Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

Tải bản đầy đủ - 0trang

16



Chỉ định sỏi có kích thước < 2 cm. Những trường hợp sỏi lớn hơn cần

cân nhắc cụ thể từng trường hợp, dựa vào mức độ cản quang, diện tích bề mặt

sỏi, vị trí sỏi trong thận hay số lượng sỏi, v.v… Trong những trường hợp này,

thường phải kết hợp tán sỏi ngoài cơ thể với lấy sỏi thận qua da để làm tăng

hiệu quả điều trị hết sỏi của phương pháp.

Nếu mở rộng chỉ dịnh, chỉ nên tán đến sỏi < 4 cm, nhưng cần dặt sonde

JJ trước tán phòng biến chứng ùn tắc niệu quản.

3.1.2.Vị trí sỏi

Sỏi bể thận tán dễ vỡ nhất vì sỏi nằm trong mơi trường xung quanh là

nước vì nước là mơi trường truyển sóng xung tốt nhất. Sỏi niệu quản tán phần

trên có nước tiểu dễ vỡ hơn phần dưới.

Sòi đài trên và đài giữa phá cho kết quà 75 – 80%, sỏi đài dưới chi cho

kết quả 60% vì sỏi khó đào thải ra qua bể thận hơn.

3.1.3.Thành phần hoá học của sỏi

Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể phụ thuộc rất lớn vào thành phần hoá học

của sỏi. những sỏi quá rắn (Cystin) hay quá mềm (Calculmus) nói chung là

tán khó khăn vì khơng vỡ hay vỡ thì qnh lại với nhau không đào thải được.

Sỏi struvite tuy dễ vỡ nhưng dễ gây nhiễm khuẩn niệu vì vi khuẩn nằm

trong viên sỏi được giải phóng ra đường niệu, các mảnh sỏi khó đào thải và dễ

gây tái phát. Ngay trong một loại sỏi kết quả tán khác nhau giữa những trường

hợp sỏi ngậm các phân tử nước khác nhau như trong sỏi oxalat calci thì loại

calci oxalat monohydrate (Whewellite) rắn hơn loại sỏi calci oxalat dihydrate.

3.1.4.Số lượng sỏi

Tốt nhất là nên tán sỏi chỉ có 1- 2 viên

Nếu số lượng sỏi quá nhiều, tán không tập trung, việc tán sỏi sẽ rất khó

khăn, phải tán nhiều lần. Đa số các tác giả chọn tán trên bệnh nhân có số

lượng sỏi khơng quá 3 viên.

3.1.5.Sỏi chưa có triệu chứng



17



Bệnh nhân có sỏi thận nhưng khơng có triệu chứng chủ quan, đang làm

việc trong những nghề nghiệp đặc biệt (phi công) không cho phép ngừng công

việc khi đang làm nhiệm vụ.

3.1.6.Tán sỏi sau một số phương pháp điều trị khác

Sỏi sót hay tái phát sau phẫu thuật.

Những mảnh sỏi còn lại sau lấy sỏi thận qua da

3.1.7.Tán sỏi trên thận móng ngựa

Tán sỏi trên thận móng ngựa đạt tỷ lệ 80%, tỳ lệ này còn phụ thuộc tư

thế BN sau tán.

3.1.8.Ngồi ra tán sỏi ngồi cơ thể chỉ làm khi BN có các điều kiện

Khơng có các bệnh lý khác ở thận như: u thận, lao thận, vơi hố động

mạch thận Chức năng thận còn tốt để đẩy mảnh sỏi vụn ra ngồi sau thủ thuật

3.2.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.2.1.Chống chỉ định tuyệt đối

- Phụ nữ có thai.

- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính.

- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn huyết.

- Bệnh nhân có rối loạn đơng máu chưa được điều trị ổn định.

- Bệnh nhân có tắc nghẽn dưới viên sỏi như hẹp phía dưới viên sỏi.

- Bệnh nhân suy gan. suy thận nặng hoặc bệnh toàn thân nặng.

3.2.2.Chống chỉ định tương đối

- Sỏi trên thận độc nhất, bệnh nhân phải được theo dõi sát tình trạng nhiễm

khuẩn niệu, tắc niệu quản do mảnh sỏi vỡ.

- Bệnh nhân có dị dạng cột sống.

- Bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ. thận móng ngựa, hẹp khúc nối niệu quản

bể thận (khó đinh vị hoặc mảnh vỡ sau tán sỏi khơng đào thải được)

- Bệnh nhân sỏi thận có tăng huyết áp chưa được điều trị ổn định



18



- Trong một số ít các trường hợp, bệnh nhân có rốỉ loạn hoạt dộng của dạ dàyruột, tán sỏi ngồi cơ thể có thể làm tăng mức độ bệnh.

- Bệnh nhân quá béo.

- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần khơng ổn định có thề làm ảnh hưởng tới sự

hợp tác trong điều trị.

- Bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp tim, hoặc đang có rối loạn nhịp tim

khơng còn là chống chỉ định cùa tán sỏi ngồi cơ thể.Tuy nhiên, trong q

trình tán sỏi bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận và có sự hỗ trợ của bác sĩ

chuyên khoa tim mạch

- Trước khi tán sỏi, những thuốc có tác dụng chống đông máu phải được

ngưng sử dụng dể các yếu tố đơng máu trở lại bình thường. Khơng sử dụng

các thuốc chống viêm giảm đau thuộc nhóm nonsteroid trước tán sỏi từ 7 – 10

ngày.

3.3.KỸ THUẬT TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

3.3.1.Chuẩn bị tán sỏi



Hình 11: Tán sỏi ngồi cơ thể



19



Bệnh nhân ăn nhẹ.

Nếu tán sỏi niệu quản, khuyên bệnh nhân uống nhiều nước 30 phút trước tán

nhằm mục đích làm niệu quản trên sỏi giãn, để định vị sỏi (nếu định vị bằng

siêu âm).

Soi bàng quang đặt sonde JJ niệu quản bên thận có sỏi ở bệnh nhân sỏi lớn.

3.3.2.Vơ cảm

Dùng giảm đau khơng gây nghiện: có thể tiêm diclophenac.

Tiêm tiền mê: có thể dùng morphin kết hợp atropin.

Gây tê tủy sống: ít áp dụng

3.3.3.Thao tác tán sỏi

- Kiểm tra và chỉnh máy

Kiểm tra dây đất. kiểm tra chắc chắn khơng có điện ở hệ thống cao áp mới

thay điện cực mới. Bơm nước vào bình tới khi căng bóng cao su, chú ý đuổi

hết khí trong bình ra (với máy cơ chế điện tuỳ lực).

Kiểm tra và chỉnh máy siêu âm hoặc máy X quang C-arm

Đặt chế độ phá sỏi:

+ Số xung (khoảng 2000 xung).

+ Tần sô xung (trung bình 60-80 lần/phút).

Cho nước lên tấm đệm để tạo liên kết giữa bệnh nhân và tấm đệm Kiểm tra và

đuổí hết bóng khí giữa bệnh nhân và tấm đệm

Với máy siêu âm bơi gel siêu âm vào đầu dò siêu âm và màng cao su bình

phát sóng.

- Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên bàn tán sỏi, vùng hố thắt lưng đặt sao

cho vị trí viên sỏi nằm chính giữa đệm của bàn máy trong q trình tán.

Điều chỉnh bệnh nhân sao cho nhìn thấy sỏi, vị trí sòi cần phá nằm đúng giữa

tiêu điểm của máy.

- Kiểm tra định vị lại sỏi



20



Bác sỹ siêu âm xác định vị trí sỏi trên siêu âm (với máy sử dụng siêu

âm) hoặc trên màn huỳnh quang với máy C-arm

Định vị lại sỏi trong quá trinh tán sau mỗi 100 – 200 xung hoặc ngay khi

phát hiện bệnh nhân có xê dịch. Đối với sỏi kích thước lớn phải định vị nhiêu

hơn vì: ngồi định vị sỏi đồng thời theo dõi đánh giá sỏi vỡ và di chuyên tiêu

cự tán tiếp ngay sang phần sỏi chưa vỡ, tận dụng hiệu quả số xung sử dụng đế

nâng cao hiệu quả tán sỏi, giảm thiểu tác hại của sóng xung bắn khơng vào sỏi.

- Kỹ thuật tán

Bắt đầu khởi động máy: bật cao áp (với máy thử điện lực), khởi động

chương trình đã cài đặt bằng nhấn nút AUTO.

Bơm cao áp từ từ tăng dần tới khoảng 11 KV (ỏ BN là nữ, BN yếu và

sợ nên 9KV. BN khỏe cho 12 – 13KV).

Ưu tiên tán trước vùng sỏi có thể tạo ra sự lưu thông bài niệu sau khi tán,

thường là vị trí bể thận, sỏi lớn phải tán nhiều lần để lại phần sỏi giảm trong

các đài thận chờ tán lần sau. sỏi trong các nhóm đài thận, thứ tự ưu tiên tán

trước đài trên, đài giữa và đài dưới.

-Đánh giá vị trí nào có nhiều nước ưu tiên tán trước.

- Số xung mỗi lần tán: trung binh 2000 xung

Mức năng lượng tăng từ từ để bệnh nhân thích nghi dần và không gây

đau. Múc năng lượng tăng từ 0,5 cho đến khi đạt liều điều trị hiệu quả, cao

nhất là 9,0 (1 mức =100 Bares).

Tần số: 1 Hz (60 lần/phút).

Số lần tán: tuỳ thuộc vào kích thước và hình thái sỏi, mỗi lần tán cách

nhau 4 tuần, đồng thời theo dõi kết quả đào thải sạch sỏi, nếu mảnh sỏi to >

4mm, BN sẽ được tán lại.

Theo dõi trong tán sỏi

Trong quá trình tán, bệnh nhân được theo dõi diễn biến mạch, huvết áp,

nhịp thở và quan sát toàn trạng và chú ý theo dõi tình trạng sỏi vỡ,…



21



Trong quá trình tán phải thình thoảng bật máy siêu âm hoặc C-arm theo

dõi sỏi và điều chỉnh viên sỏi trùng nơi hội tụ của sóng

Sỏi nằm giữa màn hình siêu âm hoặc màn máy C-arm

Kết thúc tán sỏi

Giảm cường độ máy từ từ rồi tắt hẳn, dừng máy.

Cho BN ngồi dậy, lau gel trên người BN.

Chụp lại X quang, kê đơn hẹn BN tới tán lần tiếp theo hay kiểm tra.

– Một số bệnh nhân tán sỏi trên thận đơn độc. đau đái máu hoậc sốt sau tán cỏ

thể cho nội trú để theo dõi.

Đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả chủ yếu dựa trên phim chụp X quang tiết niệu, kết hợp

siêu âm.

Kết quả sỏi vỡ Chia 4 mức:

Sỏi vỡ vụn tốt: mảnh vỡ nhỏ vụn. kích thước < 2mm.

Sỏi vỡ dạt u cầu: mảnh có kích thước 2 - 4mm.

Sỏi vỡ kém: mảnh có kích thước > 4mm.

Sỏi khơng vỡ: hồn tồn khơng vỡ hoặc chi vỡ thành vài mảnh.

3.4.TAI BIẾN BIẾN CHỨNG

Hiện nay, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp điều trị dược áp dụng rộng

rãi trong điều trị sỏi tiết niệu bởi vì bản chất không xâm lấn, dễ sử dụng, tỉ lệ

tai biến -biến chứng thấp. Tuy nhiên, TSNCT không phải là phương pháp điều

trị vô hại.Các tai biến – biến chứng của TSNCT liên quan tới những mảnh

vỡ sỏi,nhiễm khuẩn, tác động cùa sóng xung lên tổ chức và chức năng thận,

khả năng tái phát sỏi cao

3.4.1.Tai biến liên quan mảnh vỡ

Mảnh sỏi vỡ sau TSNCT không qua được niệu quản gây tắc là một biến

chứng chiếm tỉ lệ cao trong số các biến chứng của TSNCT. Nguvên nhân của

biến chứng này có thể do sỏi vỡ thành các mành lớn gây tắc niệu quản hoặc



22



sỏi đã vỡ vụn được đào thải xuống niệu quản tập trung lại tạo nên cột cát

(steinstrasse hoặc Street of stone) làm tắc đường dẫn niệu.

Mức độ vỡ của sỏi cũng như kích thước của mảnh vỡ phụ thuộc vào nhiếu

yếu tố như: kích thước của sỏi, thành phần hoá học của sỏi, loại máy tán sỏi,

số xung sử dụng và áp lực tán, cường độ tán, kinh nghiệm của người thầy

thuốc. Khi kích thước sỏi > 2 cm, tỉ lệ tắc niệu quản một phần hay hoàn toàn

dao động trong khoảng từ 19 – 50%. Đối với sỏi struvite, acid uric. calci

oxalate dehydrate thường vỡ thành những mảnh nhỏ và để đào thải. Trái lại,

sỏi calci phosphate dehydrate và calci phosphate monohydrate có khuynh

hướng vỡ thành những mảnh lớn do đó khó đào thải.

Phần lớn các cột cốt hay còn gọi là tắc nghẽn niệu quản (steinstrasse)

thường ngắn và ít gây khó chịu. Với những cột cát dài, bệnh nhân thường có

cảm giác đau tức ở mạn sườn thắt lưng, cơn đau quặn thận, một số tác giả

chủ trương tiến hành sớm thủ thuật thông rửa niệu quản trong những trường

hợp này. Tuy nhiên,có trường hợp mảnh sỏi vỡ lớn gây tác niệu quản dẫn dến

nhiễm khuẩn hoặc giãn lớn đài bể thận mà làm thủ thuật thông rửa niệu quàn

không kết quả thi phải tiến hành mổ mở lấy sỏi.

Để tránh những biến chứng tắc niệu quản do mảnh sỏi, nhiều tác giả đặt

sonde JJ trước tán sỏi khi sỏi có kích thước > 2,5cm.về lý thuyết, ưu điểm của

đặt sonde JJ trước tán sỏi đảm bảo cho nước tiểu và sỏi có thể đào thải được.

Thời gian đầu, nhũng mảnh sỏi nhỏ có thể được đào thải quanh sonde JJ. Sau

một thời gian, niệu quản giãn rộng, khi rút sonde, những mảnh sỏi lớn hơn có

thể qua được niệu quản ra ngồi.

Fine và cộng sự (1989) khi quan sát những bệnh nhân được đặt sonde JJ

trên X quang có dùng thuốc cản quang nhận thấy hiện tượng trào ngược nước

tiểu từ bàng quang lên niệu quản. Ơng cho rằng chính hiện tượng này kích

thích nhu dộng niệu quản, đẩy nước tiểu và sỏi xuống bàng quang. Theo

Constantinides và cs thì khi điều trị sỏi thận có kích thước > 3cm thì cần thiết



23



đặt sonde JJ niệu quản trước tán nhằm mục đích tránh tắc nghẽn gây ứ niệu tại

thận và tạo điều kiện thuận lợi cho mảnh sỏi đào thải ra ngoài.

Tắc niệu quản do nhiều mảnh sỏi di chuyển xuông niệu quản với tỳ lệ

15%, dây là biến chứng nặng nhất trong thủ thuật này.

3.4.2.Đau quặn thận

Nguyên nhân đau quặn thận sau tán thường do tắc niệu quản do các mảnh

sỏi lớn, ngoài ra có thể máu cục trong niệu quản hay co thắt niệu quản.

Đau quặn thận sau tán với tỷ lệ 10 • 15%.

3.4.3.Tụ máu tại thận

Sóng xung gây tổn thương cho nhu mô thận từ nhẹ tới nặng. Tổn thương

nhu mô thận nhẹ với biểu hiện đái máu sau tán, thường nước tiểu màu hồng

nhạt vài lần sau tán sau dó trong ngay. Tổn thương nhu mô thận nặng hơn với

biểu hiện tụ máu dưới vỏ, tụ máu trong nhu mô, cả 2 loại tụ máu này đều nhẹ

và khỏi sau 1 tuần, ít trường hợp tụ máu lớn cần can thiệp (Kilani,1992).

Khi chụp cộng hường từ ta khó phân biệt giữa vùng vỏ và vùng tủy thấy

ở 60% các trường hợp tán sỏi, hiện tượng này càng rõ ở những trường hợp có

tăng áp lực trong thận, đó là các trường hợp viêm khe thận mãn, thận ứ niệu

hay tăng huyết áp.

3.4.4.Thay đổi chức năng thận và tổn thương ống thận, cầu thận

Trái với những nghiên cứu đầu tiên vào những năm 1980 cùa Hoff,

Behrendt, Fossmann, Chaussy,… cho rằng sóng xung khơng có hại cho cơ

thể, gần đây cả trên thực nghiệm và lâm sàng đã chứng minh sóng xung có

gây tổn thương chức năng thận, tổn thương cả ống thận và cầu thận. Thay đổi

chức năng thận nhẹ, thường hồi phục sau 1 tuần, do dó các tác giả khuyên tán

lại khi các xét nghiệm trên trở về bình thường hay sau 5-7 ngày.

3.4.6.Biến chứng tim mạch



24



Sóng xung có thể gây loạn nhịp tim, làm xuất hiện và tăng mức độ ngoại

tâm thu đặc biệt với loại máy sóng thủy lực. Do dó khơng nên tán ở những

BN có ngoại tâm thu.

3.4.7.Tổn thương các cơ quan lân cận

Xuất huyết dưới da hay tụ máu dưới da.

Tụ máu hay tràn máu khoang màng phổi.

Viêm tuỵ cấp do thương tổn.

Tụ máu thành ruột, hay chảy máu vào trong lòng dạ dày, ruột.

3.4.8.Nhiễm khuẩn niệu

Sau tán với tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu 5%, hay gặp khi tán sỏi bệnh nhân

đang có nhiễm khuẩn niệu không được phát hiện, hay tán sỏi struvite.

Tỳ lệ nhiễm khuẩn càng cao khi tán sỏi đường kính > 2cm có đặt thơng JJ

trước khi tán sỏi.

3.4.9.Sỏi tái phát

Thường tỉ lệ tái phát sau 1 năm là 6%, sau 4 năm là 20%. Pearle và cs

(1999) cho rằng tỷ lê tái phát sỏi sau TSNCT cao do mảnh sỏi còn sót sau

điều trị. Nghiên cứu của Carr và cs (1996) báo cảo tinh trạng tái phát sỏi ở

298 bệnh nhân được điều trị thành công (sạch sỏi) trước đó bằng TSNCT và ờ

62 bệnh nhân dược điểu trị bằng TSQD. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm

điều trị bằng TSNCT tỉ lệ sỏi tái phai sau 1 năm cao hơn có ý nghĩa thống kê

so với nhóm điếu trị bằng TSQD. Cac tác giả gợi ý rằng các mảnh sỏi mịn sau

TSNCT còn lại trong thận sẽ lắng đọng trong các đài thận, nhất là đài dưới,

làm hạt nhân để tạo sỏi mới.



25



KẾT LUẬN

Sỏi tiết niệu là tình trạng bệnh lý thường gặp nhất trong số các bệnh tiết niệu,

dễ gây biến chứng như nhiễm trùng, suy thận cấp hoặc mạn tính. Tỷ lệ mắc mới

và tỷ lệ hiện mắc sỏi thận đang có xu hướng tăng lên trên phạm vi toàn cầu.

Do đặc điểm cấu tạo, sinh lý của hệ tiết niệu nên sỏi thận dễ tái phát, nắm

được đặc điểm giải phẫu sinh lý bệnh sỏi thận giúp việc chẩn đoán và chọn

phương pháp điều trị có hiệu quả nhất.

Hiện nay, tán sỏi ngồi cơ thể là phương pháp điều trị dược áp dụng rộng

rãi trong điều trị sỏi tiết niệu bởi vì bản chất không xâm lấn, dễ sử dụng, tỉ lệ

tai biến biến chứng thấp có thể áp dụng nhiều lần khi sỏi tái phát.



26



TÀI LIỆU THAM KHẢO:



1.



Trần Đức Quý và CS. “ Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận và sỏi niệu

quản 1/3 trên bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể tại Bênh viện đktw



2.



Thái Nguyên, Tạp chí khoa học & công nghệ 89(01)/1 (2011): 137-141

Hà Văn Quyết và các tác giả, Bệnh học ngoại khoa dùng cho sau đại



3.



học tập 2, Nhà xuất bản y học (2006), 192- 212

Nguyễn Vũ Khải Ca, Hoàng Long và CS, "Nghiên cứu điều trị sỏi

thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể kết hợp với đặt ống thơng



4.



JJ", Tạp chí Y học thực hành số 491, (2002), tr. 481-484.

Nguyễn Bửu Triều, "Sỏi tiết niệu", Bách khoa thư bệnh học, Nhà xuất



5.

6.



bản Từ điển bách khoa, Hà Nội (2000).

Bệnh học Ngoại tiết niệu (Giáo trình giảnng dạy đại học) - HVQY 2007.

Lê Xuân Tân, "Đánh giá kết quả phương pháp tán sỏi tiết niệu từ bên

ngoài cơ thể tại Bệnh viện C Thái nguyên", Hội thảo chuyên đề tán sỏi

ngoài cơ thể và thận nhân tạo, Thành phố Hồ Chí Minh, (2001), tr. 49-



7.



56.

Nguyễn Ngọc Tiến "Kết quả ban đầu điều trị sỏi niệu bằng máy tán sỏi

ngoài cơ thể STORZ MODULITH tại Bệnh viện FV". Tạp chí y học

thành phố Hồ Chí Minh, tập 10, phụ bản số 1, (2006), tr 80 - 85.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×