Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Rất có giá trị do nó cho phép đánh giá mô tuyến cũng như các mô mềm mà không cần đến thuốc cản quang. Tuy nhiên ít được sử dụng do giá thành còn cao

Rất có giá trị do nó cho phép đánh giá mô tuyến cũng như các mô mềm mà không cần đến thuốc cản quang. Tuy nhiên ít được sử dụng do giá thành còn cao

Tải bản đầy đủ - 0trang

21



cân nhắc.

 Chống chỉ định:

+ Cơ địa dễ chảy máu.

+ Nhiễm trùng da tại vị trí chọc kim.





Các biến chứng có thể gặp:



Chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, ngất do bệnh nhân sợ hãi. Tuy

nhiên các biến chứng này có thể giảm thiểu nếu làm đúng quy trình.

1.3.2.6. Chẩn đốn mơ bệnh học

- U ác tính: Trong các chẩn đốn tuyến nước bọt ác tính, chẩn đốn mơ

bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng. Đã có nhiều phân loại u tuyến nước bọt

khác nhau được công bố, song phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO

2017) hiện đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Theo phân loại này, các u

ác tính của tuyến nước bọt gồm các type sau:

Mã ICD-O

Ung thư biểu mô tuyến nang



8550/3



Ung thư biểu mơ biểu bì nhầy



8430/3



Ung thư biểu mơ nang dạng tuyến



8200/3



Ung thư biểu mơ tuyến đa hình độ thấp



8525/3



Ung thư biểu mô cơ biểu mô



8562/3



Ung thư biểu mô tế bào sáng không đặc hiệu



8310/3



Ung thư biểu mô tế bào đáy



8147/3



Ung thư biểu mô tuyến bã



8410/3



Ung thư biểu mô tuyến-lympho tuyến bã



8410/3



Ung thư biểu mô nang dạng tuyến



8440/3



Ung thư biểu mô tuyến nang dạng sàng độ thấp



8480/3



Ung thư biểu mô tuyến nhầy



8290/3



Ung thư biểu mô tuyến tế bào lớn ưa acid



8500/3



22



Ung thư biểu mô tuyến ống tuyến nước bọt



8140/3



Ung thư biểu mô tuyến không đặc hiệu



8982/3



Ung thư cơ biểu mô



8941/3



Carcinosarcoma



8980/3



Ung thư biểu mô với thành phần u tuyến đa hình



8940/1



U tuyến đa hình có di căn (Metastasizing pleomorphic adenoma)



8070/3



Ung thư biểu mô vảy



8041/3



Ung thư biểu mô tế bào nhỏ



8012/3



Ung thư biểu mô tế bào lớn



8082/3



Ung thư biểu mô lympho



8974/1



Sialoblastoma (u nguyên bào tuyến nước bọt)



8940/0



- U lành tính:

+ U tuyến đa hình

+ U cơ biểu mơ

+ U tuyến tế bào đáy

+ U Warthin

+ U tế bào lớn ưa acid

+ U tuyến limpho

+ U tuyến nang

+ U tuyến nước bọt dạng nhú

+ U nhú nội ống

+ U tuyến dạng bã

1.4. Phân loại giai đoạn lâm sàng

Phân loại giai đoạn AJCC (American Joint Committee on Cancer – 2017)





Phân loại theo TNM:

 T (Tumor)



23



- Tx: Không xác định được u nguyên phát.

- To: Khơng có bằng chứng u ngun phát.

- T1: Đường kính lớn nhất của u ≤ 2cm và khơng xâm lấn ra ngồi nhu mơ.

- T2: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 2 nhưng ≤ 4cm và khơng xâm

lấn ra ngồi nhu mơ.

- T3: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 4cm và/ hoặc u xâm lấn ra

ngồi nhu mơ.

- T4a: Khối u xâm lấn ra da, xương hàm dưới, ống tai và/hoặc dây thần

kinh mặt.

T4b: Khối u xâm lấn nền sọ và/hoặc xương bướm và/hoặc bao bọc

động mạch cảnh.





N (Lympho nodes)

- Nx: Không đánh giá được hạch vùng.

- N0: Khơng có dấu hiệu di căn hạch.

- N1: Di căn 1 hạch duy nhất, cùng bên có đường kính ≤3cm.

- N2:









N2a: Di căn 1 hạch cổ cùng bên có đường kính từ 3-<6cm.

N2b: Di căn nhiều hạch cổ cùng bên có đường kính ≤ 6cm.

N2c: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc đối bên có đường kính ≤ 6cm.



- N3: Di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6cm.





M (Metastases)

- M0: Khơng có di căn xa.

- M1: Có di căn xa.







Giai đoạn:

I



T1



N0



M0



II

III



T2

T3

T1



N0

N0

N1



M0

M0

M0



24



IVa

T2

T3

T4a

IVb

IVc



T2

T3

T4a

T4a

T1

N2

N2

N2

T4b

Tbất kỳ

Tbất kỳ



N1

N1

N0

N1

N2



M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0



Nbất kỳ

N3

Nbất kỳ



M0

M0

M1



1.5. Điều trị

Điều trị u tuyến mang tai chủ yếu là phẫu thuật. Các phương pháp khác

chỉ là điều trị hỗ trợ và tạm thời.

1.5.1. Phẫu thuật

- Đối với khối u

Khi phát hiện được khối u tuyến nước bọt thì đều có chỉ định phẫu thuật.

Phẫu thuật lấy bỏ rộng khối u được hầu hết các tác giả nhấn mạnh bởi hiệu

quả của nó trong việc giảm tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật của cả u lành lẫn u ác

tính. Nếu chỉ lấy nhân u đơn thuần, tỷ lệ tái phát có thể lên tới 50% trong khi

đối với phẫu thuật rộng có thể giảm tỷ lệ này xuống còn 2%.

Các phương pháp phẫu thuật:

+ Phẫu thuật lấy bỏ nhân khối u: Lấy bỏ khối u trong vỏ xơ có thể kèm

theo một phần nhu mơ tuyến.

Phẫu thuật này đơn giản, dễ làm nhưng dễ gây tổn thương dây VII và tỷ

lệ tái phát cao

+ Phẫu thuật lấy bỏ thùy nơng của tuyến: Lấy bỏ tồn bộ khối u cùng với

phần nhu mơ tuyến nằm phía ngồi bình diện dây VII và các nhánh của nó.

Chỉ định trong trường hợp khối u ở thùy nông



25



+ Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ tuyến mang tai cùng khối u, bảo tồn dây thần

kinh VII. Phẫu thuật này yêu cầu phẫu tích bảo tồn dây VII, thắt động mạch,

tĩnh mạch cảnh ngoài, lấy bỏ toàn bộ tuyến cùng với khối u, chỉ định trong

trường hợp khối u ở thùy sâu.

+ Phẫu thuật cắt tuyến “ thăm dò” tối thiểu nhằm để chẩn đốn và điều

trị. Tồn bộ bệnh phẩm được kiểm tra bằng phương pháp sinh thiết tức thì.

Nếu lành tính: U nhỏ thì dừng lại. Nếu u lớn, cắt u còn tiếp cận hoặc u ở

thùy sâu thì cắt bỏ tồn bộ tuyến

Nếu ác tính: Cắt bỏ tồn bộ tuyến mang tai bất kể vị trí, kích thước, bảo

tồn dây thần kinh VII. Trong trường hợp khối u lan rộng có thể phải hy sinh

một số nhánh hoặc toàn bộ dây thần kinh VII, ngành lên xương hàm dưới và

thậm chí cả xương thái dương để có thể đảm bảo phẫu thuật đủ rộng. Cũng

như vậy nếu u thâm nhiễm ra da cũng phải phẫu thuật rộng sau đó có thể tạo

hình bằng vạt da cơ cổ – ngực.

- Đối với hệ hạch:

+ Trường hợp không sờ thấy hạch: vét hạch cổ chọn lọc – sinh thiết tức

thì, nếu (+) vét hạch cổ chức năng.

+ Trường hợp sờ thấy hạch nhỏ: vét hạch cổ chức năng.

+ Trường hợp hạch to đường kính > 6cm: vét hạch cổ triệt căn





Biến chứng phẫu thuật:

Phẫu thuật cắt tuyến mang tai là một phẫu thuật khó vì nó đòi hỏi phải



bóc tách rất tỉ mỉ dây thần kinh VII nằm trong tuyến. Các biến chứng có thể

xảy ra ngay sau mổ hoặc xảy ra muộn. Có hai loại biến chứng: biến chứng

khơng đặc hiệu liên quan đến phẫu thuật (tụ máu, nhiễm khuẩn, hoại tử da) và

biến chứng đặc hiệu trong phẫu thuật tuyến mang tai (liệt mặt, hội chứng

Frey, rò nước bọt).

• Biến chứng không đặc hiệu:

 Tụ máu và/ hoặc chảy máu sau phẫu thuật



26



Phần lớn các tụ máu có giới hạn, khơng cần phẫu thuật lại và hiếm khi có

chảy máu nhiều cần can thiệp ngoại khoa.





Biến chứng nhiễm khuẩn



Biến chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp vì đây là loại phẫu thuật vơ trùng. Vi

khuẩn có thể gặp là nhóm Streptocoque và Staphylococus aureus, tuy nhiên,

việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ là không cần thiết.





Biến chứng da



Hay xuất hiện sớm, thường gặp thiểu dưỡng và hoại tử da, vùng da hay

gặp là sau tai nhất là khi rạch da có một góc quá nhọn. Biến chứng này gây

ảnh hưởng đến thẩm mỹ của sẹo như là sẹo lồi.

Biến chứng đặc hiệu:

 Liệt mặt

Liệt mặt là biến chứng đáng sợ nhất cho bệnh nhân và phẫu thuật viên,





ảnh hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ và chức năng cho bệnh nhân. Khi làm

đứt dây VII hoặc các nhánh lớn của nó thì phải sửa chữa ngay bằng cách ghép

hoặc khâu. Liệt mặt có thể là liệt nhẹ hoặc liệt hồn tồn. Liệt nhẹ là tình

trạng giảm trương lực hoặc lực cơ ở vùng trán, cung tiếp, mơi trên và vùng

cằm. Liệt hồn tồn là tình trạng mất hồn tồn trương lực hoặc lực cơ.

- Liệt mặt tạm thời: liệt mặt một phần hay toàn bộ xuất hiện ngay lập tức

sau khi cắt tuyến mang tai cho dù dây thần kinh vẫn được bảo tồn. Thông

thường, loại liệt mặt này sẽ tự biến mất sau vài tuần hoặc vài tháng. Thường

xảy ra ở nhánh môi dưới ở bên đã được phẫu thuật. Nguyên nhân là sang chấn

thần kinh VII do sự đè ép, sự co lại hay bị khơ trong q trình phẫu thuật hoặc

do thiếu máu, thường xảy ra khi dây thần kinh ở gần lỗ trâm chũm, nơi có

nhánh của động mạch trâm chũm ni dưỡng nó hoặc do các thao tác với dây

thần kinh quá mạnh.

- Liệt mặt vĩnh viễn: xảy ra khi dây thần kinh mặt bị u phá hủy hoặc do



27



việc hy sinh dây VII vơ tình hoặc có chủ ý của phẫu thuật viên. Nếu dây thần

kinh bị tổn thương có chủ ý thì cần phải sửa chữa hoặc giảm thiểu hậu quả

của liệt mặt bằng cách mổ ghép thần kinh hoặc ghép thần kinh hoặc nối ghép

thần kinh hạ thiệt cùng bên với nhánh thần kinh VII [17],[18],[19].

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tần số liệt mặt:

+ Bản chất u.

+ Kích thước u.

+ Vị trí của u so với dây VII.

+ Tiền sử điều trị.

+ Phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến hay từng phần.

+ Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, chất lượng dụng cụ phẫu thuật.





Hội chứng Frey

Hội chứng Frey do Lucie Frey mô tả vào năm 1923 với tên là hội chứng



thần kinh tai - thái dương.

- Xuất hiện sau phẫu thuật khoảng vài tháng, thậm chí vài năm sau với

biểu hiện đỏ, cảm giác nóng, tiết mồ hơi ở vùng mang tai khi có một kích

thích nào đó làm bài tiết nước bọt như ăn, uống…[17].

- Nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh tai - thái dương trong quá

trình phẫu thuật tuyến mang tai. Khi dây thần kinh này tự phục hồi, một vài

sợi giao cảm đáng lẽ phải đi vào nhu mơ tuyến thì lại đi sai đường, phân

nhánh vào các tuyến mồ hôi của da và các tiểu động mạch dưới da.

- Có thể hạn chế hội chứng này bằng cách:

+ Cắt bỏ hoàn toàn dây thần kinh tai-thái dương trong quá trình phẫu thuật [20].

+ Dùng phenol và alcohol để chẹn thần kinh.

+ Cắt bỏ thần kinh giao cảm.

Nói chung hội chứng này thường nhẹ và người bệnh ít chủ ý nhiều nên ít

phải can thiệp điều trị.



28







Rò tuyến nước bọt:

Hiếm gặp. Có thể khắc phục bằng cách băng ép. Nếu khơng có tác dụng, có



thể phẫu thuật làm sạch hoặc thậm chí cắt bỏ rồi đóng vết mổ theo từng lớp.

1.5.2. Xạ trị trong ung thư

Là chỉ định điều trị hỗ trợ, được áp dụng khá rộng rãi sau phẫu thuật đặc

biệt các trường hợp: phẫu thuật nghi ngờ tiếp cận u, u ở thuỳ sâu, xâm nhiễm

ra ngồi, hoặc thể giải phẫu bệnh loại ít thuận lợi (ung thư ít biệt hố), có di

căn hạch, xâm nhiễm vào dây thần kinh. Thể tích điều trị tối thiểu cho các tổn

thương của tuyến mang tai bao gồm giường tuyến mang tai và các nhóm hạch

cổ trên.

Chỉ định xạ được bàn luận khi: u nhỏ, biệt hoá cao, u ở thuỳ nông, phẫu

thuật rộng và không di căn hạch.

Xạ đơn thuần: chỉ áp dụng khi điều trị triệu chứng hay u lympho ác tính

biểu hiện ở tuyến mang tai.

Hệ hạch cổ:







Giai đoạn No: khơng cần xạ hạch cổ.

Nếu di căn hạch thì xạ hệ hạch cổ.

Liều xạ:

+ Tại u: 55-70Gy (chia trong 5-7 tuần, 5 buổi / tuần, 2Gy /1 buổi).

+ Tại hạch: 55-70 Gy (Liều lượng như khi tia vào u)

Chia làm 2 trường chiếu trước sau, đối xứng.



Sơ đồ điều trị





U nhỏ (T1,2,3) -> Phẫu thuật cắt u bảo tồn TK ->Lấy u gọn ->









Theo dõi

U lớn (T4) -> Phẫu thuật rộng -> Xạ sau mổ 55- 70Gy

Hạch: N0,1,2 và / hoặc T3,4 -> Vét hạch chức năng phòng ngừa

N (+): xạ 55 – 70 Gy

N2b, N3: Vét hạch triệt căn.



29



Biến chứng của xạ trị:

– Biến chứng khơ miệng có thể tránh được bằng cách che chắn mơ tuyến

nước bọt đối bên. Có thể xuất hiện cứng và khít hàm do xơ hóa cơ cắn, các cơ

bướm và khớp thái dương hàm.

– Viêm tai giữa có thể xuất hiện nếu có chiếu xạ vào tai. Hoại tử xương

hàm ít gặp, chỉ xảy ra khi xạ trị liều cao.

- Ngồi ra có thể gặp một số biến chứng khác như: hoại tử thùy thái

dương (biểu hiện động kinh) hoặc ung thư thứ phát sau xạ (ví dụ như ung thư

giáp)...

1.5.3. Hóa trị

Hóa trị khơng có vai trò trong điều trị khỏi ung thư tuyến nước bọt. Liệu

pháp hóa xạ trị đồng thời được xây dựng dựa trên kinh nghiệm với những

bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy của đường hơ hấp và tiêu hóa trên, đôi

khi được áp dụng trong trường hợp không thể phẫu thuật. Tuy vậy, hiệu quả

của phương pháp này chưa được cơng nhận, vẫn còn ít dữ liệu được cơng bố.

Hóa chất tồn thân được dùng để điều trị ung thư tuyến nước bọt giai

đoạn muộn đã có di căn, ung thư giai đoạn muộn tại chỗ và không thể cắt bỏ.

Việc sử dụng hóa chất để điều trị bổ sung sau khi cắt u tuyến nước bọt chỉ

được dùng trong một phần thử nghiệm lâm sàng.

Ung thư tuyến nước bọt thường nhạy cảm với hóa chất, nhưng thời gian tác

dụng thường ngắn. Phác đồ điều trị được sử dụng nhiều nhất là cyclophosphamid,

doxorubicin và cisplatin (CAP). Các nghiên cứu đã cơng bố cho thấy tỷ lệ đáp

ứng trung bình 40-50% với thời gian đáp ứng 3-7 tháng.

Điều này gợi ý là chỉ nên chỉ định điều trị hóa chất cho các khối u nang

dạng tuyến giai đoạn muộn tại chỗ hoặc đã di căn khi có triệu chứng.

1.6. Một số nghiên cứu của Việt Nam và thế giới



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Rất có giá trị do nó cho phép đánh giá mô tuyến cũng như các mô mềm mà không cần đến thuốc cản quang. Tuy nhiên ít được sử dụng do giá thành còn cao

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×