Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Tại Hoa Kì, chỉ có khoảng 12000 ung thư tuyến giáp được chẩn đoán mỗi năm và có khoảng 1000 người tử vong về căn bệnh này. Nhiều người mắc bệnh ung thư tuyến giáp không có triệu chứng lâm sàng lên đến 35% khi khám nghiệm tử thi [25].

Tại Hoa Kì, chỉ có khoảng 12000 ung thư tuyến giáp được chẩn đoán mỗi năm và có khoảng 1000 người tử vong về căn bệnh này. Nhiều người mắc bệnh ung thư tuyến giáp không có triệu chứng lâm sàng lên đến 35% khi khám nghiệm tử thi [25].

Tải bản đầy đủ - 0trang

12



các trường hợp, ung thư tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình, nằm trong

bệnh cảnh đa u tuyến nội tiết typ 2. Tiên lượng tùy thuộc bệnh nhân và tình

trạng di căn lúc xuất hiện. Tỉ lệ sống thêm > 5 năm nay khoảng 50% [24].

1.4.2. Phân loại ung thư tuyến giáp

Bảng 1.1. Phân loại ung thư tuyến giáp [26]

Loại



Tần suất



Nguồn gốc tế bào nang

Thể nhú



80%



Thể nang



15%



Không biệt hóa

Nguồn gốc tế bào C (tế bào cạnh nang)

Ung thư thể tủy



Hiếm gặp

5%



1.4.3. Lâm sàng

1.4.3.1. Tiền sử và triệu chứng cơ năng

Tiền sử: tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ, tiền sử gia đình bị ung thư

tuyến giáp, bị bệnh Cowden, hội chứng Gardner. Tuy nhiên, ở Việt Nam hầu

như khơng gặp BN ung thư tuyến giáp nào có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ

khi còn là trẻ em.

Triệu chứng cơ năng:

- Kích thước khối u ≤ 1cm: triệu chứng thường rất nghèo nàn, gần như

khơng có biểu hiện gì. Bệnh nhân tình cờ đi khám phát hiện ra nhân

tuyến giáp

- Giai đoạn muộn: có các dấu hiệu chèn bao gồm các triệu chứng: tức

nặng vùng cổ, nuốt vướng, nuốt nghẹn, khàn tiếng, khó thở…

- Các triệu chứng của cường giáp hoặc suy giáp.

1.4.3.2. Khám thực thể

Khám lâm sàng giai đoạn sớm khó phát hiện được nhân giáp kích thước

<1 cm và khó xác định được chính xác các đặc tính của nhân giáp điển hình,



13



có thể thấy nhân cứng, dính vào tổ chức xung quanh, khơng di động, tính

chung thì trên 50% các nhân sẽ khơng sờ thấy trên lâm sàng.

1.4.4. Cận lâm sàng

1.4.4.1. Xét nghiệm sinh hố

Xét nghiệm calcitonin: tăng trong ung thư biểu mơ tuyến giáp thể tủy.

Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu vì calcitonin có thể tăng cao trong

một số ung thư khác như ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thư

tụy và ung thư dạ dày [27]

- Định lượng hormon T3, T4: ít có giá trị trong chẩn đốn vì đa số các

BNTG cả lành tính và ác tính đều khơng làm thay đổi nồng độ hormon tuyến

giáp [28].

- Định lượng Thyroglobulin: thyroglobulin tăng trong các ung thư biểu

mơ tuyến giáp biệt hóa. Tuy nhiên, thyroglobulin cũng tăng trong các bệnh

tuyến giáp lành tính như Basedow, viêm tuyến giáp. Định lượng globulin có

giá trị trong theo dõi sau xạ trị và sau phẫu thuật, cũng như đánh giá di căn và

tái phát của ung thư biểu mô tuyến giáp [27].

1.4.4.2. Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

Siêu âm độ phân giải cao có giá trị phát hiện chính xác các nhân

khơng sờ được trên lâm sàng, đo kích thước các nhân và thể tích bướu giáp,

phân biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bị ung thư rất thấp với các nhân

đặc và nhân hỗn hợp có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn [29].

Siêu âm tuyến giáp cung cấp các thông số giải phẫu, kích thước tuyến

giáp và các cấu trúc vùng cổ liền kề.

Siêu âm cho phép xác định những nhân đặc nhỏ kích thước 3mm và

nhân nang kích thước nhỏ 2mm mà không phát hiện được bằng khám lâm

sàng. Các nhân giáp khơng sờ thấy đều có khả năng ung thư như các nhân sờ



14



thấy [30]. Siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thuỳ tuyến hay ở eo

tuyến. Trên siêu âm, vị trí của nhân có thể gợi ý những tổn thương đặc thù.

Những nhân ở phía ngồi của 1/3 giữa hoặc chỗ nối 1/3 trên và giữa có thể

gợi ý ung thư thể tuỷ.

Siêu âm xác định vị trí của nhân so với tổ chức xung quanh như chèn ép

thực quản hoặc chèn ép khí quản. Siêu âm cũng đo thể tích của nhân để theo

dõi tiến triển của nhân giáp.

Năm 2011, Kwak đã đưa ra một hệ thống phân loại TIRADS mới đơn

giản hơn, dễ áp dụng hơn trên lâm sàng và hiệu quả cao.

Tại Việt Nam các tác giả Lê Tuấn Linh, Bùi Văn Lệnh đã đưa phân loại

TIRADS áp dụng trong chuyên ngành chẩn đốn hình ảnh từ năm 2013 với

kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy độ nhạy 89,3%, độ đặc hiệu 90,5%, giá

trị dự đốn dương tính 69,4%, giá trị dự đốn âm tính 97,2%, độ chính xác

chung 90,3% [16] [9], [10], [17].

Dấu hiệu nghi ngờ cao

1. Chiều cao lớn hơn chiều rộng

2. Bờ không đều hoặc nhiều thùy

3. Vi vôi hóa (<1mm)

4. Giảm âm rõ rệt

5. Nhân cứng chắc khi elastography nếu có thể làm (elastography là

phương pháp xác định độ đàn hồi của khối u bằng siêu âm).



15



Bảng 1.2. Bảng phân loại Tirads theo Kwak 2011 [31], [32]

Nguy

Mô tả trên siêu âm



cơ ác



TIRADS



tính

Khơng có phản âm và những đốm tăng âm và tổn

thương tạo mạch

Nhân dạng bọt biển không tạo vỏ, bờ đều với những

điểm tăng âm, có thể có tổn thương mạch.

Nhân đặc khơng tạo vỏ, đồng âm, có thể có kích thước



0%



0%



lớn, nhân có mạch máu với những điểm tăng âm

Nhân có 1 phần vỏ, tăng âm, đồng âm hoặc giảm

âm, có thể tăng sinh mạch ngoại vi, giống trong



< 5%



viêm tuyến giáp Hashinomoto.



TIRAD 1

Lành tính

TIRAD 2

Lành tính



TIRADS 3

Có thể lành tính

TIRADS 4A



Có 1 dấu hiệu nghi ngờ cao



5 -10%



Có 2 dấu hiệu nghi ngờ cao



10-80%



Có 3 - 4 dấu hiệu nghi ngờ cao



10-80%



Có 5 dấu hiệu nghi ngờ cao



>80%



Có bằng chứng ác tính



100%



Khơng xác

định

TIRADS 4B

Nghi ngờ

TIRADS 4C

Ác tính

TIRADS 5

Ác tính

TIRADS 6

Ác tính



16



Hình ảnh trên siêu âm với những dấu hiệu nghi ngờ cao



Giảm âm mức độ vừa



Giảm âm rõ



Vi vơi hóa



Chiều cao> chiều rộng

Nhân cứng chắc

Bờ khơng đều, nhiều thùy

Hình 1.6. Ảnh minh họa tổn thương trên siêu âm tuyến giáp [33]

1.4.4.3. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Đây là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì nó có thể cung cấp các

thơng tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp. Theo hướng dẫn của

Hội các thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) thì đây là phương pháp

"được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành

tính và ác tính" với độ chính xác lên tới 96,7% [34], nếu người chọc có kinh

nghiệm và người đọc có trình độ.

CHKN cho phép biết được bản chất của nhân giáp, làm giảm bớt

35- 75% số trường hợp gửi đi phẫu thuật. Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này

có tỷ lệ âm tính giả là 1- 11%, tỷ lệ dương tính giả là 1- 8%, độ nhậy là 6898% và độ đặc hiệu là 72- 100% [35].

Kết quả CHKN được phân làm 6 chẩn đoán tế bào học theo hệ thống

Bethesda [36] [37].



17



1. Khơng chẩn đốn hoặc không thỏa mãn: mẫu tiêu bản không phù hợp

như bị máu che khuất, quá dày, quá nhỏ hoặc không đủ số lượng tế bào

nang … [37].

2. Lành tính: Bao gồm

+ Nhân nang lành tính (gồm cả nhân u tuyến và nhân keo…)

+ Viêm tuyến giáp lymphơ bào (Hashinomoto) có lâm sàng phù hợp

+ Viêm tuyến giáp u hạt bán cấp

Những loại khác… [37].

3. Chưa xác định hoặc tổn thương dạng nang [37].

+ Chủ yếu là các vi nang không đủ bằng chứng về ung thư thể nang

+ Mẫu tiêu bản có tế bào với đặc điểm hạt nhân nhẹ, bào tương mở rộng,

nhợt nhạt, nhiều khối nhiễm sắc và/hoặc đường viền hạt nhân bất thường nhẹ.

+ Một số dấu hiệu gợi ý ung thư biểu mô nhú như rãnh hạt nhân, nhân

lớn với nhiễm sắc thể nhợt nhạt, và hình dạng khác chủ yếu lành tính.

+ Có những tế bào nang tuyến (cyst-lining cell) xuất hiện khơng điển

hình do sự hiện diện của rãnh hạnh nhân, hạch nhân nổi bật, hạt nhân và tế

bào chất kéo dài.

+ Một số lượng nhỏ các tế bào nang cho thấy nhân lớn, thường kèm theo

hạch nhân nổi rõ như ở các bệnh nhân có tiền sử phóng xạ i-ốt, carbimazole,

hoặc các chất khác.

+ Có thâm nhiễm lympho khơng điển hình nhưng khơng đủ để nghi ngờ

ác tính.

4. Mơ giáp tăng sản [37]

Mẫu chọc hút chủ yếu là tế bào Hürthle trong một đám tế bào thưa thớt,

biểu hiện tế bào học gợi ý nhân tế bào Hürthle lành tính.

5. Nghi ngờ ác tính

+ Nghi ngờ ung thư biểu mô nhú



18



+ Nghi ngờ ung thư biểu mô tủy

+ Nghi ngờ ung thư di căn

+ Nghi ngờ ung thư hạch

Những loại khác

6. Ác tính

+ Ung thư tuyến giáp thể nhú

+ Ung thư tuyến giáp thể kém biệt hóa

+ Ung thư tuyến giáp thể tủy

+ Ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy

+ Ung thư dạng hỗn hợp

+ Ung thư di căn

+ Ung thư hạch Non-hodgkin

Nhưng loại khác

Tai biến: Chọc hút kim nhỏ là một phương pháp rất an tồn, hầu như

khơng có các biến chứng nguy hiểm như reo rắt khối u, tổn thương thần kinh

hoặc tổn thương mạch. Kim chọc hút có thể gây khó chịu nhẹ và thay đổi màu

sắc da nơi chọc. Tuy nhiên, ngay cả tụ máu nhẹ cũng rất ít gặp. Với các bệnh

nhân dùng thuốc chống đông hoặc rối loạn đông máu cũng khơng có chống chỉ

định CHKN. Theo nghiên cứu của Hossein Gharib trên 25000 ca chọc hút kim

nhỏ, chỉ 1 ca xuất hiện chảy máu trong nang cần phẫu thuật cắt bỏ nang và

kiểm sốt chảy máu, khơng nguy hiểm đến tính mạng [13].

Kỹ thuật thực hiện chọc hút tế bào kim nhỏ [36]

Đối với nhân giáp sờ thấy, bệnh nhân nằm ngửa cổ ra sau. Bác sĩ sẽ siêu

âm tuyến giáp trước, đánh dấu nhân giáp sẽ chọc hút, sau đó sẽ tiến hành chọc

hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm. Chọc hút bằng kim nhỏ tốt nhất sử dụng

kim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10 hoặc 20ml, thông thường chọc hút 2-



19



4 lần, chọc ở những vùng khác nhau, ở trung tâm nhân và ở ngoại vi, chỉ hút

khi đầu kim đã nằm ở trong nhân. Phết bệnh phẩm lên lam kính để khơ tự

nhiên hoặc khô dưới ngọn lửa đền cồn.

1.4.4.4. Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đốn giải phẫu mơ bệnh học tức thì trong phẫu

thuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu

thuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hút

kim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ.

Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối

u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật. Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phải

cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyến

giáp còn lại trong trường hợp có chỉ định [38].

1.4.4.5. Mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bản chất của bướu nhân

tuyến giáp.

Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp của Tổ chức y tế thế giới 2004:

Ung thư biểu mô tuyến giáp:



U tuyến giáp lành tính



Ung thư biểu mơ nhú



U tuyến nang



Ung thư biểu mơ nang



U thể bè kính hóa



Ung thư biểu mơ kém biệt hóa



Các u tuyến giáp khác



Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa



U qi



Ung thư biểu mơ tế bào vảy



U lympho nguyên phát và u tương bào



Ung thư biểu mơ biểu bì nhầy



U tuyến ức lạc chỗ



Ung thư tế bào chế nhày và tế bào ưa acid Sarcoma mạch máu

Ung thư biểu mô nhầy



Các u cơ trơn



Ung thư biểu mô tủy



Các u vỏ thần kinh ngoại biên



Ung thư tế bào nang và tủy phối hợp



U hạch phó giao cảm



20



Ung thư tế bào biệt hóa giống tuyến ức U xơ đặc

U tế bào võng

Bệnh mô bào tế bào Langerhans

1.4.4.6. Các xét nghiệm khác [39]

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính và chụp

cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư tuyến

giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch.

- Chụp xạ hình tuyến giáp: Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của

tuyến giáp và nhân giáp. Phần lớn BNTG cả lành tính và ác tính khơng bắt xạ

và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh vì vậy chụp xạ hình tuyến giáp ít có giá

trị xác định bản chất u và còn có thể bỏ sót các khối u có kích thước nhỏ.

- Chụp xạ hình tồn thân: giúp phát hiện di căn xa, tái phát sau điều trị.

1.4.5. Chẩn đoán

Chẩn đoán ung thư biểu mơ tuyến giáp kích thước ≤ 1cm, cần kết hợp

nhiều phương pháp: hỏi kĩ tiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một

cách tỉ mỉ, phối hợp với các phương pháp cận lâm sàng đã nêu ở trên.



21



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm BN bướu nhân tuyến giáp được chẩn

đốn xác định gồm 2 nhóm:

- Nhóm Hồi cứu: thời gian nghiên cứu từ tháng 6 năm 2015 tới tháng 6

năm 2018.

- Nhóm Tiến cứu: thời gian nghiên cứu từ tháng 6 năm 2018 tới tháng 4

năm 2019

* Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Nhóm Tiến cứu:

+ Bệnh nhân khám sức khỏe thường quy phát hiện nhân tuyến giáp

dưới siêu âm.

+ Bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp kích thước ≤1 cm

+ Bệnh nhân được siêu âm tuyến giáp phân độ theo TIRADS

+ Bệnh nhân được làm chọc hút kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

+ Bệnh nhân được phẫu thuật và làm giải phẫu bệnh sau mổ.

- Nhóm Hồi cứu

+ Bệnh nhân được chẩn đốn xác định là ung thư biểu mô tuyến giáp.

+ Bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp kích thước ≤ 1cm

+ Bệnh nhân được siêu âm tuyến giáp phân độ theo TIRADS.

+ Bệnh nhân được làm chọc hút kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu âm.

+ Bệnh nhân được làm giải phẫu bệnh sau mổ

Tất cả các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có nhân tuyến giáp lớn hơn 1 cm.



22



- Bệnh nhân không được siêu âm, đánh giá bằng phân độ TIRADS.

- Bệnh nhân không được chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

- Bệnh nhân không được làm giải phẫu bệnh sau mổ.

- Bản chất u không xuất phát từ tuyến giáp, bệnh nhân có khối u giáp do di

căn những u vùng khác tới.

- Bệnh án không được ghi chép đầy đủ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1. Thời gian nghiên cứu

Gồm 2 nhóm:

-



Hồi cứu: thời gian từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2018



-



Tiến cứu: thời gian từ tháng 6/2018 đến tháng 4/2019



2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Bệnh viện Tai Mũi Họng TW

Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Bạch Mai.

2.3. Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế thống kê mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu dự kiến: 50 bệnh nhân

- Cách chọn mẫu: thuận tiện.

Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu đến

khám tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Tai Mũi Họng TW,

khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 6 năm

2015 tới tháng 4 năm 2019.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Tại Hoa Kì, chỉ có khoảng 12000 ung thư tuyến giáp được chẩn đoán mỗi năm và có khoảng 1000 người tử vong về căn bệnh này. Nhiều người mắc bệnh ung thư tuyến giáp không có triệu chứng lâm sàng lên đến 35% khi khám nghiệm tử thi [25].

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×