Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
+ Công thức Δf = |Fr – Fi| = 2Fi|cosθ|.v/c

+ Công thức Δf = |Fr – Fi| = 2Fi|cosθ|.v/c

Tải bản đầy đủ - 0trang

19



thể là 1540m/s.

v : vận tốc của vật chuyển động, trong thăn dò mạch máu đó là hồng cầu.

θ : góc tạo bởi chùm tia siêu âm và phương chuyển động của vật.

+ Máy siêu âm Doppler đo được Δf và vận tốc dòng chảy được tính bởi

cơng thức sau:

+ Trong thăm dò mạch máu thì góc giữa đầu do và mạch máu là một yếu

tố quan trọng, nếu góc θ là 900 thì cosθ=0, hiệu ứng Doppler khơng xảy ra. Vì

vậy đầu dò khơng được để vng góc với mạch máu, nếu góc θ là 00 thì

cosθ=1, khi đó hiệu ứng Doppler là lớn nhất. Nên không để đầu dò song song

với mạch máu được, mà để góc θ càng hẹp càng tốt thường để từ 30-600.

- Trong kiểu Doppler xung thì đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện, sóng

âm được phát ra ngắt quãng được gọi là xung siêu âm, xen kẽ giữa các sung

siêu âm là thời gian nghỉ để các tinh thể gốm áp điện thu tín hiệu của các

chùm siêu âm phản hồi về.

+ Nó chỉ có tín hiệu dòng chảy ở một vùng nhất định được nghi lại, vị trí

và thể tích vùng ghi tín hiệu Doppler (còn gọi là cửa nghi Doppler) có thể

thay đổi được. Chiều dài của cửa ghi Doppler được xác định bởi thời gian thu

sóng phản hồi. Chiều rộng phụ thuộc vào kích thước của chùm siêu âm.

+ Tần số nhắc lại xung (Pulse repetition frequency- PRF) là số lần trong

một giây mà chùm siêu âm đi đến đích và quay về được tính bằng cơng thức:

P.R.F=

Trong đó:



C: Tốc độ của chùm siêu âm trong cơ thể(1540m/s)

d: Quãng đường đi của chùm siêu âm.



Ta chỉ có thể thu tốt các tín hiệu Doppler có tần số bằng hoặc thấp hơn

một nửa của PRF. Tần số này gọi là tần số Nyquist.

+ Ưu điểm của siêu âm Doppler xung: - Cho phép lựa chọn chính xác và

thay đổi kích thước vùng cần ghi tín hiệu Doppler.



20



- Có thể kết hợp được với siêu âm cắt lớp.

+ Nhược điểm: - Hạn chế về tốc độ tối đa có thể đo được( do hiện tượng

aliasing)

- Hạn chế về độ sâu có thể thăm dò cũng như phụ thuộc nhiều vào góc θ.

* Siêu âm Doppler màu: Người ta áp dụng nguyên lý Doppler xung nhiều

cửa (Multigate pulse Doppler) để thu tín hiệu Doppler trên một vùng trong một

mặt cắt. Khi các tín hiệu từ các cửa ghi Doppler này được mã hóa dưới dạng

màu và thể hiện chồng lên hình ảnh siêu âm 2 chiều tạo thành hình Doppler

màu còn gọi là bản đồ màu của dòng chảy (Color folow mapping-CFM).

- Việc mã hóa tốc độ dòng chảy trên siêu âm Doppler được thực hiện

theo các nguyên tắc:

+ Các dòng chảy về gần phía đầu do được thể hiện bằng màu đỏ, dòng

chảy đi xa đầu dò được thể hiện bằng màu xanh. Có thể đảo ngược chiều quy

ước này trên máy.

+ Dòng chảy có tốc độ càng lớn được thể hiện bằng màu càng sáng, nếu tốc

độ dòng chảy lớn có hiện tượng aliasing, dòng chảy rối có hình khảm màu [31].

Hệ thống này làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm khám siêu

âm [35], [36], [37], [38], [39].

1.7.1.2. Hình ảnh siêu âm Triplex ĐMCD bình thường.

* Siêu âm 2D: Các động mạch lớn và vừa, mạch máu là các cấu trúc

dạng ống trống âm thành nhẵn và đều.

* Siêu âm Doppler màu: Lòng mạch được lấp đầy và đều đặn bởi phổ

màu, khơng có hiện tượng khảm màu.

* Siêu âm Doppler xung: Phổ Doppler xung ĐMCD bình thường có dạng

sóng ba pha do trở kháng ngoại vi cao: Pha dương thứ nhất là pha tâm thu

tương ứng với thì thất trái co, pha sóng ngược chiều ở đầu thì tâm trương là

pha âm do dòng máu bị dội ngược trở lại do sức cản ngoại vi cao, và pha



21



dương thứ hai tương ứng với sức căng của thành mạch máu đẩy máu đi tiếp

trong thì tâm trương.



Hình 1.10. Ảnh siêu âm Doppler dòng chảy bình thường

1.7.1.3. Hình ảnh hẹp, tắc ĐMCDtrên siêu âm Triplex

 Trong hẹp động mạch chi dưới.

* Siêu âm 2D: Đối với các mạch máu lớn và vừa. Hình hẹp là sự mất liên

tục và nhẵn đều của thành mạch, xác định được hẹp do mảng xơ vữa, đánh giá

được vị trí, kích thước, bề mặt, cấu trúc âm của mảng xơ vữa.

- Đo được đường kính lòng mạch, tính được tỷ lệ % đoạn hẹp so với

đoạn bình thường.

* Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu trong lòng mạch hẹp hơn so với

vùng kế cận. Tại vùng hẹp màu sáng hơn hoặc đảo màu, có thể có hình khảm

màu sau chỗ hẹp do dòng rối.

* Siêu âm Duplex: Áp dụng phương pháp phân tích phổ với đánh giá

định lượng và định tính.

- Đánh giá định lượng: Đo tốc độ đỉnh tâm thu Vp, tốc độ dòng đảo ngược Vr.

- Đánh giá định tính: Phân tích hình dạng sóng, đường viền của phổ, sự

phân bố các tần số trong lòng của phổ.

+ Cụ thể ngay chỗ hẹp tốc độ đỉnh tâm thu tăng cao và có sự mở rộng

phổ tùy mức độ hẹp.

+ Sau chỗ hẹp thay đổi tùy mức độ hẹp:



22



- Hẹp < 50% đường kính: Hẹp khơng có ý nghĩa huyết động, chưa ảnh

hưởng đến tốc độ dòng chảy ở hạ lưu. Phổ sau hẹp còn bình thường.

- Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch: Hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnh

hưởng đến huyết động ở hạ lưu, phổ sau hẹp có dạng 1 pha tốc độ tâm thu giảm,

thời gian dốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc bị lấp đầy.

 Trong tắc động mạch chi dưới:

* Siêu âm 2D: Không thấy hình lòng mạch ở vị trí giải phẫu của nó.

* Siêu âm Doppler màu: Khơng thấy có tín hiệu màu ở vị trí động mạch.

* Siêu âm Dupplex: Khơng có phổ Doppler tại đoạn tắc, đoạn sau tắc có thể

có sóng một pha với tốc độ tâm thu giảm do có tuần hồn bàng hệ cung cấp.

 Tiêu chuẩn phân loại hẹp, tắc ĐM ngoại vi trên siêu âm Triplex.

Theo phương pháp phân tích phổ của Jager và Đại học Washington dựa

vào 3 đặc điểm chính: Hình dạng sóng, tốc độ đỉnh tâm thu, và sự mở rộng

phổ [40], [41].

Dạng phổ

Bình

thường

1-19%



Độ rộng phổ



3 pha



Khơng tăng



3 pha



Tăng nhẹ



20-49%



3 pha

Tăng vừa

1 pha(Mất pha

50-99%

Tăng nhiều

đảo chiều)

Tắc hồn Khơng có tín

tồn



PSV(so với



Thượng lưu



đoạn trước đó)



và hạ lưu



Tăng nhẹ dưới



Bình thường

30%

Tăng 30-100% Bình thường

Tăng

hơn 1 pha và giảm

100%



hiệu



PSV ở hạ lưu

1 pha và giảm

PSV ở hạ lưu



1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính

1.7.2.1. Nguyên lý và lịch sử của máy chụp cắt lớp vi tính [42]

- Chụp CLVT hay còn gọi là chụp CTscanner(computed tomography),



23



hình ảnh được tạo ra dựa trên nguyên lý tạo ảnh kỹ thuật số, trên mặt cắt trên

một cấu trúc được chia ra rất nhiều đơn vị thể tích liên tiếp nhau, mỗi đơn vị

sẽ được hiện lên trên ảnh như một điểm nhỏ gọi là điểm ảnh (pixel). Các đơn

vị thể tích sẽ được mã hóa các thơng số về đặc điểm tỷ trọng, vị trí và được

máy tính ghi lại.

- Năm 1967 Housfield (Anh) dựa trên nguyên lý tạo ảnh đã thiết kế được

một thiết bị dùng tia X quang để đo những vật thể thí nghiệm bằng các chất nhân

tạo và đã lập được chương trình cho máy tính ghi nhớ và tổng hợp kết quả.

- Ngày 01 /10/1971 Housfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy chụp

CLVT sọ não đầu tiên, thời gian chụp và tính toán cho một quang ảnh lúc này

cần 2 ngày.

- Năm 1974 Ledley hoàn thành chiếc máy chụp CLVT toàn thân đầu

tiên, thời gian chụp một quang ảnh mất vài phút.

- Năm 1977 trên thị trường thế giới đã cho ra đời máy chụp với thời gian

chụp một quang ảnh khoảng 20 giây

- Ngày nay đã có tới 4 thế hệ máy CLVT ra đời, những chiếc máy thế hệ

mới có thể có thời gian chụp một quang ảnh lên tới 0,1 giây, nó có thể chụp

khảo sát các tạng chuyển động hay dùng trong chẩn đoán tim mạch.

1.7.2.2. Chụp ĐMCD bằng máy CLVT đa dãy

- Đây là một phương pháp ngày càng được sử dụng nhiều trong chẩn

đoán hẹp, tắc ĐMCD, nó có thể cung cấp chính xác các thơng tin vị trí, số

lượng tổn thương, tình trạng THBH, đặc biệt là tổn thương dạng các mảng xơ

vữa lớn, điều mà siêu âm Doppler còn nhiều hạn chế. Chụp CT đa dãy trong

chẩn đốn hẹp, tắc ĐMCD có thể đạt được độ nhạy tới 95% và độ đặc hiệu tới

96% so với chụp mạch [43], [44], [45], [46].

- Ngoài ra chụp CLVT đa dãy còn cung cấp cho ta nhiều thông tin chi

tiết về các tổn thương như huyết khối trong lòng mạch, phình tách ĐM hay

giả phình. Đặc biệt hình ảnh giảm khẩu kính đột ngột của ĐM hay mất liên



24



tục của ĐM trên một đoạn nhất định là do hẹp hoặc tắc ĐM [45], [47].

- Các kỹ thuật xử lý ảnh thường được dùng trong chụp CLVT đa dãy:

+ MPR (Multiplanar reformation): Là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt, bằng

cách chồng các lát cắt lại với nhau. Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó

theo các hướng khác nhau và tạo hình ảnh.

+ MIP (Maximum intensity projection): Là kỹ thuật dùng hiển thị cường

độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiếu khác nhau.

Kỹ thuật này chủ yếu dùng cho hình ảnh mạch máu.

+ VRT (Volume rendering technigue): Là kỹ thuật cho phép hiển thị tốt

nhất thể tích vật chất của vật dưới dạng bản trong suốt, các vật thể khác nhau

vẫn thấy được và không bị chồng mất nhau trên hình.



Hình 1.11. Ảnh chụp CLVT 256 dãy ĐMCD có tái tạo 3D và MIP

1.7.2.3. Tiêu chuẩn đánh giá hẹp, tắc ĐM chi dưới

- Xác định tỷ lệ hẹp % theo phương pháp NASCET

d = đường kính chỗ hẹp nhất

D = đường kính động mạch bình thường



25



% hẹp=[1-(d/D)]x100%

- Phương pháp so sánh diện tích theo Cormier

S1: Diện tích lòng mạch còn lại tại vị trí hẹp nhất

S2: Diện tích của lòng động mạch

% hẹp = [1-(S1/S2)]x100%

Tiêu chuẩn hẹp

Nhẹ

Vừa

Nặng

% hẹp theo NASCET

<50%

50-70%

>70%

% hẹp theo CORMIER

<75%

75-91%

>91%

Tuy nhiên, để đơn giản hóa và dễ áp dụng, trong phạm vi đề tài này

chúng tôi áp dụng phương pháp NASCET để xác định tỷ lệ % hẹp, tắc động

mạch chi dưới.

1.7.3. Chụp động mạch chi dưới (Digital Subtracsion Angiography).

- Kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xóa nền là một hệ thống chụp hình

mạch máu mới bằng tia X. Đây là sản phẩm của sự kết hợp giữa kỹ thuật chụp

hình mạch máu thơng thường theo kỹ thuật Seldinger với kỹ thuật xử lý hình

ảnh bằng máy vi tính.

- Ngun lý cơ bản của hệ thống này là dùng ánh sáng huỳnh quang và

tia X để chụp hình mạch máu ở những vị trí cần kiểm tra khi chưa bơm thuốc

cản quang và sau khi đã bơm thuốc cản quang vào mạch máu cần chụp, máy

tính sẽ xóa mờ hình ảnh nền để làm rõ hệ thống mạch máu [48].

- Phương pháp này giúp chúng ta biết các thơng tin về hình thái, vị trí, số

lượng, mức độ lan rộng của tổn thương, tình trạng của thành mạch và THBH.

Đây được xem như là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ hẹp, tắc của ĐMCD

và thường có giá trị để đối chiếu với các phương pháp chẩn đoán khác như siêu

âm hay chụp CLVT. Tuy nhiên đây là một thăm dò xâm nhập, khi tiến hành có

thể gây ra một số tai biến như dị ứng thuốc, khối máu tụ, thoát thuốc cản quang

ra ngoài tổ chức xung quanh gây viêm đau. Phương pháp tiến hành không đơn

giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều lần, thông thường chỉ tiến hành được

ở những trung tâm can thiệp lớn và tiến hành với mục đích can thiệp.



26



- Hình ảnh hẹp, tắc ĐMCD trên phim chụp mạch là hình khuyết thuốc cản

quang, hình giảm khẩu kính tại chỗ hẹp hoặc khơng nhìn thấy một đoạn động

mạch do bị tắc hồn tồn và hình THBH [46], [49].



Hình 1.12. Ảnh chụp mạch chi dưới có hình hẹp nặng ĐM chậu ngoài trái.

1.7.4. Chụp ĐMCD bằng cộng hưởng từ (MRA: Magnetic Resonance Angiography).

- Chụp ĐMCD bằng MRI cho phép dựng hình cây ĐM nên có thể xác

định được vị trí chiều dài và mức độ hẹp, ngồi ra nó còn cho phép chúng ta

đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh cũng như đánh giá các nhánh

của THBH. Tuy nhiên là máy MRI phải có từ lực cao, giá thành đắt, chỉ định

chụp còn hạn chế do có nhiều chống chỉ định như BN nặng do thời gian chụp

lâu, BN có các dụng cụ hộ trợ như máy tạo nhịp, máy thở…Tình trạng nhiễu

ảnh hay xảy ra, đánh giá hạn chế đối với mảng xơ vữa [50], [51].



Hình 1.13. Ảnh MRI chi dưới có hẹp ĐM chậu gốc trái [52]



27



1.7.5. Một số phương pháp khác

- Ngoài ra còn một số phương pháp thăm dò mạch máu chi dưới khác

nhưng hiện nay ít áp dụng như xạ hình động mạch, đo dao động thành mạch,

ghi biến thiên thể tích…

1.8. Tình hình nghiên cứu hẹp, tắc ĐMCD trong và ngoài

nước

1.8.1. Các nghiên cứu trong nước

Từ năm 1978 đến 1985, Hồng Kỷ [16] và cộng sự đã thăm dò mạch

máu cho 495 bệnh nhân, trong đó 257 bệnh nhân được đối chiếu với phẫu

thuật, bao gồm các bệnh viêm tắc ĐM ngoại vi do xơ vữa, bệnh Buerger, bệnh

Takayashu, chấn thương và vết thương mạch máu, thông động tĩnh mạch,

kiểm tra kết quả cắt hạch giao cảm điều trị viêm ĐM, diệt hạch giao cảm chữa

tăng tiết mồ hôi tay,…và đã khẳng định siêu âm Doppler giúp chẩn đoán vị trí

và một phần nguyên nhân của bệnh mạch máu, theo dõi sự tiến triển của bệnh

mạch máu.

Năm 1996, Dương Đức Hoàng [53] đã nghiên cứu một số ĐMCD bằng

phương pháp siêu âm Doppler màu ở người bình thường và bệnh nhân tắc

nghẽn ĐMCD và có vài trường hợp đối chiếu với chụp mạch và rút ra kết

luận: Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng như đánh giá mức

độ hẹp, tắc của các ĐM.

Năm 1996-1999, Hoàng Kỷ, Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang [54]

đã nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler và chụp mạch trong chẩn đốn

bệnh lý mạch máu chi dưới, trong đó 218 bệnh nhân được siêu âm Doppler và

15 bệnh nhân được chụp mạch, đã kết luận siêu âm Doppler giúp định loại

nhóm bệnh lý ĐM, góp phần định hướng chẩn đốn và tiên lượng đối với

bệnh nhân có tổn thương ĐMCD.

Năm 2006, Dương Đức Hoàng [15] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

và siêu âm Doppler ở 102 bệnh nhân ĐMCD mạn tính và rút ra kết luận

Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng như đánh giá mức độ hẹp



28



tắc của các ĐM.

Năm 2012, Lê Hồng Mạnh đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu

âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc ĐMCD so sánh với chụp CLVT 64 dãy

với 45 BN rút ra kết luận là siêu âm có giá trị cao trong chẩn đốn hẹp, tắc

ĐMCD ở đoạn đùi – khoeo [55].

Năm 2015, Nguyễn Thị Cẩm Nhung đã nghiên cứu đặc điểm tổn

thương ĐMCD trên siêu âm Triplex và CLVT đa dãy ở BN ĐTĐ có chỉ ra

rằng sự phù hợp của hai phương pháp là khá tốt [56].

1.8.2. Các nghiên cứu nước ngoài

Năm 1987, Kohler [41] đã đánh giá 393 đoạn động mạch chủ chậu và

đùi khoeo ở 32 bệnh nhân, kết quả cho thấy việc phát hiện hẹp >50%, siêu âm

so với chụp mạch cũng tốt như kết quả so sánh giữa hai nhà điện quang đọc

cùng một phim.

Năm 1996, Koelemay [57] đã tổng hợp những nghiên cứu về tắc nghẽn

ĐMCDtừ 1976 đến 1994 từ MEDLINE đã được xuất bản bằng tiếng Anh,

Đức và Hà Lan. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện hẹp >50% hoặc

tắc ở đoạn chủ chậu là 86% và 97%, đoạn đùi khoeo là 80% và 96%, đoạn

dưới gối là 83% và 84% tương ứng. Sensier đã nghiên cứu tiến cứu, mù đôi

1658 đoạn động mạch chủ chậu, đùi khoeo và dưới khoeo ở 148 chi có so

sánh giữa Doppler màu và chụp mạch DSA. Sự phù hợp toàn bộ giữa siêu âm

và chụp mạch là khá lớn (Kappa = 0,74).

Năm 1997, Pemberton [58] đã tổng hợp những dữ liệu ở MEDLINE

được xuất bản bằng tiếng Anh từ năm 1985 đến 1996 và đã kết luận rằng siêu

âm Doppler màu có thể thay thế chụp mạch chẩn đốn trong phần lớn trường

hợp. Tuy nhiên, ông cũng nhấn mạnh rằng đây là kỹ thuật đòi hỏi kỹ năng cao

nên việc rèn luyện đóng vai trò quan trọng.

Năm 2004, Miraude.M.Adriaense [59] và cộng sự đã nghiên cứu điều



29



tra mức độ tin tưởng và giá trị hình ảnh mang lại giữa chụp CLVT đa dãy

(CTA) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) trên 145 bệnh nhân có triệu

chứng bệnh động mạch chi dưới, trong đó có 73 bệnh nhân được chụp CLVT

đa dãy (CTA) và 72 bệnh nhân được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đi

đến kết luận là CTA có thể thay thế được DSA trong hầu hết các trường hợp.

Năm 2011, A.Napoli [60] và cộng sự đã nghiên cứu so sánh chụp

CLVT 64 dãy với chụp mạch DSA (coi như đây là tiêu chuẩn vàng) trên 212

bệnh nhân với tổng số 7420 đoạn động mạch, đã thu được kết quả độ phù hợp

chung của hai phương pháp chẩn đoán trên là rất cao (Kappa ≥ 0,982) và độ

nhạy và độ đặc hiệu trong việc chẩn đoán hẹp trên 70% lên tới 96 và 98%. Và

đã rút ra kết luận chụp CLVT 64 dãy chẩn đoán bệnh ĐMCD có triệu chứng

có giá trị rất lớn, và kết quả có thể được sự dụng để quyết định phương pháp

điều trị tiếp theo cho những bệnh nhân này.

Năm 2012, Kayhan [61] và cộng sự đã so sánh giá trị của siêu âm

Triplex và chụp CLVT 40 dãy trong việc chẩn đoán bệnh lý mạch máu chi

dưới trên 774 đoạn chi ở 43 bệnh nhân và cũng kết luận siêu âm Triplex có

giá trị cao trong việc chẩn đốn hep, tắc động mạch chi dưới, mặc dù tỷ lệ

phát hiện tổn thương thấp hơn so với chụp CLVT 40 dãy là 5,7%.

Từ năm 2013-2016 Atul Mishra và cộng sự đã nghiên cứu bệnh ĐM

ngoại biên bằng máy CLVT 256 dãy so với chụp mạch về độ chính xác, ưu

điểm và nhược điểm. Kết quả cho thấy độ nhạy đạt 93% và độ đặc hiệu đạt

92,7% [62].



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

+ Công thức Δf = |Fr – Fi| = 2Fi|cosθ|.v/c

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×