy nhiên, nhờ những tiến bộ về xạ trị trong điều trị UT nên xạ trị được sử dụng

nhiều hơn trong điều trị UTDD. Lúc đầu thường là xạ đơn thuần, sau chủ yếu được



34



phối hợp với hóa chất giúp tăng tỷ lệ đáp ứng. Từ những nghiên cứu phối hợp 5-FU

và xạ trị cho những trường hợp UTDD tiến triển tại chỗ không phẫu thuật được cho

thấy cải thiện thời gian sống thêm. Những nghiên cứu xạ trị về sau này thường phối

hợp với 5-FU cho đáp ứng tốt hơn so với xạ trị đơn thuần.

1.3.5. Điều trị UTDD bằng miễn dịch [12]

Trong những năm gần đây, nhờ tiến bộ của công nghệ sinh học, liệu pháp “nhắm

trúng đích” trong điều trị bệnh UT ngày càng được sử dụng rộng rãi. Đó là sử dụng các

sản phẩm sinh học tác động có tính chọn lọc lên các tế bào, dòng tế bào UT nhất định

hoặc làm thay đổi tương tác qua lại của cơ thể vật chủ đối với tế bào UT, gây nên tác

dụng chống u. Thuốc điều trị đích có thể sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với hoá

chất, xạ trị. Hiện nay có nhiều nghiên cứu điều trị đích trong UTDD tiến triển.

Trastuzumab (Herceptin) là một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp ADN gắn chọn

lọc có nguồn gốc từ người, tác động chọn lọc lên ngoại bào thụ thể 2 của yếu tố

phát triển biểu mô người (HER2). Ức chế sự tăng sinh các tế bào khối u người có

biểu hiện quá mức HER2.

1.4. Kết quả sớm điều trị phẫu thuật UTDD

Kết quả sớm của phẫu thuật bao gồm các tai biến và tử vong trong mổ, các biến

chứng và tử vong hậu phẫu [7], [17], [34].

Tử vong hậu phẫu được cho là các bệnh nhân nặng xin về, hấp hối hoặc tử

vong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ [7], [17], [34].

Các biến chứng sau mổ cắt dạ dày được ghi nhận như viêm phúc mạc, rò miệng

nối, rò mỏm tá, chảy máu sau mổ, chảy máu miệng nối, viêm tụy cấp và rò tụy, áp xe

dưới hồnh, nhiễm trùng vết mổ, bục vết mổ… các biến chứng nội khoa có thể xuất

hiện trong q trình hậu phẫu như viêm phổi, nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn tiết

niệu… [7], [17], [34]

Tai biến và biến chứng trong và sau mổ có những biến chứng thường gặp:

Rò miệng nối dạ dày - ruột sau phẫu thuật cắt cực xa dạ dày cũng khơng phải

hiếm gặp. Với bệnh nhân cắt tồn bộ dạ dày, phục hồi lưu thơng tiêu hóa của miệng

nối thực quản - hỗng tràng có nhiều cách khác nhau: miệng nối kiểu Omega có thêm



35



miệng nối Brawnn, ít bị rò nhất nhưng tỷ lệ viêm thực quản trào ngược nặng nề;

miệng nối thực quản - hỗng tràng theo kiểu Roux en Y với quai chữ Y dài khoảng 25

cm có hoặc khơng tạo túi chứa kiểu Lygidakis… được nhiều tác giả chấp nhận [7].

Phạm Duy Hiển gặp tỷ lệ rò là 1,87% (3/160) [7]. Nguyễn Văn Long và cộng sự,

khơng gặp hợp nào rò miệng nối thực quản – hỗng tràng theo kiểu nối Roux en Y

[53]. Phan Minh Ngọc nghiên cứu 231 BN cắt toàn bộ dạ dày do UTBM tỷ lệ rò

miệng nối là 1,3% (3/231) [21]. Đinh Quang Tâm và cộng sự, nghiên cứu 58 BN

phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ trong UTDD tỷ lệ rò 3,4% (2/58) [54]…

Rò mỏm tá tràng: rò mỏm tá tràng hay gặp trong cắt dạ dày do loét xơ chai

hành tá tràng. Trong cắt bán phần dạ dày, cắt gần tồn bộ cực xa do ung thư dạ dày,

rò mỏm tá tràng ít gặp hơn rò miệng nối. Tỷ lệ rò miệng nối dạ dày - ruột và rò

mỏm tá tràng là 2:1. Cũng có một số trường hợp đóng mỏm tá tràng khó vì ung thư

xâm lấn qua môn vị xuống tá tràng (khoảng 1-2%). Nếu tá tràng bị xâm lấn, phẫu

thuật không thể lấy hết tổ chức ung thư hoặc khơng đủ rộng… Có nên cắt dạ dày và

khối tá tụy không? Thông thường những trường hợp này ung thư xâm lâm từ thành

sau tá tràng vào đầu tụy. Vì vậy nếu khơng có chỉ định cắt dạ dày mở rộng triệt để

thì khơng nên đẩy bệnh nhân vào tình thế nguy hiểm. Có thể chỉ nên làm phẫu thuật

tạm thời, làm giảm nhẹ triệu chứng. Khi đóng mỏm tá tràng khó, có nhiều phương

pháp để khắc phục như kiểu đóng Nissen chẳng hạn, tốt nhất nên dẫn lưu mỏm tá

tràng chủ động, có thể dẫn lưu thành bên tá tràng, hoặc dẫn lưu trực tiếp. Nhiều ý

kiến cho rằng dẫn lưu mỏm tá tràng bên hợp lý hơn. khi có dấu hiệu rò mỏm tá

(cũng như dấu hiệu rò miệng nối dạ dày - ruột: dấu hiệu thủng tạng rỗng) nên mổ lại

càng sớm càng tốt [7].

Viêm tụy cấp, rò tụy và áp xe dưới hồnh: đây là biến chứng đặc thù của phẫu

thuật cắt toàn bộ dạ dày khi nạo vét D2 kèm theo cắt lách - thân đi tụy. Rò tụy

cùng với áp xe dưới hoành là 2 biến chứng được ghi nhận nhiều ở Nhật Bản khi cắt

dạ dày toàn bộ tại các trung tâm lớn. Khi rò tụy dẫn đến tiêu hủy tổ chức nhất là các

mạch máu dẫn đến chày máu trong ổ bụng. Các tỷ lệ rò tụy, áp xe dưới hoành và

viêm tụy cấp sau mổ được Sasa M và cộng sự (1990) công bố với tỷ lệ tương ứng là

42,9%, 17,8% và 13,2%. Ở Việt Nam nghiên cứu của Đỗ Đức Vân có tỷ lệ áp xe



36



dưới hồnh trái chiếm 0,7%, viêm tụy cấp chiếm 0,1% [7]. Phạm Duy Hiển nghiên

cứu trên 143 bệnh nhân được cắt dạ dày tồn bộ có 01 bệnh nhân áp xe dưới hoành

chiếm 0,2%, 02 bệnh nhân bị viêm tụy cấp chiếm 0,43% [7]. Đỗ Văn Tráng nghiên

cứu 70 bệnh nhân PTNS cắt dạ dày vùng hang vị không gặp trường hợp nào áp xe

tồn dư sau mổ, viêm tụy cấp [8]. Nguyễn Văn thưởng nghiên cứu PTNS 138 bệnh

nhân UTBM dạ dày giai đoạn tiến triển có áp xe tồn dư sau mổ 1,4%, viêm tụy cấp

sau mổ 1,4% [17].

- Chảy máu trong mổ có thể gặp nhiều nguyên nhân: khi phẫu tích hạch nhóm

10 có thể làm rách bao lách gây chảy máu, khi nạo vét hạch các cuống mạch ni dạ

dày phẫu tích sát gốc và lấy đi các tổ chức xung quanh, ở bệnh nhân béo phì nếu

PTV khơng có kinh nghiệm dễ gây ra các tai biến chảy máu trong mổ. Chảy máu

còn do tụt mạch hoặc chảy máu rỉ rả ở diện phẫu tích vét hạch mà không cầm máu

cẩn thận [7].

- Chảy máu miệng nối dạ dày – ruột: vẫn có thể gặp do lúc cầm máu niêm mạc

khơng kỹ, thường kiểm sốt được bằng biện pháp rữa dạ dày với nước muối sinh lý

ấm qua sonde dạ dày. Vì vậy sau khi hồn thành miệng nối PTV: đánh giá miệng nối

có thơng khơng? phải xem sonde dạ dày đặt qua miệng nối xuống quai đi chưa? [7].

- Các biến chứng khác có thể gặp như tắc ruột sớm, viêm hẹp miệng nối,

nhiễm trùng, bục vết mổ, viêm phổi...

Viêm phổi sau mổ được các tác giả giải thích do 2 nguyên nhân chủ yếu: thứ

nhất do cuộc mổ kéo dài bệnh nhân phải thở máy lâu, nhiễm trùng từ khâu đặt nội khí

quản đến khâu thở máy từ đường hô hấp trên đẩy vào đường hô hấp dưới, vết mổ dài

làm bệnh nhân đau sau mổ làm giảm phản xạ thở để chống đau gây ứ đọng, viêm

phổi. Thứ hai diện tích được phẫu thuật rộng do nạo vét hạch nên dịch thoát ra nhiều

nên phải truyền nhiều dịch gây thoát dịch mao mạch dẫn tới viêm phổi ướt [21].

Với bệnh nhân PTNS cắt UTDD có tai biến trong mổ như thủng đại tràng góc

gan, rách nhu mô tụy, rách bao lách, rách bao gan, rách mạc treo đại tràng... Đỗ văn

Tráng (2012) nghiên cứu 70 bệnh nhân PTNS nạo vét hạch điều trị UTDD vùng

hang vị có: thủng đại tràng góc gan 1,4%, rách nhu mô tụy 1,4%, rách bao lách

1,4%, chảy máu mặt dưới gan 1,4%, rách mạc treo đại tràng ngang 2,8% [8].



37



Nguyễn Văn thưởng nghiên cứu 138 bệnh nhân UTBM dạ dày giai đoạn tiến triển

có gặp 16 BN (11,6%) có tai biến trong mổ bao gồm: 01 BN (0,7%) rách thanh cơ

đại tràng, 03 BN (2,2%) rách mạc treo đại tràng, 02 BN (1,4%) tổn thương mạch

máu đại tràng giữa, 04 BN rách bao lách và bao gan; 06 BN chảy máu trong lúc

phẫu tích, kẹp và cắt các mạch máu vành vị, vị mạc nối [17]. Nguyễn Phúc Kiên

nghiên cứu 135 bệnh nhân UTDD giai đoạn sớm phẫu thuật dễ dàng, ít nguy cơ tai

biến và biến chứng trong và sau mổ, khơng có ca nào tử vong sau mổ [9].

Các biến chứng phẫu được xếp theo bảng phân loại biến chứng sau phẫu thuật

của Clavien - Dindo [19], [20], [55], [56], [57], [58], [59].

Nevo Y, Goldes và cộng sự (2018) dựa trên hệ thống phân loại Clavien –

Dindo, Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cho các biến chứng của cắt toàn bộ dạ

dày/cắt đoạn dạ dày trên 112 bệnh nhân UTDD: Độ tuổi trung bình là 64,8 ± 12,8

năm; 53 bệnh nhân (47%) cắt đoạn dạ dày, 37 (34%) cắt dạ dày toàn bộ và 22

(19%) cắt dạ dày mở rộng. Tỷ lệ biến chứng nặng (≥ IIIa) là 14% và tỷ lệ tử vong là

1,8%. Nghiên cứu cũng đưa ra tuổi> 65 và giai đoạn cao (≥ IIIc) là những yếu tố

nguy cơ chính gây biến chứng ở cấp độ III theo phân loại này [48].

Xiao H, Pan SG và cộng sự (2015) nghiên cứu 614 bệnh nhân UTDD được cắt

dạ dày triệt căn, 76 bệnh nhân có biến chứng (12,38%). Theo phân loại ClavienDindo, 56 (9,12%), 14 (2,28%), 3 (0,49%) và 3 (0,49%) bệnh nhân bị biến chứng

giai đoạn II, III, IV và V tương ứng [20].

Lee nghiên cứu các yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng sau cắt dạ dày

trên 881 bênh nhân UTDD, số lượng các biến chứng cấp I, II, IIIa, IIIb, IVa và V

theo Clavien-Dindo là 71 (8,1%), 58 (6,6%), 108 (12,3%), 8 (0,9%), 5 (0,6%) và 4

(0,5%) tương ứng [58].

Zhou đánh giá phân loại Clavien-Dindo ở 415 bệnh nhân UTDD trải qua cắt

dạ dày toàn bộ, Tỷ lệ biến chứng tổng thể là 13,3%, với các biến chứng nghiêm

trọng được phân loại là cấp III trở lên chiếm 3,1% [59].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương UT như u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt bỏ hết, hoặc UT đã có biểu hiện di căn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc... Phẫu thuật tạm thời nhằm thiết lập lại lưu thông đườ

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×