Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Lý do vào viện: Nêu lý do chính làm người bệnh phải đến viện. Ví dụ như: ho ra máu; khó thở; ho, sốt kéo dài.

- Lý do vào viện: Nêu lý do chính làm người bệnh phải đến viện. Ví dụ như: ho ra máu; khó thở; ho, sốt kéo dài.

Tải bản đầy đủ - 0trang

1.3. Hiện tại

* Khám tồn thân: tư thế; hình dáng; thể trạng; chiều cao; câng nặng (tính BMI); tinh

thần; da, niêm mạc; tổ chức dưới da; lơng, tóc, móng; hạch ngoại biên; tuyến giáp;

mạch; nhiệt độ; nhịp thở; HA.

* Cơ năng: phát hiện và mô tả các dấu hiệu cơ năng của người bệnh như đau ở đâu,

đau bao lâu, đau như thế nào ...; nôn; chán ăn, mệt mỏi ...

* Khám cơ quan, bộ phận: khám các cơ quan, bộ phận có các triệu chứng bất thường trước.

- Ví dụ: khám cơ quan hơ hấp cụ thể nhìn, sờ, gõ, nghe, chọc dò màng phổi.

- Tiếp theo, khám cơ quan khác: tiêu hố, tuần hồn, tiết niệu, thần kinh, cơ, xương, khớp ...

* Chất thải tiết: đờm; nước tiểu; phân...

* Các vấn đề khác:

- Người bệnh ăn uống ...

- Vệ sinh ....

- Ngủ nghỉ ...

- Vận động: ....

- Thực hành cách ly nguồn lây của người bệnh như thế nào:.....

- Tuân thủ nguyên tắc điều trị đúng không: ....

- Kiến thức phòng chống bệnh lao của người bệnh: người bệnh có được truyền thơng

bệnh lao khơng, có tham gia truyền thông đồng đẳng không? ....

* Xét nghiệm: kết quả xét nghiệm đã có và phối hợp thực hiện các xét nghiệm.

* Thuốc hiện tại:

2. Chẩn đốn chăm sóc và các vấn đề chăm sóc

Phần này là tóm tắt lại tồn bộ cơng việc thăm khám hỏi bệnh, nhận định chẩn

đốn chăm sóc và đưa ra các vấn đề chăm sóc cụ thể cho người bệnh tại thời điểm hiện

tại. Chúng ta ln ý thức chăm sóc người bệnh ln ln là một chu trình liên tục kế

thừa và nối tiếp nhau từ khi vào viện cho đến khi người bệnh ra viện. Vì vậy bệnh án

chăm sóc này cần đưa ra các nhận định chủ yếu ở hiện tại nhưng cũng có thể đưa thêm

các chẩn đốn chăm sóc có tính liên tục trước đó hoặc sau này. Ví dụ như tuân thủ điều

trị trong lao, truyền thông kiến thức bệnh lao cho người bệnh, nguyên tắc điều trị. Các

vấn đề chăm sóc thường được đề cập là:

-



Người bệnh suy nhược cơ thể



-



Người bệnh gầy sút, khơng có cảm giác thèm ăn



-



Người bệnh cần được chăm sóc vệ sinh cá nhân: răng, miệng, chăn màn,

quần áo...



-



Người bệnh có nguy cơ bội nhiễm đường hơ hấp



-



Người bệnh còn ho và đau ngực nhiều



-



Người bệnh còn khó thở mức độ vừa

15



-



Người bệnh có nguy cơ lây lao cho người trong gia đình



-



Người bệnh kém tn thủ điều trị



-



Người bệnh còn rất thiếu kiến thức phòng chống bệnh lao



3. Lập kế hoạch chăm sóc

Căn cứ các vấn đề chăm sóc, điều dưỡng viên lập ra 1 kế hoạch chăm sóc đầy

đủ, chi tiết và hợp lý và cụ thể. Các vấn đề ưu tiên đưa lên trước, các vấn đề về truyền

thông, giáo dục, phổ biến quy tắc, phòng bệnh thường đưa vào phần sau.

4. Thực hiện chăm sóc

Dựa vào kế hoạch chăm sóc, điều dưỡng (tùy thuộc vị trí chun mơn tại đơn vị

cơng tác) có thể lãnh đạo, tổ chức, điều hành, thực hiện hoặc trực tiếp thực hiện tốt

nhất có thể các vấn đề điều dưỡng người bệnh mà kế hoạch chăm sóc đã lập ra.

5. Đánh gía chăm sóc

Dựa vào các tiêu chuẩn lý thuyết y học về đánh giá chăm sóc cho các tình trạng bệnh

lý. Người bệnh tăng cân; ăn ngủ tốt; Như thế nào là hết sốt; nước tiểu trở về bình thường....

Dựa vào các tiêu chuẩn định tính hoặc định lượng để đánh giá: ví dụ truyền

thơng được mấy lần, ăn được mấy bát cơm, người bệnh khạc nhổ đúng chỗ ...

Tự lượng giá

1) Thực hiện được bệnh án chăm sóc chuyên khoa lao bệnh nhân lao phổi

(Bộ môn thống nhất xây dựng 1 mẫu bệnh án chăm sóc để sinh viên điều dưỡng thực

hiện trên người bệnh thực tế - có kèm theo giáo trình này)



16



Bài 5



MẪU BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA LAO

(Bài tham khảo cho sinh viên Điều dưỡng)

Mục tiêu: làm được bệnh án chuyên khoa bệnh lao phổi

1. Hành chính

Bao gồm các thông tin: họ và tên; tuổi; giới; nghề nghiệp; địa chỉ; giờ, ngày vào

viện; địa chỉ khi cần báo tin.

2. Lý do vào viện

Nêu lý do chính làm người bệnh phải đến viện. Ví dụ như: ho ra máu; khó thở;

ho, sốt kéo dài.

3. Bệnh sử

Chỉ khai thác diễn biến bệnh lần này

Yêu cầu khai thác được diễn biến các triệu chứng và quá trình bệnh cho tới hiện

tại. Tổng hợp và mơ tả các triệu chứng phải có hệ thống theo thời gian, theo mức độ

nặng nhẹ, theo mức độ quan trọng liên quan đến bệnh chính. Văn phong cần mạch lạc,

rõ ràng, có kiến thức y học (khơng phải văn kể chuyện). Rất chú ý đến những dấu hiệu,

triệu chứng điển hình hay dương tính, khi cần thiết nên đưa cả những dấu hiệu âm tính

nhằm giúp cho phân biệt chẩn đoán. Các triệu chứng thực thể cần lựa chọn và cân

nhắc đưa vào sao cho phù hợp với phần khám hiện tại, tránh trùng lặp và cũng tránh bị

mất thông tin.

Cần bán sát trục thời gian như sau:

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên (cách ngày vào viện bao lâu? diễn biến ...).

- Tình trạng khi vào viện (tại thời điểm ngày vào viện).

- Diễn biến quá trình nằm viện (bao nhiêu ngày? diễn biến ...).

- Tình trạng hiện tại (tại thời điểm ngày làm bệnh án).

4. Tiền sử

4.1. Tiền sử bệnh

Đã mắc bệnh lao bao giờ chưa? Cần khai thác đầy đủ ở các bệnh án lao điều trị

lại (giúp chẩn đoán thể bệnh lao).

4.2. Tiền sử gia đình

- Có ai bị bệnh lao khơng?

- Có các đối tượng dễ mắc lao không?

4.3. Tiền sử xã hội: xung quanh hàng xóm và những người hay tiếp xúc có ai bị bệnh

lao khơng?

4.4. Tiêm phòng: đã tiêm phòng BCG chưa?

4.5. Tiền sử vật chất và tinh thần: cần khai thác nhằm tìm hiểu về các yếu tố thuận lợi

mắc lao như thiếu ăn, sang chấn tinh thần ...



17



5. Khám hiện tại

5.1. Khám tồn thân: tư thế; hình dáng; thể trạng; chiều cao; câng nặng (tính BMI);

tinh thần; da, niêm mạc; tổ chức dưới da; lơng, tóc, móng; hạch ngoại biên; tuyến giáp;

mạch; nhiệt độ; nhịp thở; HA.

5.2. Khám cơ quan, bộ phận: khám các cơ quan, bộ phận có các triệu chứng bất

thường trước.

- Ví dụ: khám cơ quan hơ hấp cụ thể nhìn, sờ, gõ, nghe, chọc dò màng phổi.

5.3. Tiếp theo, khám cơ quan khác: tiêu hố, tuần hồn, tiết niệu, thần kinh, cơ,

xương, khớp ...

5.4. Chất thải tiết: đờm; nước tiểu; phân

6. Tóm tắt triệu chứng chính và hướng tới cơ quan bị bệnh

6.1. Tóm tắt hành chính, lý do vào viện, tiền sử liên quan nếu có

Ví dụ: người bệnh … tuổi, nghề nghiệp … vào viện ... ngày ... với lý do …

6.2. Tóm tắt tồn thân, cơ năng, thực thể, và q trình điều trị nếu có

Ví dụ: qua thăm khám, hỏi bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án có các triệu chứng chính

sau: tồn thân; cơ năng; thực thể; được khoa điều trị, bệnh diễn biến ...

6.3. Qua trên: nghĩ đến người bệnh mắc bệnh cơ quan ...

7. Qui về hội chứng, triệu chứng chính và sơ bộ chẩn đốn

Chú ý: thơng thường có 2 loại hội chứng: hội chứng chính danh, và hội chứng

khơng chính danh. (chính danh: có tên trong sách giáo khoa)

Sơ bộ chẩn đốn: người bệnh mắc bệnh ...

8. Yêu cầu xét nghiệm và phân tích kết quả các xét nghiệm đã có

8.1. Xét nghiệm đặc hiệu: nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB, Xquang phổi chuẩn,

phản ứng mantoux, xét nghiệm công thức máu …

8.2. Xét nghiệm hỗ trợ điều trị: thăm dò chức năng gan (phản ứng lên bông, men gan),

định lượng acid uric ...

8.3. Xét nghiệm giúp tiên lượng: điện tâm đồ, chức năng hơ hấp …

8.4. Phân tích kết quả xét nghiệm

9. Lập luận chẩn đoán

Chẩn đoán lao phổi chỉ gặp 1 trong 2 khả năng: lao AFB (+) hoặc AFB (-)

9.1. Trường hợp có AFB (+)

- Chẩn đốn xác định: theo tiêu chuẩn của CTCL (xem giáo trình lý thuyết)

- Chẩn đốn phân biệt: nếu nghi ngờ các bệnh lý hơ hấp khác kèm theo thì cần

lập luận để loại trừ. Cần phân biệt các tổn thương trên Xquang phổi nghi ngờ các bệnh

khác. Ví dụ như thâm nhiễm mau bay, viêm phổi thùy ...

9.2. Trường hợp AFB (-): phải chẩn đoán theo hướng dẫn chẩn đoán lao phổi AFB (-)

của CTCLQG (xem giáo trình lý thuyết).

18



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Lý do vào viện: Nêu lý do chính làm người bệnh phải đến viện. Ví dụ như: ho ra máu; khó thở; ho, sốt kéo dài.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×