Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa, người khám giữ lấy cổ chân bệnh nhân bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và ngoài. Lần lượt tác động vào hai mâm chày để đánh giá mức độ vẹo trong hoặc vẹo ngoài, cùng với việc đánh giá thương t

Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa, người khám giữ lấy cổ chân bệnh nhân bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và ngoài. Lần lượt tác động vào hai mâm chày để đánh giá mức độ vẹo trong hoặc vẹo ngoài, cùng với việc đánh giá thương t

Tải bản đầy đủ - 0trang

24



Đây là một phương tiện chẩn đoán thường quy, cẩn thận xác định trường

hợp bong điểm bám dây chằng, hoặc những trường hợp gãy xương, thối hóa khớp,

chú ý các hình ảnh gián tiếp của đứt DCCT như hình ảnh khuyết lõm lồi cầu ngoài

trên phim nghiêng, gãy Segond hay nhổ điểm bám chày của DCCT [25].

X quang khớp gối thẳng nghiêng: Đánh giá mức độ thối hóa gối theo

Kellgren và Lawrence(1987). Trên phim Xquang chụp gối thẳng, có dồn trọng

lượng (bệnh nhân đứng), chia làm 4 độ:

+ Độ 1: Khe khớp gần như bình thường, có thể có gai xương nhỏ.

+ Độ 2: Khe khớp hẹp nhẹ, có gai xương nhỏ.

+ Độ 3: Khe khớp hẹp rõ, có nhiều gai xương kích thước vừa, vài chỗ

đặc xương dưới sụn, có thể có biến dạng đầu xương.

+ Độ 4: khe khớp hẹp nhiều, gai xương kích thước lớn, đặc xương dưới

sụn, biến dạng rõ đầu xương.

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI):

Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứng dụng trong chuyên ngành

chấn thương chỉnh hình. Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đốn cao, cho

phép thấy rõ các tổn thương trong cấu trúc của khớp như đứt DCCT, DCCS,

sụn khớp… [25].

Các dấu hiệu tổn thương DCCT trên phim CHT:

+ Trên mặt phẳng đứng dọc: DCCT chỉ còn đoạn dưới và nằm ngang.

+ Trên mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệu

khu trú, đo đường kính ngang của DCCT tại mâm chày.

+ Hình ảnh DCCT khơng rõ, hình ảnh vết đứt rời, hình ảnh phù nề,

DCCT có bờ khơng đều, DCCT chùng.

+ Ngồi ra còn một số hình ảnh gián tiếp như: DCCS chùng, mâm chày

trượt ra trước, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài …

1.4.2.3.Nội soi khớp



24



25



Nội soi có thể chẩn đốn chính xác tổn thương đứt dây chằng chéo

trước và các tổn thương kết hợp như đứt dây chằng chéo sau, rách sụn chêm,

sụn khớp. Nội soi khớp thường chỉ áp dụng để chẩn đốn xác định lại những

trường hợp còn nghi ngờ trước khi phẫu thuật tái tạo DCCT [25].

1.5. Các phương pháp tái tạo DCCT

Sự phong phú trong hiểu biết về giải phẫu và chức năng của DCCT

ngày càng phát triển dẫn đến sự đa dạng trong các phương pháp phẫu thuật

tạo hình. Có thể phân chia các phương pháp tái tạo DCCT dựa trên nhiều tiêu

chí khác nhau như:

- Theo cách thức tạo đường hầm.

- Theo kỹ thuật cố định dây chằng.

- Theo số bó của dây chằng được tái tạo.

- Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng.

1.5.1. Các kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm xương (inside out, outsidein,

all inside…).

Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng như

phương tiện cố định mảnh ghép ở đường hầm xương đùi là từ ngoài vào

(outside in) hay từ trong ra (inside out). Hai kỹ thuật này còn được gọi là kỹ

thuật “hai đường rạch da” (two incision technique) [42] và “một đường rạch

ra” (single incision technique) [24]. Cả hai kỹ thuật trên khi tạo đường hầm

xương chày đều phải khoan từ ngoài vào. Năm 2011, cùng với sự phát triển

của dụng cụ nội soi James H. Lubowitz đã giới thiệu kỹ thuật “tất cả bên

trong” (all-inside) hay còn gọi là kỹ thuật “khơng rạch da” (no incision

technique) [38],[45] là kỹ thuật mà việc tạo hai đường hầm xương đùi và

xương chày đều từ trong ra.

+ Kỹ thuật “ngồi vào” (outside in) hay còn được gọi là kỹ thuật “hai

đường rạch da” (two incision technique) [15],[40],[45]



25



26



- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật này

là hai đường rạch ra, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm

chày, đường rạch da phía ngồi đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi.

- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuât một đường rạch da:

Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đường

hầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướng dẫn

của nội soi.

- Kỹ thuật tất cả bên trong (All Inside) hay còn gọi là kỹ thuật khơng

rạch da (No incision Technique) [44].



Hình 1.3. Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng cụ Dual

retrocutter (DR) của James H. Lubowitz[44]

Đầu DR được gắn với thành định vị mâm chày (1), sau khi khoan đường

hầm mâm chày xong đầu DR sẻ chuyển sang kim định vị (2) và thực hiện khoan

đường hầm mâm chày (3) và khoan đường hầm xương đùi (4).



Phương pháp này đòi hỏi phải có dụng cụ chun biệt để thực hiện việc

tạo đường hầm xương chày và xương đùi đều từ trong ra. Cả hai đường hầm này

đều chỉ đi hết một phần xương và là dạng đường hầm “cụt”. Vì chỉ rạch da rất

nhỏ để đưa một kim Kirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chày

nên phương pháp này còn gọi là phương pháp khơng rạch da [6],[44].

1.5.2. Kỹ thuật theo số bó DCCT được tái tạo

- Kỹ thuật tái tạo DCCT một bó:

26



27



Nguyên tắc của kỹ thuật này là tạo ra điểm bám mới của dây chằng

được tạo hình gần đúng với vị trí bám của dây chằng nguyên thủy, đồng thời

tạo ra khoảng cách đẳng trường giữa hai vị trí của đường hầm [46].

-



Kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó:

Ngun lý của tạo hình của kỹ thuật một bó là ngun lý đẳng

trường, còn kỹ thuật hai bó dựa vào nguyên lý giải phẫu của DCCT. Kỹ

thuật này dựa trên cơ sở hai bó giải phẫu và khả năng chống xoay của dây

chằng để tạo nên [19],[34].

- Kỹ thuật lai (Hybrid): Đây được được xem là kỹ thuật lai giữa kỹ

thuật một bó và hai bó, đó là sử dụng một đường hầm xương đùi và hai đường

hâm mâm chày riêng rẽ như của Daren A Frank, hay hai đường hầm lồi cầu

đùi riêng rẽ và một đường hầm mâm chày như của Jin Hwan Ahn [40],[46].

1.5.3. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép

- Cố đinh mảnh ghép bằng vít chốt dọc.

- Cố định mảnh ghép bằng vit chốt ngang.

- Vít chốt theo kiểu Endo button:

Kỹ thuật này thực hiện chốt mảnh ghép lồi cầu đùi và áp dụng cho

nhiều loại mảnh ghép

- Vít chốt ngược:

Các chốt cố định mảnh ghép thường bắt từ ngồi vào nên có nguy cơ

chùng gân, vít chốt ngược được bắt từ trong ra nên gân luôn luôn căng không

bị chùng gân.

1.5.4. Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép

- Mảnh ghép tự thân: gân achilles, gân hamstring, gân cơ mác…

- Mảnh ghép đồng loại: Đây là vật liệu đang được sử dụng phổ biến và

rộng rãi vì những ưu điểm về khả năng hòa hợp mơ cũng như tính sẵn có của nó.

- Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghép

nhưng chỉ dừng ở mức nghiên cứu, kết quả lâm sàng không mấy khả quan.

27



28



- Mảnh ghép dị loại: Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu, nhưng

những kết quả bước đầu mang tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới trong

lựa chọn mảnh ghép [47],[48].

1.6. Thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theo Lyshome

Thang điểm Lyshome và Gillquist (1982): [Phụ lục]

Đánh giá theo tổng điểm:

- 95 - 100 điểm: Rất tốt

- 84 - 94 điểm : Tốt

- 65 - 83 điểm : Khá

- < 65 điểm



: Xấu



1.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Để đạt được một kết quả tốt của việc điều trị tổn thương DCCT, phẫu

thuật chỉ đóng vai trò một phần trong sự thành cơng của điều trị. Các yếu tố

ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm nhiều yếu tố:

+ Tuổi: Độ tuổi có liên quan đến chỉ định phẫu thuật, các bệnh nhân trẻ

tuổi, sụn phát triển còn biệt hóa hay những bệnh nhân lớn tuổi, nhu cầu sinh

hoạt khơng còn cao, mật độ xương thường thấp nên thường khơng có chỉ định

nội soi tái tạo DCCT [19],[27].

+ Nguyên nhân chấn thương: Có nhiều nguyên nhân gây nên chấn

thương, tùy vào mỗi nguyên nhân gây nên bệnh cảnh lâm sàng tương ứng,

việc tìm hiểu mối liên quan giữa nguyên nhân chấn thương đến kết quả phẫu

thuật là cần thiết [19],[27].

+ Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật: Bệnh nhân sau khi

chấn thương thường đến khám bệnh để kiểm tra mức độ thương tổn, trong

chấn thương khớp gối gây đứt DCCT bệnh nhân thường vẫn đi lại được nên

vẫn tiếp tục sinh hoạt bình thường, chỉ đến khi tình trạng khớp gối ảnh hưởng



28



29



rõ rệt đến hoạt động hàng ngày mới đi khám, khi đấy khớp gối thường kèm

theo các thương tổn thứ phát, thậm chí thối hóa gối [19],[26],[27].

+ Tình trạng chức năng gối trước phẫu thuật: Chức năng gối càng kém

thì kết quả sau mổ cằng khó đạt kết quả cao như mong muốn, ngược lại,

những bệnh nhân được khám, phát hiện và điều trị kịp thời kết quả thường tốt

hơn [16],[49].

+ Phẫu thuật: Bao gồm các yếu tố về chỉ định và thời điểm can thiệp

phẫu thuật, mảnh ghép. Khi thăm khám, phát hiện bệnh và chỉ định đúng, kịp

thời thì việc phẫu thuật trở nên thuận lợi hơn. Mảnh ghép với kích thước đủ

lớn giúp khớp gối được vững chắc và sớm phục hồi [50],[51].

+ Phục hồi chức năng sau phẫu thuật: Việc phục hồi chức năng cho

bệnh nhân sau phẫu thuật là rất quan trọng. có thể nói nếu bệnh nhân khơng

chịu tập phục hơi chức năng khớp gối hay tập sai phương pháp kết quả còn

xấu hơn trước khi phẫu thuật, vì vậy việc tập phục hồi chức năng cho bệnh

nhân là bắt buộc [52],[53].

1.8. Vấn đề thối hóa gối thứ phát sau tổn thương DCCT [54],[55]

THK là tình trạng suy giảm chức năng của sụn khớp, biểu hiện là sự

mòn và rách dần sụn khớp, do hậu quả của sự mất cân bằng giữa hai quá trình

tổng hợp và hủy hoại sụn và xương dưới sụn. Thối hóa khớp thứ phát là

thối hóa khớp xảy ra sau khi chấn thương hoặc bệnh lí.

Sau khi chấn thương DCCT, có thể có một số biến đổi của mặt giải phẫu

tại khoang trong, khoảng liên lồi cầu, khoang ngoài, khoang bánh chè - đùi...

một vài biến đổi này sẽ xuất hiện sớm hay muộn.

Ở khoang trong: Đó đó là hiện tượng di động ra trước của mâm chày

trong kiểu gần duỗi thẳng, hoặc tại kiểu xoay ngoài, gấp gối. xương sụn chêm

trong sẽ bị ảnh hưởng trước tiên, kế đến là dây chằng, rồi sau cùng đó là

29



30



xương sụn. sụn chêm lúc đầu vẫn còn nguyên do nó được gắn chặt vào mâm

chày bởi dây chằng sụn chêm chày và bao khớp gối nhưng sau đó khi mâm

chày bị di động ra trước chúng bị kẹt dưới lồi cầu trong xương đùi, rồi khi

khớp gối gấp, chúng bị nghiền hoặc rách dọc tại sừng sau. Sự lặp đi lặp lại

hiện tượng này có thể làm cho vết rách rộng thêm ra ở phần giữa, rồi sừng

trước, hay tạo ra nhiều vết rách liên tiếp nhau tại sừng sau.

Những thành phần bao đầu gối dây chằng, nhất đó là ở phía sau, chịu

những sự dằng kéo thường xuyên. Dây chằng sụn chêm chày bị bong từ từ ra

khỏi nơi bám tận thấp của nó rồi bị chấn thương do mỏi, Tổn thương xương

sụn xảy ra bởi vì sự va đập giữa một số mặt khớp gối chúng lại càng nặng hơn

lúc có tất cả chấn thương thứ phát khi rách xương sụn chêm. Sự di động ra

trước này xảy ra trong tất cả hầu hết cử động. Lồi cầu trong lúc này tì q ra

phía sau, tạo thành một vết lõm tại bờ sau mâm chày và tạo ra một chồi xương

tại bờ sau mâm chày, làm cho mâm chày như dài ra.

Tại khoảng liên lồi cầu đùi hoặc khối gai chày: Sự di động ra trước của

mâm chày ở tư thế gần duỗi thẳng tạo ra một sự cọ sát khơng bình thường

giữa hầu hết bờ của khoảng liên lồi cầu, với khối gai chày. Sự tì đè tại tư thế

này, do mâm chày bật trở lại ra sau đã tạo ra các tổn thương tại mặt sụn, rồi

tạo ra một chồi xương. vì hai gai chày cao không đều nhau, bờ trong của

khoảng gian lồi cầu bị tổn thương tại phía trước nhiều hơn phía sau, hoặc bờ

ngồi thì tổn thương ở phía sau nhiều hơn phía trước. Hầu hết tổn thương này

có thể cảm giác trên X quang chụp khoảng gian lồi cầu đùi, nếu như đó đó là

một tổn thương DCC trước cũ, dưới dạng một biến dạng hình móc của tất cả

gai chày và một chồi xương tại các bờ của khoảng gian lồi cầu đùi.



30



31



Tại khoang ngoài: tại vùng này suy tổn dây chằng trước có một tác động

phức tạp hơn. Trong đi lại quá nhiều ra phía trước và dấu hiệu giật cục trước

ngoài tương ứng với sự tự nắn trở lại lúc đứt dây chằng chéo trước, cho nhận

thấy có hầu hết tổn thương xương sụn phức tạp. các tổn thương này khu trú

tại phía trước, trên lồi cầu xương đùi và tại phía sau, trên mâm chày, với hai

mặt khớp bị bào mòn phẳng, sẽ thấy trên X quang. Ngồi ra vấn đề giật cục

này cũng có thể gây ra một số tổn thương ở xương sụn chêm ngoài, do bị kẹp

giữa lồi cầu đùi hoặc mâm chày, mặc dù xương sụn chêm ngoài khá di động.

Tại khoang bánh chè - đùi: chấn thương dây chằng trước, nếu như có

kèm theo hoặc rách góc sau ngồi, hoặc rách góc sau trong, chắc chắn làm gia

tăng đi lại xoay đảo ngồi, điều này có thể gây ra mất tính vững vàng xương

bánh chè với một số chấn thương mặt xương sụn đi kèm.

Người lớn tuổi khớp gối đã có sẵn tình trạng thối hóa khớp tiên phát,

cùng với việc tổn thương DCCT càng làm cho q trình thối hóa gối thứ phát

diễn ra nhanh hơn.

1.9. Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT ở

bệnh nhân lớn tuổi

-



Brandsson (2000) [56] nghiên cứu so sánh hồi cứu báo cáo rằng bệnh nhân

trên 40 tuổi cảm thấy hài lòng với kết quả tái tạo DCCT hơn nhóm bệnh nhân

trẻ tuổi.

Blyth (2003) [57] nghiên cứu so sánh bệnh nhân trên 50 với nhóm

bệnh nhân trẻ tuổi cho thấy tất cả các bệnh nhân đều cải thiện sự vững và

chức năng khớp gối sau tái tạo dây chằng.

Seng (2008) [58] cho thấy phẫu thuật là phương pháp điều trị tối ưu tổn

thương DCCT ở bệnh nhân trên 40 tuổi, kết luận rằng các bệnh nhân trên 40 tuổi



31



32



cực kỳ khơng thích chấp nhận sự bất ổn ở khớp gối tổn thương DCCT và do đó

tái tạo DCCT được ưu tiên mặc dù có nguy cơ biến chứng phẫu thuật.

Miller và Gladstone (2002) [59] khuyến nghị rằng gân Hamstring

hoặc gân đồng loại nên sử dụng cho những người nhu cầu hoạt động thấp. Với

những người nhu cầu hoạt động cao nên lấy gân bánh chè. Kết quả tốt được

báo cáo ở các bệnh nhân lớn tuổi với tất cả các loại mảnh ghép: Gân bánh

chè, gân Hamstring chập 4 hoặc các gân đồng loại.

J. E. Arbuthnot (2010) [1] nghiên cứu rằng tái tạo DCCT sử dụng

miếng ghép tự thân ở nhóm BN trên 55 tuổi kèm theo thối hóa gối nhẹ là

phương thức an toàn để lấy lại sự vững, cải thiện chức năng khớp gối.

Barber (1996) [60] báo cáo thang điểm Lysholm ở mức Rất tốt và Tốt

sau mổ tái tạo DCCT ở BN >40 là 89%, BN < 40 là 91%.

N. Desai (2013) [61] báo cáo rằng điểm Koos ở bệnh nhân lớn tuổi

trước mổ thấp hơn nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, tuy nhiên điểm Koos sau mổ của

2 nhóm bệnh nhân là tương đương nhau.

Blyth (2003) [57] đã mô tả kết quả trung hạn cho bệnh nhân trên 50

tuổi khi phẫu thuật cho thấy có sự liên quan giữa kết quả kém hơn và mức độ

thối hóa gối.



32



33



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân trên 50 tuổi được phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng

chéo trước tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 4 năm 2017 đến tháng

11 năm 2018

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ≥ 50 tuổi.

- BN đứt DCCT khớp gối được chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng

và hình ảnh trên phim CHT. Lâm sàng: Lỏng gối, dương tính mạnh với các

dấu hiệu NKT, Lachman, pivot- shift. CHT: Mất tín hiệu liên tục của DCCT

trên các xung T1, T2

- Được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ chân ngỗng tự thân.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân tổn thương nhiều dây chằng khớp gối

- Bệnh nhân được sử dụng các mảnh ghép khác ngoài gân cơ bán gân, cơ

thon tự thân

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 04/2017 đến 11/2018

- Địa điểm: Viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu

2.3.2. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện: Chọn toàn bộ bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn

bệnh nhân trong thời gian tiến hành nghiên cứu.

33



34



2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1. Bệnh nhân hồi cứu

- Tra cứu hồ sơ bệnh án: Lấy thông tin bệnh nhân, các triệu chứng lâm

sàng, cận lâm sàng, các thông tin về cuộc phẫu thuật, thông tin về tuần đầu

sau phẫu thuật

- Hẹn khám lại đánh giá tình trạng và chức năng khớp gối sau 1 tháng, 3

tháng, 6 tháng. Hướng dẫn tập luyện sau mổ.

2.4.2. Bệnh nhân tiến cứu

- Thăm khám bệnh nhân trước mổ, ghi nhận kết quả khám lâm sàng, tổn

thương trên phim X quang, cộng hưởng từ khớp gối

- Phụ mổ

- Điều trị sau mổ

- Hướng dẫn tập luyện sau mổ

- Hẹn tái khám và đánh giá kết quả: Sau 1, 3, 6 tháng

2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1. Các thông tin bệnh nhân

- Tuổi, giới

- Đặc điểm tổn thương: Nguyên nhân chấn thương, thời gian từ khi chấn

thương đến khi phẫu thuật.

- Tình trạng chức năng khớp gối trước phẫu thuật theo thang điểm

Lyshome và Gilquist.

- Dấu hiệu khám lâm sàng: ngăn kéo trước, Lachman, Pivot shift.

- Tình trạng thối hóa gối dựa trên phim X quang trước phẫu thuật

- Các đặc điểm khớp gối trên phim CHT trước mổ: Tình trạng DCCT,

sụn chêm, sụn khớp...

2.5.2. Các thơng tin về cuộc phẫu thuật

- Tổn thương DCCT trên nội soi

- Các tổn thương phối hợp



34



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa, người khám giữ lấy cổ chân bệnh nhân bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và ngoài. Lần lượt tác động vào hai mâm chày để đánh giá mức độ vẹo trong hoặc vẹo ngoài, cùng với việc đánh giá thương t

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×