Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
5- Dây thần kinh XII

5- Dây thần kinh XII

Tải bản đầy đủ - 0trang

82



-



Nuốt khó nuốt đau.

Khó thở đơi khi xảy ra ở trẻ em.

Triệu chứng thực thể có thể là sưng tấy vùng máng cảnh thấp hoặc hình thành ổ

áp xe vỡ mủ.

Sau khi được điều trị kháng sinh hoặc chích rạch ổ áp xe, các triệu chứng nhiễm

trùng toàn thân hết đi, chỉ thấy ở vùng cổ bên thấp có khối sẹo xơ, hoặc có lỗ rò ngồi

da (rò thứ phát) bình thường.



Viêm tấy vùng cổ bên trái do rò xoang lê

4.2. Chẩn đốn xác định rò xoang lê

Nội soi hạ họng là một thăm dò quan trọng, có giá trị quyết định trong chẩn

đốn nhằm phát hiện lỗ rò ở xoang lê.

Hiện nay đang áp dụng hai phương pháp: Nội soi ống cứng và nội soi ống

mềm.

4.2.1. Nội soi ống cứng

+ Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân tay, độn gối dưới vai, đầu ngửa

tối đa.

+ Vô cảm: Bơm và xịt tê tại chỗ bằng Lidocain 10%, hoặc Xylocain 6% trước

khi soi 10 phút có thể tiêm Atropin 1/4mg + Seduxen 10mg



83



+ Kỹ thuật: Bác sỹ đứng về phía đầu bệnh nhân, cầm ống soi đưa vào miệng

bệnh nhân đi theo đáy lưỡi đến xoang lê 2 bên, dùng đầu ống soi làm căng đáy xoang

lê để tìm lỗ rò ở xoang lê.

4.2.2. Nội soi ống mềm

+ Bệnh nhân được soi ở tư thế ngồi

+ Vô cảm: Đặt thuốc co mạch và thuốc tê tại hốc mũi, xịt tê hạ họng bằng

Lidocain 10% hoặc Xylocain 6%

+ Kỹ thuật: Bác sỹ đứng đối diện bệnh nhân, đồng thời quan sát bệnh nhân và

màn hình, đưa ống soi qua mũi bệnh nhân xuống họng, hạ họng, đến xoang lê 2 bên,

hướng dẫn bệnh nhân phối hợp làm nghiệm pháp Valsalva để tìm lỗ rò ở xoang lê.



4.2.3. So sánh ưu nhược điểm của NS ống cứng và NS ống mềm

- NS ống cứng được chỉ định cho tất cả các trường hợp nghi ngờ rò xoang lê.

Đầu ống soi cứng sẽ làm căng đáy xoang lê giúp phát hiện lỗ rò dễ dàng hơn. Trong

khi phẫu thuật gây mê có thể kết hợp nội soi ống cứng để giúp phẫu thuật viên xác

định miệng đường rò ở xoang lê.

Tuy nhiên nội soi ống cứng có nhược điểm:

+ Bệnh nhân đau, kích thích.

+ Khó thực hiện khi bệnh nhân có dị tật giải phẫu hàm miệng, dị tật đốt sống

cổ làm bệnh nhân khó há miệng hoặc khơng nằm được ở tư thế Boyce.

- Chỉ định áp dụng NS ống mềm hạn chế hơn NS ống cứng, không áp dụng

được cho trẻ em và các bệnh nhân không phối hợp thực hiện được với thầy thuốc để

làm nghiệm pháp Valsalva, không phối hợp soi được trong phẫu thuật gây mê.

Giá trị phát hiện lỗ rò ở xoang lê qua NS ống mềm thấp hơn so với NS ống

cứng, đặc biệt trong các trường hợp viêm tấy, áp xe làm miệng lỗ rò chít hẹp.

Giá thành của bộ dụng cụ NS mềm lại cao, không phải cơ sở y tế nào cũng có

thể trang bị được.

Tuy nhiên, NS ống mềm có qui trình kỹ thuật tiện lợi hơn, bệnh nhân đỡ bị

kích thích khó chịu hơn so với nội soi ống cứng. Hơn nữa, NS ống mềm ít gặp các tai

biến của NS ống cứng như kích thích co thắt thanh mơn, gây các tổn thương vùng

họng, hạ họng.



84



Do vậy khi có chỉ định áp dụng được NS ống mềm sẽ tiện lợi hơn cho cả thầy

thuốc và bệnh nhân.



Hình ảnh lỗ rò trong xoang lê qua nội soi ống cứng



85



Hình ảnh lỗ rò trong xoang lê qua nội soi ống mềm

4.3. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh áp dụng để chẩn đốn rò xoang lê

Chẩn đốn hình ảnh ít có giá trị trong chẩn đốn rò xoang lê, chủ yếu chỉ để

đánh giá khối viêm tấy, áp xe vùng cổ bên.

- Xquang cổ thẳng nghiêng được thực hiện trong giai đoạn viêm tấy hoặc áp xe

vùng cổ bên, cho thấy hình ảnh khối viêm hoặc áp xe, giúp loại trừ các trường hợp dị

vật thực quản cổ gây áp xe.

- Chụp đường rò bơm thuốc cản quang có giá trị trong việc xác định đường

đi ống rò, cho phép hướng dẫn trong chẩn đoán và điều trị ngoại khoa.

Tuy nhiên có một số hạn chế:

Khó khăn khi thực hiện ở trẻ sơ sinh

Kết quả rất thay đổi, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thể lâm sàng, giai đoạn

viêm, khẩu kính đường rò.

Xét nghiệm dương tính cho phép chẩn đốn, nhưng âm tính lại khơng cho phép

loại trừ.

- Siêu âm trong giai đoạn viêm nhiễm cho phép xác định vị trí của khối u viêm

so với tuyến giáp biểu hiện bằng một vùng giảm âm, tương ứng với nang ống rò dãn

rộng do áp xe hố, có thể là áp xe cạnh tuyến giáp nhưng có thể là áp xe tuyến giáp

tuy nhiên nó khơng có tính chất đặc hiệu nào cho chẩn đoán bệnh.

- CT Scanner cho phép xác định vị trí khối u viêm trong mối liên quan với tổ

chức lân cận ở vùng cổ, loại trừ các khối u dạng đặc cứng, nhưng tốn kém mà không

chẩn đốn được về đường rò nên ít áp dụng.



86



Hình ảnh siêu âm ổ áp xe vùng cổ bên



Hình ảnh chụp đường rò xoang lê có bơm thuốc cản quang



87



4.4. Chẩn đốn rò xoang lê

- Chẩn đốn xác định

+ Lâm sàng: có biểu hiện bệnh bằng một hay nhiều đợt viêm tấy hoặc áp xe cổ

bên

Ngồi giai đoạn viêm nhiễm có lỗ rò hoặc sẹo xơ ở cổ bên thấp dọc theo bờ

trước cơ ức đòn chũm

+ Nội soi hạ họng có lỗ rò bên trong ở xoang lê, đây là tiêu chuẩn quyết định

chẩn đoán.

+ Phẫu thuật cho thấy ống rò đi từ phần dưới của cổ bên tận hết ở đáy xoang lê.

- Chẩn đoán phân biệt

+ Viêm tuyến giáp

+ Áp xe tuyến giáp

+ Các viêm tấy, áp xe cổ bên khác

Phân biệt dựa vào nội soi hạ họng khơng thấy lỗ rò trong ở xoang lê.

- Chẩn đốn thể lâm sàng:

+ Thể bịt: chỉ có lỗ rò ở trong xoang lê mà khơng có lỗ rò ở ngồi da

+ Thể có đường rò khơng áp xe

+ Thể có đường rò có áp xe

5. ĐIỀU TRỊ RỊ XOANG LÊ

Đã có nhiều phương pháp điều trị được nêu ra từ trước tới nay như: bơm hố

chất ăn mòn, chất gây xơ cứng vào đường rò, đơng điện từ miệng lỗ rò ở xoang lê

nhưng kết quả rất hạn chế.



Hiện nay hầu hết các tác giả đều cho rằng: Phẫu thuật



là phương pháp điều trị tốt nhất.

- Vô cảm: Mê nội khí quản

- Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng về bên lành, có độn săng dưới vai.

- Cách thức phẫu thuật:

Tuỳ theo bệnh tích đường rò mà áp dụng cách thức phẫu thuật.



88



+ Trong trường hợp tìm được đường rò: phẫu tích bóc tách dường rò bắt đầu

từ miệng lỗ rò ở da. Đặt một catheter nhỏ vào lòng đường rò tạo nên một chỉ dẫn

trong lúc phẫu thuật.

Đường rạch da theo đường ngang cổ, bao lấy lỗ ống rò ngồi da.

Tìm bờ trước cơ ức đòn chũm, tách và kéo cơ ra ngồi.

Tách và kéo bó mạch cảnh ra ngồi, đi vào khoảng cạnh sụn giáp.

Cắt và bóc tách một phần cơ khít họng dưới; dài khoảng 1,5cm dọc theo bờ sau

cánh sụn giáp để có thể tiếp cận dễ dàng đáy xoang lê.

Bóc tách tồn bộ nang và rò, bám theo đường rò tiến dần lên phía trên cho đến

tận lỗ đổ vào xoang lê. Buộc và thắt ống rò, cắt đường rò sát chân tại đáy xoang lê,

khâu vùi túi mỏm cắt vào trong.

+ Trong trường hợp khơng tìm được đường rò: phối hợp với nội soi trong

mổ để xác định lỗ rò trong xoang lê, buộc và thắt lỗ rò ở đáy xoang lê.

- Tai biến - biến chứng.

+ Chảy máu

+ Liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược

+ Liệt dây thần kinh thanh quản trên

+ Tụ máu

+ Nhiễm khuẩn vết mổ.

+ Rò nước bọt sau mổ.

- Đánh giá tỉ lệ tái phát

Bệnh được xem là tái phát khi có ít nhất một lần bị viêm tấy trở lại vùng cổ

bên, hoặc xuất hiện lỗ rò mới, khi nội soi hạ họng kiểm tra thấy vẫn còn lỗ rò ở xoang

lê.

Theo các nghiên cứu từ trước, tỉ lệ tái phát sau mổ rò xoang lê khá cao, theo Lê

Minh Kỳ là 16,07%

Một số hình ảnh phẫu thuật lấy đường rò xoang lê



89



90



CHƯƠNG VI: BỆNH LÝ TUYẾN DƯỚI HÀM

CHƯƠNG VII: BỆNH LÝ TUYẾN MANG TAI

U TUYẾN MANG TAI

1. Đại cương

UTMT là bệnh lý thường gặp nhất trong số các u tuyến nước bọt nói chung và

bệnh lý tuyến nước bọt mang tai nói riêng. Cứ 100 u tuyến mang tai có 10 u tuyến

dưới hàm, 10 u tuyến nước bọt phụ, và 1 u tuyến dưới lưỡi

UTMT đa phần là lành tính (chiếm >80%), tuyệt đại đa số là u hỗn hợp. Đây là 1

loại u lành tính nhưng dễ tái phát và có thể trở thành ác tính.

2. Lâm sàng

2.1 Hỏi bệnh

- Thời gian xuất hiện u, tiến triển chậm hay nhanh

- Dấu hiệu kèm theo: đau, sốt, liệt mặt, ảnh hưởng toàn thân…



91



- Tiền sử: phẫu thuật, tia xạ, chấn thương, lao, bệnh tự miễn…

2.2 Khám

2.2.1 Vùng mang tai

- Vị trí: Nơng (trước bình tai, trước dái tai, sau dái tai) hay ở sâu, một nhân hay

nhiều nhân, một hoặc hai bên..

- Kích thước: Tính bằng cm

- Mật độ: Cứng chắc, căng mọng hoặc mềm, đồng nhất hay khơng đồng nhất, có

thể ấn nhỏ lại

-



Di động với da.



- Tình trạng da: sẹo, thâm nhiễm, viêm tấy

- Sờ nắn có đau hay khơng

- Nghe: tiếng đập, tiếng thổi

2.2.2 Cổ

Kiểm tra hạch, cả bên đối diện

2.2.3 Họng

Tìm sự xâm lấn vào thành bên họng (amiđan, màn hầu): Đây là những khối u

phát triển từ phần kéo dài của tuyến về phía họng. Khối u nằm ở khoảng trước

trâm, bao phủ bởi niêm mạc họng, cơ siết họng trên.

Thăm khám thấy khối u đẩy phồng màn hầu, đẩy Amydal khẩu cái xuống dưới

và vào trong, niêm mạc bình thường

2.2.4 Mặt

Tìm các dấu hiệu của liệt mặt

2.2.5 Tai:

Tìm sự xâm lấn vào ống tai ngoài hay trong xương đá, dò cung mang I.

2.2.6 Tồn thân

3. Cận lâm sàng

- Siêu âm: Xác định được u ở trong nhu mô hay ngồi tuyến, kích thước, mật

độ, bờ…U lành thường có mật độ âm đồng nhất, bờ rõ nét. Khối u ác: mật độ

âm khơng đều, bờ khơng đều. Có giá trị trong u nang, u lympho tuyến nang.

- CT: Xác định tỷ trọng, phát hiện được hạch và rất có giá trị với các u ở sâu.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

5- Dây thần kinh XII

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×