Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Xương mảnh giấy được cắt, động mạch sàng trước và động mạch sàng sau bộc lộ rõ và có thể thắt cả 2 bên. Xương của sàn sọ giữa 2 ổ mắt được cắt bỏ, màng não được nhìn thấy rõ. Cắt màng não các cấu trúc nội sọ được tiếp cận, thần kinh khứu và bề mặt của thù

Xương mảnh giấy được cắt, động mạch sàng trước và động mạch sàng sau bộc lộ rõ và có thể thắt cả 2 bên. Xương của sàn sọ giữa 2 ổ mắt được cắt bỏ, màng não được nhìn thấy rõ. Cắt màng não các cấu trúc nội sọ được tiếp cận, thần kinh khứu và bề mặt của thù

Tải bản đầy đủ - 0trang

11



cũng là mốc giải phẫu quan trọng cho xác định thần kinh thị và ống thị nằm

sau đó khoảng 0,5 cm.

Xoang sàng ở phía dưới của sàn sọ trước và phía trong so với ổ mắt. Xoang

trán hình thành như sự lộn vào trong của các tế bào sàng vào xương trán và có

thành phía trước dày, thành phía sau mỏng. Thành phía sau thì gần với xoang

dọc trên và màng não thùy trán. Do đó, xoang trán có thể được dùng như một

đường phẫu thuật của phẫu thuật hố sọ trước là đường phẫu thuật xuyên trán.

1.3. Một số u xâm lấn sàn sọ trước hay gặp :

1.3.1. Ung thư biểu mô tế bào vảy [16],[17] .

Là các tế bào ác tính bắt nguồn từ lớp biểu bì và lớp niêm mạc biểu mô

vảy của đường hô hấp trên. Ung thư biểu mơ tế bào vảy có đặc điểm là sự

phân bố rối loạn và phát triển xâm lấn của các tế bào biểu mô với các cầu nối

gian bào và sừng hóa tương bào.

Carcinoma tế bào vảy xâm lấn sàn sọ trước thường bắt nguồn từ mũi

xoang, qua con đường xâm lấn trược tiếp vào mô mềm và xương, có thể qua

con đường bạch huyết hoặc các dây thần kinh ngoại biên qua lỗ sàn sọ.

1.3.2. U nguyên bào thần kinh khứu giác[16].

U nguyên bào thần kinh khứu giác là u hiếm gặp xuất phát từ các tế bào

khứu ở mũi. u nguyên bào thần kinh khứu giác xuất hiện như nhau ở cả 2 giới

và xuất hiện ở tất cả lứa tuổi (trung bình là 40-50 tuổi). U một bên, có màu đỏ

xám hoặc nâu, nằm ở phía trên cao trong hốc mũi. Triệu chứng thường gặp là

nghẹt mũi và chảy máu mũi. Các triệu chứng khác bao gồm mất mùi, đau đầu,

lồi mắt và ảnh hưởng thị lực. Khối u có thể giới hạn trong hốc mũi nhưng có

thể lan sang khu vực lân cận như các xoang cạnh mũi, ổ mắt, sàn sọ.

1.3.3. Carcinoma dạng tuyến [16]



12



Carcinoma dạng nang - tuyến, có nguồn gốc từ tuyến nước bọt, bao gồm

các tế bào ống tuyến nhỏ và các tế bào biểu mô – cơ, sắp xếp đan xen thành

dạng sàng.

Carcinoma dạng nang - tuyến là khối u ác tính thường gặp nhất của

tuyến nước bọt phụ và cũng có thể gặp ở xoang, hốc miệng cũng như là tuyến

nước bọt chính. Bệnh này tiến triển chậm nhưng diễn tiến qua nhiều năm,

thỉnh thoảng tái phát muộn (sau khoảng 10-15 năm) và di căn xa.

1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng và dấu hiệu của các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ

trước thì khơng đặc hiệu, khơng gợi ý cho chẩn đoán. Biểu hiện lâm sàng của

khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước là biểu hiện lâm sàng của bệnh lý

viêm mũi xoang có thể kết hợp với các triệu chứng tăng áp lực nội sọ . Các

triệu chứng thường gặp bao gồm triệu chứng mũi xoang như: nghẹt mũi một bên

hoặc hai bên, chảy máu mũi tái phát, chảy mũi và giảm khứu hoặc triệu chứng

về mắt như: song thị có thể liên quan với sự xâm lấn vào cấu trúc mắt. Xâm lấn

đáng kể vào thùy trán nhưng có thể khơng gây ra bất cứ triệu chứng nào. Bởi vì,

đây là vùng “im lặng” của não, dấu hiệu đầu tiên của xâm lấn nội sọ có thể gây

ra triệu chứng thần kinh như tăng áp lực nội sọ,đau đầu, mất khứu.

Các khối u có thể khơng biểu hiện cho đến khi khối u phát triển lớn. Với

các khối u ác tính hay lành tính tiến triển chậm, sẽ làm tái cấu trúc xương

(remodeling) với làm rộng xương chính mũi. Sự lan rộng sang bên vào ổ mắt

có thể đưa đến sưng mắt, lồi mắt, hoặc hạn chế vận động cơ vận nhãn và song

thị. Giảm thị lực thì xảy ra muộn hơn và gặp thường xuyên với các khối u

xuất phát gần giao thoa thị hay đỉnh ổ mắt. Sự xâm lấn vào nội sọ có thể liên

quan với các dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như phù gai thị.

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng



13



Các khối u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước nằm trong khối xương sọ

mặt nên việc đánh giá lâm sàng thường bị giới hạn, không phản ánh đầy đủ

một tổn thương để giúp cho việc điều trị và tiên lượng. Do đó, để đánh giá

một cách tương đối đầy đủ về sang thương sàn sọ trước cần phải có sự hỗ trợ

của hình ảnh học (CT, MRI). Thơng qua các dấu hiệu trên hình ảnh, chúng ta

có thể xác định được vị trí, nguồn gốc, giới hạn… của tổn thương. Bên cạnh

đó, có thể xác định sự liên quan giữa sang thương với các cấu trúc mạch máu,

thần kinh quan trọng lân cận. Từ đó giúp cho chúng ta giới hạn lại chẩn đốn

và có kế hoạch điều trị thích hợp, và CT cùng MRI như một tấm bản đồ

hướng dẫn phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. Vì thế hình ảnh học

CTvà MRI có một giá trị nhất định trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý

vùng sàn sọ trước.

1.4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính[18].

CT là phương tiện hình ảnh học được chỉ định đầu tiên giúp đánh giá cấu

trúc xương, các lỗ, các đường khớp, các ống xương chứa các cấu trúc quan

trọng của sàn sọ cũng như đánh giá sự canxi hóa của bệnh tích và mức độ

xâm lấn các cơ quan lân cận của khối u. CT rất có giá trị trong chẩn đốn

bệnh tích hốc mũi và các xoang cạnh mũi, họng, hốc mắt,…. Tiêm thuốc

tương phản tĩnh mạch trong CT giúp đánh giá tình trạng mạch máu và tính

chất bắt thuốc tương phản của u, mức độ xâm lấn các cơ quan lân cận như ổ

mắt, hố chân bướm, cửa mũi sau, vòm họng… đặc biệt có giá trị cao trong

chẩn đốn xâm lấn sàn sọ. Ngồi ra, CT trong u sàn sọ còn giúp cho phẫu

thuật viên lập kế hoạch điều trị tối ưu cho người bệnh.

Đặc điểm một số khối u sàn sọ trên phim CT:

- Khối u nhỏ ở giai đoán T1, trên phim CT có thể thấy sự khác nhau

giữa lớp niêm mạc và dưới niêm bị thâm nhiễm tại thì tiêm thuốc tương phản

và sự dày niêm mạc xoang khu trú.



14



- Khối u lớn hơn: Giá trị của CT ở giai đoạn này là đánh giá chính xác

sự lan tràn của u để phân loại giai đoạn bệnh, giúp tiên lượng bệnh và đưa ra

chiến lược điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân.

- Một số đặc điểm trên CTgợi ý bản chất mơ học của khối u:

+ Vơi hóa trong u gặp trong một số loại mô bệnh học sau: carcinom tế

bào gai, u nhú đảo ngược thối hóa ác tính, carcinom tuyến, ung thư nguyên

bào thần kinh khứu, sarcoma xương.

+ Hoại tử trong u (vùng giảm đậm độ trên phim CT) thường gặp đối với

ung thư biểu mô.

1.4.2.2. Chụp cộng hưởng từ [19],[20].

Chụp MRI là một phương tiện quan trọng trong đánh giá bệnh tích vùng

sàn sọ. Chụp MRI có thể xác định hình ảnh xâm lấn nội sọ (màng não, nhu

mơ não), cũng như gợi ý tính chất mơ bệnh học của u qua các thì trên phim

cũng như mức độ bắt Gadolinium trên phim bơm thuốc tương phản.

Có những ưu điểm sau trong chẩn đoán u sàn sọ:

- Phân biệt khối u và mô kế cận.

- Phân biệt khối u và tổn thương viêm.

- Đánh giá xâm lấn hốc mắt và nội sọ.

- Đánh giá lan truyền đường thần kinh của u.

- Đánh giá sự xâm lấn màng não - não.

Các thơng tin đặc biệt chú ý trên hình ảnh bao gồm sự xâm lấn vào sàn

sọ, nội sọ (màng não, màng nhện hoặc nhu mô não), vào các thành phần của

các cấu trúc mạch máu thần kinh, xâm lấn vào ổ mắt, đặc biệt liên quan giữa

tổn thương và đỉnh ổ mắt, đây là những yếu tố tiên lượng quan trọng.

Sự xâm lấn vào mắt xảy ra thường xuyên qua mảnh giấy là xương yếu

nhất của tất cả thành ổ mắt. Sau khi xuyên qua cấu trúc xương này, khối u vẫn

có thể bị hạn chế bởi màng xương ổ mắt, trên MRI có một đường với cường

độ tín hiệu thấp. Khi đường biên này vẫn còn, bờ trơn láng, cong về phía

xương ổ mắt và mờ có thể được nhìn thấy tách rời ra đường này với cơ trực

trong, ổ mắt không bị xâm lấn và khối u có thể được phẫu thuật lấy bỏ và bảo

tồn các thành phần trong ổ mắt. Khi khối u vượt qua màng xương và đặc biệt



15



khối u lan vào đỉnh ổ mắt cần phải bỏ ổ mắt với “cắt bỏ” thần kinh thị.



16



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước

tại trung tâm Ung bướu và phẫu thuật đầu cổ - Bệnh viện Tai Mũi Họng trung

ương, thời gian từ tháng 10/2017 đến tháng 8/2019 dự kiến khoảng 25 bệnh nhân.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước dựa vào

lâm sàng, nội soi, và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CT,MRI).

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi phẫu thuật u xâm lấn sàn sọ

trước và được tiến hành phẫu thuật tại trung tâm Ung bướu và phẫu thuật đầu

cổ - Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.

- Được theo dõi và đánh giá kết quả trong và sau mổ.

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có u mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước nhưng khơng có chỉ

định phẫu thuật nội soi.

- Bệnh nhân không được chụp phim CT/MRI.

- Bệnh nhân không theo dõi được sau phẫu thuật.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả từng ca bệnh.

2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả các đối

tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 10/2017 đến tháng

8/2019 khoảng 25 bệnh nhân.



17



2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

2.3.1. Trang thiết bị tại phòng soi: dành cho nội soi chẩn đốn, chăm sóc sau

mổ và theo dõi

- Bộ dụng cụ nội soi chẩn đốn: nguồn sáng, camera, màn hình, ống nội

soi đường kính 4 mm với các góc 0 độ, 30 độ.

- Bộ dụng cụ để chăm sóc sau mổ: ống hút, bay (spatula), kềm 0 độ, 45 độ.

2.3.2. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật

- Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hang Karl Storz: nguồn

sáng xenon, camera HD, màn hình HD, ống nội soi 0 độ, 30 độ và các bộ

phẫu thuật xoang, sàn sọ.

2.4. Quy trình nghiên cứu

- Tiếp nhận bệnh nhân vào viện .

- Tham gia thăm khám bệnh nhân , làm bệnh án .

- Trực tiếp tham gia phẫu thuật và theo dõi , đánh giá bệnh nhân trong và

sau mổ .

- Ghi chép đầy đủ những nội dung cần nghiên cứu theo bệnh án mẫu .

- Với bệnh án hồi cứu : lấy số liệu theo bệnh án nghiên cứu, tổng hợp,

phân tích số liệu.

2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu

2.5.1. Bệnh nhân trước phẫu thuật

- Bệnh nhân được khám lâm sàng , được ghi lại những triệu chứng và

dấu hiệu lâm sàng.

- Bệnh nhân được chụp CT, MRI vùng mũi xoang, sàn sọ, não để đánh

giá tổn thương.

- Được làm giải phẫu bệnh trước phẫu thuật.

- Bệnh nhân được hội chẩn với các chuyên khoa Gây mê hồi sức, phẫu

thuật thần kinh (nếu cần thiết), để đánh giá và lên kế hoạch phẫu thuật nội soi.



18



- Giải thích tình trạng bệnh cho bệnh nhân và thân nhân, các bước điều

trị và các biến chứng có thể xảy ra trên bệnh nhân khi thực hiện phẫu thuật.

- Ghi nhận các biến số nghiên cứu trước phẫu thuật theo bảng thu thập số

liệu nghiên cứu.

2.5.2. Quy trình phẫu thuật nội soi mũi xoang xâm lấn sàn sọ trước

2.5.2.1. Phương pháp vô cảm

- Phương pháp vô cảm: phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.

- Hốc mũi được đặc thuốc co mạch và tiêm Lidocaine 1% có pha

epinephdrine 1/ 100.000.

2.5.2.2. Tư thế bệnh nhân

- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ.

- Đầu bệnh nhân hơi xoay về phía phẫu thuật viên, cố định đầu bằng khung

- Phẫu thuật viên đứng phía bên phải của đầu bệnh nhân, người phụ

đứng bên trái.

- Tra mở tetracycline vào 2 mắt cho bệnh nhân, đóng kín 2 mi mắt với gạc.

- Tồn bộ thân người chếch, phía đầu lưng cao một góc 15 độ so với mặt

phẳng nằm ngang nhằm tránh sung huyết tĩnh mạch và tăng áp lực nội sọ(19).

2.5.2.3. Các bước tiến hành [13],[21],[22].

- Bước 1: Sau khi tiêm thuốc co mạch và tê, tiến hành cắt giảm một phần

thể tích khối u để bộc lộ và xác định các mốc giải phẫu trong hốc mũi : cuốn

mũi, khe mũi, vách ngăn..

- Bước 2: Bộc lộ ranh giới của khối u và các mốc giải phẫu liên quan

trong phẫu thuật : ngách trán, mặt trước của xương bướm, xương giấy,..

- Bước 3: Phẫu tích lấy trọn khối u

- Bước 4: Tái tạo sàn sọ trước[23],[24],[25],[26].

+ Bộc lộ màng não > 1 cm và không bị khuyết màng não, màng não bị

khuyết xương được che phủ lại bởi vạt vách ngăn mũi.

+ Kỹ thuật tạo vạt vách ngăn mũi[27],[28],[29],[30].



19



- Thì 1:

+ Đặt thuốc co mạch hốc mũi với oxymetaxzoline 0,05%.

+ Tiêm Lidocaine 1% pha với epinephdrine 1/ 100.000 vào niêm mạc

vách ngăn mũi để dễ bóc tách và hạn chế chảy máu.

+ Đo kích cỡ và xác định kiểu vạt sử dụng cho phù hợp với sàn sọ

khuyết.

- Thì 2: Cắt 2 đường trên niêm mạc vách ngăn.

+ Đường cắt thứ 1, rạch một đường phía trên và được thực hiện trên

vách ngăn song song với đường thứ nhất từ lỗ thông xoang bướm ra trước và

cách vòm mũi (sàn sọ) 1 – 1,5 cm nhằm hạn chế tổn thương niêm mạc khứu

đến đầu trước cuốn mũi giữa và gia tăng chiều rộng của vạt.

+ Đường thứ 2, dùng dao liềm (hoặc dao điện) tạo một đường cắt phía

trên vòi nhĩ và qua trần cửa mũi sau. Rạch dọc xuống dưới bờ sau của vách

ngăn xuống sát sàn mũi và đi theo sàn mũi về phía trước tiền đình mũi.

Trong những trường hợp khuyết màng não lớn cần vạt vách ngăn mũi dài,

tơi có thể mở rộng xuống niêm mạc phần sàn mũi, để tăng kích thước chiều

dài, chiều rộng của vạt vách ngăn mũi (đây là phẩn cải tiến trong đề tài

nghiên cứu của tôi).

+ Cắt phía trước vách ngăn đường thẳng đứng nối 2 đường thứ nhất và

thứ hai lại từ 2 điểm trên.

- Thì 3: bóc tách theo màng sụn vách ngăn tạo ra vạt vách ngăn mũi ra

phía sau hướng về lỗ thơng xoang bướm đến mặt trước xoang bướm.

- Thì 4: sau khi vạt được tách ra, vạt được chuyển qua cửa mũi sau

xuống vòm để tạo phẫu trường rộng cho các bước phẫu thuật tiếp theo.

- Thì 5: Sau phẫu thuật, phần sàn sọ khuyết được tái tạo theo các thứ tự

các lớp như đã đề cập các kiểu tái tạo phía trên.

+ Phần khuyết sọ trong mũi được che phủ bởi niêm mạc vách ngăn mũi.



20



+ Sau khi trải niêm mạc vách ngăn mũi che kín tồn bộ phần sàn sọ

khuyết, bơm keo sinh học để dán cố định hoặc dùng surgicel và spongel chèn

các biên và phần giữa vạt vách ngăn mũi với phần sàn sọ khuyết để vạt giữ

đúng vị trí cần che phần sàn sọ khuyết.

+ Cố định vạt bằng bóng chèn hoặc bằng merocel hay meche mũi để

đảm bảo vạt không bị di lệch và thiếu máu ni.

2.5.2.4. Chăm sóc sau phẫu thuật

+ Thuốc sau mổ: kháng sinh phổ rộng qua được hàng rào dịch não tủy,

giảm đau.

+ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tri giác của

bệnh nhân.

+ Theo dõi tình trạng tại hố mổ : chảy máu, rò dịch não tủy...

+ Bệnh nhân nằm ngửa bất động tại giường 3 – 4 ngày.

+ Rút merocel trong hốc mũi vào ngày thứ 2

+ Sau 7 - 10 ngày: dựa vào tình trạng bệnh nhân, bệnh nhân tỉnh, đi lại

được, ăn uống được, không chảy dịch não tủy, cho xuất viện.

2.5.3. Theo dõi bệnh nhân

2.5.3.1 Thời gian và tiêu chí đánh giá

Việc theo dõi và đánh giá kết quả nghiên cứu dựa vào một số yếu tố sau:

+ Thời gian đánh giá: cụ thể đánh giá kết quả sớm phẫu thuật tại các mốc

thời gian trong mổ và sau mổ 1 tháng.

+ Tiêu chí đánh giá: đánh giá dựa vào triệu chứng lâm sàng, nội soi mũi

xoang, và các phương pháp chẩn đốn hình ảnh.

Các tiêu chí đánh giá trước và sau phẫu thuật:



21



+ Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng



Khơng có



Mức độ nhẹ



Mức độ nặng



Chảy máu mũi

Rò dịch não tủy

Giảm/ Mất ngửi

Nghẹt mũi

Đau đầu

Chảy nước mắt sống

Lồi mắt

+ Hình ảnh nội soi:

- U hốc mũi: đánh giá trước và sau phẫu thuật, tái phát của khối u sau

phẫu thuật ở các mốc thời gian.

- Niêm mạc mũi: đánh giá mức độ che phủ hốc mũi đặc biệt là sàn sọ

trước, sự phục hồi của niêm mạc mũi.

- Sẹo dính: đánh giá sẹo dính sau mổ có thể gây bít tắc hệ thống lỗ ngách.

+ CT/MRI:

- Hình ảnh hệ thống các xoang: xoang sàng, xoang hàm, xoang trán,

xoang bướm.

- Hình ảnh khối u và vùng sàn sọ trước.

2.6. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

2.6.1. Trang thiết bị tại phòng soi: dành cho nội soi chẩn đốn, chăm sóc sau

mổ và theo dõi

- Bộ dụng cụ nội soi chẩn đoán: nguồn sáng, camera, màn hình, ống nội

soi đường kính 4 mm với các góc 0 độ, 30 độ.

- Bộ dụng cụ để chăm sóc sau mổ: ống hút, bay (spatula), kìm 00, 450.

2.6.2. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật

- Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hang Karl Storz: nguồn

sáng xenon, camera HD, màn hình HD, ống nội soi 0 độ, 30 độ và các bộ vi

phẫu xoang, sàn sọ.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Xương mảnh giấy được cắt, động mạch sàng trước và động mạch sàng sau bộc lộ rõ và có thể thắt cả 2 bên. Xương của sàn sọ giữa 2 ổ mắt được cắt bỏ, màng não được nhìn thấy rõ. Cắt màng não các cấu trúc nội sọ được tiếp cận, thần kinh khứu và bề mặt của thù

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×