Tải bản đầy đủ - 0trang
31



CĐHA bệnh viện Hữu Nghị.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích đối

chứng giữa siêu âm Triplex với chụp CLVT 256 dãy. Bao gồm cả nghiên cứu

tiến cứu và hồi cứu.

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích và cỡ mẫu thuận tiện.

2.3.2. Phương tiện nghiên cứu.

- Máy siêu âm Triplex Logiq S7 của GE



- Máy chụp CLVT Revolution 256 dãy của hãng GE tại khoa CĐHA

bệnh viện Hữu Nghị.



32



33



2.3.3. Sơ đồ các bước nghiên cứu

Khám lâm sàng, xét nghiệm máu

chẩn đoán ĐTĐ và bệnh ĐMCD



Siêu âm Triplex ĐM chi dưới, ghi

nhận kết quả vào BANC



Bệnh nhân có hình ảnh tổn thương

trên siêu âm kèm TCLS



Chụp CLVT 256 dãy ĐM chi dưới,

ghi nhận kết quả vào BANC



Phân tích, so sánh kết quả giữa siêu

âm và CLVT 256 dãy



2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu

2.4.1. Đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới: Nam , nữ

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ.

- Triệu chứng lâm sàng và các biến chứng nếu có.

- Phân loại lâm sàng theo Leriche và Fontaine theo 4 giai đoạn (Trang 18 chương 1).

- Các yếu tố nguy cơ.

2.4.2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Triplex.

2.4.2.1.Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân được giải thích phương pháp tiến hành để yên tâm phối hợp

tốt, nghỉ ngơi trước khi tiến hành 15 phút.

2.4.2.2 Các bước tiến hành:

* Trình tự thăm khám siêu âm:

- Tư thế nằm ngửa thoải mái, chân duỗi thẳng hơi xoay ra ngoài để khám

ĐM chủ - chậu - đùi, ĐM chày trước và ĐM mu chân. Tư thế nằm xấp để

khám ĐM khoeo và chày sau. Nằm nghiêng hai bên để khám ĐM mác.



34



- Chúng tơi dùng đầu dò lồi (Convex) tần số 3,5 và 5MHz để thăm khám

các ĐM chủ bụng và ĐM chậu hai bên. Dùng đầu dò phẳng (Linner) 7,5MHZ

để thăm khám các ĐMCD từ động mạch đùi chung xuống dưới.

* Các thông số đo đạc và thu nhận kết quả:

- Vị trí giải phẫu: Được chia thành 3 vùng ĐM với 10 đoạn cho mỗi chi cụ thể:

+ Vùng chậu: ĐM chậu gốc, ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài

+ Vùng đùi – khoeo: ĐM đùi chung, ĐM đùi nông, ĐM đùi sâu, ĐM khoeo.

+ Vùng dưới khoeo: ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác.

- Đánh giá mảng xơ vữa: Trên cửa sổ siêu âm 2D [40].

+ V0: Khơng có mảng xơ vữa

+ V1: Xơ vữa mềm (mảng xơ vữa giảm âm trên siêu âm 2D)

+ V2: Xơ vữa cứng (mảng xơ vữa tăng âm trên siêu âm 2D)

+ V3: Xơ vữa có vơi hóa (mảng xơ vữa có vơi hóa cản âm phía sau)



V0



V1



V2



V3



Hình 2.1. Ảnh minh họa mức độ xơ vữa ĐM [40]

- Đánh giá mức độ hẹp tắc: Đo khẩu kính của động mạch tại chỗ hẹp (d:mm),

khẩu kính của động mạch bình thường ngay dưới chỗ hẹp (D:mm), từ đó tính

ra các mức độ hẹp, tắc khác nhau, chúng tôi chia ra thành 5 mức độ từ S0 đến

S4 theo NASCET [49]:

+ S0: Không hẹp

+ S1: Hẹp nhẹ (dưới 50% đường kính ngang lòng mạch)

+ S2: Hẹp vừa (từ 50% đến dưới 70% đường kính lòng mạch)



35



+ S3: Hẹp nặng (Từ 70% đến 99% đường kính lòng mạch)

+ S4: Tắc hồn tồn

- Nếu trên một đoạn mạch có nhiều vị trí hẹp, tắc thì mức độ tổn thương

sẽ là mức độ hẹp nặng nhất.



Hình 2.2. Ảnh minh họa tính độ hẹp theo NASCET

a: Đường kính đoạn mạch hẹp; b: Đường kính đoạn mạch bình thường

- Đánh giá hình ảnh Doppler màu: Được chia thành các mức độ dựa vào phổ

màu và khảm màu, từ M0 đến M2:

+ M2: Màu đều, khơng có hình khảm màu

+ M1: Màu tăng sáng, có hình khảm màu

+ M0: Khơng có màu

- Phân tích phổ Doppler xung: Chúng tơi phân chia phổ Doppler thành 3

nhóm dựa vào dạng sóng Doppler từ P0 đến P3:

+ P3: Phổ Doppler bình thường, có dạng sóng 3 pha

+ P2: Phổ Doppler có dạng sóng 2 pha

+ P1: Phổ Doppler có dạng sóng 1 pha, còn vận tốc tâm trương

+ P0: Khơng thấy tín hiệu phổ Doppler.



36



P3



P2



P1



P0



Hình 2.3. Ảnh phổ Doppler xung ở ĐM bình thường và mức độ hẹp [41]

2.4.3. Đặc điểm hình ảnh hẹp, tắc trên chụp CLVT 256 dãy

2.4.3.1.Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng chụp

- Bệnh nhân và người nhà được giải thích về thủ thuật, những tai biến,

rủi ro có thể xảy ra để phối hợp tốt với bác sỹ.

- Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, chân đưa vào trước.

- Loại bỏ các vật dụng kim loại khỏi cơ thể bệnh nhân từ bụng trở xuống.

- Không kê gối hay vật kê dưới chân.

- Đặt một đường truyền tĩnh mạch, truyền qua bơm tiêm điện

- Thuốc cản quang đường tĩnh mạch: Xenetic lọ 100ml, hàm lượng

350mg Iod/ml.

- Liều lượng: Từ 2-2,5ml/kg. Thông thường 125ml thuốc (2,5 lọ) + 50ml

nước muối sinh lý

- Đặt thông số chụp

+ Hằng số chụp thơng thường: 120Kv, 110 mAs, vòng quay 0,33s, bước

chuyển bàn (Pitch) 0,8 và thời gian cắt 20-25s

+ Chụp 5mm, tái tạo lại 0,75mm

+ Tốc độ bơm thuốc 4ml/s

2.4.3.2. Các bước tiến hành

- Chụp Topogram lấy từ động mạch chủ bụng xuống đến hết chân



37



- Test bolus: Cắt một lát cắt qua ĐMC, đánh dấu HU vào điểm giữa

ĐMC (100-130) và đặt chế độ tự động chụp

- Tiến hành chụp cây động mạch với lớp cắt dày 1mm từ động mạch chủ

bụng dưới động mạch thận xuống đến hết bàn chân

- Tái tạo hình ảnh và đánh giá

+ Tái tạo lại lớp cắt 0,75mm

+ Dựng hình ảnh động mạch trên MIP và VRT

2.4.3.3. Các thông số đo đạc và thu nhận kết quả.

- Vị trí giải phẫu: Được chia thành 3 vùng ĐM với 10 đoạn cho mỗi chi cụ thể

+ Vùng chậu: ĐM chậu gốc,

ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài

+ Vùng đùi – khoeo: ĐM đùi chung,

ĐM đùi nông, ĐM đùi sâu, ĐM khoeo.

+ Vùng dưới khoeo: ĐM chày

trước, ĐM chày sau, ĐM mác.

- Đánh giá độ hẹp, tắc. Được

chia thành 5 mức độ tương tự trên A: Vị trí mạch bình thường

siêu âm Triplex, từ S0 đến S4.



B: Vị trí mạch hẹp nhưng khơng có vơi hóa

C: Vị trí mạch hẹp và có vơi hóa



Hình 2.4. Ảnh minh họa cách tính mức độ hẹp trên cùng một đoạn mạch

uốn khúc có sử dụng các mặt phẳng tái tạo [63].

- Đánh giá mức độ vơi hóa:

+ Tỷ trọng vơi hóa: Được đánh giá là tổn thương vơi hóa khi đo tỷ trọng

có mức độ ≥ 100 HU (đơn vị Hounsfield) [64].

+ Được chia thành 3 mức độ:

- C0: Khơng có vơi hóa

- C1: Vơi hóa nhẹ, khi vơi hóa chiếm < 50% chu vi thành mạch

- C2: Vơi hóa nặng, khi vơi hóa chiếm > 50% chu vi thành mạch



38



Khơng vơi hóa



Vơi hóa nhẹ



Vơi hóa nặng



Hình 2.5. Ảnh minh họa mức độ vơi hóa của thành mạch [63].

- Đánh giá số lượng vị trí tổn thương trên một đoạn mạch:

+ 1 vị trí hẹp tắc

+ 2 vị trí hẹp tắc

+ > 2 vị trí hẹp tắc.

- Đánh giá chiều dài đoạn mạch hẹp, tắc:

+ Chỉ đo chiều dài của đoạn hẹp, tắc có ý nghĩa lâm sàng và điều trị( hẹp

>70%). Trong trường hợp có nhiều vị trí tổn thương trên cùng một đoạn

mạch, thì lấy đoạn mạch có mức độ hẹp, tắc nặng nhất.

+ Được chia làm 5 mức độ theo phân loại của TASC.

. L1: < 1cm

. L2: 1-3cm

. L3: 3-5cm

. L4: 5-10cm

. L5: > 10cm

- Đánh giá tuần hồn bàng hệ:

+ Được tính ở vị trí hẹp nặng(hẹp >70%) hoặc tắc, bằng cách tính số

lượng và đường kính của các nhánh bàng hệ.

- B0: Khơng có THBH

- B1: ít THBH (Nhiều nhánh nhưng bất kỳ nhánh nào cũng có ĐK ≤1mm

hặc có tối đa 2 nhánh THBH có ĐK> 1mm).

- B2: THBH tốt (Có 3 hoặc nhiều nhánh THBH có ĐK> 1mm).



39



2.5. Thu thập thơng tin, phân tích và xử lý số liệu

2.5.1. Thu thập số liệu

Theo phiếu thu thập số liệu thiết kết sẵn về siêu âm Triplex và chụp

CLVT 256 dãy.

Số liệu sau đó được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 20.0 và các phần

mềm tính tốn khác.

2.5.2. Các thuật toán áp dụng

2.5.2.1. Thuật toán Kappa: Là khả năng phù hợp chẩn đốn. Đây là một số đo

lượng hóa khả năng phù hợp (cũng như khả năng không phù hợp-về phía

ngược lại) trong thống nhất chẩn đốn giữa hai phương pháp khác nhau.

Công thức: Kappa = Phù hợp thực tại/ Phù hợp tiềm ẩn

Trong đó: Phù hợp thực tại = Phù hợp quan sát - phù hợp ngẫu nhiên

Phù hợp tiềm ẩn = Phù hợp hoàn toàn - phù hợp ngẫu nhiên

K = 0,0 - 0,2 Độ phù hợp quá ít

K = 0,2 - 0,4 Độ phù hợp thấp

K = 0,4 - 0,6 Độ phù hợp trung bình

K = 0,6 - 0,8 Độ phù hợp tốt

K = 0,8 - 1,0 Độ phù hợp rất tốt

Khai thác bài toán 2 cho bảng 2 hàng hai cột: Tính độ nhạy, độ đặc

hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính: Sử dụng thuật tốn

trong Crosstabs của SPSS 20.0.

2.5.1.2. Sử dụng biểu đồ đường cong ROC (Receiver Operating

Characteristic).

Để mô tả mối liên hệ giữa độ nhạy và độ đặc hiệu. Trong đó áp dụng

chỉ số diện tích dưới đường cong ROC(AUC), để đánh giá hiệu quả của một

phương pháp xét nghiệm áp dụng vào lâm sàng được với ngưỡng AUC>0,6.



40



Bảng 2.1: Diễn giải ý nghĩa của diện tích dưới đường biểu diễn ROC

(AUC)

AUC

>0,90

0,80 đến 0,90

0,70 đến 0,80

0,60 đến 0,70

0,50 đến 0,60



Ý nghĩa

Rất tốt( Excellent)

Tốt( Good)

Trung bình( Fair)

Khơng tốt( Poor)

Vô dụng(Fail)



2.6. Sai số và cách khắc phục

- Sai số về chọn mẫu: Khắc phục bằng cách thống nhất các định nghĩa

các biến nghiên cứu, chọn bệnh nhân đúng tiêu chuẩn.

- Sai số về thu thập thông tin: Bệnh nhân vào viện trong tính trạng nặng,

người già nên khả năng cung cấp thông tin hạn chế, khắc phục băng cách hỏi

kỹ người nhà bệnh nhân. Các kết quả trên CLVT và siêu âm phải được đánh

giá khách quan. Mẫu bệnh án nghiên cứu phải thống nhất dể hiểu, dễ sử dụng.

2.7. Đạo đức nghiên cứu

Các thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoàn

toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Mỗi bệnh

nhân được gắn cho một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính

bảo mật thơng tin.

Lợi ích của luận văn: Số liệu rút ra từ kết quả nghiên cứu sẽ góp phần

cải thiện về chun mơn trong chẩn đốn và điều trị cho bệnh nhân hẹp, tắc

ĐMCDtốt và chính xác hơn.

Đề cương của học viên đã được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương

của trường Đại học Y Hà Nội do Bộ Y tế quyết định. Nghiên cứu được sự

chấp nhận của Bệnh viện Hữu Nghị và trường Đại học Y Hà Nội.



41



Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ

Chúng tôi dự kiến tiến hành nghiên cứu trên 30 bệnh nhân với 20 bệnh

nhân tiến cứu và 10 bệnh nhân hồi cứu hồ sơ bệnh án, có đầu đủ kết quả siêu

âm, chụp CLVT mạch chi dưới với đầy đủ 3 vùng từ vùng chậu đến vùng

dưới khoeo.

Số lượng đoạn mạch nghiên cứu trên một bệnh nhân là 20 cho cả hai chi.

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1. Phấn bố tuổi của bệnh nhân

Tuổi



Số lượng



Tỷ lệ %



Trên 70

Từ 50 đến 69

Dưới 50

Tổng cộng

Nhận xét:

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới



Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của bệnh nhân

Nhận xét:

3.1.3. Phân bố đối tượng theo thời gian phát hiện bệnh.