Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
* Điều trị thay thế:

* Điều trị thay thế:

Tải bản đầy đủ - 0trang

14



Tăng huyết áp động mạch: là dấu hiệu quan trọng của nhiễm độc thai

nghén vì đây là dấu hiệu đến sớm nhất, tỷ lệ gặp nhiều nhất (87,5%) và có giá

trị tiên lượng cho cả mẹ và con.

Trong TSG, tăng huyết áp thường xuất hiện bắt đầu từ tuần 32 của thai

kì và trở lại bình thường khi hết thời kì hậu sản, nếu sau đẻ 6 tuần huyết áp

vẫn còn cao thì thường là tăng huyết áp mạn tính.

Có thể xác định tăng huyết áp bằng cách đánh giá theo hằng số sinh lý

hoặc đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai:

Đánh giá theo hằng số sinh lý: Dùng cho những ai chưa có số đo huyết

áp. Nếu số đo huyết áp ≥ 140/90 mmHg sau hai lần đo cách nhau 6 giờ thì

được coi là tăng huyết áp.

Đánh giá so sánh với các số đo huyết áp trước và sau khi có thai: nếu

huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg hoặc huyết áp tâm trương tăng trên 15

mmHg so với trước khi có thai thì được xem là tăng huyết áp. Nếu đánh giá so

sánh với số đo huyết áp sau khi có thai tăng, tùy thời điểm lúc so sánh với tuổi thai

ta có thể phân biệt là do bệnh cao huyết áp mạn tính hay nhiễm độc thai nghén.

Protein niệu: thường xuất hiện muộn hơn dấu hiệu tăng huyết áp, được

xác định bằng lượng protein có trong nước tiểu, gọi là dương tính (+) khi:

- Lượng Prtein niệu trên 0,3 g/l ở mẫu nước tiểu trong 24 giờ.

- Lượng Protein niệu trên 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên.

Phù: do TSG có hai thể:

- Thể biểu hiện trên lâm sàng: ban đầu biểu hiện vào buổi sáng rồi cả

trong ngày, phù càng ngày càng tăng, phù do TSG bắt đầu từ phù thấp (chân)

lên cao (mặt) hay phù tồn thân.

- Thể khơng biểu hiện lâm sàng: tức phù ở các tạng, lâm sàng khó thấy.

Hai thể phù này đều thể hiện: thai phụ tăng cân quá nhanh (tăng trên

500g/tuần hay trên 2250g/tháng). Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là

tương đối chính xác [9], [10], [19], [27], [29], [30].



15



* Phân loại TSG theo chuẩn quốc gia 2009

Tiền sản giật nhẹ: thai phụ được chẩn đốn TSG nhẹ khi tuổi thai sau

20 tuần có một trong các triệu chứng:

- HATT từ 140mmHg đến dưới 160mmHg, HATTr từ 90mmHg đến dưới

110mmHg.

- Protein niệu có thể khơng có hoặc dưới 3g/l.

Tiền sản giật nặng: thai phụ được chẩn đốn TSG nặng khi tuổi thai

sau 20 tuần có một trong các triệu chứng:

- HATT từ 160mmHg, HATTr từ 110mmHg trở lên.

- Protein niệu từ 3g/l trở lên [31].



1.2.2.2. Sản giật.

Sản giật là biến chứng của tiền sản giật, khoảng 75% sản giật xẩy ra

ở ba tháng cuối thai kì, 20% trong chuyển dạ và 5% trong thời kì hậu sản,

chủ yếu trong 48 giờ đầu sau đẻ. Sản giật biểu hiện bằng những cơn co giật

qua bốn giai đoạn: Giai đoạn xâm nhiễm, giai đoạn giật cứng, giai đoạn

giật gián cách, giai đoạn hơn mê. Sản giật có thể gây tử vong mẹ và con

trong cơn sản giật.

*Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát sinh sản giật và tiền sản giật:

- Số lần có thai: Thai phụ có con rạ tỷ lệ tiền sản giật cao hơn con so.

- Tuổi mẹ: Tuổi thai phụ quá trẻ hay quá già đều là nguy cơ phát sinh bệnh

- Số lượng thai: thai đôi, đa thai.

- Kinh tế gia đình kém và trình độ văn hóa thấp thì tỷ lệ tiền sản giật

cao hơn.

- Chế độ dinh dưỡng của thai phụ: Tỷ lệ tiền sản giật cao hơn ở người suy

dinh dưỡng, thiếu acid folic, thiếu các yếu tố vi lượng: Ca, Mg, Zn…

- Chế độ làm việc: Chế độ làm việc nặng nhọc, căng thẳng về tinh thần là

yếu tố nguy cơ.

- Tiền sử sản khoa đã có tiền sản giật, sản giật.



16



Tiền sản giật - sản giật cũng là một hình thái TBSK và là nguyên nhân

thường gặp gây tử vong mẹ. Việc quản lý thai nghén, khám thai định kì để

phát hiện sớm những bất thường trong thai sản và xử trí kịp thời những bất

thường này có thể giảm tỷ lệ mắc và tử vong do sản giật [9], [10], [32].

1.2.2.3. Hội chứng HELLP.

Đại cương:

Tác giả Weinstein mô tả năm 1982.

Là một bệnh lý sản khoa đặc trưng bởi các biểu hiện: thiếu máu do tan

máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu xuất hiện vào nửa cuối của thời kỳ có thai.

Tỷ lệ mắc bệnh là 2% - 12%, trong các trường hợp TSG, khi mắc hội

chứng HELLP thì bệnh tình rất nặng rất dễ gây rối loạn đông máu, suy đa phủ

tạng, HELLP được coi là cấp cứu trong sản khoa.

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hội chứng như của Trịnh Thị

Thanh Huyền nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Hà Nội trong 10 năm 20012010 [9], [19], [33], [34], [35], [36], [37].

Chẩn đoán.

* Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Phần

lớn hội chứng HELLP xuất hiện trên nền một TSG nặng.

- Triệu chứng lâm sàng hay gặp: cảm giác khó chịu (90%), đau thượng vị

(65%), nhức đầu (31%), buồn nôn và nôn.

- Triệu chứng cận lâm sàng (ba tiêu chuẩn của hội chứng HELLP):

- Tan máu do tổn thương vi mạch: tan máu cấp tính trong lòng mạch,

tăng Bilirubin gián tiếp, tăng LDH (Lactate dehydrogenase), giảm

Haptoglobulin máu, tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu và hồng cầu vị biến

dạng trên tiêu bản máu đàn.

- Tăng men gan, thường lấy giới hạn là tăng gấp 3 lần bình thường.

Nguyên nhân là do thiếu máu tại gan, có thể dẫn tới nhồi máu gan, gây

đau vùng hạ sườn phải trên lâm sàng.



17



- Giảm tiểu cầu do ngưng kết trong lòng mạch, do lớp nội mơ bị tổn

thương lan tỏa.

* Chẩn đốn phân biệt:

- Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch.

- Đông máu nội quản rải rác.

- Hội chứng có kháng thể kháng Phospholipid.

- Tăng huyết áp ác tính.

- Thiếu máu tan máu ure huyết cao [9], [19], [33], [34], [35], [36], [37].



* Phân loại hội chứng HELLP: có 2 cách phân loại.

+ Theo hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2000:

- Hội chứng HELLP 1 phần (có 1 hoặc 2 dấu hiệu bất thường).

- Hội chứng HELLP đầy đủ: có nhiều biến chứng cho mẹ nên chấm

dứt thai kỳ.

+ Dựa trên số lượng tiểu cầu:

- Độ I: < 50.000/ mm



3



- Độ II: 50.000 – 100.000/ mm



3



- Độ III: 100.000 – 150.000/ mm



3



Mức độ nặng tùy thuộc vào số lượng tiểu cầu [27], [32].



* Biến chứng hội chứng HELLP:

- Đông máu nội quản rải rác (DIC).

- Rau bong non.

- Suy thận.

- Phù phổi cấp.

- Máu tụ dưới bao gan.

- Các biến chứng chảy máu.

1.2.2.4. Điều trị TSG, sản giật.

Mục tiêu điều trị.



- Đối với mẹ: ngăn cản sự tiến triển của bệnh. Tránh các biến chứng có



18



thể xảy ra với mẹ, cảI thiện tình trạng mẹ và giảm tỉ lệ tử vong mẹ.

- Đối với con: đảm bảo sự phát triển bình thường của thai trong tử cung,

hạn chế những nguy cơ có thể xảy ra với thai.

- Phương châm điều trị: bảo vệ mẹ là chính, có chiếu cố đến con, thuốc

điều trị cho mẹ có thể tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trước

khi dùng thuốc điều trị cho mẹ.

Nguyên tắc điều trị với từng trường hợp.

* Tiền sản giật nhẹ.

- Có thể điều trị ngoại trú hoặc nhập viện (nếu khơng có điều kiện theo dõi)

- Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái.

- Theo dõi hàng tuần có dấu hiệu nặng lên thì phải nhập viện

- Nếu thai đủ tháng cho nhập viện.

* Tiền sản giật nặng:

Nhập viện điều trị nội trú:

Nếu thai đủ tháng: đình chỉ thai nghén bằng biện pháp an toàn: mổ lấy

thai. Sau điều trị nội.

Nếu thai chưa đủ tháng: đánh giá tình trạng bệnh của mẹ, tình trạng thai

nhi nếu:

- Nếu khơng đáp ứng kết quả điều trị sau 1 tuần: đình chỉ thai nghén

bằng biện pháp an toàn: mổ lấy thai.

- Nếu đáp ứng điều trị nội: tiếp tục điều trị đến khi thai đủ tháng, rồi

đình chỉ thai nghén.

* Tiền sản giật khi chuyển dạ.

Nếu tiền sản giật nhẹ.

- Thai bình thường, chuyển dạ thuận lợi, khơng có yếu tố đẻ khó khác:

Dùng hạ áp theo dõi đẻ thường, có thể bấm ối khi cổ tử cung trên 3 cm, chú ý

theo dõi sát để phòng ngừa sản giật.



19



- Nếu có yếu tố đẻ khó khác: thai to, mẹ thấp bé, con so cao tuổi, ối vỡ

non, cổ tử cung phù nề,... dùng hạ áp sau đó mổ lấy thai.

Nếu tiền sản giật nặng: thai suy dinh dưỡng, thiểu ối: dùng hạ áp sau

đó mổ lấy thai.

Hạ huyết áp:

Với TSG nhẹ: dùng hạ áp đường uống như Aldomed, Nifedipin, Amlordipin.

Với TSG nặng, hội chứng HELLP: Nên khống chế huyết áp < 150/90

mmHg, tốt nhất là hạ con số huyết áp xuống khoảng 10 – 15% con số ban đầu

trong một vài giờ đầu. Nên dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch có tác dụng

nhanh, ngắn, dễ điều chỉnh, thuốc đuờng uống được gối dần thay thế truyền

tĩnh mạch.

Thuốc ưu tiên: Loxen (Nicardipin) liều 1 – 5 mg/giờ, gối dần thuốc

uống Nifedipine, Amlordipin.

Phòng ngừa co giật: Magie sunlfate liều bolus tĩnh mạch 2 – 4g, sau đó

duy trì truyền tĩnh mạch 1 – 2g/giờ (thận trọng khi suy thận). dùng trong

trường hợp TSG nặng.

Truyền tiểu cầu: mục đích dự phòng chảy máu khi cần can thiệp phẫu

thuật hoặc đẻ chỉ huy (truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 20.000/ml).

Dịch truyền: do tăng tính thấm thành mạch nên thể tích thường bị giảm

(cô đặc máu) dẫn đến cường Cathecholamin gây tăng huyết áp khó kiểm sốt,

giảm tưới máu thận. Tuy nhiên nếu bù dịch nhiều thì lại có nguy cơ cao gây

phù phổi, nên phải theo dõi liên tục áp lực tĩnh mạch trung tâm và nước tiểu.

* Điều trị sản giật.

Nguyên tắc điều trị.

- Hạn chế chấn thương.

- Đảm bảo hô hấp.

- Cắt cơn giật.



20



- Đình chỉ thai nghén.

- Điều trị hạ áp, an thần, kháng sinh, nâng cao thể trạng.

Sản khoa:

Chỉ định chấm dứt thai kỳ sau khi điều trị cơn giật ổn định dù bất kỳ

tuổi thai nào.

- Nếu đang chuyển dạ: Dùng giác hút hỗ trợ, foceps nếu đủ điều kiện.

- Mổ lấy thai: trong các trường hợp khác [31].

1.2.3. Nhiễm khuẩn hậu sản

1.2.3.1. Đại cương

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn xảy ra ở sản phụ sau đẻ, sau mổ mà

khởi điểm là từ đường sinh dục (âm đạo, cổ tử cung, tử cung vùng rau bám…)

Một số yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn hậu sản gồm [22]:

Các yếu tố trước cuộc đẻ

- Dinh dưỡng kém, suy dinh dưỡng

- Thiếu máu

- Nhiễm độc thai nghén

- Ối vỡ non, vỡ sớm: Tùy thời gian ối vỡ sớm có thể gây nhiễm khẩn hậu

sản ở mức độ nghiêm trọng khác nhau.

- Sản phụ có bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới, ví dụ như viêm âm

đạo, viêm cổ tử cung…

Các yếu tố trong và ngay sau đẻ:

- Thăm khám nhiều lần âm đạo mà không đảm bảo vệ sinh vô trùng.

- Các thủ thuật sản khoa: mổ lấy thai, thủ thuật bóc rau…

- Chuyển dạ kéo dài.

- Băng huyết sớm sau sinh.

- Ứ sản dịch.

- Sót rau.

Các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản theo thời gian xuất hiện:



21



- Nhiễm khuẩn sớm: xuất hiện trong vòng 48h ngay sau khi sản phụ

được phẫu thuật, đẻ, sảy thai, hút thai, nạo, phá thai. Nguyên nhân do quá

nhiều vi khuẩn ở sẵn trong nước ối của sản phụ trước đẻ, sảy, hút nạo, phá

thai do chuyển dạ kéo dài hoặc ối vỡ lâu dẫn tới nhiễm khuẩn ối. Các vi

khuẩn này phân chia nhanh, tiết ra độc tố thâm nhập vào máu, vi khuẩn xâm

nhập dễ dàng vào hệ thống tuần hoàn.

- Nhiễm khuẩn muộn: bệnh xuất hiện từ ngày thứ 3 sau đẻ đến ngày thứ

42. Bệnh có thể xuất hiện từ từ, âm ỉ hay rầm rộ, những bệnh nhân có triệu

chứng lâm sàng khơng rõ ràng chẩn đốn xác định thường khó khăn [12], [25].

Các hình thái nhiễm hậu sản khoa theo vị trí:

- Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung)

- Nhiễm khuẩn tử cung (viêm nội mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ,

viêm phần phụ và dây chằng

- Viêm phúc mạc tiểu khung

- Viêm phúc mạc toàn thể

- Nhiễm khuẩn huyết

- Trong các hình thái của nhiễm khuẩn hậu sản thì nhiễm khuẩn huyết, sốc

nhiễm khuẩn là hình thái nặng nhất, tiên lượng rất xấu và tử vong rất cao.

Nguyên nhân thường gặp là liên cầu tan huyết, tụ cầu, E.coli, vi khuẩn yếm

khí. Ngày nay thường gặp là tụ cầu vàng và các trực khuẩn Gram (-) [12], [25].

* Chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn:

Theo nhóm chun gia của America Colleage of Chest Physicans và

Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) đã thống nhất các thuật

ngữ sau [38]:

Hội chứng đáp ứng viêm tồn thể (SIRS):

- Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:

- Sốt > 38 độ hoặc hạ nhiệt độ < 36 độ.



22



- Thở nhanh > 20 lần/p hoặc tăng thơng khí với PaCO2 < 32 mm Hg

- Nhịp tim nhanh > 90 lần/p.

- Bạch cầu > 12 G/l hoặc giảm < 4 G/l hoặc bạch cầu đũa > 10%

- Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm tồn thân

do vi khuẩn gây nên.

Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis):

- Là tình trạng nhiễm khuẩn, phối hợp với tụt huyết áp (nhưng vẫn còn

đáp ứng với bù dịch) và hoặc phối hợp với giảm tưới máu hoặc phối hợp với

giảm tưới máu hoặc rối loạn chức năng của một hoặc nhiều cơ quan: suy hô

hấp cấp tiến triển, rối loạn ý thức, thiểu niệu, rối loạn đơng máu, toan chuyển

hóa khơng giải thích được, tăng acid lactic máu.

Sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock) là tình trạng nhiễm khuẩn nặng có:

- Hạ huyết áp tâm trương < 90 mm Hg hoặc giảm > 40 mmHg so với

huyết áp căn bản của BN, không đáp ứng với bù dịch (CVP: 8 – 12 cm nước)

hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp.

- Phối hợp với rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan và hoặc giảm tưới

máu tổ chức.

1.2.3.2. Điều trị nhiễm khuẩn sản khoa

- Nội khoa: Kháng sinh + vitamin đơn thuần: điều trị thể viêm niêm mạc

tử cung, nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm đạo, âm hộ nhưng chưa cần can

thiệp thủ thuật hay hút buồng tử cung.

- Nguyên tắc: Kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp kháng sinh để diệt

vi khuẩn kị khí và ái khí, tốt nhất là theo kháng sinh đồ.

- Kết hợp thuốc co hồi tử cung bằng Oxytocin. Ngoài ra điều trị kèm

theo nếu cần: hồi sức truyền máu, dịch, điều chỉnh nước điện giải, toan kiềm,

hỗ trợ hơ hấp, tuần hồn



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

* Điều trị thay thế:

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×