Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Số lượng bạch cầu >10.000

Số lượng bạch cầu >10.000

Tải bản đầy đủ - 0trang

14



nghi ngờ bị viêm ruột thừa cần phải theo dõi trên lâm sàng, > 7 điêm có thê

chẩn đốn bệnh nhân bị viêm ruột thừa.

Viêm ruột thừa đã được các nhà lâm sàng nghiên cứu từ lâu, nhiêu bảng

điêm lâm sàng được đưa ra đê giúp đỡ cho công tác chẩn đoán như Teicher,

Alvarado cải tiến, Ohmann , Linberg hay thang điêm PAS trong chẩn đoán

VRT cấp ở trẻ em [17]… Thang điêm Teicher khác với alvarado có thêm tiêu

chuẩn giới tính, tuổi và thời gian xuất hiện bệnh mà khơng có tiêu chuẩn sốt.

Theo nghiên cứu của Kiani và cộng sự (2011) khi sử dụng bảng điêm

Alvarado và Teicher đê đánh giá viêm ṛt thừa thì đợ nhạy tương ứng là 95

và 89,55% và độ đặc hiệu tương ứng là 69,6 và 66,65%[18]. Như vậy giá trị

chẩn đoán của Alvarado cao hơn của Teicher. Bảng điêm Ohmann gồm 8 tiêu

chuẩn trong đó có thêm tiêu chuẩn tuổi và ....Kim và cộng sự (2010) nghiên

cứu trên 270 bệnh nhân cho thấy bảng điêm Alvarado có đợ nhạy và đợ đặc

hiệu là 83.23% và 64.42%, tương ứng với bảng điêm Ohmann là 74.85% và

66.35% [19]. Một số tác giả khác đưa ra bảng điêm Alvarado sửa đổi với 9

điêm trong đó không tính tới sự tăng tỉ lệ bạch cầu trung tính. Tuy nhiên giá trị

chẩn đốn khơng bằng bảng điêm ban đầu [20] [21]. Bảng điêm Alvarado sửa

đổi có đợ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 72% (95% CI 58% to 84%) và 54%

(95% CI 47% to 61%). Tuy rằng có rất nhiêu thang điêm được đưa ra nhưng

bảng điêm Alvarado vẫn là đơn giản và được sử dụng nhiêu hơn cả

Theo Crnogorac S, Lovrenski J (2001) bảng điêm Alvarado có đợ

nhạy 87% và đợ đặc hiệu 60% [5]. Trong một phân tích gộp của Ohle và cộng

sự (2011) nghiên cứu trên 5960 đối tượng cho kết quả là đối với điêm cut –

off là 5 thì đợ nhạy 99% (CI 95%: 97-99%) và độ đặc hiệu 43% (36-51%).

Tại điêm cut – off là 7 độ nhạy 82% (76-86%) và độ đặc hiệu là 81% (7685%) [22]. Giá trị chẩn đoán cao của bảng điêm Alvarado được khẳng định

trong nhiêu nghiên cứu khác trên toàn thế giới [21] [5] [23]. Ưu điêm của



15



bảng điêm là biện pháp không can thiệp, an tồn, đơn giản, đáng tin cậy và có

thê thê làm nhiêu lần, giúp cho các nhà lâm sàng định hướng điêu trị [24].

1.5.6. Chẩn đoán hình ảnh

Hiện nay ngày càng có nhiêu phương pháp chẩn đốn hình ảnh hiện đại

được áp dụng. Các phương pháp này đã góp phần chẩn đoán sớm đúng bệnh,

làm giảm tỷ lệ viêm ṛt thừa ṃn.

1.5.6.1. Cộng hưởng từ

CHT cũng có thê chẩn đốn VRT. Khơng có bức xạ ion hố là ưu điêm

của CHT, chính vì thế nên nó rất ích trong đánh giá ṛt thừa ở phụ nữ có

thai. Khảo sát RT trên các chi xung T2W, T2 xố mỡ, T1W trước và sau

tiêm thuốc đối quang từ.

Pedrosa và cs [25] trong một nghiên cứu ở 51 bệnh nhân nữ đang mang

thai nghi ngờ VRTC, đã nhận thấy trong chẩn đoán VRTC, CHT có đợ nhạy

100%, đợ đặc hiệu 93,6%, đợ chính xác 94,0%, giá trị dự báo dương tính

91,4%, giá trị dự báo âm tính 100%.

Ở Mỹ, CHT không tiêm Gadolium được sử dụng như là khảo sát hàng

thứ hai ở bệnh nhân có thai nghi ngờ VRT khi siêu âm không rõ.

Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam chẩn đoán VRTC bằng CHT chưa

được sử dụng nhiêu do máy CHT từ lực cao (1,5 Tesla) chưa phổ biến, giá

thành đắt, chưa phù hợp với mức độ thu nhập của người dân, chỉ định của bác

sĩ còn ít, khó được người bệnh chấp nhận. Hy vọng trong tương lai, ở nước ta

sẽ áp dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán VRTC.



16



 

                                                a                                                b



Hình 1.3. Hình ảnh CHT của RT viêm. chuỗi xung T2W

a), T2 xóa mỡ b) và T1W sau tiêm th́c đối quang từ c)[26]

1.5.7. Nội soi ổ bụng

Phương pháp này đầu tiên được Kelling thực hiện vào năm 1901 trên

động vật, năm 1911 Jacebacus thực hiện trên người, trên thế giới nhiêu tác giả

đã áp dụng phương pháp này đê soi ổ bụng nói chung và soi BN đau HCP

nghi VRTC nói riêng.

Linos D.A và cs đã soi cho 121 BN nữ tuổi trung bình 30, nghi ngờ

VRTC, trong đó 82,6% được chẩn đoán VRTC (và tiến hành phẫu thuật cùng

thì cho 96%, mang lại kết quả tốt), còn 15% BN được chẩn đoán là các bệnh



17



phụ khoa, và được điêu trị bằng nội khoa [27]. Như vậy trong VRTC, nợi soi

vừa đê chẩn đốn, vừa kết hợp với điêu trị.

Ở Việt Nam, sử dụng nội soi ổ phúc mạc đê chẩn đoán cũng được đưa

vào sử dụng từ thập niên 80 của thế kỷ XX và đã thu được những kết quả

đáng khả quan. Theo Triệu Triêu Dương giá trị chẩn đốn đúng của nợi soi ổ

bụng trong chẩn đốn VRTC là 98%, đợ nhạy là 100%, đợ đặc hiệu là 75%.

Mặc dù ngày nay nội soi phát triên mạnh giúp ích rất lớn trong chẩn

đoán và điêu trị, song nhiêu tác giả không chủ trương mổ nội soi mợt cách hệ

thống những trường hợp chẩn đốn rõ VRT mà chỉ áp dụng cho những trường

hợp khơng điên hình cần chẩn đốn phân biệt với mợt số bệnh khác đặc biệt là

ở phụ nữ đang trong thời kỳ hoạt đợng sinh dục như: vỡ nang De Graff, chửa

ngồi tử cung, vỡ hay xoắn u nang buồng trứng. Trong những trường hợp đó

nợi soi là phương tiện tốt giúp chẩn đốn chính xác và có thê giúp điêu trị tích

cực, hiệu quả hơn. Theo nghiên cứu của Linos D.A và cs, nợi soi ổ phúc mạc

chẩn đốn chính xác đến 100% các trường hợp đau bụng cấp vùng thấp ở phụ

nữ trẻ [27].

1.6. SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC

Kỹ thuật thăm khám SA trong chẩn đoán VRTC đầu tiên được Puylaert

thực hiện vào năm 1986 [28]. Đê thăm khám được RT, ơng dùng loại đầu dò

tần số cao với kỹ tḥt ép đầu dò, đẩy các quai hời tràng ra đê tìm kiếm RT.

Các quai ṛt bình thường đầy khí sẽ được đẩy ra và ép giữa cơ thành bụng

trước và lớp cơ bên. Còn ṛt thừa bị tắc nghẽn khơng thê ấn xẹp được, có thê

nhìn thấy nhờ kĩ tḥt này. Kê từ đó SA đã đóng vai trò tích cực trong chẩn

đoán VRTC.

1.6.2. Cách tìm ruột thừa trên siêu âm

Ṛt thừa bình thường có thê thấy trên siêu âm.Theo y văn, khả năng

nhìn thấy ṛt thừa bình thường dao đợng từ 2-82%. Tìm ṛt thừa phụ tḥc



18



rất nhiêu vào kinh nghiệm của người làm siêu âm. Nó đòi hỏi kĩ thuật tốt của

người làm.

Với những RT ở vị trí bình thường trong HCP,khi thăm khám phải tỉm

được các mốc giải phẫu của vùng này đê xác định RT. Gốc ruột thừa luôn cố định

ở dưới gốc hồi manh tràng từ 2-2,5cm trong khi đầu tự do di dộng. Vì thế đê tìm

ṛt thừa trước hết ta tìm góc hời manh tràng. Đáy manh tràng và góc hời manh

tràng là hai cấu trúc ống tiêu hóa có nhiêu hơi tăng âm khơng đờng nhất trong

lòng, hời tràng đơi khi còn có ít dịch. Từ góc hời manh tràng chếch đầu dò xuống

dưới vào trong sẽ thấy RT là mợt đoạn hình ống mợt đầu tịt.

Trong q trình quét đầu dò nhiêu khi gặp khó khăn do vướng hơi hay

RT ở vị trí đặc biệt thì cần có mợt số kĩ thuật riêng. Khi bụng vướng hơi

nhiêu đặt đầu dò cắt ngang và ấn sâu đầu dò đê đẩy khí giúp tiếp cận gần

các quai ruột hơn. Bắt đầu ở dưới gan đi xuống manh tràng giúp dồn khí

xuống phía dưới. Ngoài ra cho bệnh nhân nằm nghiêng trái sẽ giúp ruột thừa

ra sát thành bụng trước, dễ dàng tiếp cận hơn. Tuy nhiên khơng phải lúc nào

tìm dưới góc hời manh tràng cũng có thê thấy ṛt thừa, ta có thê căn cứ vào

vị trí đau mà bệnh nhân cảm nhận được đê tìm quanh đó hoặc tìm khu vực

có thâm nhiễm mỡ nhiêu đê thấy ṛt thừa. Trong mợt số trường hợp khó,

khơng thê tìm thấy ṛt thừa hay góc hời manh tràng ở vị trí bình thường ta

không được quên những vị trí đặc biệt của ruột thừa như dưới gan, sau manh

tràng hay hố chậu trái…

1.6.3. RT bình thường trên siêu âm

Trên siêu âm, bình thường ṛt thừa có hình ống với mợt đầu tịt và mợt

đầu cắm vào manh tràng, có thê đè dẹt được ít nhiêu, khơng có nhu đợng, đây

là dấu hiệu quan trọng đê phân biệt RT với các cấu trúc hình ống của ống tiêu

hố, nhất là các quai hời tràng nằm cạnh RT.



19



Trên lớp cắt ngang thấy các lớp từ trong ra ngoài là bê mặt niêm mạc:

tăng âm, lớp niêm mạc: ít âm, lớp dưới niêm mạc: tăng âm, lớp cơ: ít âm, bê

mặt thanh mạc: tăng âm. Kích thước RT là mốc đánh giá RT có iêm hay

khơng. Bình thường đường kính ngang của RT <6mm được đo theo chiêu

trước sau, đầy là giới hạn quan trọng đê khẳng định RT có to hay khơng. Khi

thăm khám RT phải đo ở nhiêu vị trí khác nhau từ gốc tới đầu tự do của RT đê

phát hiện những RT viêm giai đoạn đầu, chỉ từng phần sưng to còn những

phần khác chưa sưng tấy.

Theo y văn, trên SA RT bình thường đợ dày thành của nó phải  3 mm

đo từ bê mặt niêm mạc tới lớp thanh mạc , thường đo đường kính ngang theo

chiêu trước sau < 6 mm. Độ dài RT không quan trọng trên SA do cấu tạo RT

dài ngắn khác nhau và RT có thê dính, gấp lại thành nhiêu khúc, nên cá tác giả

ít đê cập đến chiêu dài.

Do có sự lưu thơng với manh tràng nên trong lòng RT có hơi và dịch

của đường tiêu hóa, bởi vậy trên SA sẽ thấy cấu trúc tăng âm khơng đêu. Dấu

hiệu này rất có giá trị vò khí VRTC lòng RT sẽ bị bít tắc, bởi vậy khơng còn

hơi nữa mà chỉ còn dịch viêm ứ đọng, do vậy sẽ thấy hình giảm âm đờng nhất

trong lòng RT.

Theo M. Rioux, những hình ảnh có cấu trúc âm giống RT nằm ở vị trí

HCP cần phân biệt với RT là: niệu quản phải, phần mặt trước cơ thắt lưng

chậu hay phần tận của hồi tràng....Khác với RT, niệu quản có sóng nhu đợng,

dùng đầu dò thăm khám liên tục thấy nó đổ vào bàng quang. Còn phân biệt

với cơ thắt lưng chậu chỉ việc cho bệnh nhân gấp duôi khớp háng sẽ thấy cử

động của cơ thắt lưng chậu. Cấu trúc hay nhầm lẫn với RT nhất chính là đoạn

cuối hời tràng,bình thường ĐK hời tràng thường lớn hơn nhiêu so với RT. Hời

tràng có nhu đợng nên có thê sử dụng đầu dò kích thích đê quan sát nhu đợng

của nó và hời tràng khơng có đầu tịt như RT [29]



20



1.6.4. RT viêm trên siêu âm

Kích thước đường kính RT chính là mốc đê đánh giá RT có viêm hay

khơng. Theo Thomas R và cs nếu đường kính RT đo được từ 6 mm trở lên thì

khả năng chẩn đốn VRT với đợ nhạy 100%, độ đặc hiệu 68%, giá trị dương

tính 63%, giá trị âm tính 100% và độ chính xác 79%. Khi thăm khám SA phải

đo ở nhiêu vị trí khác nhau từ gốc tới đầu tự do của RT đê phát hiện những RT

viêm giai đoạn đầu, chỉ sưng to từng phần.

 Với RT viêm chưa vỡ, RT tăng kích thước, đường kính ngang chô lớn

nhất ≥ 6mm, thành RT dày hơn 3 mm, ấn đầu dò khơng xẹp, đau khi

ấn đầu dò, có hình ảnh xung huyết trên Doppler màu, đặc biệt là

Doppler năng lượng, phúc mạc RT dày. Ngoài các dấu hiệu tại ṛt

thừa thì xung quanh có thê biêu hiện thâm nhiễm mỡ, nhiêu hạch mạc

treo vùng hố chậu và manh tràng thành dày. [].

 Với RT viêm đã vỡ, ở giai đoạn sớm thấy thành RT có mợt vùng mất

liên tục, có vùng mất sự phân biệt giữa các lớp của RT, có thê thấy các

ổ áp xe nhỏ trong lớp cơ. Ở giai đoạn muộn hơn, khi RT vỡ tạo nên

đám quánh áp xe, trên SA có thê thấy khối tụ dịch ở vùng đáy hoặc

sau manh tràng có vỏ dày và ít âm của phúc mạc. Dịch trong khối

khơng trong, có nhiêu lắng cặn hoại tử hoặc các bọt hơi, ấn đầu dò

bệnh nhân sẽ đau. Nếu RT vỡ tạo nên đám quánh RT, trên SA thấy

khối HCP giới hạn không rõ gồm phúc mạc dày lên, các quai ṛt hợi

tụ vê HCP. Có thê có dịch giữa các lớp phúc mạc và giữa các quai

ṛt, nhưng khơng có khối dịch khu trú. Nếu viêm phúc mạc RT có

thê thấy các dấu hiệu: phúc mạc dày, có dịch Douglas, Morison và

giữa các quai ṛt.



21



Hình 1.4. Hình ảnh viêm ruột thừa cấp điển hình trên siêu âm [9]

1.6.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị của siêu âm

SA là phương pháp phụ thuộc vào khả năng người thăm khám. Andrea

S D và cs trong nghiên cứu trên 9536 bệnh nhân trẻ em và 4341 bệnh nhân

người lớn nhận thấy độ nhạy và đặc hiệu của SA là 88% và 94% ở trẻ em,

83% và 93% ở người lớn. Theo Andrienne V R và cs độ nhạy và độ đặc hiệu

của SA là 78% và 83%. Theo Ngũn Văn Sơn, SA có đợ nhạy 97,6%, đợ đặc

hiệu 100%, độ chính xác 98%. Nhưng theo Nguyễn Duy Huê: với bàn tay

chuyên gia, việc chẩn đoán đúng VRT cũng chỉ đạt khoảng 90%.

Ở những bệnh nhân béo, bụng vướng hơi khả năng thăm khám của SA

cũng bị hạn chế.



22



Ruột thừa ở các vị trí đặc biệt như sau manh tràng, dưới gan hay bệnh nhân

thai to làm thay đổi vị trí của ṛt thừa cũng gây khó khăn cho người làm siêu âm.

Ngồi ra khi ṛt thừa đến ṃn thì ṛt thừa vỡ, mất cấu trúc thành

ṛt thừa và nhiêu khi các dấu hiệu xung quanh rầm rộ như thâm nhiễm mỡ

nhiêu, manh tràng thành dày, dịch tự do ổ bụng… làm che lấp hình ảnh của

viêm ṛt thừa.

Do vậy ở các bệnh viện lớn như Việt Đức, Bạch Mai… nếu lâm sàng

và siêu âm còn nghi ngờ thì CLVT là lựa chọn tiếp theo đê chẩn đốn VRTC.

1.7. CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC

Sử dụng CLVT đê chẩn đoán VRT được giới thiệu vào thập niên 90 của

thế kỷ XX và đang dần được sử dụng nhiêu trong chẩn đốn VRT. CLVT là

mợt phương pháp có đợ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh và chẩn đoán

giai đoạn. Rao P M và cs trong một nghiên cứu tiến cứu chụp CLVT có thuốc

cản quang đường trực tràng và đường uống cho 100 bệnh nhân có triệu chứng

VRTC nhận thấy CLVT có đợ chính xác 98% [12]. Nghiên cứu của nhiêu tác

giả khác cũng cho kết quả tương tự . Wolf C R và cs khi nghiên cứu ở các

bệnh nhân có triệu chứng VRTC đã thấy rằng CLVT không tiêm cản quang ưu

thế hơn SA trong độ tin cậy và đợ chính xác chẩn đốn [30]. Có sự bàn cãi

liên tục vê giá trị tương đối của SA và CLVT trong chẩn đoán VRTC. Phân

tích tổng hợp gần đây nhất đã kết luận rằng CLVT nhạy hơn hẳn SA trong

chẩn đoán VRT, nhưng SA cần được lựa chọn ở trẻ em và phụ nữ có thai.

1.7.1. Tìm ṛt thừa trên CLVT

Cũng như siêu âm, trước hết phải tìm ra van hời manh tràng đê từ đó

tìm RT. Sau đó đi theo manh tràng khoảng 2-3 cm vê phía dưới đến đáy của

nó đê xác định được lơ RT. Việc xác định được quai ruột tịt ở đầu tận là bước

chính trong việc tìm RT. Theo y văn, đường kính của RT bình thường trên

CLVT  6 mm với đợ dày thành 1-2 mm.



23



Hầu hết RT bình thường đêu nhìn thấy được trên CLVT xoắn ốc

khơng tiêm cản quang và CLVT có thê loại trừ VRT khi thấy RT bình thường.

Tỉ lệ nhìn được RT thay đổi theo kỹ tḥt: 79-80% với CLVT khơng có cản

quang và đạt đến 90-100% khi có sử dụng thuốc cản quang.



Hình 1.5. Hình ảnh ruột thừa bình thường trên CLVT[31]

1.7.2. Hình ảnh VRT trên CLVT

Bắt ḅc phải đánh giá tồn bợ chiêu dài RT vì viêm có thê xảy ra chỉ

ở đỉnh RT (VRT “đỉnh”). Viêm phần còn lại của RT sau khi cắt RT khơng

hồn tồn (viêm “mỏm sót” RT).

 Các dấu hiệu để chẩn đoán VRTC trên CLVT

Dấu hiệu chính là hình RT to, thành dày, sau tiêm ngấm thuốc, lòng có

chứa dịch. Theo y văn trên CLVT RT được gọi là to khi có đường kính > 6

mm, thành RT > 2 mm. Theo một số tác giả 6-7 mm là đường kính ngưỡng

đê chẩn đốn VRT, nhưng đó khơng phải là một chỉ số tin cậy. Trong một

nghiên cứu 244 bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh VRTC được chụp CLVT



24



đa dãy đầu dò trước phẫu thuật, S D Bixby và cs nhận thấy đường kính của

VRTC từ 4 mm đến 22 mm. Vì có sự trùng lặp đáng kê giữa đường kính RT

bình thường và RT viêm, nên việc chỉ dựa vào đường kính mà không tính đến

sự có mặt hay khơng có các thay đổi viêm quanh RT có thê dẫn đến đọc

dương tính giả trên CLVT.

Chính vì vậy đê tránh sai sót, ngồi dấu hiệu RT to còn phải quan tâm

tới các dấu hiệu khác.



Hình 1.6. Hình ảnh VRTC trên CLVT



RT to, thành dày, thâm nhiễm mỡ, sau tiêm ngấm thuốc cản quang[32]

 Các dấu hiệu khác

- Hình ảnh viêm quanh RT: Việc đánh giá có hay khơng có viêm quanh

RT có thê được đánh giá mức độ thâm nhiễm mỡ bằng cách so sánh đậm độ

mỡ quanh RT với đậm độ mỡ ở nơi nào đó trong vùng bụng chậu. Tuy vậy, có

thê gặp khó khăn ở BN có ít mỡ trong ổ bụng.

- Tụ dịch quanh RT: do phản ứng viêm gây xuất tiết dịch. Trên CLVT

có thê phân biệt dịch với thâm nhiễm mỡ bằng cách đo tỷ trọng (tỷ trọng dịch

là tỷ trọng dương từ 0 đến 20 HU, còn tỷ trọng mỡ là tỷ trọng âm từ -10 HU

đến -120 HU).



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Số lượng bạch cầu >10.000

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×