Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Thích hợp với u ngoại vi hay những trường hợp không nội soi phế quản được. Độ chính xác là 76%, độ nhạy là 74%.

Thích hợp với u ngoại vi hay những trường hợp không nội soi phế quản được. Độ chính xác là 76%, độ nhạy là 74%.

Tải bản đầy đủ - 0trang

13

nhỏ xuyên thành phế quản hoặc chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực. Kỹ thuật

“khối tế bào” (cells block) từ dịch màng phổi giúp tăng độ nhạy, độ đặc hiệu

của chẩn đốn.

1.3.2.12. Xét nghiệm mơ bệnh học

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn ung thư phổi. Là xét nghiệm khơng

thể thiếu khi chẩn đốn.

Bệnh phẩm mơ bệnh học được lấy qua: nội soi phế quản ống mềm, sinh

thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT, sinh thiết qua nội soi trung

thất, sinh thiết xuyên thành qua nội soi thực quản siêu âm, nội soi màng phổi,

mở ngực hay sau phẫu thuật...

Với những mảnh sinh thiết nhỏ khó phân biệt loại mơ bệnh học có thể

sử dụng hố mơ miễn dịch để phân biệt.

Ngồi giá trị chẩn đốn xác định, chẩn đốn giai đoạn, phân loại mơ

bệnh học còn có giá trị định hướng điều trị hóa trị dựa trên loại mơ học, định

hướng điều trị nhắm trúng đích phân tử dựa trên xét nghiệm phân tích gen và

tiên lượng bệnh.

1.3.2.13. Xét nghiệm chẩn đoán sinh học phân tử trong UTP

- Có giá trị trong định hướng và dự báo đáp ứng với điều trị nhắm

trúng đích.

- Bệnh phẩm sử dụng làm xét nghiệm phân tích đột biến gen tốt nhất là

bệnh phẩm mô tươi, cố định bằng formol trung tính, hay có thể làm trên bệnh

phẩm tế bào học, block tế bào.

1.3.2.14. Các xét nghiệm khác

Chỉ điểm khối u:

+ Xét nghiệm kháng nguyên biểu mô phôi CEA và cyfra 21-1: có giá trị

trong tiên lượng và theo dõi, nhưng ít giá trị trong chẩn đoán do độ nhạy và

đặc hiệu kém.



14

+ Ngồi ra có NSE, SCC, CA19-9… độ nhạy và đặc hiệu thấp, có giá

trị theo dõi điều trị.

Siêu âm ổ bụng: Giúp phát hiện di căn gan, thượng thận, hạch ổ bụng…

Đo chức năng hô hấp: Giúp đánh giá khả năng phẫu thuật. Phẫu thuật

được chỉ định khi chức năng thơng khí còn tốt (FEV1> 60%).

Xét nghiệm đánh giá Bilan: Cơng thức máu, sinh hóa, điện tim, siêu âm

tim… đánh giá chức năng các cơ quan.

1.3.3. Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mơ bệnh học, trong đó

mơ bệnh học chẩn đốn mơ bệnh học là tiêu chuẩn vàng, có ý nghĩa quyết

định trong chẩn đoán xác định UTP.

1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn UTP dựa trên T (Tumor), N (node) hạch,

M (metastasis) (TNM). Hệ thống phân loại TNM mới nhất hiện nay do AJCC

và UICC chỉnh sửa và được Hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế (IASLC:

International Asociation of Study of Lung Cancer) khuyến cáo sử dụng từ tháng

1 năm 2010 [19].

Phân loại TNM theo AJCC – 2010 [19]

T:



U nguyên phát



Tx: Không đánh giá được u ngun phát nhưng có hiện diện của tế bào ác

tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhưng không quan sát thấy u trên

chẩn đốn hình ảnh hoặc nội soi phế quản.

T0: Khơng có bằng chứng về u ngun phát

Tis: Ung thư tại chỗ.

T1: Đường kính u ≤ 3cm xung quanh là tổ chức lành hoặc lá tạng màng phổi.

Soi phế quản chưa thấy tổn thương vượt quá đoạn gần của phế quản thùy,

chỉ ở phân thùy hoặc xa hơn, khơng ở trong phế quản gốc.



15

T1a: Đường kính u≤2 cm

T1b: Đường kính u >2cm nhưng ≤3 cm

T2: Khối u > 3cm nhưng ≤ 7 cm hoặc khối u dù nhỏ nhưng

+ Xâm lấn phế mạc tạng

+ Gây xẹp phổi hoặc viêm phổi do bít tắc phế quản vùng rốn phổi nhưng

chưa bít tắc tồn bộ phổi.

+ Soi phế quản thấy tổn thương phế quản thùy hoặc phế quản gốc nhưng

cách carina ≥ 2cm.

T2a: Đường kính u >3 nhưng ≤5cm

T2b: Đường kính u >5 nhưng ≤ 7 cm

T3: Khối u có kích thước > 7 cm hoặc có xâm lấn thành ngực (gồm cả khối u

rãnh liên thùy trên), cơ hoành, thần kinh hoành, phế mạc trung thất,

màng ngoài tim. Soi phế quản thấy tổn thương phế quản gốc, cách carina

< 2cm nhưng chưa xâm lấn carina.

T4: U mọi kích thước mà có xâm lấn trung thất, tim hoặc mạch máu lớn, khí

quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina,

u nhỏ ở thuỳ khác cùng bên.

N:



Hạch khu vực



Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng

N0: Chưa có hạch khu vực.

N1: Di căn hạch cạnh phế quản hoặc hạch rốn phổi cùng bên, bao gồm cả

xâm lấn trực tiếp.

N2: Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina.

N3: Di căn hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn hoặc

hạch vùng cơ thang cùng bên hoặc đối bên.

M: Di căn xa

Mx: Không thể đánh giá được di căn xa



16

M0: Khơng có di căn xa

M1: Di căn xa

M1a: U vệ tinh ở thuỳ phổi đối bên, u màng phổi, tràn dịch màng phổi

hay màng tim ác tính có tế bào ung thư).

M1b: Di căn xa.

Bảng 1.1. Giai đoạn trong ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

T và N

7th Edition TNM

T1a (≤ 2 cm)

T1b (2cm
T2a (3cm
T2b (5cm
T3 (> 7 cm)

T3 (xâm lấn)

T3 (u vệ tinh cùng)

T4 (lan rộng)

T4 (phổi cùng bên)

M1a (dịch màng phổi)

M1a (phổi đối bên)

M1b (di căn xa)



N0



IA

IA

IB

IIA (IB)

IIB (IB)

IIB

IIB (IIIB)

IIIA (IIIB)

IIIA (IV)

IV (IIIB)

IV

IV



N1



IIA

IIA

IIA (IIB)

IIB

IIIA (IIB)

IIIA

IIIA (IIIB)

IIIA (IIIB)

IIIA (IV)

IV (IIIB)

IV

IV



N2



IIIA

IIIA

IIIA

IIIA

IIIA

IIIA

IIIA (IIIB)

IIIB

IIIB (IV)

IV (IIIB)

IV

IV



N3



IIIB

IIIB

IIIB

IIIB

IIIB

IIIB

IIIB

IIIB

IIIB (IV)

IV (IIIB)

IV

IV



1.4. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ PHỔI

Năm 2011, một phân loại quốc tế được đề xuất cho UTP với sự thống

nhất của Hội nghiên cứu UTP quốc tế, Hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp

châu Âu, cung cấp các thuật ngữ thống nhất và tiêu chuẩn chẩn đoán UTP.

Phân loại của WHO (2014) đáp ứng được khả năng tiên lượng phù hợp

với tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị UTP [20]: Bao gồm:

- UTBM vảy gồm các loại: Sừng hố, khơng sừng hố, dạng đáy, tiền

xâm nhập.

- UTBM tuyến:

+



Tổn thương tiền xâm lấn:



17



o



Quá sản dạng u tuyến không điển hình



o



UTBM tuyến tại chỗ: khơng chế nhày, chế nhày



+ UTBM xâm lấn tối thiểu: Không chế nhày, chế nhày

+ UTBM xâm lấn:

o Lepidic, chùm nang, nhú, vi nhú, đặc.

o UT tuyến nhày xâm nhập. Hỗn hợp chế nhày và không chế nhày.

+ Biến thể: Dạng keo, tuyến thai, ruột.

- U thần kinh nội tiết:

+ UTBM tế bào nhỏ: UTBM tế bào nhỏ tổ hợp

+ UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết: Hỗn hợp tế bào lớn thần kinh nội tiết

+ U carcinoit: U carcinoit điển hình và u carcinoit khơng điển hình

- Ung thư biểu mơ tế bào lớn.

- Ung thư biểu mô tuyến vảy

- Các UTBM không xếp loại khác: UTBM giống u lympho biểu mô…

- UTBM dạng typ tuyến nước bọt.

1.5. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

1.5.1. Điều trị theo giai đoạn UTPKTBN

1.5.1.1. Điều trị UTPKTBN giai đoạn I

Phẫu thuật và vét hạch trung thất. Bổ trợ hoá chất hoặc xạ trị

1.5.1.2. Điều trị UTPKTBN giai đoạn II

Phẫu thuật nếu có thể. HXĐT tiền phẫu nếu chưa PT được ngay.

Sau PT, rìa diện cắt (-): hóa trị + xạ trị, rìa diện cắt (+): phẫu thuật lại +

hóa trị hoặc hố xạ đồng thời (HXĐT) + hóa trị.

1.5.1.3. Điều trị UTPKTBN giai đoạn IIIA

* Khả năng phẫu thuật được ngay: Phẫu thuật (T4 u vệ tinh cùng thuỳ hoặc

khác thuỳ, N0;T1-3N2 soi trung thất xác định N (-).

* Có khả năng phẫu thuật nhưng chưa phẫu thuật được ngay (u thuỳ trên, xân



18

lấn trung thất, N2(+): Hoá trị dẫn đầu hay HXĐT tiền phẫu.

Phẫu thuật nếu sau điều trị tiền phẫu chuyển sang có thể phẫu thuật

được. Sau phẫu thuật nếu R0: hóa trị nếu trước đó chưa hóa trị, nếu R1,2 phẫu

thuật lại hay HXĐT, hóa trị nếu chưa hóa trị tiền phẫu đủ.

* Không thể phẫu thuật được (kể cả sau điều trị dẫn đầu với hóa trị hay

HXĐT) HXĐT triệt căn.

Trường hợp 2 khối u cùng lúc điều trị như 2 u nguyên phát

1.5.1.4. Điều trị UTPKTBN giai đoạn IIIB: T1-3, N3 và T4,N2-3

Cần xác định tình trạng xâm lấn hạch bằng giải phẫu bệnh và kiểm tra

toàn diện xác định di căn xa.

Nếu N3 (-) điều trị như giai đoạn IIIA (T4, N0-1)

Nếu N3(+): HXĐT triệt căn +hóa trị

1.5.1.5. Điều trị UTPKTBN giai đoạn IV (M1) [21]

Điều trị ở giai đoạn này được biết đến trong nhiều năm qua là điều trị hệ

thống với hoá trị. Ngày nay, với hiểu biết nhiều hơn về sinh học phân tử, điều trị

nhắm trúng đích là một hướng điều trị mới đem lại kết quả khả quan, nâng cao

hơn hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn và điều trị theo từng cá

thể [21],[22].

Trong hướng dẫn thực hành lâm sàng NCCN khuyến cáo lựa chọn điều trị

bước 1 UTPKTBN giai đoạn tiến xa phụ thuộc vào loại mơ bệnh học, tình trạng

đột biến và thể trạng, cá thể hoá việc điều trị tồn thân.

* Trường hợp khơng có đột biến: Hố trị [21].

* Trường hợp có đột biến:

- Điều trị nhắm trúng đích phân tử đem lại hiệu quả cho bệnh nhân có

những thay đổi về gen đặc hiệu.

- Điều trị nhắm trúng đích phân tử đang sử dụng rộng rãi là EGFR TKIs

(erlotinib, gefitinib, afatinib) nếu có đột biến EGFR nhạy cảm thuốc,

crizotinib nếu có chuyển đoạn, đảo đoạn gen ALK.

* Miễn dịch liệu pháp: nivolumab là thuốc ức chế PD (programmed death)



19

được chấp nhận cho điều trị bước 2 UTPKTBN tiến xa.

* Điều trị triệu chứng tuỳ theo vị trí di căn

1.5.1.6. Điều trị duy trì

Là phương pháp điều trị sau khi BN giai đoạn tiến xa đã điều trị 4 đến 6

đợt hóa trị khơng có dấu hiệu bệnh tiến triển. Có thể điều trị đến khi bệnh tiến

triển hay khơng chịu được tác dụng phụ của hố trị.

1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ ĐỒNG

THỜI UTPKTBN GIAI ĐOẠN III BẰNG PHÁC ĐỒ PALITAXELCARBOPLATIN

1.6.1. Các nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu pha II của Chandla P.Benali (2005) gồm 257 bệnh nhân

UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật được, trong nghiên cứu này,

bệnh nhân được phân làm 3 nhóm: nhóm 1 được điều trị hố xạ ln phiên,

xạ trị sau đó hố trị; nhóm 2 được điều trị hố trị, sau đó là hố xạ đồng

thời; nhóm 3 hố xạ đồng thời sau đó là hoá trị. Phác đồ sử dụng trong

nghiên cứu này là Paclitaxel-Carboplatin hàng tuần và sau mỗi 3 tuần. Kết

quả cho thấy, với thời gian theo dõi trung bình 39,6 tháng thì thời gian sống

thêm trung bình của mỗi nhóm tương ứng là 13,0; 12,7 và 16,3. Sự khác biệt là

có ý nghĩa thống kê. Chính từ nghiên cứu này, hố xạ đồng thời đã chứng minh

vai trò tốt hơn hố xạ luân phiên, đồng thời, việc điều trị thêm hoá trị sau khi

kết thúc hoá xạ đồng thời cũng cho kết quả tốt hơn [23].

Nghiên cứu ngẫu nhiên pha III, được tiến hành trên 191 bệnh nhân

nhằm so sánh hiệu quả 2 phác đồ hóa trị sử dụng trong điều trị hóa xạ đồng

thời ung thư phổi khơng tế bào nhỏ giai đoạn III. Một nhóm được điều trị

với phác đồ tiêu chuẩn Etoposide-Cisplatin, một nhóm được điều trị với

phác đồ Paclitaxel-Carboplatin hàng tuần. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tại

thời điểm theo dõi sau 73 tháng, thời gian sống thêm tồn bộ giữa 2 nhóm



20

là khơng có sự khác biệt. Ở nhóm được điều trị với phác đồ PE có thời gian

sống thêm tồn bộ trung bình là 23,3 tháng, khơng cao hơn so với nhóm

được điều trị với phác đồ TC hàng tuần là 20,7 tháng. Sự khác biệt là

khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,095, HR 0.76, 95% CI 0.55-1.05. Hơn

nữa trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân điều trị với phác đồ PaclitaxelCarboplatin không được điều trị thêm 2 chu kì hóa trị bổ sung sau hóa xạ

đồng thời. Về mặt độc tính, nhóm điều trị với phác đồ EP có tỷ lệ bệnh

nhân viêm thực quản từ độ III là cao hơn (20% so với 6%). Trong khi đó,

nhóm điều trị với phác đồ Paclitaxel-Carboplatin có tỷ lệ bệnh nhân viêm

phổi cao hơn (33% so với 19%) [24].

Nghiên cứu phân tích cộng gộp của tác giả Steuer CE và cộng sự

(2016) được tiến hành trên 6818 bệnh nhân nhằm so sánh hiệu quả phác đồ

hóa xạ đồng thời Paclitaxel-Carboplatin hàng tuần so với phác đồ tiêu

chuẩn Etoposide-Carboplatin. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ đáp ứng ở

2 phác đồ là như sau (58% ở phác đồ EP so với 56% ở phác đồ TC,

p=0,26). Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển và thời gian sống thêm

toàn bộ ở 2 phác đồ là khơng có sự khác biệt. Thời gian sống thêm bệnh

khơng tiến triển ở nhóm được sử dụng phác đồ EP và phác đồ TC lần lượt

là 12 tháng và 9,3 tháng. Thời gian sống thêm toàn bộ tương tự lần lượt là

19,6 tháng và 18,4 tháng. Về mặt độc tính, sử dụng phác đồ EP có tỷ lệ gặp

các độc tính lên hệ huyết học là cao hơn. Tỷ lệ hạ BC trung tính ở nhóm sử

dụng phác đồ EP là 54%, cao hơn hẳn so với 23% ở nhóm sử dụng phác đồ

TC. Các độc tính nơn, buồn nơn cũng gặp với tỷ lệ cao hơn. Trong khi đó

độc tính viêm phổi và viêm thực quản là tương tự nhau. Tỷ lệ gặp độc tính

viêm phổi lần lượt là 12% và 9%, viêm thực quản là 23% và 21% [25].

Chính từ kết quả của các nghiên cứu trên, phác đồ hóa xạ trị đồng thời

với phác đồ Paclitaxel-Carboplatin đã được đưa vào hướng dẫn điều trị của

NCCN tại Hoa Kì hay ESMO của các nước châu Âu.



21

1.6.2. Các nghiên cứu trong nước

Năm 2016, Lê Tuấn Anh và cộng sự đã đánh giá hiệu quả phác đồ hóa

xạ trị đồng thời phác đồ Paclitaxel-Carboplatin hàng tuần trên 34 bệnh nhân.

Kết quả điều trị là rất khả quan. Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là 65,5%. Bệnh nhân

dung nạp phác đồ tốt. Tỷ lệ bệnh nhân viêm thực quản trong quá trình xạ trị

gặp chỉ 14%. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi là 19%. Do thời gian nghiên cứu còn

ngắn, tác giả chưa báo cáo về thời gian sống thêm.

1.7. THUỐC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

1.7.1. Paclitaxel

Là thuốc hoá chất thế hệ sau, thuộc nhóm taxan với các đặc điểm:

- Cơ chế tác dụng

Paclitaxel gây ức chế sự phân rã mạng lưới vi thể của thoi nhiễm sắc; nó

kích thích q trình ghép các dimer của vi ống thành mạng lưới vi thể và ổn

định mạng lưới vi thể bằng cách ngăn chặn q trình tháo xoắn của chúng.

Tính ổn định này ức chế sự tái tổ chức bình thường của mạng lưới vi thể, một

hiện tượng chủ yếu của chức năng sống của tế bào trong gian kỳ của gián

phân. Ngồi ra, Paclitaxel còn gây sự hình thành khơng bình thường các

nhóm hay bó mạng lưới vi thể trong suốt chu kỳ tế bào.

- Chỉ định







Ung thư phổi khơng tế bào nhỏ

Các bệnh khác: Ung thư biểu mô buồng trứng, ung thư vú, ung thư đầu mặt

cổ, ung thư bàng quang, ung thư cổ tử cung, ung thư di căn chưa rõ nguyên

phát

- Chống chỉ định







Tiền sử quá mẫn với paclitaxel và các thành phần tá dược của thuốc

cremophor.



22





Bạch cầu đa nhân trung tính giảm nặng

- Liều lượng và cách sử dụng



• 50 mg/m2, truyễn tĩnh mạch trong 1 giờ, hàng tuần..

- Tác dụng khơng mong muốn





Ức chế tuỷ xương: hay gặp giảm bạch cầu và là độc tính giới hạn liều. Ngồi



ra: giảm tiểu cầu, hồng cầu.

• Các tác dụng phụ khác: Buồn nơn, nơn, rụng tóc, viêm niêm mạc, phản ứng

quá mẫn, rối loạn cảm giác, ỉa chảy, đau cơ khớp,...

1.7.2. Carboplatin

Là một platin thế hệ 2 (sau Cisplatin) với các đặc điểm:

- Cơ chế tác dụng

Thuốc gắn với phân tử ADN qua liên kết alkyl. Qua đó ức chế quá trình

tổng hợp qua sao chép hoặc tách đơi phân tử ADN, ức chế q trình tổng hợp

ADN và protein của tế bào.

- Chỉ định







Ung thư phổi

Các bệnh khác: Ung thư đầu mặt cổ, ung thư buồng trứng, ung thư tinh hoàn,

ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư bàng quang

- Chống chỉ định













Tiền sử quá mẫn với cisplatin và các hợp chất chứa platin

Bạch cầu đa nhân trung tính giảm nặng

Suy thận

Phụ nữ có thai và cho con bú

- Liều lượng và cách sử dụng

+ Truyền tĩnh mạch trong 15- 60 phút. Chu kỳ 3-4 tuần.

+ Liều lượng tính theo diện tích dưới đường cong – AUC (Area Under

the Curve).

- Tác dụng khơng mong muốn



23

• Ức chế tủy xương: thiếu máu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu thường

gặp và là độc tính giới hạn liều

• Các độc tính khác: Buồn nơn, nơn, rụng tóc, viêm niêm mạc, tăng

creatinin huyết, tăng men gan, bệnh thần kinh ngoại biên.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Thích hợp với u ngoại vi hay những trường hợp không nội soi phế quản được. Độ chính xác là 76%, độ nhạy là 74%.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×