Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V. Các nhánh từ quai động mạch chủ từ phải sang trái có động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới đòn trái.

- Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V. Các nhánh từ quai động mạch chủ từ phải sang trái có động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới đòn trái.

Tải bản đầy đủ - 0trang

10



- Động mạch chủ bụng: đoạn ĐMC chạy trong ổ bụng đến ngang đĩa

gian đốt sống thắt lưng IV-V chia hai nhánh động mạch chậu chung phải và

động mạch chậu chung trái. Trên đường đi cho các nhánh lớn là động mạch

thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, hai động mạch thận, sinh dục và

động mạch mạc treo tràng dưới [11].



Hình 1.1. Giải phẫu động mạch chủ

(Nguồn từ University of Miami health system)



11



1.3. PHÂN LOẠI BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

Có 3 cách phân loại được áp dụng nhiều nhất trong chẩn đốn và điều trị

BTĐMC.



Hình 1.2: Phân loại BTĐMC theo Stanford và De Bakey [7]

1.3.1. Phân loại của DeBakey [12] (hình 1.2)









Týp I: Bóc tách tồn bộ ĐMC.

Týp II: Bóc tách ĐMC lên.

Týp III: + IIIa: Bóc tách ĐMC ngực.

+ IIIb: Bóc tách ĐMC bụng.

1.3.2. Phân loại Stanford [2] (hình 1.2)

+ Týp A: Bóc tách ĐMC bao gồm ĐMC lên.

+ Týp B: Bóc tách ĐMC khơng bao gồm ĐMC lên và quai ĐMC

(BTĐMC xuống).



12



1.3.3. Phân loại của Swenson (hình 1.2)

Dựa vào cấu trúc mô học của ĐMC và cơ chế tổn thương, Swenson

chia BTĐMC thành 5 loại [13]:



Hình 1.3: Phân loại LĐMC theo Swensson [13]





Loại 1: Bóc tách ĐMC kinh điển với một vách nội mạc giữa lòng thật với

lòng giả và huyết khối lòng giả.







Loại 2: Tụ máu trong thành ĐMC.







Loại 3: Rách nội mạc kín đáo với phình khơng đối xứng tại vị trí rách.







Loại 4: Lt xơ vữa mạch vỡ với máu tụ xung quanh, thường ở dưới thanh

mạc.







Loại 5: Bóc tách do chấn thương hay thày thuốc, điển hình là bóc do chụp

ĐMV.

1.3.4. Phân loại theo thời gian bị bệnh

- Cấp tính: kể từ khi khởi phát đến dưới 2 tuần.

- Mạn tính: thời gian bị bệnh trên 2 tuần



13



1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BĨC TÁCH ĐỘNG MẠCH

CHỦ

• Tăng huyết áp là ngun nhân hay gặp ngồi ra còn các ngun nhân

và yếu tố nguy cơ khác: chấn thương, u tủy thượng thận, hội chứng Marfan,

động mạch chủ hai lá van, viêm mạch, mang thai…

• Đau ngực: là triệu chứng hay gặp nhất (90%), đau ở trước hoặc sau phụ

thuộc vào vị trí bóc tách (bóc tách động mạch chủ lên thường gây đau phía

trước ngực, bóc tách động mạch chủ xuống thường gây đau ngực phía sau,

đau lưng, đau bụng). Cảm giác đau chói dữ dội như dao đâm và nhanh chóng

đạt mức tối đa. Một số ít bệnh nhân khơng đau hoặc có thời gian khơng đau

rồi đau trở lại. Đây là dấu hiệu báo động cho nguy cơ vỡ của bóc tách động

mạch chủ.

• Các triệu chứng ít gặp khác có thể đi kèm với đau ngực là suy tim ứ

huyết, ngất, tai biến mạch máu não, thiếu máu thần kinh ngoại biên, liệt hai

chân và ngừng tim hay đột tử. Tăng huyêt áp gặp trong 70% các trường hợp

bóc tách ĐMC đoạn xa nhưng chỉ 36% đoạn gần. Tụt huyết áp xuất hiện

nhiều hơn trong bóc tách ĐMC đoạn gần. Tràn dịch khoang màng phổi trái,

tràn dịch khoang màng tim.

• Các triệu chứng thực thể đặc trưng bao gồm tiếng thổi tâm trương ở ổ

van ĐMC do hở van ĐMC. Chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp

động mạch giữa hai tay hoặc mất mạch đột ngột.

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN

ĐỐN BĨC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

1.5.1. XQ ngực thường qui

XQ ngực thẳng là phương pháp chẩn đốn hình ảnh thơng thường nhất,

có thể tiến hành nhanh chóng và thuận lợi ở tất cả các cơ sở y tế, nhất là trong

điều kiện cấp cứu, kể cả chụp tại giường bệnh nếu không thể vận chuyển bệnh



14



nhân đi được. Tuy nhiên các dấu hiệu trên phim chụp XQ ngực thường chỉ có

tính chất gợi ý tới các bệnh của ĐMC nói chung chứ khơng có giá trị chẩn

đốn xác định BTĐMC. Các dấu hiệu nghi ngờ trên phim XQ là cơ sở để tiến

hành các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác có tính chất chẩn đốn xác

định và định hướng điều trị.



Hình 1.4: Dấu hiệu trung thất giãn rộng và sự dịch chuyển vào phía trong

của lớp nội mạc canxi hóa (mũi tên) [14]

Trên phim XQ ngực, các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán BTĐMC bao gồm:

trung thất giãn rộng, bất thường đường viền ĐMC và sự dịch chuyển nội mạc

canxi hóa (hình 1.4). Ngồi ra XQ ngực còn để phát hiện các nguyên nhân khác,

hoặc các biến chứng của BTĐMC dẫn tới những triệu chứng lâm sàng tương tự

BTĐMC, ví dụ như giãn ĐMC, bóng tim giãn rộng, tràn máu màng phổi.

Nghiên cứu trên 427 bệnh nhân BTĐMC của Hagan cho thấy dấu hiệu

trung thất giãn rộng là 61.6%, đường viền ĐMC bất thường chiếm 49.6% và

dấu hiệu canxi hóa (có và khơng dịch chuyển nội mạc) là 14.1% và có tới

12.4% hồn tồn khơng có các dấu hiệu bất thường trên phim chụp XQ ngực

[15]. Theo nghiên cứu của Von Kodolitsch trong 6 năm với 216 bệnh nhân,

chụp XQ ngực có độ nhạy là 64% và độ đặc hiệu là 86% với bệnh lí ĐMC

cấp tính nói chung, với BTĐMC độ nhạy là 67% [16].



15



1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

1.5.2.1. Chẩn đốn LĐMC thể kinh điển

* Thì khơng tiêm thuốc cản quang

Để chẩn đốn BTĐMC, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang là cần thiết

và bắt buộc để có thể đánh giá chính xác các cấu trúc mạch máu. Tuy nhiên,

phim chụp CLVT khơng tiêm cản quang cũng có những giá trị nhất định. Các

dấu hiệu của bệnh BTĐMC trên các phim chụp này bao gồm: dấu hiệu dịch

chuyển vào trong lòng mạch của lớp nội mạc canxi hóa (hình 1.5) hoặc hình ảnh

vách nội mạc tăng tỉ trọng phân chia ĐMC thành lòng thật, lòng giả (hình 1.6).



Hình 1.5: Hình ảnh dịch chuyển lớp

nội mạc canxi hóa trên phim CLVT

khơng tiêm thuốc cản quang [17]



Hình 1.6: Vách nội mạc tăng tỉ

trọng trên phim chụp CLVT không

tiêm thuốc cản quang chia ĐMC

thành lòng thật và lòng giả [17]



* Thì tiêm thuốc cản quang

• Dấu hiệu vách nội mạc (hình 2.4):

Dấu hiệu chính của BTĐMC kinh điển là xuất hiện vách nội mạc. Đó là

một đường giảm tỉ trọng, chia đơi lòng động mạch chủ thành lòng thật và lòng

giả. Dấu hiệu này chiếm khoảng 70% các trường hợp BTĐMC [18]. Một



16



dạng khác của vách nội mạc, gọi là hình “lồng nội mạc – nội mạc”

(intimointimal intusssusception) thường hay quan sát thấy ở quai ĐMC trên

các lớp cắt ngang, là một đường viền liên tục, có chu vi nằm gọn trong lòng

động mạch chủ, đơi khi giống hình “túi chứa gió” (windsock) [17].



A



B



Hình 1.7: A: Dấu hiệu vách nội mạc ở ĐMC lên và ĐMC xuống [19];

B:Dấu hiệu “lồng nội mạc – nội mạc” ở quai ĐMC (mũi tên)[17]

Dựa vào vị trí của vách nội mạc, BTĐMC được phân chia theo Phân loại

De Bakey hoặc Standford. TheoPhân loại Standford, có khoảng 60% BTĐMC

là Stanford A và cần được phẫu thuật cấp cứu và Stanford B chiếm khoảng

40% các trường hợp, thường được điều trị nội khoa hoặc can thiệp nội mạch

[20]. Chụp CLVT cho các phim dựng hình cắt dọc giúp phân biệt dễ dàng hơn

hai týp BTĐMC ở trên, với týp B có hình ảnh vách nội mạc xuất phát từ phía

sau động mạch dưới đòn trái [21].



17



Hình 1.8:Phim CLVT cắt dọc: BTĐMC týp

A với vách nội mạc (mũi tên) ở ĐMC lên và

động mạch cánh tay đầu [21];



Hình 1.9: BTĐMC type B với vách nội

mạc (mũi tên) ở ĐMC xuống [20]



• Dấu hiệu phân biệt lòng thật – lòng giả:

Trước đây, sự phân biệt chính xác lòng thật – lòng giả trên phim CLVT

tương đối khơng quan trọng vì phương pháp điều trị chính là phẫu thuật. Tuy

nhiên, sự phân biệt này ngày nay trở lên đặc biệt quan trọng với một số thể

BTĐMC có thể sử dụng phương pháp điều trị can thiệp nội mạch [22]. Trong

hầu hết các phim chụp có thuốc cản quang, lòng thật có thể nhận biết bởi sự

liên tục của nó với đoạn ĐMC khơng bị bóc tách và ngấm thuốc mạnh hơn

lòng giả; lòng giả thường có thiết diện ngang lớn hơn lòng thật và ngấm thuốc

kém hơn lòng thật. Trên phim chụp CLVT, dấu hiệu lòng giả lớn hơn lòng thật

chiếm tỉ lệ 80 – 95% tùy từng đoạn của ĐMC [23]. Ngồi ra, có các yếu tố

đặc trưng khác giúp nhận biết lòng giả bao gồm: dấu hiệu mạng nhện và dấu

hiệu mỏ chim (hình 1.10 và hình 1.11).



18



Hình 1.10: Dấu hiệu mạng nhện

Hình 1.11: Dấu hiệu mỏ chim

(mũi tên) của lòng giả [17]

(đầu mũi tên) của lòng giả [17]

+ Dấu hiệu mạng nhện (cobweb sign):

Đây là một vùng tỉ trọng thấp các dải mảnh nằm trong lòng giả. Về mặt

giải phẫu bệnh, nó tương ứng với các mảnh nhỏ của lớp áo giữa khơng bị đứt

rời hồn tồn, còn dính với lớp nội mạc trong q trình bóc tách. Nghiên cứu

trên 23 bệnh nhân, tác giả Williams ghi nhận được dấu hiệu mạng nhện ở 17

mẫu bệnh phẩm và trên 6 phim chụp cộng hưởng từ [24], còn trong nghiên

cứu của tác giả LePage, có 7/59 trường hợp BTĐMC có dấu hiệu mạng nhện

trên phim chụp CLVT [23].

+ Dấu hiệu mỏ chim (beak sign):

Trên mặt cắt ngang, dấu hiệu mỏ chim là một góc nhọn, có bản chất

giải phẫu bệnh học là khối máu tụ như một cái nêm chèn vào giữa góc tạo bởi

lớp nội mạc và lớp áo giữa bị bóc, góc này cũng chính là hướng mở rộng của

bóc theo chu vi ĐMC [23]. So với dấu hiệu mạng nhện, dấu hiệu mỏ chim

thường gặp hơn nhiều. Theo LePage, tỉ lệ này là 100% khi nghiên cứu trên 59

bệnh nhân [23]. Tỉ lệ tương tự cũng được tác giả Williams ghi nhận [24].

1.5.2.2. Chẩn đoán BTĐMC thể máu tụ trong thành (MTTT)



19



* Thì khơng tiêm thuốc cản quang

Dấu hiệu của BTĐMC thể MTTT là một vùng tăng tỉ trọng hình liềm,

liên tục, dọc theo thành ĐMC lên hoặc ĐMC xuống, tương ứng với khối máu

tụ ở lớp áo giữa. Khối máu tụ có thể chèn hoặc khơng chèn ép vào lòng ĐMC.

Người ta cũng quan sát thấy có sự dịch chuyển vào phía trong lòng mạch của

lớp canxi hóa ở nội mạc, do khối máu tụ đẩy vào lớp nội mạc.



A



B



Hình 1.12: Dấu hiệu trên phim CLVT khơng tiêm thuốc cản quang:

A: LĐMC thể MTTT có hình liềm tăng tỉ trọng (đầu mũi tên đen)[25];

B: Hình ảnh dịch chuyển của lớp nội mạc canxi hóa (mũi tên trắng)[20]

* Thì tiêm thuốc cản quang.

Khơng giống với thể bóc tách điển hình, vùng tăng tỉ trọng hình liềm

trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang là huyết khối nên không ngấm

thuốc, và cũng không quan sát thấy vết rách nội mạc trên phim tiêm thuốc cản

quang như thể BTĐMC kinh điển. Do đó trên phim CLVT có tiêm thuốc, có

hình ảnh vùng giảm tỉ trọng hình liềm, liên tục, dọc theo thành ĐMC.

BTĐMC thể MTTT có thể bị nhầm lẫn với hình ảnh của huyết khối bám

thành ĐMC trong phồng ĐMC. Hai loại thương tổn này có thể được phân biệt

như sau: với huyết khối bám thành ĐMC, bờ phía trong ĐMC khơng đều,

khơng có sự dịch chuyển của lớp canxi nội mạc; còn với BTĐMC thể MTTT:



20



bờ phía trong nhẵn và có sự dịch chuyển của lớp canxi hóa vào phía trong

lòng ĐMC.



A



B



Hình 1.13: A: BTĐMC thể máu tụ trong thành, có sự dịch chuyển của lớp

nội mạc canxi hóa [20]; B: Huyết khối bám thành ĐMC, khơng có sự

dịch chuyển của lớp nội mạc canxi hóa[17]

1.5.2.3. Chẩn đốn BTĐMC thể lt xơ vữa thủng (LXVT)

* Thì không tiêm thuốc cản quang

Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang, BTĐMC thể LXVT

thường có hình ảnh canxi hóa nặng của ĐMC. Ngồi ra, người ta còn quan sát

thấy hình ảnh của BTĐMC thể MTTT ở các mức độ khác nhau, chủ yếu là

khu trú (do tổn thương xơ hóa lớp áo giữa bởi xơ vữa mạch).

* Thì tiêm thuốc cản quang

Trên phim tiêm thuốc cản quang, có hình ảnh ổ đọng thuốc bên ngồi

lòng mạch. Hình dạng của tổn thương này tương tự hình ảnh ổ loét của đường

tiêu hóa. Có thể có 1 hay nhiều ổ đọng thuốc [22]



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V. Các nhánh từ quai động mạch chủ từ phải sang trái có động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới đòn trái.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×