Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ - 0trang

9



phân thuỳ II và III hợp với nhau tạo thành ống phân thuỳ bên, sau đó ống

phân thuỳ bên cùng với ống phân thuỳ giữa tạo nên ống gan trái.

Đường mật ngồi gan: Ớng gan phải cùng ống gan trái tạo ống gan

chung, nằm trong bờ tự do của mạc nối nhỏ, nằm trước tĩnh mạch cửa và bên

phải động mạch gan. Ống gan chung dài 2 - 4 cm, đường kính khoảng 5 mm.

Ớng mật chủ được tạo thành bởi ống gan chung và ống túi mật, dài khoảng 6

cm, đường kính 6 mm, chia thành 3 đoạn (cuống gan, sau tá tràng, sau tuỵ),

đổ vào bờ trái khúc II tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tuỵ.

Túi mật nằm ở mặt dưới của gan, dài < 8 cm, rộng < 4 cm, có thể tích

50 ml và nằm chùm lên tá tràng, gồm 3 phần (đáy, thân và cổ).



Hình 1.2. Giải phẫu đường mật trên cộng hưởng từ

1.1.1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan

Sau khi vừa ra khỏi rốn gan, ống gan phải và ống gan trái hợp dòng tạo

thành ống gan chung, do động mạch gan phân nhánh ở mức thấp hơn vị trí

hợp dòng của ống mật nên lúc này có thể thấy động mạch gan phải chạy

ngang sang phải và định vị giữa ống gan chung và thân tĩnh mạch chủ, ống

gan chung tiếp tục hướng xuống dưới và hợp với ống túi mật tạo thành ống

mật chủ. Ống mật chủ tiếp tục đi xuống dưới và hướng vào trong, ra sau để



10



cùng ống tụy đổ vào tá tràng, có thể chia ống mật chủ thành các phần theo thứ

tự từ đoạn gần đến đoạn xa như sau:

-



Đoạn nằm trên bờ bên phải của mạc nối nhỏ

Đoạn nằm sau tá tràng D1

Đoạn nằm ở mặt sau – ngoài của đầu tụy, lúc này ống mật chủ định vị

trong một rãnh trên mặt sau nhu mô đầu tụy, đôi khi được nhu mô tụy

bao bọc lấy, đoạn này thường tương ứng ngay phía trước của tĩnh mạch



-



chủ dưới

Từ vị trí sau đầu tụy, ống mật chủ đối hướng đi ra phía ngồi và hợp

đồng với ống tụy để đổ chung vào nhú hình nón – gọi là bóng Vater –

nằm trên thành sau trong của tá tràng đoạn D2, tại vị trí đổ vào tá tràng

hiện diện cơ vòng Oddi có nhiệm vụ điều hòa sự bài xuất dịch mật và

dịch tụy.

Khẩu kính của ống gan chung trung bình là 4 – 5mm, khẩu kính ống



mật chủ trung bình khoảng 5 – 6mm, thành của ống mật mỏng, thành trong

của đường mật ngoài gan cũng được lót bởi lớp tế bào thượng bì, bên ngồi là

mơ xơ liên kết và sợi cơ trơn có tính đàn hồi, tuy nhiên khi tuổi càng lớn thì

các sợi cơ trơn này mất dần tính đàn hồi và vì thế khẩu kính ống mật gia tăng

dần theo tuổi, người ta ước tính sự gia tăng này khoảng 1mm cho một thập

niên.

Túi mật có hình dạng quả lê, kích thước chiều dài từ 6 – 8cm, đường

kính ngang từ 3 – 4cm, thành túi mật dày không quá 3mm, túi mật được phân

chia thành đáy, thân và cổ. Đáy túi mật là nơi phình tra lớn nhất sau đó thon

nhỏ dần từ đáy đến thân và cổ. Túi mật nằm trên giường túi mật, ở mặt dưới

của gan, giường túi mật được xác định bời mặt phẳng dọc đứng đi qua tĩnh

mạch gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới, một mốc khác để xác định giường túi

mật là rãnh phân thùy chính nối giường túi mật với cửa gan. Đáy túi mật là

phần thấp nhất và ngoài nhất, một phần của đáy lồi ra phía trước bờ dưới của



11



gan. Thân và cổ túi mật hướng dần lên trên và vào trong về phía rốn gan, cổ

túi mật nằm ngay bên phải của rốn gan.

Ống túi mật là ống nhỏ với chiều dài khoảng 2 – 6cm, liên tục với cổ

túi mật để nối ống gan chung tạo thành ống mật chủ, bên trong lòng ống túi

mật có cấu trúc van dạng xoắn ốc nhờ thế mà dịch mật có thể lưu thông hai

chiều và nhờ hệ thống van này mà ống túi mật không bị gập khúc gân gián

đoạn lưu thông mật, mặc dù ống túi mật dài và quanh co.

1.1.2. Các biến đổi giải phẫu đường mật

Theo tác giả Couinaud, giải phẫu bình thường về đường mật chỉ chiếm

khoảng 57%. Trong nghiên cứu, các hình thái khác có thể gặp: 12% ống mật

phân thuỳ sau, ống mật phân thuỳ trước và ống gan trái gặp nhau tại một

điểm, 20% ống gan phải đổ sai vị trí vào ống gan chung, 16% ống mật phân

thuỳ trước đổ vào ống gan chung và khoảng 4% ống mật phân thuỳ sau đổ

vào ống gan chung, 6% ống gan phải đổ vào ống gan trái (trong đó 5% ống

mật phân thuỳ sau đổ vào ống gan trái và 1% ống mật phân thuỳ trước đổ vào

ống gan trái), khoảng 3% khơng có ngã ba đường mật và khoảng 2% ống mật

phân thuỳ sau đổ vào cổ túi mật, khoảng 22% ống mật khu vực trước phải đổ

vào ống gan chung và khoảng 6% ống mật khu vực sau phải đổ vào ống gan

chung. Những trường hợp có hai ống mật chủ có thể đứng song song hoặc hai

ống đổ vào tá tràng. [8]



12



Hình 1.3. Minh họa các biến đổi giải phẫu đường mật [9]

Một nghiên cứu của Thái Nguyên Hưng và cộng sự tiến hành trên 17 tiêu

bản ăn mòn đường mật thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Hà

Nội, đưa ra kết luận về những dạng chính trong biến đổi giải phẫu đường mật. Ở

ngã ba đường mật có sự thay đổi số lượng ống mật tạo thành ống gan chung từ 2

đến 3 ống. trong đó ống phân thùy sau và ống phân thùy trước không kết hợp với

nhau tạo ống gan phải mà đổ thẳng vào ngã ba và dạng ống gan phải kết hợp với

2 ống bên trái là ống gan trái và ống hạ phân thùy IV tạo thành ống gan chung.

Các thay đổi giải phẫu đường mật bên gan phải hay gặp là ống phân thùy trước

hoặc sau đổ thấp vào ống gan chung hoặc ống gan trái. [10]

1.2. Bệnh lý sỏi đường mật trong gan

1.2.1. Định nghĩa

-



Sỏi đường mật trong gan là bệnh lý sỏi của đường mật, mà vị trí sỏi

nằm trong các nhánh đường mật từ vị trí hợp lưu ra đến ngoại vi đường



-



mật trong gan. [11]

Sỏi xuất hiện ở ống gan phải và/hoặc ống gan trái và/hoặc các nhánh

của chúng không phụ thuộc vào sự xuất hiện của sỏi túi mật hay sỏi

ống mật chủ. [12]



13



1.2.2. Dịch tễ

Theo báo cáo gần đây thì tỷ lệ sỏi đường mật trong gan chỉ khoảng 0,6

– 1,3% ở các nước châu Âu, nhưng khá phổ biến ở các nước phương Đông,

đặc biệt các nước Đông Nam Á. [13]

Tỷ lệ sỏi đường mật thay đổi, nhưng thường gặp ở châu Á, như Trung

Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc và Nhật Bản với tỷ lệ trong khoảng từ 2 – 25%.

[14], [15], [16], [17]

Phân bố giới là tương đương. Chủ yếu gặp ở các bệnh nhân từ 30 - 70

tuổi.

Tỷ lệ chung ở Đông Nam Á đang giảm: Trung Quốc và Đài Loan 20%,

Nhật Bản 2,2%.

Tỷ lệ tại châu Âu và Bắc Mỹ rất thấp < 1%. Theo nghiên cứu tại Thuỵ

Điển, Linstrom báo cáo 5 ca sỏi đường mật trong gan trong 763 sỏi mật.

(0,6%). Pitt và Cameron báo cáo điều trị 54 ca từ 1976 đến 1993. Harris và

cộng sự điều trị 14 ca từ 1984 - 1995. [18], [19], [20]

1.2.3. Bệnh sinh

Bệnh sinh hình thành sỏi còn chưa được hiểu rõ ràng, nhưng dinh

dưỡng kém và kinh tế thấp gợi ý là nguyên nhân đi kèm sỏi đường mật.

Theo khảo sát dịch tễ, mơ hình bệnh sỏi mật đang thay đổi và tỷ lệ sỏi

đường mật đang giảm do người dân các nước châu Á ăn chế độ các nước

châu Âu. Một khảo sát tại Nhật Bản báo cáo tỷ lệ mắc sỏi đường mật giảm

qua các giai đoạn từ 1970 – 1977 là 4,1%, 1975 – 1984 là 3%/năm, 19851988 là 2,3%/năm, 1989 – 1992 là 2,3%/năm, và 1993 – 1995 là 1,7%/năm

[21]. Ở Hàn Quốc bệnh lý sỏi túi mật có tỷ lệ tương đương châu Âu nhưng

tỷ lệ sỏi đường mật vẫn không đổi từ 11 – 15%/năm trong các năm từ 1980

– 2000 [15], [16].



14



Ở các nước châu Âu, thường hướng tới là sỏi thứ phát nguồn gốc từ túi

mật hoặc sỏi tiên phát do hẹp lành tính, viêm đường mật xơ hố, nang ống

mật chủ hoặc u ác tính đường mật.

Ở các nước châu Á, trong phần lớn các ca có liên quan đến viêm đường

mật mủ tái phát ở những vùng có nhiễm ký sinh trùng. [22]

1.2.3.1. Nhiễm ký sinh trùng

Nhiễm ký sinh trùng được xem là một trong những nguyên nhân chính

của sỏi đường mật, do ký sinh trùng được phát hiện ở trên 30% các bệnh nhân

sỏi đường mật. Ở các nước châu Á, tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng ở các bệnh nhân

sỏi đường mật ở Hàn Quốc, Đài Loan là khá cao, có thể liên quan tới thói

quan ăn cá sống nhiễm Clonorchis sinensis. Nhiễm Clonorchis phân bố theo

vùng ở các nước kèm theo sự phân bố của ốc sên là trung gian truyền bệnh

của ký sinh trùng này. [23]

Dù có sự liên quan về dịch tễ học nhưng những ủng hộ của việc nhiễm

ký sinh trùng và bệnh lý sỏi đường mật trong gan vẫn chưa có sự sáng tỏ.

Tỷ lệ nhiễm của bệnh nhân sỏi đường mật trong gan lên đến 30% trong

một nghiên cứu. Sỏi đường mật là bệnh lý phổ biến ở các nước châu Á mà

tình trạng nhiễm ký sinh trùng là không nhiều như trong nghiên cứu của

Yellin và cộng sự, một số vùng của Malaysia, Trung Quốc và Đài Loan có tỷ

lệ mắc sỏi đường mật cao nhưng không thấy nhiễm Clonorchis.

1.2.3.2. Yếu tố chủng tộc và môi trường

Khảo sát của Nakayama trên các tỉnh tại Trung Quốc so với Nhật Bản

thu được tỷ lệ sỏi đường mật trong gan: Đài Loan 53,1%, Hồng Kông 3,1%,

Nhật Bản 4,1%. Mặt khác trên cơ sở chủng tộc giống nhau (nguồn gốc người

Hoa), mối liên quan của sỏi đường mật trong gan được ghi nhận có sự khác

nhau giữa Đài Loan, Hồng Kông, và Singapore. [24]



15



1.2.3.3. Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn đường mật ở các bệnh nhân sỏi đường mật trong gan là

gần 100% trong các nghiên cứu.

Các vi khuẩn thường gặp nhưng Klebsiella, Escheria coli,

Pseudomonas, Enterococcous, Bacteroides. Đường vào chủ yếu là ở đường

mật tổn thương sau nhiễm ký sinh trùng. Nhiễm nhiều vi khuẩn thường xảy

ra. Hầu hết các vi khuẩn có hoạt tính beta – glucoronidase, có vai trò phân

giải bilirubin trực tiếp thành bilirubin gián tiếp.

Bilirubin gián tiếp không tan trong nước, phối hợp calci bilirubinate

hình thành sỏi (pigment), là sỏi gặp chủ yếu trong sỏi đường mật trong gan

(80%).

Cholesterol và sỏi hỗn hợp đang có xu hướng tăng lên khi chế độ ăn phương

Tây du nhập vào châu Á.

1.2.3.4. Hẹp đường mật

Là nguyên nhân chính của sỏi đường mật trong gan gặp ở các nước

phương Tây. Các nguyên nhân gây hẹp có thể là lành tính sau phẫu thuật,

viêm đường mật xơ hố, nang ống mật chủ, u ác tính đường mật.

1.2.3.5. Các yếu tố khác

-



Chế độ ăn

Chế độ ăn châu Á với thành phần chủ yếu là tinh bột ít chất đạm và



lipid. Độ bão hoà chất béo làm tăng CCK và gây giãn cơ thắt Oddi. Do đó

một chế độ ít chất béo làm hẹp đường mật. Chế độ ít đạm làm mức độ glucuro

– 1,4 –lactone thấp, từ đó làm ức chế beta – glucuronidase.

-



Viêm mủ đường mật tái diễn

Tình trạng viêm làm thay đổi ống mật dẫn tới hẹp đường mật. Thành



các ống mật dày và xơ hố. Nhu mơ gan có phía trên các nhánh đường mật có

sỏi sẽ teo và xơ hoá dẫn tới xơ gan.



16



1.2.4. Chẩn đoán

Sỏi hình thành và tồn tại trong đường mật có thể không gây ra các triệu

chứng lâm sang. Khi sỏi di chuyển đến chỡ hẹp hay có viêm nhiễm phù nề

gây tắc đường mật sẽ biểu hiện triệu chứng. Khoảng 61 – 68% các trường hợp

sỏi trong gan có triệu chứng lâm sàng. [25]

1.2.4.1. Lâm sàng

-



Triệu chứng cơ năng của sỏi đường mật trong gan có thể bao gồm đau

vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, vàng da và sốt, có thể xuất hiện

triệu chứng của tam chứng Charcot điển hình. [26]

o Đau bụng vùng gan, điển hình là cơn đau quặn gan thường rất dữ

dội, do sỏi di chuyển cọ sát vào đường mật và do gây tắc làm cho

áp lực đường mật tăng cao gây giãn đường mật. Có khi đau vùng

o



thượng vị nên dễ nhậm với cơn đau do ổ loét dạ dày tá tràng.

Sốt xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ. Đặc trưng là các cơn

sốt kèm rét run và vã mồ hơi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình



o



thường hoặc hơi tăng.

Vàng da, vàng mắt xuát hiện sau đau và sốt 24 – 48 giờ do tắc



o



mật, có thể rất rõ hay kín đáo tùy mức độ tắc mật.

Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5 – 7

ngày rồi người bệnh lại hồn tồn bình thường hoặc tiến triển



-



nặng hơn nữa. [27]

Toàn thân:

o Trong các đợt tắc mật cấp, tình trạng tồn thân thường ít thay đổi.

o



Bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn và tắc mật.

Khi có thay đổi, thường là có biến chứng hay ở giai đoạn muộn

như sốc nhiễm khuẩn đường mật, suy thận hay rối loạn đông



-



máu [27].

Thực thể

o Gan to thường cả 2 thùy, mật độ mềm. Khi gan to, ấn đau phải

nghĩ tới biến chứng áp xe gan đường mật.



17



o



Túi mật to là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán tắc mật cơ

học [27].



1.2.4.2. Các chỉ số xét nghiệm [27]

-



Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu, tăng lên trên

10.000 – 15.000/ml, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Protein



-



phản ứng C tăng.

Xét nghiệm đánh giá tắc mật: bilirubin máu tăng chủ yếu là loại trực



-



tiếp, phosphastase kiềm tăng.

Xét nghiệm đánh giá rối loạn đơng máu: tỉ lệ prothrombin giảm. Ở giai

đoạn nặng, có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải rác trong lòng



-



mạch.

Suy thận: ure máu tăng cao, creatinine máu cao.

Hội chứng hủy hoại tế bào gan: các men gan ALT, AST tăng cao do các

tế bào gan bị hủy hoại.



1.2.4.3. Chẩn đốn hình ảnh

-



Hình ảnh siêu âm sỏi đường mật trong gan

o Hình ảnh trực tiếp: hình tăng âm kèm bóng cản phía sai, nằm

trong đường mật phân thùy gan, gây giãn đường mật phía thượng

lưu tùy các mức độ. Tuy nhiên sỏi bùn chỉ biểu hiện bằng hình

đâm âm khơng kèm bóng cản, dạng dải tăng âm, nằm dọc theo

o



nhánh mạch cửa nên phân biệt dễ dàng với vôi hóa nhu mơ gan.

Hình ảnh gián tiếp là đường mật phía trên giãn, tuy nhiên dấu

hiện giãn đường mật khơng thực sự đặc hiệu và mức độ giãn

nhiều khi không tương xứng với kích thước và số lượng sỏi. Đơi

khi sỏi được hình thành trên một mảnh xác giun, siêu âm thấy

mảnh xác giun hình đường ray và hình đậm âm bao quanh kèm

bóng cản. Dịch mật có thể khơng trong mà kèm theo bùn mật

hoặc mủ.



18



o



Siêu âm cần chẩn đốn cụ thể vị trí ống gan phải, ống gan trái,

các nhánh phân thùy, hạ phân thùy và ảnh hưởng của nó tới



o



đường mật phía trên giúp định hướng phương pháp điều trị. [28]

Cần phân biết sỏi đường mật trong gan với hơi trong đường mật

do phẫu thuật nối mật – ống tiêu hóa, do can thiệp nội soi đường

mật, do thủng đường mật vào ống tiêu hóa. Trong những trường

hợp này, hơi thường có hình dạng dẹt, sang hơn, thường nằm

vùng ngoại vi hơn và nếu đường mật giãn to thì hơi nằm ở chỡ

cao. Sỏi thường có hình dạng rõ hơn, kém sáng hơn và có bóng



o



cản kèm theo.

Siêu âm cũng đánh giá được sỏi đường mật ngoài gan, sỏi túi

mật, tuy nhiên hạn chế đánh giá trong trường hợp vướng hơi

trong tá tràng, bệnh nhân béo.



-



Hình 1.4. Sỏi đường mật trong gan trên siêu âm

Hình ảnh sỏi đường mật trong gan trên cắt lớp vi tính

Chỉ định chụp cắt lớp vi tính thường được chỉ định cho những

trường hợp siêu âm gặp khó khăn như bệnh nhân to béo, vướng

hơi trong ống tiêu hóa, sỏi nhỏ nằm ở đoạn thấp ống mật chủ, sỏi

có biến chứng hoặc những bệnh nhân sỏi mật cần thiết đánh giá

chi tiết khác quan vị trí sỏi, tình trạng nhu mơ gan, tình trạng



19



đường mật để định hướng phương pháp điều trị nhất là điều trị

cắt gan.

Sỏi đường mật biểu hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính bằng hình

tăng tỷ trọng nằm trong đường mật và dấu hiệu gián tiếp là

đường mật phía thượng lưu nhánh đường mật có sỏi giãn.

Trường hợp các sỏi cholesterol thường đồng tỷ trọng với dịch

mật và các sỏi nhỏ đơi khi bị bỏ sót trên phim chụp cắt lớp vi

tính. [29]



Hình 1.5. Sỏi đường mật trong gan trên chụp cắt lớp vi tính

-



Hình ảnh cộng hưởng từ đường mật trong bệnh lý sỏi đường mật trọng gan

Trong việc phát hiện sỏi đường mật trong gan, siêu âm chỉ ra những



dấu hiệu tương đương nhưng cũng có những hạn chế và ưu điểm cũng như

phát hiện sỏi ống gan chung như cộng hưởng từ. Sỏi đường mật trong gan có

thể quan sát thấy ở cắt lớp vi tính khơng dùng chất đối quang nhưng tỷ lệ phát

hiện không cao (60-80%) do sỏi sắc tố thường không tăng tỷ trọng để có thể

quan sát được trên cắt lớp vi tính. Nội soi mật tụy ngược dòng từng một thời

gian dài được xem như lựa chọn chuẩn mực cho đánh giá sỏi đường mật trong

gan, cũng như sỏi ống gan chung. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ đường mật



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×