Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu (bilirubin, cholesteron, triglicerid…), đánh giá chức năng gan thận. Đặc biệt với các bệnh nhân lớn tuổi.

Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu (bilirubin, cholesteron, triglicerid…), đánh giá chức năng gan thận. Đặc biệt với các bệnh nhân lớn tuổi.

Tải bản đầy đủ - 0trang

25



Hình1.6: Dấu hiệu WES trong viêm túi mật

cấp ( hình ảnh minh họa)



Chụp X quang :

X quang bụng không chuẩn bị: Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏi

cản quang, nhưng chỉ có 30% sỏi túi mật là cản quang . Trên X quang là hình

ảnh nốt cản quang có nhiều vòng đồng tâm.

Ngồi ra, còn có thể chụp đường mật uống, chụp túi mật và các đường

mật qua tĩnh mạch… nhưng hiện nay với vai trò của siêu âm thì các phương

pháp này ít được áp dụng trong chẩn đốn sỏi mật.

Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính thường khơng được áp dụng đối với sỏi túi mật đơn

thuần. Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ,

ung thư của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, dãn các ống mật

ngoài gan.

MRI đường mật:

Là một phương pháp hiện đại, có ý nghĩa hang đầu trong chẩn đốn sỏi

mật, nhưng đắt tiền và ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi túi mật đơn thuần

1.6.3. Sỏi túi mật và người già



26



Cao tuổi là một yếu tố nguy cơ của sỏi túi mật, người càng lớn tuổi thì

nguy cơ càng cao.

Ở người cao tuổi, do đặc điểm sinh lý, sự suy giảm miễm dịch làm cho

các triệu chứng của bệnh khơng còn điển hình, rõ ràng, diễn biến bệnh trở

nên phức tạp hơn, bệnh diễm biến chậm hơn.Khi viêm túi mật BN có thể

khơng sốt hay sốt nhẹ thậm chí hạ nhiệt độ, phản ứng thành bụng không rõ

ràng, công thức bạch cầu tăng ít hoặc khơng tăng. Thậm chí, BN diễn biến

đến viêm phúc mạc nhưng lại biểu hiện nặng bởi các bệnh lý kèm theo.

Các đợt bệnh có thể tái đi tái lại với các biểu hiện không rõ ràng, bệnh

khơng đi khám có thể làm cho túi mật viêm mạn tính, gây dính các tổ chức

xung quanh làm cho phẫu thuật khó khăn, tăng nguy cơ tai biến.

1.7. Điều trị bệnh sỏi túi mật

1.7.1. Sỏi không triệu chứng

Đối với các trường hợp này, các rủi ro của cả điều trị phẫu thuật và

không phẫu thuật đều nặng hơn so với lợi ích (theo nguyên tăc chỉ đạo của

Hội thầy thuốc Mỹ). Khuyến cáo nên theo, ngoại trừ trên phim chụp mật

thấy có nguy cơ của biến chứng: các sỏi lớn trên 3 cm, các sỏi nhỏ dưới 5

mm nên mổ sớm (vì có nhiều hơn nguy cơ viêm tụy cấp), nghi ngờ ung thư

túi mật, các sỏi gây đau hoặc biến chứng hay cả hai..

1.7.2 Sỏi có triệu chứng

Với các bệnh nhân khám lâm sàng, xét nghiệm bình thường, khơng có

đau dữ dội hay biến chứng. Có thể cho ra viện, dùng kháng sinh uống và

thuốc giảm đau, sắp xếp lịch mổ có chuẩn bị.

Viêm túi mật cấp: nhịn ăn, truyền dịch tĩnh mạch và thở oxy, dùng

thuốc giảm đau mạnh, kháng sinh đường tĩnh mạch, khi có dấu hiệu nhiễm

trùng (sốt, bạch cầu cao) hoặc khơng có các dấu hiệu này nhưng khơng được

cải thiện sau 12 – 24 giờ. Bệnh nhân viêm túi mật cấp bao giờ cũng cần phải



27



mổ cắt túi mật, tùy vào diễn biến bệnh, vào bệnh nhân, điều kiện cơ sở y tế,

kinh nghiêm của phẫu thuật viên mà tiến hành mổ mở hay nội soi, mổ cấp

cứu hay mổ có trì hỗn.

1.7.2.1. Điều trị khơng phẫu thuật

Điều trị làm tan sỏi

Thuốc uống được dùng nhiều trong thập niên 1990. Ngày nay khơng

còn được thơng dụng do sự phát triển của soi ổ bụng, tuy vẫn còn giá trị

trong một số trường hợp đặc biệt.

- Làm tan sỏi đường uống: Dùng Ursodiol (ursodeoxycholic acid) và



chenodiol (Chenix) là những thuốc chuẩn, an toàn, tuy nhiên tỉ lệ sỏi tái

phát gặp ở đa số trường hợp. Tốt nhất là các trường hợp sỏi nhỏ (< 1,5 cm

đường kính) với thành phần cholesterol cao. Ít tác dụng với các bệnh nhân

béo phì với sỏi mật vơi hố hay sỏi sắc tố.

- Làm tan sỏi tiếp xúc: Tiêm vào túi mật chất hữu cơ methyl tert-butyl ether



(MTBE) để làm tan sỏi. Đây là kỹ thuật khó và nhiều mạo hiểm, may rủi.

Tác dụng phụ nghiêm trọng là bỏng rát nặng.

- Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng: sử dụng sóng siêu thanh để tán sỏi mật.



Để giúp các mảnh sỏi vỡ dễ tan thì bệnh nhân uống thêm acid mật.

Chỉ định cho bệnh nhân: sỏi túi mật có triệu chứng, số lượng sỏi dưới 4

viên và kích thước sỏi dưới 20 mm.

Lấy sỏi túi mật qua nội soi: nội soi mật tụy ngược dòng và cắt cơ vòng

Oddi, một ống soi nhỏ hơn được đưa vào ống mật chủ và đưa qua ống túi

mật để kéo sỏi hoặc bơm thuốc tan sỏi.

1.7.2.2. Điều trị phẫu thuật

Cắt túi mật là một trong những phẫu thuật thông thường nhất trong ngoại

tổng quát cùng với mổ viêm ruột thừa. Ưu điểm đầu tiên so với điều trị không

phẫu thuật là loại bỏ được sỏi túi mật và đề phòng được ung thư túi mật.



28



Phẫu thuật cắt túi mật gần như là phương pháp điều trị duy nhất

hữu hiệu đối với sỏi túi mật đã có triệu chứng hoặc biến chứng. Tai biến

do mổ mở cắt túi mật thấp, dưới 5 %. Tai biến phẫu thuật đáng sợ nhất là

tổn thương đường mật, có thể dẫn đến rò mật và trít hẹp đường mật về sau

thì chỉ xảy ra theo tỉ lệ từ 1/500 đến 1/1000 [19], [20].

Cắt túi mật nội soi là một trong những phẫu thuật ra đời sớm nhất trong

các phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Mổ cắt túi mật nội soi ngày nay đã thay thế rộng rãi cho mổ mở vì

một số các thuận lợi sau:

- Ra viện sớm và sớm trở lại với các hoạt động bình thường, các vết

mổ nhỏ nên ít đau và giảm hạn chế vận động sau mổ.

- Chi phí phẫu thuật có thể cao hơn nhưng hồi phục nhanh và nằm viện

ngắn hơn nên chi phí chung giảm nhiều.

Nhược điểm của mổ mở:

- Là phẫu thuật lớn, xâm hại.

- Có những bất lợi và biến chứng do đường mổ dài gây nên như: đau nhiều, khó



chịu do phải mang các ống dẫn lưu, khả năng tắc ruột do dính ruột.

- Dễ bị các biến chứng phổi sau mổ nhất là với các bệnh nhân lớn tuổi.

- Thời gian nằm viện dài.



Tuy vậy mổ mở cũng có một số thuận lợi như: mổ nhanh hơn, rủi ro tổn

thương ống mật thấp hơn, những trường hợp chống chi định với mổ nội soi,

mổ nội soi thất bại.

1.8. Biến chứng của phẫu thuật

1.7.1. Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi

1.7.1.1. Biến chứng do chọc kim ổ bụng và đặt trocart:

Tỷ lệ tổn thương vào khoảng 0,025 – 0,2%. Các biến chứng thường gặp

là:



29



- Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng: thường gặp tổn thương động

mạch chủ đoạn dưới rốn và động mạch chậu. Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thương

hơn do nó nằm ở phía sau bên so với động mạch chủ.Tỷ lệ tổn thương mạch

máu vào khoảng 0,017 – 0,05% và tỷ lệ tử vong từ 8,8 -13%. Nguyên nhân

chính là do chọc trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí khơng đủ , khi giãn cơ

khơng đủ và khơng chọc kim theo góc 450.

- Tổn thương tạng: Các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại

tràng, tá tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách. Tỷ lệ chiếm 0,06

-0,14% và tỷ lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến. Những yếu tố làm

tăng nguy là ổ bụng có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, ruột chướng hơi.

Khi có các yếu tố nguy cơ này, tốt nhất nên dùng kỹ thuật mở Hasson.

- Tổn thương mạch máu thành bụng: Chảy máu có thể do tổn thương

mạch máu thành bụng chỗ chọc trocart vào, tỷ lệ vào khoảng 0,05 – 2,5%.

Thường là tổn thương mạch thượng vị và các nhánh của nó. Khi bệnh nhân

tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ

thuật mở, cầm máu từng lớp một.

1.8.1.2. Biến chứng của bơm hơi ổ bụng

Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí.

- Bơm hơi ngồi phúc mạc

- Tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi: Biến chứng này thường xảy ra khi áp



lực bơm hơi cao >15 mmHg, đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê

nơng và có thể do khí thốt qua đường khoang sau phúc mạc. Tình trạng này

kết hợp với CO2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi.

- Tắc mạch khí: Là biến chứng hiếm gặp.



- Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30- 40%. Nguyên nhân thường gặp là do

tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài. Khối lượng khí bơm vào ổ



30



bụng cũng có thể liên quan đến tỷ lệ đau sau mổ. Một số nghiên cứu gần đây

cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.

1.8.2. Tai biến trong mổ cắt túi mật

Thường gặp là chảy máu, tổn thương ống mật chủ và tổn thương các

tạng lân cận. Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong mổ dính nhiều

hoặc khó khăn về trang thiết bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chưa

đầy đủ.

Chảy máu : Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giác

Callot làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu ở giường túi mật do tổn

thương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thuỳ 5 gây ra.

Thủng túi mật : gặp khoảng 40%. Thường xảy ra khi thành túi mật

mỏng, hay khi thành túi mật viêm dày và dính. Hậu quả là dịch mật, mủ và sỏi

ở dưới gan, ổ bụng. Đây có thể là nguyên nhân của biến chứng nhiễm khuẩn

thứ phát sau mổ như : áp xe dưới hồnh, Douglas...Do đó trong mổ cần bơm

rửa sạch và đặt dẫn lưu nếu cần.

Tổn thương ống mật chủ: Là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt

túi mật. Ống gan phải dễ nhầm với cổ túi mật bị kẹp clip và cắt đơi. Tổn

thương đường mật có thể do cắt, do đốt điện, laser, do kẹp bóc tách, cắt đôi

ống mật chủ hay một phần ống mật chủ.

1.8.2.3. Biến chứng sau mổ

Trong các biến chứng sau thì nổi bật lên là hai biến chứng chảy máu và

dò mật sau mổ.

-



Chảy máu: Nguồn gốc chảy có thể từ giường túi mật, thành bụng hay từ mạch

lớn khác. Biểu hiện bằng dấu hiệu của hội chứng chảy máu trong sau

mổ.Trong hầu hết các trường hợp chảy máu sau mổ cần phải xử lý bằng mở

bụng lại.



-



Dò mật sau mổ: Biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi,



31



Nguyên nhân là do tuột clip, tuột chỉ buộc ống cổ túi mật, hoại tử đầu ống cổ

túi mật hay tổn thương đường mật chính.

-



Tắc mật sau mổ:

+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt vào đường mật chính.

+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp clip

hay khâu một phần ống mật chủ.

- Nhiễm trùng sau mổ: Biến chứng này gặp 1-2%. Có thể là tụ mủ sâu

dưới gan, áp xe dưới hoành, hoặc áp xe Douglas

- Biến chứng thành bụng:

+ Chảy máu vết mổ

+ Áp xe thành bụng: thường do nhiễm khuẩn khi lấy túi mật bị viêm

qua lỗ trocart thành bụng làm rơi sỏi, mật mủ vào thành bụng.

+ Thoát vị qua lỗ đặt trocart, qua thành bụng: thường sảy ra ở những lỗ

trocart 10mm ở rốn do khơng đóng cân cơ khơng đúng kỹ thuật.



-



Tắc ruột sau mổ: [21] [22].

1.9. Tình hình nghiên cứu về sỏi túi mật ở người lớn tuổi tại Việt Nam và

trên Thế Giới

1.9.1. Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về sỏi túi mật tương đối nhiều, nhưng

nghiên cứu về bệnh lý sỏi túi mật ở người cao tuổi còn khá ít.

Năm 2001, Nghiên cứu của Hồng Văn Phơi, Nguyễn Hoài Bắc trên 322

bệnh nhân tại đại học y Dược TP Hồ Chí Minh chỉ ra có 100 bệnh nhân trên

60 tuổi và trong số bệnh nhân lớn ti thì tổn thương chủ yếu là viêm túi mật

mãn (60%).

Gần đây, năm 2009, có nghiên cứu của Diêm Đăng Bình tại học viện

Quân y. Ta thấy chủ đề về sỏi túi mật ở người già còn rất mới mẻ và cần

nhiều đầu tư nghiên cứu thêm.



32



1.9.2. Trên Thế giới

Trên Thế giới, các nghiên cứu về sỏi túi mật ơ người lớn tuổi đã có từ rất

lâu như:

Năm 1994, có Nghiên cứu của Feldman-MG về tỷ lệ tử vong trong mổ

mở và nội soi trong cắt túi mật ở người lớn tuổi.

Năm 1995, Ido-K nghiên cứu về những yếu tô nguy cơ trước mổ và sau

mổ gây biến chứng ở người già

Năm 1996, có nghiên cứu về cắt TMNS của Dhoste-K; Lacoste-L và của

Firilas-A; Duke-BE

Năm 2000, là nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở bệnh nhân

lớn tuổi có viêm túi mật cấp của Laycock

Và còn nhiều nghiên cứu khác nữa, cho thấy sự quan tâm của các tác giả

nước ngoài đối với bệnh lý sỏi túi mật người già.



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Chẩn đoán: sỏi túi mật

- Được điều trị bằng phẫu thuật: mổ mở, mổ nội soi.

- BN từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán trước mổ là sỏi túi mật bệnh viện

Bạch Mai từ…..

-



BN đồng ý tham gia nghiên cứu.



-



BN hồi cứu: BA đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

- BA hồi cứu không đủ các chỉ tiêu nghiên cứu



33



2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang: hồi cứu và tiến cứu

- Chọn cỡ mẫu theo phương pháp thuận tiện.

- BN hồi cứu: được tiến hành thông qua nghiên cứu hồ sơ bệnh án, ghi

chép lại bằng bệnh án nghiên cứu.

- Bn tiến cứu: Tiến hành theo các bước:

+ Hỏi bệnh + thăm lâm sàng, cận lâm sàng

+ Chẩn đoán bệnh

+ Chỉ định điều trị: Mổ phiên hay mổ cấp cứu, Mổ mở hay mổ nội soi

+ Chuẩn bị mổ

+ Trong mổ: theo dõi, đánh giá trong mổ

+ Sau mổ: Theo dõi , đánh giá, phát hiện biến chứng

2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1. Đặc điểm chung

-



Giới.



-



Địa dư.

2.2.2.2. Tiền sử bệnh



-



Ngoại khoa:



+



Mổ bụng trên rốn mấy lần ?



+



Bệnh lý sỏi mật. Bệnh lý dạ dày...



+



Mổ bụng dưới rốn mấy lần ?



+



Mổ đẻ, sản bệnh, tiết niệu, Ruột thừa ...



-



Nội khoa:



+



Bệnh sỏi mật



+



Bệnh cao huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, dạ dày...

2.2.2.3. Triệu chứng trước mổ



34



- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện?

Đau bụng: đau bụng DSP hay thượng vị trước, tính chất đau,



+



hướng lan, thời gian đau.



-



-



+



Sốt>37.5oC



+



Buồn nơn, nơn.



Triệu chứng thực thể:

+



Đau DSP.



+



Vàng da, vàng mắt



+



Túi mật to.



+



Dấu hiệu Murphy



+



Phản ứng thành bụng: vùng thượng vị, vùng hạ sườn phải.



+



Cảm ứng phúc mạc



Xét nghiệm:

+



Huyết học: số lượng bạch cầu> 10.000 hoặc dưới 4000



+



Sinh hóa máu: urê, glucose, bilirubin, SGOT, SGPT, amylase

máu.



-



Siêu âm:

Túi mật:

+



Kích thước túi mật



+



Thành TM : độ dày(>3mm), mất liên tục hay khơng?, khí

thành túi mật?



+



Sỏi TM: có bóng cản, khơng có bóng cản



+



Giun trong TM



+



Dịch quanh TM



+



Dịch ổ bụng



Đường mật: kích thước OMC, sỏi, giun, đường mật ngoài gan



35



Gan: sỏi, áp xe, đường mật trong gan

-



Các thăm dò khác

+



Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trong những trường hợp khó chẩn đốn



+



Chụp cộng hưởng từ gan mật, xác định đường mật trong gan và

ngồi gan.



- Chẩn đốn trước mổ:

+ Sỏi TM đơn thuần: chỉ có sỏi túi mật, không bị viêm

+ Viêm túi mật cấp: sốt, cơn đau quặn mật, HSP ấn đau, PUTB, BC

tăng hoặc giảm, SÂ

+ Viêm túi mật mạn: sốt nhẹ, cơn đau quặn mật tái đi tái lại, RLTH,

BC có thể khơng tăng, siêu âm: túi mật co nhỏ, vơi hóa.

+ Viêm phúc mạc mật: HCNT, nhiễm độc rõ, ấn đau khắp bụng ( rõ

nhất ở HSP), CUPM, Siêu âm, CT có dịch tự do ổ bụng, thành túi

mật mất liên tục, BC: giảm hoặc tăng cao.

2.2.2.4. Chỉ định mổ

- Mổ phiên hay mổ cấp cứu

- Mổ mở hay nội soi

- Mổ nội soi chuyển mổ mở: nguyên nhân?

2.2.2.5. Chỉ tiêu trong mổ

- Chẩn đoán trong mổ:

- Dịch tự do ổ bụng, dịch quanh túi mật

- Túi mật viêm dính các tạng xung quanh?

- Hình ảnh túi mật trong mổ: Thành túi mật (sung huyết, hoại tử), TM

xơ teo, sỏi túi mật (kẹt cổ?)

- Tai biến trong phẫu thuật:

+ Thủng túi mật: dịch mật chảy vào trong ổ bụng qua vêt thủng

+ Tổn thương OMC: Cắt, đốt làm rách, đứt OMC



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu (bilirubin, cholesteron, triglicerid…), đánh giá chức năng gan thận. Đặc biệt với các bệnh nhân lớn tuổi.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×