Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
4 Giải phẫu bệnh u tế bào sao

4 Giải phẫu bệnh u tế bào sao

Tải bản đầy đủ - 0trang

16



1.4.1. Phân loại u não theo vị trí giải phẫu

Cách phân loại này giúp các nhà phẫu thuật định hướng chẩn đốn, xác

định vị trí u và tiên lượng điều trị [29].

1.4.1.1. Các u trên lều

- U não vị trí bán cầu đại não nằm trong các thùy não: thùy trán, thùy

đỉnh, thùy thái dương hoặc thùy chẩm. Những vị trí này thuận lợi cho phẫu

thuật, ít để lại di chứng thần kinh sau mổ.

- U vùng đáy não: U trung tâm bầu dục, nhân xám trung tâm. Những

loại u này nằm ở những vùng chức năng quan trọng nên sau mổ có nhiều nguy

cơ để lại những di chứng thần kinh sau mổ.

- U đường giữa: U não thất III, u vùng tuyến tùng. Bệnh nhân sau mổ

thường để lại những di chứng nặng nề về thần kinh và mạch máu.

1.4.1.2. Các u dưới lều

- U bán cầu tiểu não

- U não thất IV

- U góc cầu tiểu não

1.4.1.3. Các u ở vị trí khác

- U lỗ bầu dục nằm giữa tầng trên lều và hố não sau

- Các u lỗ chẩm nằm giữa hố não sau và ống sống

1.4.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh u sao bào giảm biệt hóa (Anaplastic astrocytoma)

Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả (độ II), vị trí gặp

chủ yếu ở hai bán cầu đại não ở người lớn, cầu não, đồi thị, tủy sống ở trẻ em.

Các u tế bào đệm hình sao sau khi tái phát thường có xu hướng ác tính

hóa (gặp trên 80% sau mổ xác). Hay gặp nhiều ổ hoại tử chảy máu. Cấu trúc

vi thể của anaplastic astrocytoma gần giống với GBM (chiếm 80% số tế bào

u) là sự thối biệt hóa làm tiến triển của u tăng nhanh. Đặc biệt ở trẻ em có

60% là u thể lan tỏa. Do u thường phát triển từ một tổn thương biệt hóa có



17



trước, nên có thể thấy một số vùng của u có hình ảnh lành tính hơn. U gồm

nhiều tế bào đa hình to, nhỏ khơng đều, nhân thơ, bắt màu kiềm đậm, đơi khi

thấy hình nhân chia. Các tế bào này có nhiều nhánh bào tương ngắn. Có các

phản ứng mạch máu, nhưng khơng thấy hình ảnh hoa hồng giả. Vùng não

lành liền kề có một số neuron kích thước nhỏ có thể bị tổn thương hay bình

thường về mặt hình thái, giữa các đám tế bào u thường thấy một số điểm hoại

tử nhỏ và xuất huyết.



Hình 1.1: Mơ bệnh học Anaplastic Astrocytoma

Hình ảnh nhuộm hematoxylin-eosin độ phóng đại 132 lần

(Nguồn: Ducray F, Idbaih A, Wang XW (2011) [35]

1.5. Chẩn đốn

Chẩn đốn u não tế bào hình sao bậc cao dựa vào triệu chứng lâm

sàng, chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là hình ảnh cộng hưởng từ, xét nghiệm mơ

bệnh học và nhuộm hóa mơ miễn dịch. Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh

cộng hưởng từ có giá trị gợi ý loại u não, tuy nhiên để xác định chính xác phải

dựa vào xét nghiệm mơ bệnh học sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u.

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng



18



1.5.1.1 Triệu chứng chung

- Đau đầu: Đau đầu âm ỉ, liên tục, tăng dần là triệu chứng thường gặp,

80- 90% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu. Theo Kiều Đình Hùng (2006) có

100% bệnh nhân có đau đầu. Đau đầu thường nặng hơn vào buổi sáng và có

thể bắt đầu từ một vị trí sau đó lan ra khắp đầu. Đau đầu tăng khi thay đổi tư

thế, ho hoặc hắt hơi.

- Nôn, buồn nôn gặp ở các trường hợp u não thường là dấu hiệu của tăng

áp lực nội sọ.

- Chóng mặt: Gặp ở khoảng 50% bệnh nhân u não. Có thể có rối loạn

thăng bằng, mất phối hợp động tác.

- Giảm hoặc mất trí nhớ.

- Thay đổi ở đáy mắt: Phù gai thị là triệu chứng hay gặp, là biểu hiện của

hội chứng tăng áp lực nội sọ.

- Động kinh: ít gặp hơn, có thể gặp thể động kinh toàn thể, động kinh cục

bộ, cơn co giật thân não:

+ Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn

cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú. Cơn

động kinh tồn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra

với u ở tiểu não và thân não.

+ Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung

tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương. Trong một số trường hợp thấy u ở nền

não như não thất III.

+ Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não. U

tiểu não gây nên cơn thân não là do hậu quả đè ép vào thân não.

1.5.1.2. Triệu chứng khu trú



19



- U não thuỳ trán

Triệu chứng rối loạn tâm thần tương đối hay gặp trong u não thuỳ trán

với triệu chứng: trạng thái vô cảm, tâm thần trì trệ, giảm trí nhớ và sức chú ý.

Thường hay xuất hiện trạng thái khoái cảm bệnh lý, đùa tếu, châm chọc, cười

không duyên cớ. Do đè ép vào dây khứ giác làm mất ngửi, mờ hoặc mù mắt

khi u chèn ép vào dây thị giác.

- U thuỳ thái dương

Do u đè ép vào hồi móc sẽ gây nên ảo thính, ảo khứu và ảo vị. Những

cơn chóng mặt tiền đình - vỏ não là triệu chứng khá đặc trưng đối với tổn

thương thuỳ thái dương. Rối loạn hoặc mất ngôn ngữ do tổn thương trung khu

ngôn ngữ ở thuỳ thái dương của bán cầu ưu thế.

Nếu u ở đáy sọ, chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung gây sụp mi, giãn

đồng tử, kết hợp với liệt nửa người bên đối diện do chèn ép cuống não.

- U thuỳ chẩm

Triệu chứng thuỳ chẩm là giảm thị lực và bán manh cùng bên. Do u

kích thích dây thần kinh lều tiểu não, xuất hiện đau lan xuyên ra nhãn cầu,

đau khi ấn vào nhãn cầu và gây chảy nước mắt.

- U thuỳ đỉnh

Do u chèn ép vào thuỳ vận động gây liệt nửa người đối bên.

- U não thất

U to làm tắc lưu thông của dịch não tuỷ gây giãn các não thất, xuất hiện

sớm các triệu chứng của hội chứng tăng ALNS. U chèn ép vào vùng dưới đồi

gây các triệu chứng dưới đồi như: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, rối loạn

sinh dục, rối loạn chuyển hoá nước, muối, đường, rối loạn giấc ngủ...



20



1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh của u sao bào giảm biệt hóa

Chẩn đốn u não nói chung và u não tế bào hình sao nói riêng trước đây

thường dựa chủ yếu vào lâm sàng với hai hội chứng chính là tăng áp lực nội

sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Do vậy chẩn đoán thường muộn khi các

triệu chứng lâm sàng điển hình. Ngày nay, nhờ các tiến bộ của các phương

pháp chẩn đoán, đặc biệt là các phương tiện chẩn đốn hình ảnh, khối u ngày

càng được chẩn đốn sớm hơn.

* Đặc điểm chung trên hình ảnh chụp CLVT và CHT u não:

- Dấu hiệu trực tiếp: Xác định vị trí, kích thước, tính chất, ranh giới của

u. Các khối u não nói chung thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm.

- Các dấu hiệu gián tiếp: Hình ảnh phù não quanh u và dấu hiệu choán

chỗ trong não:

+ Phù não xung quanh: Mức độ phù não có thể được đánh giá theo 3

mức độ theo tác giả Kazner (1981) [42]:

• Độ 1: Rìa phù não <2cm đường kính quanh u.

• Độ 2: Rìa phù não >2cm quanh u, có thể chiếm tới một nửa bán cầu.

• Độ 3: Vùng phù não chiếm hơn một nửa bán cầu.

+ Dấu hiệu choán chỗ: Thấy được sự thay đổi hình dạng, cấu trúc các

não thất, và sự dịch chuyển của đường giữa. Mức độ dịch chuyển đường giữa

có thể được chia làm 3 mức độ:

• Độ 1: Dịch chuyển dưới 5mm.

• Độ 2: Dịch chuyển từ 5-10mm.

• Độ 3: Dịch chuyển >10mm. Khi đường giữa bị dịch chuyển >15mm cần

phối hợp lâm sàng để xử lý cấp cứu.

a. Hình ảnh chụp CLVT Anaplastic astrocytoma:

Gặp chủ yếu ở chất trắng của bán cầu đại não, thường gặp ở thùy trán

và thùy thái dương.



21



- Không tiêm thuốc: u nằm ở chất trắng, giảm tỷ trọng, ranh giới không

rõ, đè đẩy tổ chức xung quanh, phù não quanh u. Có thể có vơi hóa

hoặc chảy máu quanh u.

- Tiêm thuốc cản quang: Phần lớn u ngấm thuốc mạnh, khơng đồng nhất.

b. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) Anaplastic astrocytoma:

Khối u nằm sâu trong nhu mô não cho nên vấn đề sinh thiết u làm xét

nghiệm mô bệnh học để phân loại u não còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu

được chẩn đốn sau phẫu thuật, vì thế đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ rất có

giá trị trong gợi ý chẩn đoán phân loại u não.

Chụp cộng hưởng từ đã mang lại những giá trị nhất định với 5 mục

đích chính hướng tới:

+ Chẩn đốn phân biệt tổn thương là khối u hay không u.

+ U nguyên phát hay thứ phát.

+ U bậc thấp hay bậc cao.

+ Đánh giá sự lan rộng của khối u.

+ Đánh giá tổ chức u còn sót sau phẫu thuật.

Bởi vậy nó là một phương pháp định lượng góp phần tiếp cận chẩn

đoán tế bào học và bậc của khối u, đồng thời là một phương pháp chẩn

đoán loại trừ u não với các bệnh lý khác như abces và nhồi máu.

Trên phim chụp cộng hưởng từ, hình ảnh Anaplastic astrocytoma là khối

giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2, u thường khơng

đồng nhất, có thể có hoại tử, phù, chảy máu bên trong u. Phù não quanh u

nhiều gây ra hiệu ứng khối, có thể di lệch đường giữa ở các mức độ khác

nhau. Sau tiêm khối u bắt thuốc nhiều kiểu.



22



Hình 1.2: Hình ảnh cộng hưởng từ Anaplastic Astrocytoma

thùy thái dương phải

A: Xung T1; B: Xung T1 tiêm thuốc; C: Xung FLAIR; D: Xung T2

(Nguồn: Jayashree Kalpathy-Cramer, Elizabeth R. Gerstne) [34]

1.6. Các phương pháp điều trị u tế bào hình sao giảm

biệt hóa

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ mới trong điều trị nhưng tiên lượng

sống còn của bệnh nhân u não tế bào hình sao bậc cao còn nghèo nàn. Tỷ lệ

sống hơn 5 năm chỉ dưới 3%. Điều trị u não tế bào hình sao giảm biệt hóa

bao gồm: phẫu thuật cắt bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, có thể kết hợp hóa

chất hoặc khơng.

* U tế bào hình sao giảm biệt hoá:

1.6.1. Phẫu thuật

- Mục tiêu lý tưởng:



+ Biết giải phẫu bệnh.

+ Lấy tối đa thể tích u.

+ Cải thiện triệu chứng.

+ Kéo dài thời gian sống.



Tuy nhiên, đây là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, người ta

tìm thấy những tế bào ung thư ở những vùng não phù quanh u, do đó lấy hết



23



tế bào ung thư là không thể thực hiện được bằng phẫu thật thông thường. Điều

trị phối hợp sau phẫu thuật là không thể thiếu với loại u ác tính này.

Theo Apuzzo: lấy bớt đáng kể khối lượng u, nhưng không nên lấy u quá

mức. Phẫu thuật không thể chữa lành được u mà chỉ nhằm mục đích kéo dài

thời gian sống; Cắt bỏ tồn bộ u chỉ có thể làm khi u nằm trong thùy não, với

tình trạng thần kinh còn tốt.

Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí u ở nơng hay

sâu u có giới hạn hay khơng có giới hạn, u phát triển chậm hay u ác tính phát

triển xâm lấn quá nhanh, kỹ thuật lấy u…

Ngày nay nhờ chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ người ta biết chắc

chắn vị trí u và liên quan với các tổ chức xung quanh, và nhờ kính vi phẫu,

hệ thống phẫu thuật thần kinh có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation) người

ta có thể lấy bỏ u một cách triệt để hơn, ít gây ra các tổn thương mô não lành

nhất. Tuy nhiên khơng phải loại u nào cũng có thể lấy bỏ được triệt để [44].

a. Phương pháp phẫu thuật

 Phẫu thuật lấy u:

- Lấy một phần

- Lấy hần hết u

- Lấy toàn bộ u

 Sinh thiết u:

- Phẫu thuật sinh thiết: mở sọ, lấy mảnh u xét nghiệm mô bệnh học.

- Sinh thiết bằng Stereotaxy: Chỉ định trong các trường hợp u ở vùng

bán cầu ưu thế hoặc vùng sâu ảnh hưởng chức năng thần kinh, hoặc những

trường hợp u nhỏ ít ảnh hưởng đến chức năng hệ thần kinh.

- Sinh thiết và giải ép: mở hộp sọ giải ép và sinh thiết u.

- Sinh thiết u não dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính



24



Với nhiều tiến bộ trong phẫu thuật u não, tỷ lệ lấy u đã tăng lên đáng

kể, giảm tổn thương nhu mô não lành.

Các phương pháp phẫu thuật mới như:

* Phẫu thuật lấy u bằng phương pháp vi phẫu

Hiện nay việc sử dụng kính vi phẫu để mổ lấy u não rất phổ biến tại các

nước. Vi phẫu thuật lấy u đem lại kết quả mổ tốt hơn vì, các cấu trúc thần

kinh và mạch máu được thấy rõ và chính xác, có thể quan sát được rõ những

phần ở sâu, cầm máu dễ hơn và ít gây tổn thương mơ xung quanh. Bóc tách và

bảo tồn các dây thần kinh bị khối u chèn ép. U có thể xâm lấn vào các động

mạch, dưới kính vi phẫu có thể bóc tách mạch máu một cách an tồn [43].

* Phẫu thuật có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation)

Dựa trên nguyên lý của định vị không cần khung định vị, hình ảnh của u,

tổ chức não, và các thành phần xung quanh được dựng hình 3 chiều bằng chụp

cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp mạch... Đây là phương pháp mổ hiện đại

nhất hiện nay, giúp phẫu thuật viên lựa chọn được đường vào u hạn chế gây tổn

thương không cần thiết, xác định ranh giới tổ chức u với não lành trong mổ

lấy u một cách tối đa có thể, nhờ hệ thộng định vị được gắn sẵn gần phẫu

trường.

Việc mổ lấy u toàn bộ với khả năng có thể đạt được hai mục đích là làm

giảm áp lực nội sọ và tăng hiệu quả xạ trị sau mổ. Theo Kiều Đình Hùng

(2006), trong 43 bệnh nhân chỉ có 81,4% là lấy u tồn bộ, 18,6% chỉ lấy được

một phần do khối u xâm lấn vào vùng chức năng quan trọng của não hay các

động mạch lớn và các dây thần kinh.

b. Các biến chứng sau mổ

- Chảy máu sau mổ

- Phù não sau mổ

- Liệt nửa người: do u xâm lấn vào các vùng chức năng vận động và nhân xám

trung ương.



25



- Nhiễm trùng sau mổ: Việc sử dụng kháng sinh hợp lý và có phương pháp mổ

tiên tiến kết hợp với phương pháp gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ và phòng

mổ hiện đại, vô khuẩn đã giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ.

Điều trị phẫu thuật lấy bỏ được triệt để tổ chức u não sẽ kéo dài cuộc

sống cho người bệnh và là mục tiêu phấn đấu của các nhà ngoại khoa thần

kinh. Song mặc dù có trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong mổ u não

ở những nước phát triển, việc lấy bỏ triệt để u não không phải lúc nào cũng

thực hiện được, do vậy phải kết hợp với các phương pháp điều trị khác.

c. Hồi sức sau mổ: rất quan trọng, nhất là vấn đề hơ hấp. Tình trạng thiếu

oxy, dễ dẫn đến phù não. Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm tăng

ALNS, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong.

-



Các chỉ số theo dõi chức năng sống: Nhịp thở, mạch, huyết động, điện

tâm đồ.



-



Tình trạng tri giác: Đánh giá bằng thang điểm Glasgow.



-



Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt khu trú, liệt nửa người.

d. Kết quả ngay sau mổ:

Hầu hết các bệnh nhân u não thần kinh đệm có kết quả phẫu thuật ngay

sau mổ tốt. Dương Chạm Uyên và Kiều Đình Hùng cho thấy 95,5% sau mổ

có kết quả tốt, 5,7% kết quả trung bình, khơng có kết quả xấu (tử vong), các

tác giả cũng cho rằng hầu hết các bệnh nhân mổ u não thần kinh đệm đều

không có biến chứng nặng [25],[28].



-



Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hồn tồn, khơng có dấu hiệu

thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 15 điểm.



-



Kết quả trung bình: Glasgow 8 - 13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thần

sau mổ.



-



Kết quả xấu: Hôn mê sâu, đời sống thực vật, tử vong.

Để đánh giá tình trạng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống sau mổ, các tác

giả trong và ngoài nước sử dụng thang điểm Glasgow và chỉ số thể trạng



26



Karnofsky [28],[40],[39],[41]. Thang điểm Karnofsky cho phép phân loại, đánh

giá một cách hiệu quả bệnh nhân dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Thang điểm

Karnofsky càng thấp, nguy cơ sống của bệnh nhân càng thấp theo [32].

1.6.2. Xạ trị (Radiotherapy)

Điều trị tia xạ là phương pháp tiêu diệt các tế bào u bằng các bức xạ ion

hoá và tia X mang năng lượng cao để phá vỡ các tế bào ung thư, nguyên tắc là

đảm bảo liều tiêu diệt u nhưng không gây tổn thương mô não lành và các cơ

quan lân cận. Điều trị xạ trị gồm: xạ trị toàn bộ não, xạ trị liều cao từng vùng

(xạ trị tồn bộ não khơng còn dùng vì di chứng trên mơ não lành).

a. Mục đích điều trị tia xạ sau phẫu thuật: là dùng tia xạ để diệt nốt phần u

còn lại mà phẫu thuật khơng loại bỏ được và ngăn chặn khơng cho phần u còn

lại tái phát.

b. Chỉ định xạ trị:

- U thần kinh đệm ác tính cao: U nguyên bào thần kinh đệm, u sao bào

giảm biệt hóa, u thần kinh đệm ít nhánh giảm biệt hóa (độ III), u tế bào ống

nội tủy (độ III).

c. Thời gian xạ trị: bắt đầu từ ngày thứ 10 sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u.

Các bệnh nhân sau mổ phải đảm bảo các điều kiện sau:

- Thể trạng cơ thể Karnofski từ 60 điểm trở lên.

- Bệnh nhân tỉnh, khơng kích động, khơng động kinh,

- Tri giác bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow: 1315 điểm.

Chưa xạ trị ngay trong những trường hợp bệnh nhân hôn mê, có dấu

hiệu tăng ALNS (xạ trị gây phù não), thể trạng bệnh nhân yếu.

d. Kỹ thuật xạ trị:

Tổng liều: 60 Gy.

Trường chiếu: Toàn bộ não.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

4 Giải phẫu bệnh u tế bào sao

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×