Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Điện cơ dây thanh quản: Phát hiện mức độ của liệt và phương pháp điều trị nào là tốt nhất. Máy đo điện dây thanh quản electromyography (EMG) có thể phân biệt giữa khàn giọng là chấn thương dây thanh âm thứ phát do đặt nội khí quản hay do tổn thương dây

- Điện cơ dây thanh quản: Phát hiện mức độ của liệt và phương pháp điều trị nào là tốt nhất. Máy đo điện dây thanh quản electromyography (EMG) có thể phân biệt giữa khàn giọng là chấn thương dây thanh âm thứ phát do đặt nội khí quản hay do tổn thương dây

Tải bản đầy đủ - 0trang

27



Năm 1996 nội soi vùng cổ được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu

tiên. Phẫu thuật nội soi có ưu điểm về thẩm mỹ nhưng lại có những hạn chế

so với mổ mở tuyến giáp. Đến nay, với ứng dụng của các loại dụng cụ mới

(kính lúp phẫu thuật, dao điện lưỡng cực, dao siêu âm, monitor kiểm soát dây

thần kinh…), cách thức tiếp cận phẫu thuật mới (xâm nhập tối thiểu), phẫu

thuật tuyến giáp đã dần đạt đến độ hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp.

1.4.1. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp

Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô bệnh

học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi, nguy cơ ác tính, di căn hạch mà có

các chỉ định phẫu thuật tương ứng gồm có:

* Phẫu thuật mổ nội soi: phẫu thuật nội soi tuyến giáp được Gagner thực hiện

đầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật này, bên cạnh những ưu điểm chung của

phẫu thuật nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả về mặt thẩm mỹ vì vết

sẹo nhỏ và được che khuất. Điểm mấu chốt trong phẫu thuật nội soi là phải có

được khoang làm việc đủ rộng và phẫu trường rõ ràng. Vùng cổ khơng có

khoang trống sẵn như ổ bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang phẫu thuật,

phải chủ động tạo ra nó. Có hai phương pháp tạo ra khoang phẫu thuật, đó là

bơm khí CO2 và sử dụng khung nâng da. Trong những năm gần đây, phẫu

thuật nội soi tuyến giáp được thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về

phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. Hiện nay, người ta đã tiến tới

việc sử dụng Robot hỗ trợ trong phẫu thuật tuyến giáp.

Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi tuyến giáp bắt đầu thực hiện từ năm 2002

và tới nay có nhiều bệnh viện đã thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến giáp.

* Phẫu thuật mổ mở bao gồm

-



Lấy nhân tuyến giáp đơn thuần: chỉ cắt nhân và một phần nhu mô quanh

nhân. Phẫu thuật này ít được chỉ định do nguy cơ bỏ sót mô bệnh, tỉ lệ tái phát

cao, thường chỉ cho trường hợp u nang khu trú ở cực dưới, cực trên hoặc eo

tuyến.



28



-



Cắt eo tuyến chứa khối u: chỉ cắt bỏ phần eo tuyến chứa khối u



-



Cắt bỏ thùy giáp: cắt bỏ toàn bộ một thùy và eo tuyến, chỉ định khi u đơn độc

hoặc u đa nhân rải rác hay khu trú trên 1 thùy duy nhất.



-



Cắt bán phần tuyến giáp: cắt cả 2 thùy tuyến giáp, cắt hơn 50% mỗi thùy, chỉ

định cho u đa nhân rải rác cả 2 thùy.



-



Cắt TG gần toàn bộ: cắt bỏ toàn bộ một thùy, eo tuyến và cắt bỏ hơn 50%

thùy đối diện.



-



Cắt TG toàn bộ: cắt bỏ cả 2 thùy và eo tuyến giáp, chỉ định cho u đa nhân rải

rác trên bệnh nhân có nguy cơ ác tính cao, sinh thiết tức thì nghi ngờ u ác

tính.

- Cắt TG tồn bộ + nạo vét hạch cổ có chỉ định:

+ Nếu kết quả hạch đồ hoặc chọc hạch (+): có chỉ định nạo vét hạch cổ.

Nạo vét hạch cổ trung tâm.

Nạo vét hạch cổ chức năng tùy thuộc vào lâm sàng và siêu âm.

+Nếu hạch cổ (-): có thể nạo vét hạch cổ dự phòng nhóm trung tâm

1.4.2. Kỹ thuật mổ mở

- Tư thế bệnh nhân.



 Tư thế ngửa.

 Độn gối ở dưới vai và cổ để ngửa tối đa.

 Tay đặt nằm dọc theo thân mình.

- Phương pháp vơ cảm.

 Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản.

1. Rạch da:

 Vị trí: phía trên hõm ức 2 khốt ngón tay.

 Kích thước: dài 4-5 cm hoặc rộng hơn.

 Tiêu chuẩn: qua lớp cơ bám da cổ, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trước.

2. Bóc tách vạt da: phía trên đến đỉnh sụn giáp, phía dưới đến hõm ức



29



Hình 1.8. Đường rạch da và bóc tách vạt da [49]

3. Bộc lộ thùy giáp:

- Mở đường giữa (đường vô mạch nằm giữa các lớp cơ 2 bên) tương ứng

với vạt da đã bóc tách sẽ thấy eo TG hoặc mặt trước khí quản trong trường

hợp khơng có eo giáp.

- Bộc lộ thùy TG cần cắt bỏ, thắt và cắt tĩnh mạch giáp giữa.



Hình 1.9. Mở đường giữa [49]

Hình 1.10. Bộc lộ thùy giáp [49]

4. Bộc lộ và giải phóng cực trên tuyến giáp

Khối cơ phải được tách biệt hoàn toàn khỏi thùy giáp (kéo thùy giáp

xuống dưới, vào trong, kéo máng cơ lên trên, ra ngoài) thắt và cắt bó mạch

giáp trên (chú ý: thắt ngay sát bề mặt nhu mô tuyến tránh làm tổn thương TK

TQT. Nhận diện TK TQT: đi trên bề mặt cơ xiết họng dưới trước khi xuyên



30



sâu vào cơ nhẫn giáp).



Hình 1.11. Bộc lộ và giải phóng cực trên tuyến giáp [49]

5. Bộc lộ và bảo tồn TK TQQN:

Tìm và bảo tổn dây TK TQQN qua các mốc liên quan:

• Trong tam giác Simon.





ĐM giáp dưới: dù giải phẫu có thay đổi thì TK ln có điểm giao nhau với

ĐM, là mốc khơng đổi.



• Trong rãnh khí thực quản: bên trái chạy gần rãnh hơn bên phải. Do đó tìm dây

bên phải thường khó hơn.

• Vị trí dây chằng Berry: trong phạm vi < 3 mm của dây chằng, thường đi sau

dây chằng.

• Vị trí TK đi vào thanh quản: bờ dưới sụn giáp, tại màng giáp nhẫn.

• Tìm theo mốc 2 tuyến cận giáp: tuyến cận giáp trên ở sau TK, tuyến cận giáp

dưới ở trước TK.

• Thùy củ Zuckerkandl: Phần nhơ ra nhiều nhất ở mặt rìa bên của thùy giáp,

hay gặp nhất ở ngang mức dây chằng Berry, nhưng có thể gặp ở 1/3 trên,

giữa, dưới của bờ rìa ngồi thùy giáp.



31



• Sừng dưới sụn giáp: thần kinh đi dần vào sâu, ngay dưới 0,5- 0,8 cm so với

sừng dưới cánh sụn giáp.

• Nhiều phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể sờ dây TK TQQN. Cảm nhận

dây TK như một sợi dây nằm nổi lên trên rãnh khí thực quản, giống một sợi

dây đồng trắng, thường đi kèm với một mạch nhỏ.

Sau khi tìm được dây TK, bảo tồn và bóc tách dọc theo đường đi của dây

đến khi dây đi vào thanh quản. Một số trường hợp dây TK khơng quặt ngược

thì phải tìm dây từ ngang mức sụn giáp.

 Bộc lộ theo mốc nhận diện: một hoặc nhiều lối tiếp cận.

 Bộc lộ theo trục của dây thần kinh:

o Đi từ dưới lên trên.

o Đi từ trên xuống dưới.

-



Cơ chế bị tổn thương của dây quặt ngược: bị cắt ngang một phần hoặc toàn

bộ, bị kéo dãn, bị đụng dập, bị đè ép, kẹp, bị bỏng, bị thắt bằng chỉ, bị mất

nguồn máu ni…do đó:



 Khơng thắt, buộc, kẹp… bất kỳ cấu trúc nào tại vùng nguy hiểm khi chưa

nhận diện được trục của dây TK TQQN.

 Bộc lộ bằng dụng cụ đầu tù, nhỏ. Hạn chế dụng cụ sắc nhọn.

 Hạn chế gây chảy máu.

 Không dùng dao điện tại vùng nguy hiểm.



32



Hình 1.12. Bộc lộ và bảo tồn dây TK TQQN [49]

6. Bộc lộ và bảo tồn các tuyến cận giáp.



Hình 1.13. Bộc lộ và bảo tồn tuyến cận giáp [49]

7.Bộc lộ và giải phóng cực dưới, eo TG.



33



Hình 1.14. Giải phóng cực dưới [49]



Hình 1.15. Giải phóng eo tuyến [49]



8. Giải phóng thùy giáp khỏi tường thanh-khí quản.

- Thùy bên đối diện phẫu tích tương tự.

9. Đặt dẫn lưu, đóng hốc mổ.

* Nạo vét hạch.

 Phẫu thuật hạch di căn, hạch khu vực một cách rộng rãi và nạo vét hạch hệ

thống ở khoang trung tâm (VI), khoang bên (II, III, IV) và sau bên (khoang

V) trong những trường hợp phát hiện hạch di căn.



34



 Nạo vét hạch cổ bên:

o Phẫu tích cơ ức đòn chũm ra khỏi các cơ ức giáp, ức móng và cơ giáp móng

theo bình diện giải phẫu, tồn bộ máng cảnh được bộc lộ.

o Kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài và ra sau, lúc này hệ thống hạch cổ được bộc lộ với

3 chuỗi hạch chính: hạch cảnh (II, III, IV), hạch cổ ngang, hạch nhóm gai.

o Khơng nên cắt bỏ cơ ức đòn chũm trừ trường hợp hạch di căn thâm nhiễm vào

cơ.

o TM cảnh trong được phẫu tích dễ dàng, nếu bị xâm nhiễm bởi hạch thì có thể

cắt bỏ phần xâm nhiễm và nối lại. Nếu khơng nối lại được có thể cắt bỏ cùng

với khối hạch sau khi đã được thắt hai đầu. Nhưng chỉ làm với vét hạch cổ 1

bên, không được áp dụng thắt TM cảnh trong cả 2 bên đối với trường hợp nạo

vét hạch cổ 2 bên.

 Bóc tách khối hạch: giới hạn phía trên tương ứng với bờ dưới của cơ nhị thân.

Giới hạn phía dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff. Ở bên trái cần

lưu ý tới ống ngực. Phía sau được phẫu tích tới các hạch của nhóm gai, cần

phải bảo tồn các dây thần kinh nhóm gai. Nhiều khi các nhóm hạch khơng cần

phải vét một cách đầy đủ, nếu như trên lâm sàng không nghi ngờ di căn. Nếu

là di căn vi thể thì nó dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131.

 Nạo vét hạch cổ vùng trung tâm:

+ Nạo vét hạch trước thanh quản (hạch Delphian): từ bờ trên của eo giáp

mở rộng lên cung trước của sụn nhẫn, màng nhẫn giáp, mặt trước của sụn

giáp đến bờ khuyết của sụn giáp.

+ Nạo vét hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản: từ bờ dưới của eo

giáp đến dưới là động mạch cánh tay đầu ở bên phải và mặt phẳng ngang

động mạch cánh tay đầu ở bên trái, hai bên là động mạch cảnh chung. Đặc

biệt lưu ý bảo tồn tuyến cận giáp dưới, bóc tách cẩn thận, tỉ mỉ dọc theo dây

thần kinh quặt ngược những hạch nằm cạnh dây.



35



+ Chia khối tổ chức được nạo vét thành 2 nhóm: nhóm VI phải, VI trái

ngăn cách nhau bởi đường giữa (nhóm trước thanh quản được phân cùng bên

với khối u). Gửi làm giải phẫu bệnh.

 Sau khi cắt TG toàn bộ và nạo vét hạch đặt 1 dẫn lưu hốc mổ, rút sau 24-72

giờ.

1.4.3. Các biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp

Các biến chứng có thể gặp gồm có:

* Những biến chứng do tác dụng phụ của thuốc mê: Nôn và buồn nôn

sau mổ, dị ứng thuốc gây mê.

* Chảy máu sau mổ

* Nhiễm khuẩn vết mổ.

* Sốt

* Tổn thương tuyến cận giáp: Hạ calci huyết cấp tính (cơn tetani) và suy

cận giáp.

* Nhiễm độc giáp:

- Cơn cường giáp cấp

- Loạn nhịp tim

- Suy tim

* Biến chứng đường thở:

- Phù nề niêm mạc thanh quản, viêm thanh quản.

- Mềm nhũn khí quản

- Suy hơ hấp cấp

* Biến chứng tổn thương thần kinh:

- Liệt thần kinh thanh quản trên.

- Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược: Trong phẫu thuật cắt tuyến

giáp, việc phân biệt và tránh tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược

là vô cùng quan trọng. Thần kinh có thể bị tổn thương tạm thời hoặc tổn



36



thương vĩnh viễn. Nhiều cơng trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài

nước đã chỉ ra rằng tỷ lệ tổn thương TK TQQN trong phẫu thuật cắt gần toàn

phần hay tồn phần tuyến giáp vẫn còn tương đối cao. Theo nghiên cứu của

Đăng Thanh và cộng sự (CS) [50]: tỷ lệ liệt tạm thời là 3,6% số bệnh nhân

(BN), tỷ lệ liệt vĩnh viễn 2,4% số BN; Trần Xuân Bách [49]. (2006) tỷ lệ liệt

tạm thời 1,4%. Theo Acun và CS: liệt tạm thời 3,125%. Chiang và CS [51]:

liệt tạm thời 5,1%, liệt vĩnh viễn 0,9% số bệnh nhân. Trong kết quả nghiên

cứu của tác giả thời gian phục hồi của liệt tạm thời TK TQQN từ 3 ngày đến 4

tháng, trung bình là 30,7 ngày. Theo Landerholm và CS (2014) tỷ lệ tổn

thương vĩnh viễn thần kinh TQQN trong phẫu thuật tuyến giáp là 1,7%, tổn

thương tạm thời là 1,1% [52].

So sánh tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt

tuyến giáp có bộc lộ TK TQQN và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến

giáp không bộc lộ TK TQQN của một số tác giả đã chỉ ra sự khác biệt rõ rệt:

Nghiên cứu của Dralle (2004) [47]. Nghiên cứu trên những bệnh nhân

phẫu thuật tuyến giáp được chia làm hai nhóm: Nhóm 1 gồm 340 dây thần kinh

TQQN không được bộc lộ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là 3,27%, nhóm 2 có 1012 dây

thần kinh được bộc lộ chủ động trong mổ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là 0,74%.

Theo Michael Herman và CS (2002) [53], nghiên cứu trên bệnh nhân

phẫu thuật tuyến giáp chia hai nhóm: Nhóm 1 gồm 15865 dây thần kinh

TQQN khơng bộc lộ trong mổ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là 1,1%, nhóm 2 gồm

12019 dây thần kinh được bộc lộ chủ động trong mổ có tỷ lệ liệt vĩnh viễn là

0,4%... Tỷ lệ và mức độ tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược ảnh

hưởng bởi những biến đổi giải phẫu bất thường trên đường đi của nó và phụ

thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

+ Các hình thái tổn thương dây TK TQQN [30].

Thần kinh bị cắt ngang một phần hoặc bị cắt ngang toàn bộ

Thần kinh bị kéo dãn.



37



Thần kinh bị đụng dập.

Thần kinh bị đè, ép hoặc bị kẹp.

Thần kinh bị bỏng.

Thần kinh bị thắt bằng chỉ.

Thần kinh bị mất nguồn máu nuôi.

1.5. Hệ thống NIM

1.5.1.Nguyên lý hoạt động

Hoạt động trên cơ chế theo dõi tín hiệu điện cơ EMG của các dây thần kinh.

Những điện cực được kết nối với Hệ thống Giám sát thần kinh NIM, liên tục

theo dõi hoạt động qua màn hình từ các cơ bị thần kinh bị ảnh hưởng. Khi

một dây thần kinh đặc biệt được kích hoạt hoặc kích thích, Hệ thống NIM

cảnh báo các bác sĩ phẫu thuật và nhân viên phòng mổ, cung cấp cả cảnh báo

trực quan trên màn hình cảm ứng màu và phản hồi âm thanh để giúp giảm

thiểu chấn thương dây thần kinh.

Bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng đầu dò kích thích của hệ thống Giám

sát Thần kinh NIM để hỗ trợ việc xác định và xác định dây thần kinh sớm.

Những cơng cụ này có thể được sử dụng để định vị, xác định và lập bản đồ

các dây thần kinh và nhánh cụ thể, cũng như xác minh chức năng thần kinh và

tính tồn vẹn [54].

1.5.2. Ứng dụng NIM 3.0

- Phát hiện và theo dõi dây thần kinh số VII, III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII

và vùng ngoại vi.

- Ứng dụng trong mổ cột sống



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Điện cơ dây thanh quản: Phát hiện mức độ của liệt và phương pháp điều trị nào là tốt nhất. Máy đo điện dây thanh quản electromyography (EMG) có thể phân biệt giữa khàn giọng là chấn thương dây thanh âm thứ phát do đặt nội khí quản hay do tổn thương dây

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×