Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
ĐIỀU TRỊ RÒ XOANG LÊ

ĐIỀU TRỊ RÒ XOANG LÊ

Tải bản đầy đủ - 0trang

88



+ Trong trường hợp tìm được đường rò: phẫu tích bóc tách dường rò bắt đầu

từ miệng lỗ rò ở da. Đặt một catheter nhỏ vào lòng đường rò tạo nên một chỉ dẫn

trong lúc phẫu thuật.

Đường rạch da theo đường ngang cổ, bao lấy lỗ ống rò ngồi da.

Tìm bờ trước cơ ức đòn chũm, tách và kéo cơ ra ngồi.

Tách và kéo bó mạch cảnh ra ngồi, đi vào khoảng cạnh sụn giáp.

Cắt và bóc tách một phần cơ khít họng dưới; dài khoảng 1,5cm dọc theo bờ sau

cánh sụn giáp để có thể tiếp cận dễ dàng đáy xoang lê.

Bóc tách tồn bộ nang và rò, bám theo đường rò tiến dần lên phía trên cho đến

tận lỗ đổ vào xoang lê. Buộc và thắt ống rò, cắt đường rò sát chân tại đáy xoang lê,

khâu vùi túi mỏm cắt vào trong.

+ Trong trường hợp khơng tìm được đường rò: phối hợp với nội soi trong

mổ để xác định lỗ rò trong xoang lê, buộc và thắt lỗ rò ở đáy xoang lê.

- Tai biến - biến chứng.

+ Chảy máu

+ Liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược

+ Liệt dây thần kinh thanh quản trên

+ Tụ máu

+ Nhiễm khuẩn vết mổ.

+ Rò nước bọt sau mổ.

- Đánh giá tỉ lệ tái phát

Bệnh được xem là tái phát khi có ít nhất một lần bị viêm tấy trở lại vùng cổ

bên, hoặc xuất hiện lỗ rò mới, khi nội soi hạ họng kiểm tra thấy vẫn còn lỗ rò ở xoang

lê.

Theo các nghiên cứu từ trước, tỉ lệ tái phát sau mổ rò xoang lê khá cao, theo Lê

Minh Kỳ là 16,07%

Một số hình ảnh phẫu thuật lấy đường rò xoang lê



89



90



CHƯƠNG VI: BỆNH LÝ TUYẾN DƯỚI HÀM

CHƯƠNG VII: BỆNH LÝ TUYẾN MANG TAI

U TUYẾN MANG TAI

1. Đại cương

UTMT là bệnh lý thường gặp nhất trong số các u tuyến nước bọt nói chung và

bệnh lý tuyến nước bọt mang tai nói riêng. Cứ 100 u tuyến mang tai có 10 u tuyến

dưới hàm, 10 u tuyến nước bọt phụ, và 1 u tuyến dưới lưỡi

UTMT đa phần là lành tính (chiếm >80%), tuyệt đại đa số là u hỗn hợp. Đây là 1

loại u lành tính nhưng dễ tái phát và có thể trở thành ác tính.

2. Lâm sàng

2.1 Hỏi bệnh

- Thời gian xuất hiện u, tiến triển chậm hay nhanh

- Dấu hiệu kèm theo: đau, sốt, liệt mặt, ảnh hưởng toàn thân…



91



- Tiền sử: phẫu thuật, tia xạ, chấn thương, lao, bệnh tự miễn…

2.2 Khám

2.2.1 Vùng mang tai

- Vị trí: Nơng (trước bình tai, trước dái tai, sau dái tai) hay ở sâu, một nhân hay

nhiều nhân, một hoặc hai bên..

- Kích thước: Tính bằng cm

- Mật độ: Cứng chắc, căng mọng hoặc mềm, đồng nhất hay khơng đồng nhất, có

thể ấn nhỏ lại

-



Di động với da.



- Tình trạng da: sẹo, thâm nhiễm, viêm tấy

- Sờ nắn có đau hay khơng

- Nghe: tiếng đập, tiếng thổi

2.2.2 Cổ

Kiểm tra hạch, cả bên đối diện

2.2.3 Họng

Tìm sự xâm lấn vào thành bên họng (amiđan, màn hầu): Đây là những khối u

phát triển từ phần kéo dài của tuyến về phía họng. Khối u nằm ở khoảng trước

trâm, bao phủ bởi niêm mạc họng, cơ siết họng trên.

Thăm khám thấy khối u đẩy phồng màn hầu, đẩy Amydal khẩu cái xuống dưới

và vào trong, niêm mạc bình thường

2.2.4 Mặt

Tìm các dấu hiệu của liệt mặt

2.2.5 Tai:

Tìm sự xâm lấn vào ống tai ngồi hay trong xương đá, dò cung mang I.

2.2.6 Toàn thân

3. Cận lâm sàng

- Siêu âm: Xác định được u ở trong nhu mơ hay ngồi tuyến, kích thước, mật

độ, bờ…U lành thường có mật độ âm đồng nhất, bờ rõ nét. Khối u ác: mật độ

âm khơng đều, bờ khơng đều. Có giá trị trong u nang, u lympho tuyến nang.

- CT: Xác định tỷ trọng, phát hiện được hạch và rất có giá trị với các u ở sâu.



92



- MRI: Hướng đến chẩn đoán ung thư, nang, phân biệt tái phát u hay xơ hoá sau

PT, tìm hiểu sự liên quan của khối u với mạch máu và dây VII

- Chọc hút tế bào: Xác định lành tính hay ác tính. Theo Drore (+) 75%.

- Xét nghiệm khác: Xạ hình tuyến, chụp ống tuyến, XQ phổi….

- Sinh thiết: Vì sinh thiết trước mổ lấy bệnh phẩm có thể gây ra liệt mặt, do đó

ngày nay hầu như khơng làm. Thương làm sinh thiết tức thì trong phẫu thuật.

4. Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và sinh thiết tức thì

Có 1 số dấu hiệu gợi ý khối u ác tính: Khối u không đồng đều, không rõ ranh giới,

thâm nhiễm vào da, không di động, tiến triển nhanh, đau nhiều, liệt mặt, hạch cổ.

4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm ống tuyến và nhu mơ tuyến mạn tính

- Dị dạng mạch: Động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết

- Bệnh của tổ chức hạt: Lao, nấm, saccoidos

- Bệnh của tổ chức liên kết: u mỡ, phì đại cơ cắn

- Hạch

- Rò cung mang I.

4.3 Chẩn đốn giai đoạn

- T (Tumor):

+ Tx: Khơng xác định

+ To: Khơng có dấu hiệu lâm sàng của u

+ T1: Khối u nhỏ hơn 2cm

+ T2: Khối u từ 2 đến 4 cm

+ T3: Khối u từ 4 đến 6 cm

+ T4: Khối u > 6cm

Phân chia dưới nhóm T: (a). khơng có xâm lấn tại chỗ

(b). Có xâm lấn tại chỗ.

- Node

- Metastaxis



93



5. Điều trị

Phẫu thuật là biện pháp duy nhất lấy bỏ khối u

- Phẫu thuật lấy bỏ nhân khối u: Lấy bỏ khối u trong vỏ xơ có thể kèm một phần

nhu mơ tuyến. Phẫu thuật này đơn giản, dễ làm nhưng có nhược điểm: dễ gây

tổn thương dây VII và có tỷ lệ tái phát cao

- Phẫu thuật lấy bỏ thùy nông tuyến: Lấy bỏ tồn bộ khối u cùng với phần nhu

mơ tuyến nằm ngồi bình diện dây VII, Phẫu thuật này thực hiện tương đối

nhanh, ít gây tổn thương dây VII, có nhược điểm có nguy cơ tái phát u ở thùy

sâu

- Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u và tuyến nhưng bảo tồn dây VII. Phẫu thuật

này yêu cầu bộc lộ dây VII, thắt động mạch, tĩnh mạch cảnh ngoài, lẫy bỏ toàn

bộ tuyến cùng khối u. Phẫu thuật này tương đối phức tạp, thời gian lâu song

cho phép lấy triệt để, không xảy ra tái phát

CHƯƠNG VIII: NHIỄM TRÙNG CỔ SÂU – ÁP XE VÙNG

CỔ

 Nhiễm trùng cổ sâu ( Deep neck infection ) là tình trạng nhiễm trùng xảy ra ở

các khoang và mạc vùng cổ với biểu hiện viêm mơ tế bào giai đoạn đầu, sau đó

tạo thành ổ mủ, giai đoạn sau gọi là áp xe.

 Là một cấp cứu trong tai mũi họng

 Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, rối loạn chuyển hóa, thì bệnh thường nặng và

nguy cơ tử vong cao

Nguyên nhân

- Các viêm nhiễm vùng họng miệng.

- Viêm tấy và áp xe quanh Amidan.

- Chấn thương đường ăn, đường thở. (dị vật đường ăn, móc họng, biến chứng do

soi thực quản, dạ dày, đặt ống nội khí quản vv…

- Nhiễm trùng của răng và các tổ chức quanh răng.

- Tiêm chích thuốc qua đường tĩnh mạch cổ.



94



- Các đường rò bẩm sinh vùng cổ: Rò thực quản, rò xoang lê, rò amidan, rò

tuyến mang tai.

- Cá biệt do viêm xoang, viêm tai.

- Tuy vậy: Một số trường hợp khơng tìm được ngun nhân.

- Một số yếu tố thuận lợi:

 Cơ thể bị suy giảm miễn dịch do bẩm sinh hoặc mắc phải: HIV v.v…

 Cơ thể mắc bệnh mãn tính làm suy giảm sức đề kháng: đái đường, huyết áp,

bệnh thận, sinh đẻ v.v…

Cơ chế bệnh sinh

 Các khoang vùng cổ bình thường là những khoang ảo chứa nhiều tổ chức mô

lỏng lẻo, trong điều kiện bình thường ta khơng thể thấy được trên lâm sàng cũng như

trên hình ảnh Xquang. Khi những khoang này bị viêm do vi khuẩn trực tiếp xâm

nhập, quá trình viêm sẽ xuất hiện và sự viêm nhiễm này sẽ lan tràn sang các khoang

vùng cổ khác vì các khoang này thông thương với nhau dễ dàng. Sự xâm nhập của vi

khuẩn cũng có thể gián tiếp thơng qua con đường bạch mạch hoặc TM. Sự lan rộng

áp xe vùng cổ có thể lên phía trên tới các khoang vùng trên xương móng. Biểu hiện

trên lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ thể cổ - mặt hoặc có thể lan rộng

xuống dưới ngực và vào trung thất, thậm chí xuống tới cơ hồnh gây nên bệnh cảnh

lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng cổ - ngực. Một số trường hợp viêm tấy lan

tràn khắp các khoang vùng cổ tạo nên thể lâm sàng là viêm tấy và áp xe TCLK vùng

cổ – mặt - ngực.

 Vi khuẩn gây bệnh thường nhiều loại trong đó chủ yếu là vi khuẩn của đường

tiêu hóa và hơ hấp trên như vi khuẩn ái khí (Streptococcus, Staphylococus,

pneumonie), kỵ khí (Các Clostridium, Bacteroidaceae), cá biệt có thể áp xe do vi

khuẩn đặc hiệu như trực khuẩn lao (gây áp xe hạch và cơ vùng cổ).

1.3.3. Triệu chứng lâm sàng



95



Áp xe vùng cổ là hiện tượng viêm hoại tử khu trú hoặc lan tràn mô mềm, theo

các lớp cân, TCLK vùng cổ. Vì vậy biểu hiện lâm sàng sẽ là biểu hiện của cả một khu

vực thuộc cổ hoặc lan rộng lên mặt, xuống ngực hoặc vào trung thất.

1.3.3.1. Chẩn đoán áp xe vùng cổ

Tổn thương chủ yếu lan tràn tại các khoang như: khoang sau họng, khoang

trước sống, khoang trước tạng, khoang trên móng.

 Triệu chứng tồn thân

- Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng rõ: sốt (thường 39 - 40 0C hoặc hơn), môi khô,

lưỡi bẩn, hơi thở hơi.

- Có thể có tình trạng nhiễm độc: mệt mỏi, da xanh tái, mạch nhanh nhỏ, huyết

áp tụt, thở nhanh nơng, ậm ạch, vật vã kích thích hoặc nằm yên, lờ đờ, kém phản xạ,

Ýt hoặc không đáp ứng với các kích thích như thăm khám.

 Triệu chứng cơ năng

- Đau cổ.

- Nuốt đau, khó nuốt.

- Cứng cổ, quay cổ đau và hạn chế, há miệng hạn chế.

- Có thể giọng nói bị biến đổi (giọng bị tắc nghẹn).

- Có thể bị khó thở khi áp xe quá to nhiều mủ tích tụ.

 Triệu chứng thực thể

- Da vùng cổ nề đỏ, nóng, đóng bánh.

- Cổ sưng nề, biến dạng (có thể thấy ở 1 hoặc cả 2 bên cổ).

- Có thể thấy tràn khí dưới da vùng cổ và tràn khí trung thất.

- Lọc cọc thanh quản cột sống mất, đau, có điểm đau nhất ở tâm ổ áp xe.

- Khám họng: ứ đọng nhiều dịch xuất tiết có thể sưng, đầy, đỏ, lệch eo họng.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm



96



+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi tăng cao trên

10.000BC/ mm3 ( tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao > 70 – 80%).

+ Xét nghiệm nước tiểu: nước tiểu Ýt, có thể có protein niệu.

+ Điện giải đồ: có thể có tình trạng rối loạn điện giải đồ.

+ Vi khuẩn: mủ có vi khuẩn G+ và GSiêu âm

Siêu âm vùng cổ sẽ thấy hình ảnh giảm âm khi đã có các ổ mủ, các ổ giảm âm

này khơng đều, có khi có cả khí, ổ áp xe nhiều ngăn hoặc 1 khối giảm âm gianh giới

rõ hoặc khơng rõ, có đường rò vào họng, thực quản v.v...

Nội soi

Èng cứng và nội soi ống mềm: giúp nhìn rõ các bất thường ở vùng hạ họng,

thanh, thực quản, xoang lê có thể thấy các hình ảnh: ứ đọng, phù nề, xung huyết, các

lỗ dò bẩm sinh, các sây sước do chấn thương, các dị vật v.v...

Xquang

* Chụp phim thường

+ Chụp phim cổ tư thế thẳng và cổ nghiêng

- Chụp phim tư thế cổ nghiêng thấy:

 Hình ảnh dày bất thường của phần mềm vùng cổ: toàn bộ phần mềm khoảng

sau họng dày > 7cm (có giá trị cho cả người lớn và trẻ em), phần mềm sau khí quản

dày > 14mm (ở trẻ nhỏ) dầy hơn 22mm (ở người lớn)

 Cột sống cổ mất chiều cong sinh lý.

 Hình khí rải rác lẫn với mơ mềm vùng cổ hoặc mức nước mức hơi

 Có thể thấy khí quản, hạ họng bị chèn Ðp làm hẹp họng và hẹp đường thở.

 Có thể thấy hình ảnh dị vật (nếu nguyên nhân gây bệnh là dị vật cản quang).

- Chụp tư thế cổ thẳng thấy:

 Dày phần mềm cổ 1 hoặc 2 bên.



97



+ Chụp phim phổi thẳng:

 Có thể thấy trung thất giãn rộng (khi viêm tấy, áp xe lan vào trung thất), > 6cm

ở ngang quai động mạch chủ.

 Có thể thấy hình ảnh mức nước trong khoang màng phổi (do biến chứng viêm

mủ trong khoang màng phổi).

* Chụp CT. Scan (computer tomography densitometri)

Là một phương tiện hiện đại, hình ảnh trên CT. Scan vùng cổ rất có giá trị trong

việc xác định mức độ tràn lan của bệnh, giúp cho phẫu thuật viên xác định chính xác

các vị trí cần phải bộc lộ khi phẫu thuật. Kỹ thuật này cũng cho phép xác định các cấu

trúc có liên quan và những biến chứng của chúng.

Bệnh nhân được chụp ở máy CT.64 dãy với các lớp cắt ngang 0,6mm sau đó sẽ

được tái tạo các lớp đứng ngang và đứng dọc, mở cửa sổ phần mềm ww: 250 –

400HU. Trung tâm cửa sổ WL 40 – 70 HU, tất cả bệnh nhân đều được tiêm thuốc cản

quang tĩnh mạch Telebrix với liều lượng 50ml. Nếu áp xe sẽ thấy vùng giảm tỷ trọng

không ngấm thuốc hoặc vùng giảm tỷ trọng không đồng nhất.

* MRI (Magnetic resonance imaging)

Là phương tiện hiện đại, cho hình ảnh khơng gian 3 chiều với độ tương phản cao

cho biết mật độ tổ chức là dịch, đặc hay là xương. Nó rất có giá trị trong chẩn đốn và

đánh giá mức độ lan tràn của tổn thương nhất là tổn thương phần mềm và thần kinh.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

+ Tiền sử: Bệnh xảy ra một hồn cảnh nào đó thuận lợi (tuy nhiên có trường hợp

khơng xác định được hồn cảnh xuất hiện bệnh).

+ Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng rõ có thể có hội chứng nhiễm độc.

+ Cơ năng:

- Đau cổ, nuốt đau, nuốt khó, khó thở.

- Các biểu hiện khác tùy thuộc vào thể lâm sàng.



98



+ Thực thể: sưng cổ, có thể thấy da vùng cổ bị sưng nề, đóng bánh hoặc tràn khí

dưới da, ấn có điểm đau chói, lọc cọc thanh quản cột sống (LCTQCS) ().

+ Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao > 10.000/ mm 3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân

trung tính tăng cao > 80%.

- Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có protein niệu.

- Xét nghiệm vi khuẩn: mủ có vi khuẩn G+ và G-.

- Siêu âm: thấy khối giảm âm đơn thuần hoặc khối hỗn hợp giảm âm và khí.

- Xquang cổ thẳng và nghiêng: thấy được hình ảnh bất thường của vùng cổ.

- Xquang phổi thẳng và nghiêng: có thể thấy hình ảnh bất thường của trung thất,

khoang màng phổi (Khi có biến chứng).

- CT.Scan: thấy vùng giảm tỷ trọng đồng nhất hoặc khơng đồng nhất.

- Chọc dò: ổ áp xe có mủ.

Chẩn đốn các thể lâm sàng (theo vị trí, theo tiến triển, theo cơ địa, theo ngun

nhân)

Chẩn đốn áp xe vùng cổ do rò xoang lê.







Tổn thương lan tràn ở khoang bên họng và sau họng.

+ Triệu chứng toàn thân: sốt, thể trạng mệt mỏi.

+ Triệu chứng cơ năng.

- Đau cổ.

- Quay cổ khó và đau.

+ Triệu chứng thực thể

- Sưng nề tỏa lan, đóng bánh ngang tầm sụn giáp – tuyến giáp một bên.

- Lọc cọc thanh quản cột sống .

- Đã có tiền sử sưng tấy áp xe nhiều lần tương tự, cùng bên, cùng một vị trí.





Chẩn đốn áp xe vùng cổ do dị vật thực quản (áp xe cạnh cổ).



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

ĐIỀU TRỊ RÒ XOANG LÊ

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×