Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Trong cỏc nhúm bnh ny, ch cú duy nht MSUD l bnh cú mựi khột ngt trong nc tiu v cú test DNPH nc tiu dng tớnh. Xột nghim acid amin mỏu v acid hu c trong nc tiu giỳp chn oỏn phõn bit.

Trong cỏc nhúm bnh ny, ch cú duy nht MSUD l bnh cú mựi khột ngt trong nc tiu v cú test DNPH nc tiu dng tớnh. Xột nghim acid amin mỏu v acid hu c trong nc tiu giỳp chn oỏn phõn bit.

Tải bản đầy đủ - 0trang

23



1.8. Điều trị

1.8.1 Điều trị dự phòng: Chế độ ăn

Chế độ ăn của các bệnh nhân sẽ được xây dựng chặt chẽ để kiểm soát

lượng leucine đưa vào và được tư vấn cho bệnh nhân.

Mục tiêu của điều trị tại nhà là duy trì nồng độ bình thường của các acid

amin chuỗi nhánh đặc biệt là leucine bằng cách hạn chế các acid amin chuỗi

nhánh trong chế độ ăn mà không làm ảnh hưởng đến tốc độ tăng trưởng và

phát triển trí tuệ. Liệu pháp ăn điều trị phải được áp dụng suốt đời. Đối với trẻ

nhỏ có các sản phẩm sữa free- BCAA còn đối với trẻ lớn hơn và người lớn

cũng có các sản phẩm có sẵn như MSUD Express. Ban đầu, khi bắt đầu điều

trị, chế độ ăn sẽ được xây dựng theo nhu cầu leucine cơ bản ở lứa tuổi đó rồi

tiến hành định lượng các acid amin trong máu thường xuyên trong 6- 12

tháng đầu để điều chỉnh chế độ ăn đạt được mục tiêu. Một điểm lưu ý là

khơng kiêng hồn tồn các acid amin chuỗi nhánh bởi vì chúng là các acid

amin thiết yếu cơ thể không tự tổng hợp được. Nếu bị loại bỏ hoàn toàn khỏi

chế độ ăn sẽ gây ra tình trạng thiếu hụt các acid amin này gây ra các bệnh lý

tương ứng.

Ngoài ra, điều trị thiamine trong 4 tuần đầu tiên để đánh giá bệnh nhân

có phải thể đáp ứng với điều trị thiamine không.

1.8.3. Điều trị đợt cấp mất bù

Chế độ ăn chưa hợp lý có thể gây tăng nồng độ các acid amin chuỗi nhánh

nhưng hiếm khi gây các đợt mất bù cấp tính và phù não phải nhập viện. Ngược

lại, các nhiễm trùng và chấn thương gây huy động một lượng lớn các protein

trong cơ thúc đẩy rối loạn về trao đổi chất dẫn đến mất bù và bệnh nhân phải

nhập viện. Các nguyên nhân khiến trẻ mắc MSUD phải nhập viện được thống

kê bao gồm: nôn và viêm dạ dày ruột do virus, viêm tiểu phế quản, viêm

xoang, bệnh não cấp giai đoạn sơ sinh, nhiễm trung tiết niệu, cúm, viêm màng

não virus, viêm thanh quản do vi khuẩn, nấm thực quản, viêm ruột thừa.



24



Điều trị đợt mất bù với mục tiêu là lập lại cân bằng chuyển hố protein

bằng cách:





Điều trị các yếu tố khởi phát và làm nặng lên đợt cấp như nhiễm

trùng, mất nước, sốt..







Đồng thời cung cấp đủ năng lượng, các acid amin tự do, isuline,

isoleucine, valine để kích thích sự tổng hợp protein trong cơ và gan.







Điều trị nhiễm độc leucine và phù não



1.8.4. Ghép gan

Ghép gan chỉnh hình ở những bệnh nhi MSUD thể cổ điển đã được điều

trị rất thành cơng. Trong mơt nghiên cứu có cỡ mẫu là 52 bệnh nhân thể cổ

điển đã được ghép gan, tất cả đều có thể thực hiện chế độ ăn kiêng không hạn

chế [46]. Điều thú vị là rủi ro liên quan đến phẫu thuật và sử dụng thuốc ức

chế miễn dịch cũng tương tự như các quần thể ghép gan khác, khơng có rối

loạn ý thức hay thiếu hụt thần kinh tiến triển [47],[48]. Cho đến nay, không có

nghiên cứu lớn nào về ghép gan ở nguời trưởng thành. Cấy ghép gan không

phải là chỉ định rộng rãi để điều trị ở bệnh nhân MSUD thể cổ điển, nhưng

các nghiên cứu đã chỉ ra tính hiệu quả của biện pháp này, và cần được cân

nhắc đến ỏ những bệnh nhân khó điều trị.

Sử dụng gan của những người hiến tạng qua đời là cách tiếp cận ghép

tạng thường xun nhất, nhưng khi hạn chế người hiến, thì có thể sử dụng gan

của những người thân. Điều quan trọng là, cơn nhiễm độc mất bù chuyển hóa

vẫn có thể xảy ra ở những bênh nhân ghép gan [49]. Nói chung, điều chỉnh

cân năng dung nạp leucine dễ hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Giả thuyết

được đạt ra là ở những người nhận vị thành niên và người lớn có khuynh

hướng tiêu thụ nhiều protein hơn và thường ít kiểm soát lượng acid amin

hằng ngày của họ. Một lý do khác có thể liên quan đến việc giảm dung nạp

leucine trong chế độ ăn uống từ thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành[50]



25



1.9. Kết quả điều trị

MSUD hầu hết biểu hiện các đợt cấp tính rất sớm và nặng từ sơ sinh. Nếu

khơng được chẩn đốn và điều trị kịp thời thì dễ gây tử vong trong đợt cấp.

Vì vậy kết quả điều trị phụ thuộc vào việc phát hiện sớm bệnh[58],[78].

Nếu chẩn đoán trước sinh hoặc SLSS hoặc SLNCC và can thiệp từ khi

bệnh nhân chưa có biểu hiện lâm sàng thì trẻ có thể phát triển bình thường.

Đây là bênh di truyền nên cần phải tuân thủ điều trị suốt đời.

Với hi vong của liệu pháp ghép tủy hoặc ghép gan và liệu pháp, bệnh

nhân có thể khỏi đươc bệnh trong tương lai.

1.10. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Theo E.R.Naughten và cộng sự (1982) cho rằng yếu tố quan trọng nhất

ảnh hưởng đến kết quả điều trị là thời gian chẩn đoán xác định kể từ khi xuất

hiện triệu chứng đầu tiên. Kết quả điều trị kém ở trẻ sơ sinh được chẩn đoán

MSUD sau 7 ngày và rất kém sau 14 ngày. Khơng thể tiên lượng được kết quả

nếu chẩn đốn chậm từ 3 đến 14 ngày[54].

Lý do thứ hai của kết quả điều trị kém ở bệnh nhân MSUD là chăm sóc

theo dõi khơng đầy đủ. Nhiễm trùng và chấn thương sẽ gây ra các rối loạn

sinh hóa nhanh và đáng kể, thường cần sự thay đổi phương pháp điều trị để

ngăn ngừa nhiễm độc chuyển hóa. Tác dụng khơng mong muốn của MSUD

lên sức khỏe của bệnh nhân chỉ có thể phòng ngừa được nếu có sự kết hợp tốt

giữa chăm sóc sức khỏe tồn diện và kiểm sốt chuyển hóa ở tất cả các lứa

tuổi. Chất lượng của việc kiểm soát chế độ ăn sau giai đoạn sơ sinh là rất khó

đánh giá. Nồng độ BCAA trong huyết tương không được xác định thường

xuyên trong các giai đoạn nhiễm trùng tái phát và giá trị riêng biệt có thể gây

ra sự hiểu sai về chất lượng của quá trình kiểm soát do nồng độ BCAA thay

đổi rất rộng ngay cả khi đứa trẻ khỏe mạnh[53][54].

Lý do thứ ba trong kết quả điều trị kém trẻ bị MSUD là do việc kiểm

sốt tình trạng thiếu acid amin thiết yếu cấp và mạn tính kém. Biểu hiện lâm



26



sàng của việc thiếu isoleucine và valine mạn tính ở MSUD lần đầu tiên được

mô tả và điều trị thành công bằng cách bổ sung isoleucine và valine nhiều

năm trước đây. Tuy nhiên, nhu cầu quan trọng của việc bổ sung isoleucine và

valine trong nhiễm độc chuyển hóa cấp thường bị bỏ qua. Trong giai đoạn đầu

của trẻ sơ sinh bị nhiễm độc chuyển hóa cấp, q trình tổng hợp protein nội

bào cao cần phải được kích hoạt để sử dụng lượng leucine dư thừa và nhờ đó

giảm lượng leucin trong huyết tương và trong mô. Dựa trên nghiên cứu của

Chritensen, nồng đọ isoleucine và valine trong huyết tương cần đạt trên

khoảng sinh lý (500 đến 800 µmol/l) khi bắt đầu điều trị đợt cấp để cạnh tranh

hiệu quả với nồng độ leucine vận chuyển ra tế bào. Nồng độ isoleucine và

valine trong huyết tương cao có thể gây ra mức độ ngộ độc nhỏ, nhưng nếu

không cung cấp đủ isoleucine, valine và các acid amin thiết yếu cho quá trình

tổng hợp protein ở trong giai đoạn mất bù chuyển hóa cấp sẽ làm chậm tốc độ

giảm leucin và kéo dài sẽ gây ra tổn thương não[28].

Hậu quả của tình trạng thiếu acid amin thiết yếu trong MSUD rất phức

tạp. Chín acid amin: phenylalanine, tryptophan leucine, methionine,

isoleucine, tyrosine, histidine, valine và threonine sẽ đi vào não và các cơ

quan khác nhờ chất vận chuyển acid amin trung tính L1. Leucine có ái lực cao

với chất vận chuyển này, trong khi đó tyrosine, histidine, valine và threonine

có ái lực thấp đối với chất vận chuyển này. Nồng độ leucine trong huyết

tương cao, chủ yếu do q trình dị hóa nội sinh, sẽ gây ra tốc độ hấp thu thấp

và hiện tượng thiếu các acid amin trung tính cấu hình L khác nội bào ở các

mơ khác, đặc biệt là não. Nguy cơ đặc biệt của não trong q trình vận

chuyển khơng cân bằng L-acid amin trung tính là đặc biệt quan trọng. Vai trò

của hiện tượng thiếu L-acid amin trung tính trong hội chứng thần kinh cấp của

MSUD được phát hiện nhờ D.Holmes Morton ( 2002) về hiện tượng loạn

trương lực. Điều trị nhanh rối loạn trương lực ở bệnh nhân sau khi bổ sung

tyrosine và điều chỉnh tỷ lệ leucine/ tyrosine huyết tương cho thấy rối loạn



27



trương lực cơ trong MSUD có thể là do thiếu tyrosine cấp, thứ phát là do

thiếu dopamine trong thể vân. Múa vờn, nhậy cảm với phenothiazine và rối

loạn giảm tập trung là các vấn đề khác thường gặp ở bệnh nhân MSUD và

điều này cho thấy rằng quá trình tổng hợp của norepinephrine bị ức chế có thể

có vai trò quan trọng trong bệnh lý thần kinh của bệnh. Khơng chỉ tyrosine có

ái lực thấp với L1-NÂ-t mà chế phẩm và hỗn hơp acid amin dùng đường tĩnh

mạch để kiểm soát MSUD cũng chứa hàm lượng rất thấp tyrosine do độ tan

hạn chế của nó[53].

1.11. Tình hình nghiên cứu về Maple syrup urine disease

1.11.1. Nghiên cứu ở trên thế giới

MSUD là rối loạn chuyển hóa bẩm sinh hay gặp nhất ở Philipines. J.Y.Le

và cộng sự thấy trong số 21 bệnh nhân được chẩn đoán là MSUD từ năm

1999 đến năm 2004, tuổi xuất hiện triệu chứng đầu tiên là 2 đến 14 ngày

(trung bình 5 ngày), thời gian đưa ra chẩn đoán là từ 6 ngày đến 11 tháng

(trung bình 39 ngày), mùi đường cháy có ở hầu hết bệnh nhân, tỉ lệ tử von9g

là 24% [49]

Nghiên cứu của tác giả E.R.Naughten(1982) và E. Simon (2006) 1970 cho

thấy tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện bú kém và dấu hiệu thần kinh thay đổi

từ giảm trương lực đến tăng trương lực với hiện tượng nắm tay và co giật.

Philippe Jouvet và cộng sự (2001) nghiên cứu trên 12 bệnh nhân MSUD

được điều trị bằng thay đổi chế độ dinh dưỡng và lọc máu tĩnh mạch- tĩnh

mạch liên tục ngoài cơ thể - CECRT, kết quả 11 trong 12 bệnh nhân sống sót

và 1 bệnh nhân tử vong đột ngột [44].

1.11.2. Nghiên cứu trong nước

Năm 2009, Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự công bố kết quả sàng lọc nguy

cơ cao RLCHBS tại 4 bệnh viện (Bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Nhi

đồng I, bệnh viện Trẻ em Hải Phòng và khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Lâm



28



Đồng) từ 6/2006 đến 6/2009 thấy có tỉ lệ dương tính là 85/790 (chiếm

10.7%). Nghiên cứu cũng đã phát hiện 21 loại bệnh RLCHBS khác nhau [15].

Năm 2010, Nguyễn Ngọc Khánh và cộng sự có báo cáo biểu hiện lâm

sàng và xét nghiệm của 12 bênh nhân tăng methylmalonic máu và 11 bệnh

nhân thiếu enzyme betaketothiolase [14].



29



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh được được chẩn đoán và điều trị Maple syrup urine disease tại

Bệnh viện Nhi Trung Ương.

- Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Maple syrup

urine disease xét nghiệm định lượng acid amin máu thấy tăng các acid amin

chuỗi nhánh và allo- isoleucine trong máu, xét nghiệm định lượng acid hữu cơ

niệu thấy tăng acid alpha hydroxyl và acid cetonic của acid amin chuỗi nhánh.

- Tiêu chuẩn loại trừ: Không đưa vào nghiên cứu những bênh án khơng

có đầy đủ thơng tin.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu sẽ được thực hiện từ 01/2009 đến tháng 7/2019

- Dự kiến thu thập số liệu: từ tháng 9/2018

- Địa điểm: Khoa Nội tiết, chuyển hóa và di truyền, Bệnh viện Nhi Trung ương

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu

- Chọn mẫu là bộ những trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu. Đây là

nghiên cứu trên bệnh hiếm nên có bao nhiêu bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn

bệnh nhân đề tài đều đưa vào nghiên cứu.

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả.

- Hồi cứu, tiến cứu dựa vào bệnh án nghiên cứu mẫu.

2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu

- Lựa chọn những bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu.

- Thu thập thông tin về các biến số nghiên cứu.



30



2.4. Biến số, chỉ số và phương pháp thu thập số liệu trong nghiên cứu.

2.4.1. Biến số, chỉ số.

Thông tin chung về bệnh nhân:

- Tuổi

- Tuổi khởi phát triệu chứng

- Tuổi chẩn đoán

- Giới

Tiền sử:

• Tiền sử sản khoa

+ Cách đẻ: đẻ thường, đẻ mổ, can thiệp

+ Tuổi thai: đủ tháng, thiếu tháng

+ Ngôi thai: Ngôi đầu, ngôi ngược

+ Cân nặng và chiều dài khi sinh

• Tiền sử phát triển tâm thần vận động

• Tiền sử gia đình:

+ Anh chị em ruột có biểu hiện lâm sàng tương tự nhưng không rõ chẩn đốn.

+ Có anh chị em ruột tủ vong đột ngột khơng rõ ngun nhân.

+ Hơn nhân cận huyết.

• Mục tiêu 1: Nhận xét kết quả điều trị Maple syrup urine disease tại

Bệnh viện Nhi Trung ương.

Kết quả điều trị:

- Số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị

- Tử vong

- Sống khơng có di chứng

- Sống có di chứng

- Tuổi tử vong và tuổi phát hiên di chứng

- Nồng độ Leucine trong máu



31



- Nồng độ Isoleucine trong máu

- Tỷ lệ Valine/ Leucine

- Không xuất hiện đợt cấp mất bù

- Xuất hiện đợt cấp mất bù? Số lần?

- Phát triển thể chất:



+ Cân nặng, đánh giá cân nặng theo biểu đồ tăng trưởng của WHO 2007

+ Chiều cao, đánh giá chiều cao theo biểu đồ tăng trưởng của WHO 2007

-



Phát triển tâm thần-vận động: Sử dụng test Denver II đánh giá sự phát triển

về ngôn ngữ và vận động



-



Bất thường trên phim CT scanner hoặc MRI sọ não

• Mục tiêu 2: Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Maple syrup urine disease tại Bệnh viện Nhi Trung ương.



- Bệnh nhân có được sàng lọc sơ sinh hay không?

- Tuổi xuất hiện triệu chứng đầu tiên

-



Số ngày diễn biến trước khi nhập viện



- Tuổi chẩn đoán

- Nhiễm trùng phối hợp

- Số đợt cấp mất bù

- Lọc máu liên tục

- Tuân thủ chế độ ăn

- Nồng độ leucine trong máu

- Nồng độ Isoleucine trong máu

- Nồng độ Valine trong máu



32



2.4.2. Phương pháp thu thập

Bảng 2.1. Thông tin chung bệnh nhân

Xác định

các

biến

số



Chỉ số/ Định nghĩa



Tuổi



Ngày tuổi/ tháng

tuổi



Tuổi khởi

phát

triệu chứng

Tuổi chẩn

đốn

Giới



Ngày tuổi/ tháng

tuổi

Ngày tuổi/ tháng

tuổi

Nam/Nữ



Phương

pháp

thu

thập



Cơng cụ

thu

thậ

p



Phỏng vấn

Phỏng vấn



Bệnh án

nghiên

cứu



Phỏng vấn

Quan sát



* Tiền sử sản khoa

Cách đẻ, tuổi thai, ngôi thai, ngạt, chiều cao, cân nặng khi sinh: được thu

thập qua phỏng vấn và quan sát bệnh án nghiên cứu

Tuổi thai: tuần thai khi sinh được xác định bởi ngày đầu chu kỳ kinh cuối

ở người mẹ có kinh nguyệt đều, hoặc dựa vào chiều dài đầu mông trong siêu

âm 3 tháng đầu.

* Tiền sử phát triển tâm thần, vận động

Hỏi tuổi biết lẫy, bò, biết đi, đi học, tuổi mọc răng, nhận biết lạ quen…

và đối chiếu với sự phát triển tinh thần vận động của trẻ bình thường; đánh

giá trí tuệ hỏi học lực của trẻ với trẻ đi học.

* Tiền sử gia đình:

Thu thập thơng qua phỏng vấn và quan sát bệnh án nghiên cứu.

Mục tiêu 1: Nhận xét kết quả điều trị Maple syrup urine disease tại

Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 9 năm 2019

Số bệnh nhân được chẩn đoán qua các năm: Thu thập thông qua bệnh án

nghiên cứu.



33



Tử vong, sống có di chứng, sống khơng có di chứng: Phỏng vấn và quan

sát bệnh án nghiên cứu.

Nồng độ Leucine, Isoleucine, Valine: Quan sát bệnh án nghiên cứu.

Số đợt cấp mất bù: Quan sát bệnh án nghiên cứu.

Phát triển thể chất: Được thu thập qua phỏng vấn và quan sát bệnh án

nghiên cứu.

+ Chiều cao đứng (dùng cho trẻ trên 2 tuổi): sử dụng thước đo nhân trắc

học trên cân Seca đo chiều cao đứng. Chiều cao đứng là chiều cao đo từ mặt

đất lên đỉnh đầu. Khi đo, trẻ đứng tự nhiên, đi chân không, đầu thẳng sao cho

đuôi mắt và lỗ tai ngoài tạo thành đường thẳng song song với mặt đất. Bốn

điểm chạm thước đo là chẩm, lưng, mơng và gót. Thước nâng áp sát đỉnh đầu

và vng góc với mặt đất, chiều cao tính từ mặt đất lên đến điểm cao nhất của

đỉnh đầu.

+ Chiều dài nằm (dùng cho trẻ dưới 2 tuổi): sử dụng thước đo chiều dài

nằm Seca. Chiều dài nằm được đo bằng cách đặt thước nằm ngang, trẻ nằm

đầu ngửa sao cho đỉnh đầu trẻ áp sát phần thước chỉ vạch số 0, một người giữ

đầu trẻ, đưa vạch mốc thứ hai áp sát vào chân trẻ, gối, bàn chân được giữ

thẳng.

+ Cân nặng: dùng cân ceca có đồng hồ và vạch chia chính xác đến 0.1

kg loại 100kg. Cân trẻ lúc đói và mặc quần áo mỏng.

Phát triển tâm thần vận động: Sử dụng Test Denver II đánh giá sự phát

triển tâm thần vận động của trẻ. ). Các test này đánh giá 4 kỹ năng của trẻ:

vận động thô, ngôn ngữ, vận động tinh và thích ứng với tác nhân xã hội và

được thực hiện với các cán bộ tâm lý khoa tâm bệnh bệnh viện Nhi Trung

ương. Bình thường khi DQ ≥ 80%, IQ ≥ 100.

Bất thường trên CT scanner hoặc MRI: Quan sát bệnh án nghiên cứu.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Trong cỏc nhúm bnh ny, ch cú duy nht MSUD l bnh cú mựi khột ngt trong nc tiu v cú test DNPH nc tiu dng tớnh. Xột nghim acid amin mỏu v acid hu c trong nc tiu giỳp chn oỏn phõn bit.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×