Tải bản đầy đủ - 0trang
10



Hình 1.1. Hệ tiêu hóa[13]

1.1.2.3.



Mảng Payer

Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi



tràng. Mảng Payer có chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này

nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa

lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm nhập [17]. Khi có kháng

nguyên xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản trở nhu

động ruột, đây cũng là một trong những nguyên nhân gây lồng ruột [13].

1.1.2.4.



Ruột già

Ruột già còn được gọi là đại tràng hay kết tràng, là phần cuối của ống



tiêu hóa, tiếp theo ruột non từ góc hồi manh tràng đến hậu mơn và gồm có 4

phần chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu mơn. Ruột già có

hình chữ U lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng, quây lấy các quai tiểu tràng từ

phải sang trái. Nhìn chung ruột già có đường kính giảm dần từ manh tràng tới

hậu mơn, trung bình từ 3-7cm [17], do đó rất hiếm gặp kiểu lồng ruột đại

tràng – đại tràng [7]. Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch khá lớn về kích

thước giữa hồi tràng (2-3cm) với manh tràng (6-8cm), đó là nguyên nhân

khiến lồng ruột kiểu hồi-đại tràng chiếm tới 85% [7],[13].



11



1.2. Sinh lý bệnh lồng ruột

1.2.1. Nguyên nhân gây lồng



ruột

Về nguyên nhân gây lồng ruột ở trẻ em vẫn chưa được xác định chính



xác và thường được chia thành 2 nhóm:

Nhóm thứ nhất: là nhóm khơng có ngun nhân thực thể. Nhóm này

thường gặp ở trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 2 tuổi, nguyên nhân thường liên quan

đến mọt tình trạng rối lạn nhu động ruột mà bệnh căn chưa rõ. Có nhiều giả

thuyết được đưa ra để giải thích cóc ác trường hợp lồng ruột ở nhóm này như

thay đổi chế độ ăn từ lỏng sang đặc khiến cho ruột của trẻ chưa thích ứng kịp,

khiến nhu động ruột khơng đều nên ruột dễ chui vào nhau hoặc là tình trạng

nhiễm siêu vi trùng đường ruột làm tăng nhu động ruột, tạo thuận lợi cho lồng

ruột xuất hiện. Ngoài ra, còn nhiều yếu tố khác như yếu tố thần kinh, giới tính

(lồng ruột ở bé trai hay gặp hơn ở bé gái)… cũng là yếu tố nguy cơ gây lồng

ruột [2],[7],[33].

Nhóm thứ hai: là nhóm có nguyên nhân thực thể, thường gặp ở trẻ trên

2 tuổi. Các nguyên nhân thường gặp ở nhóm này đó là túi thừa Meckel, ruột

đơi, polype, các y lành hay ác ở ruột,… Những thương tổn này làm thay đổi

nhu động ruột khiến cho lồng dễ xảy ra. Ngoài ra, các bệnh lý toàn thân như u

lympho, ban xuất huyết dạng thấp, bệnh viêm quánh niêm dịch, bệnh nhân

đang được điều trị hóa trị cũng là các yếu tố nguy cơ cao làm cho lồng ruột

xuất hiện [2],[8].

1.2.2. Các kiểu lồng ruột

Các hình thái giải phẫu bệnh của lồng ruột được xác định bởi điểm khởi

đầu của lồng ruột và vị trí ruột bị lồng vào.

Trong lồng ruột, có thể gặp lồng ruột non (hỗng - hỗng tràng, hỗng hồi tràng, hồi - hồi tràng), hay lồng ruột già (manh - đại tràng, đại - đại tràng).

Nhưng hay gặp nhất là các trường hợp lồng phần cuối hồi tràng vào manh

tràng hay đại tràng. 95% lồng ruột có đầu lồng là van Bauhin hoặc hồi tràng

gần góc hồi manh tràng. Có thể gặp lồng ruột đơn (khối lồng có 3 lớp, một

đầu lồng và một cổ khối lồng) hoặc lồng ruột kép (khối lồng có 5 lớp, hai đầu



12



và hai cổ khối lồng). Lồng ruột đơn hay gặp hơn lồng ruột kép, các thể lồng

hay gặp là:

Lồng ruột hồi – đại tràng: đầu khối lồng là hồi tràng gần góc hồi manh

tràng, ruột thừa nằm ngoài khối lồng, loại này chiếm 85% lồng ruột.

Lồng ruột hồi – hồi – đại tràng: đầu khối lồng là góc hồi manh tràng.

Van Bauhin tạo nên đầu khối lồng. Ruột thừa và manh tràng đẩy đầu khối

lồng tiến sâu vào lòng đại tràng, chiếm khoảng 10%.

Lồng ruột manh – đại tràng, đại – đại tràng: ruột thừa và manh tràng

nằm trong khối lồng, chiếm khoảng 2,5%. Lồng ruột thừa - manh tràng

hiếm gặp

Lồng ruột hỗng – hỗng tràng, hồi – hồi tràng: chiếm khoảng 2,5%.

a



b



c



d



e



f



Hình 1.2. Sơ đồ các kiểu lồng ruột

Lồng ruột non- ruột non

Lồng đại tràng – đại tràng

Lồng hồi hồi đại tràng

Lồng hồi đại tràng qua van Bauhin, van Bauhin và ruột thừa ở vị trí bình thường

Lồng hồi manh đại tràng, ruột thừa và van Bauhin đẩy dần đầu khối lồng

vào lòng đại tràng

f. Lồng kép

a.

b.

c.

d.

e.



1.2.3.



Cấu tạo khối lồng

Tùy theo kiểu lồng mà khói lồng có cấu tạo khác nhau.



13



Lồng ruột thường gặp ở góc hồi – manh tràng và thường lồng theo

chiều nhu động ruột: khúc ruột trên ngày càng chui sâu và f trong làng khúc

ruột dưới, một số ít trường lợp lại theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy

khúc ruột dưới. Cấu tạo một khúc ruột lồng thường có 3 lớp (hình 1.3): lớp

ngồi, lớp giữa và lớp trong. Đơi khi có tới 5 hoặc 7 lớp lồng trong trường

hợp lồng kép [7].

2



1

6

3



4



5



Hình 1.3. Sơ đồ cấu tạo khối lồng

1. Đầu khối lồng



3. Lớp ngoài



5. Lớp trong



2. Cổ khối lồng



4. Lớp giữa



6.Mạc treo ruột



Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp cửa lớp giữa và lớp trong. Đầu khối lồng

thường di chuyển ngày càng chui sâu vào khúc ruột dưới làm cho khối lồng

ngày càng dài ra vào xuống sâu [7].

Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đâu chính là

nơi làm thắt nghẹt các mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị

lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của

đoạn ruột bị thắt nghẹt đó.



14



1.2.4.



Thương tổn giải phẫu bệnh

Tùy theo thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ khối lồng rộng hay



hẹp mà thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ khác

nhau do bị thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ nhi thường tiến triển nhanh qua các

giai đoạn [13]:

Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.

Từ 24-48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể nhồi huyết.

Trên 48 giờ: Nhồi huyết hoại tử

Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn

ngắn hay đã rất dài, xuống sâu.

Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5-10 ngày sau mới gặp

nên triệu chứng tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột. Một số trường hợp khối

lồng lỏng lẻo, có thể tự tháo, không gây hoại tử ruột [13].

1.3.



Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của lồng ruột



1.3.1.



Các đặc điểm chung

Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ em, tuổi hay gặp



nhất là từ 4-9 tháng. Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 65% trường hợp bị

bệnh là trước một tuổi, khoảng 0,3% các trường hợp lồng ruột xuất hiện ở

thời kỳ sơ sinh [7].

Bệnh gặp quanh năm nhưng hay gặp nhất vào mùa đông xn, là mùa

thường có tỷ lệ nhiễm trùng đường hơ hấp cao [7].

Lồng ruột có thể gặp cả ở nam và nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng từ 2/1

đến 3/1 [7].



1.3.2.



Đặc điểm lâm sàng



15



Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho thấy các triệu

chứng lâm sàng chủ yếu của lồng ruột bao gồm:

Đau bụng:là triệu chứng rất thường gặp trong lồng ruột nói chung, tỷ lệ

dao động từ 90-100% tùy từng nghiên cứu. Tuy nhiên, biểu hiện đau bụng ở

trẻ lớn thường không dữ dội như ở trẻ nhỏ mà đau thành từng cơn, kéo dài từ

3-5 ngày có khi trên 7 ngày [7],[35]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, đau bụng của

lồng ruột ở trẻ còn bú thường xuất hiện đột ngột, dữ dội làm trẻ phải ngừng

mọi hoạt động bình thường. Cơn đau hết cũng đột ngột như lúc xuất hiện,

nhưng các triệu chứng là tái diễn sau giây lát [7].

Nôn: cũng là một triệu chứng thường gặp, nôn thường xuất hiện ngay

sau cơn đau đầu tiên hoặc ngay trong cơn đau. Ban đầu nôn ra sữa, thức ăn

sau đó có thể nơn ra dịch vàng xanh. Ở trẻ nhũ nhi, tỷ lệ có nơn cao hơn và

thường nôn sớm hơn so với lồng ruột ở trẻ lớn[7]. Ngồi triệu chứng nơn, dấu

hiệu ăn kém và một mỏi cũng thường có, đây là hậu quả của việc bị đau bụng

và nôn kéo dài [7].

Phân máu: Máu có thẻ màu đỏ hoặc nâu, có thể lẫn với phân hoặc chất

nhày hoặc phát hiện khi thăm trực tràng. Ỉa máu có thể xuất hiện sớm ngay

sau cơn đau đầu tiên (thường là lồng chặt, khó tháo) hoặc muộn hơn 24 giờ. Ỉa

máu xuất hiện ở 95% lồng ruột ở trẻ còn bú [7]. So với lồng rt ở trẻ nhỏ,

triệu chứng đi ngoài phân máu và thăm trực tràng có máu ở lồng ruột trẻ lớn

khơng cao [13]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, tủ lệ ỉa máu ở trẻ trên 2 tuổi là

44% [8]. Theo Nguyễn Đức Hiệp, tỉ lệ phân có máu ở trẻ trên 2 tuổi lồng ruột

là 3,6% [13].

Thăm trực tràng: không phải chỉ để phát hiện dấu hiệu phân có máu mà

còn để tìm đầu khối lồng và kết hợp với khám bụng để loại trừ hội chứng lỵ.

Sờ thấy khối lồng: khi bệnh nhân đến sớm, bụng không chướng. Sờ nắn

thấy khối lồng là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán. Đặc điểm của khối lồng,



16



hình bầu dục hoặc hơi dài hình quai ruột, nằm dọc theo khung đại tràng ở

vùng mạn sườn phải, dưới sườn phải, trên rốn hay hố chậu trái. Khi nắn

vào khối lồng trẻ đau và quấy khóc nhiều. Khi bệnh nhân đến muộn, bụng

chướng do tắc ruột tiến triển, sẽ khó thăm khám thấy khối lồng. Tỷ lệ sờ

thấy khối lồng khác nhau tùy từng báo cáo, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thể

lên đến 85-90% [7].

Đặc điểm cận lâm sàng



1.3.3.



Lồng ruột có thể được chẩn đốn dựa vào lâm sàng, tuy nhiên thăm

khám cận lâm sàng không những rất có giá trị trong chẩn đốn xác định lồng

ruột mà còn giúp chấn đốn ngun nhân và tiên lượng khối lồng chặt hay

lỏng [13].

1.3.3.1.



X quang

Chụp bụng không chuẩn bị: ít có giá trị trong chẩn đốn xác định



lồng ruột tuy nhiên có thể thấy một số dấu hiệu gợi ý: vùng đục của khối

lồng ở dưới gan hoặc trên rốn, đôi khi đầu khối lồng sáng do hơi trong đại

tràng; hình ảnh tắc ruột; hình ảnh liềm hơi dưới có hồnh khi có biến chứng

thủng ruột [15].

Chiếu hay chụp X quang có thụt barite vào đại tràng để chẩn đốn

lồng ruột: kỹ thuật này cho hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột: hình càng cua,

hình đáy chán hoặc hình móc câu. Năm 1913, Ladd đã sử dụng phương

pháp chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang như là một phương tiện để

chẩn đoán LR [13].

Chụp X quang ổ bung có bơm khơng khí vào đại tràng để chẩn đốn

lồng ruột là một thủ thuật nhanh hơn, an tồn hơn, dễ làm và rẻ hơn thụt

barite. Các hình ảnh của lồng ruột khi bơm hơi vào đại tràng cũng điển hình

như khi bơm barite [13].

1.3.3.2.



Siêu âm



17



Theo Bai Y.Z, hai hình ảnh đặc hiệu của lồng ruột trên siêu âm là hình

bia bắn trên mặt cắt ngang và hình bánh kẹp sandwich trên mặt cắt dọc, siêu

âm còn chẩn đốn được lồng ruột đơn hay kép [20]. Nếu lồng ruột kép thấy có

nhiều lớp ruột lồng vào nhau khối lồng trở lên lớn hơn, biểu hiện trên mặt cắt

ngang khối lồng có hình bia bắn với nhiều vòng tròn đồng tâm (trên 3 vòng),

vùng ngoại vi giảm âm, vùng trung tâm đậm âm. Siêu âm có thể tiên lượng

được lồng chặt hay lỏng, có biến chứng hoại tử ruột hay chưa [20],[28],[41].

Theo Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm không những rất có giá trị trong

chẩn đốn xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đốn ngun nhân, chẩn đốn

được lồng đơn hay kép và tiên lượng được khối lồng chặt hay lỏng để giúp

chỉ định điều trị được chính xác hơn [10].



Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm điển hình của LR

Theo Huỳnh Tuyết Tâm và Nguyễn Phước Bảo Quân, siêu âm tiên

lượng khối lồng chặt khi [3]:

+ Đường kính khối lồng ≥ 35mm.

+ Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.

+ Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do ổ bụng.

Ngồi ra siêu âm còn có thể xác định được nguyên nhân gây lồng ruột

và kiểu lồng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Thủy, siêu âm phát hiện

được 2 bệnh nhân có u đại tràng, 3 bệnh nhân lồng ruột kép [10].

1.3.3.3.



Nội soi tiêu hóa



18



Nội soi đại tràng bằng ống mềm đã được Dawitaja G.S nghiên cứu và

ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị lồng ruột từ năm 1989 [13].

Theo Nguyễn Thị Thu Thủy soi đại tràng bằng ống mềm có thể chẩn

đốn được lồng ruột và giúp chẩn đoán nguyên nhân thực thể ở đại tràng như

u, polype. Nếu có polype, cắt bằng nội soi kết hợp bơm hơi đại tràng tháo

lồng có thể điều trị lồng ruột và tránh tái phát [10],[18]. Tuy nhiên, nội soi đại

tràng thường không được chỉ định trong cấp cứu.

1.3.3.4.



Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định trong lồng ruột tái phát nhiều



lần mà nghi ngờ có nguyên nhân thực thể như: u ruột, u lympho… Hoặc lồng

ruột đến muộn khó chẩn đốn [13].

Denvin P. (2008) đã áp dụng chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân lồng

ruột đến muộn hơn 24 giờ mà triệu chứng bụng khơng điển hình, giúp cho lựa

chọn phương pháp điều trị phẫu thuật hay không phẫu thuật [38].

1.4.



Kết quả điều trị lồng ruột

Lồng ruột có thể được điều trị bằng các biện pháp tháo lồng không mổ



hoặc bằng phẫu thuật

1.4.1.



Các phương pháp tháo lồng khơng mổ

Hiện nay có nhiều phương pháp tháo lồng không mổ như: bơm hơi đại



tràng, thụt chất cản quang vào đại tràng, thụt đại tràng bằng các dung dịch

đẳng trương dưới hướng dẫn của siêu âm…[13].

Phương pháp dùng chất cản quang để thụt tháo lồng đã được Retan và

Stephens mô tả từ năm 1927. Thụt barite vào đại tràng để điều trị lồng ruột ở

trẻ em có tỉ lệ thành cơng là 90%. Chống chỉ định tuyệt đối của thụt barite đại

tràng là bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc [13].

Phương pháp tháo lồng bằng thụt barite vào đại tràng theo dõi trên màn

chiếu X quang đã được áp dụng rộng rãi ở một số nước như Mỹ, Anh, Pháp,



19



Úc và đã làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể [13]. Phương pháp này có

ưu điểm nổi bật là giúp thầy thuốc quan sát rất rõ tiến triển của khối lồng trên

màn chiếu X quang, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là barite rất

độc cho cơ thể khi có biến chứng vỡ đại tràng làm barite trào vào ổ bụng.

Vì nhược điểm trên của phương pháp thụt barite, hiện nay một sô tác

giả đã nghiên cứu thay thế bằng thụt một loại dung dịch iot cản quang tan

trong nước và không độc hại như gastrografine, télébrix gastro [30].

Nhược điểm chung của các phương pháp điều trị bằng thụt các dung

dịch cản quang tháo lồng theo dõi trên màn chiếu Xquang là cả bệnh nhi và

thầy thuốc đều phải chịu một lượng tia phóng xạ khá lớn trong q trình tháo

lồng. Tác dụng có hại này có thể hạn chế được một phần khi thay thế chiếu

Xquang kéo dài bằng chụp Xquang kiểm tra trong và sau khi tháo lồng [28].

Phương pháp dùng nước thường để thụt cũng được biết đến từ lâu

(Baldwin năm 1852 và Hirschprung năm 1876), tuy nhiên đây là dung dịch

nhược trương với máu, không tốt cho trẻ. Dung dịch nước thường được thay

thế bằng dung dịch muối đẳng trương như nước muối sinh lý NaCl 0,9% hoặc

dung dịch đa điện giải đẳng trương (dung dịch Hartmann có chứa K+ từ 3-5

mmol/l và Na+ từ 130-150 mmol/l) để thụt [22]. Các dung dịch này không

cản quang nên khó theo dõi đánh giá kết quả. Tuy nhiên, những năm gần đây,

siêu âm phát triển mạnh, nhất là nhờ siêu âm với đầu dò tần số cao và siêu âm

màu Doppler đã cho phép kiểm tra hướng dẫn rất tốt cho thủ thuật này.Đã có

rất nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này [21],[23],[31],

[34],[36]. Kết quả được tháo lồng cũng tương tự như phương pháp thụt barite

và tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn ở chỗ siêu âm hồn tồn vơ hại cho trẻ, Theo

Nguyễn Văn Sách (2011), tỷ lệ thành công của tháo lồng bằng nước dưới

hướng dẫn siêu âm là 94,8%, khơng có tai biến thủng ruột hay tử vong khi

thực hiện thủ thuật [12].



20



Phương pháp bơm hơi tháo lồng: Farr (1926) đã dùng bơm khơng khí

để tháo một phần khối lồng, tiến hành theo dõi dưới màn chiếu Xquang, khi

khối lồng chỉ còn một đoạn ở hố chậu phải mới mổ bằng một đường rạch nhỏ

ở hố chậu phải, lúc này dùng tay trực tiếp tháo phần khối lồng còn lại. Năm

1952, Pfeifer đã đề cập lại phương pháp tháo lồng bằng bơm khơng khí vào

đại tràng, sau đó phương pháp này được sử dụng rất phổ biến [14]. Theo

Sheils II (1991), kết quả thành công của phương pháp này đạt tới 87% [39].

Tại Việt Nam, phương pháp bơm hơi tháo lồng đã được áp dụng từ lâu, các

kết quả của Ngơ Đình Mạc (1982) hay Hoàng Văn Hùng (1984) đều cho thấy

tỷ lệ thành công khá tương đồng là 86,1% và 88,6% [1],[4].

Như vậy có thể thấy, hơi (khơng khí) là vật liệu sẵn có, rẻ tiền, an tồn

và hiệu quả trong điều trị lồng ruột. Siêu âm thì có độ nhạy và độ đặc hiệu

cao, đơn giản, an toàn và dễ thực hiện [42],[32]. Ưu điểm của phương pháp

tháo lồng bằng bơm hơi dưới hướng dẫn siêu âm so với dưới màn huỳnh

quang đó là: (1) Tránh phơi nhiễm với tia X, vì vậy khơng giới hạn thời gian

thực hiện. (2) Kết quả tốt; (3) Khảo sát được toàn bộ thành phần khối lồng;

(4) Có thể phát hiện được một số nguyên nhân gây LR và những khối lồng

hồi-hồi tràng tồn lưu sau tháo lồng (4) Tỷ lệ biến chứng thấp [25].

Tuy nhiên, nhược điểm của SA trong chẩn đoán LR đó là: (1) Phụ thuộc

rất nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ đọc SA; (2) Bụng chướng hơi là một trở

ngại lớn cho SA rất dễ gây bỏ sót khối lồng, nhất với bác sĩ chưa có nhiều

kinh nghiệm. Để tránh điều này, việc khám đi khám lại nhiều lần nếu lâm

sàng còn nghi ngờ là cần thiết. Nếu vẫn khơng xác định được chẩn đốn, có

thể tiến hành bơm hơi tháo lồng để quan sát rõ hơn và phát hiện sự di chuyển

của khối lồng nếu có.

1.4.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật

Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19.

Hutchinson đã công bố từ năm 1.