Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ - 0trang

6



thuộc nhóm IgG, một số thuộc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức hợp miễn

dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin

cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế

bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn

tạo thành màng máu. Các tế bào trên, đến lượt mình lại giải phóng ra một loạt

các enzym như conagenase, stromelysin, elastase… gây huỷ hoại sụn khớp,

xương. Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hố các tế bào nội mô

mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết tính thu hút các loại tế

bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng

ra các cytokin khác… Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu

màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu

xương dưới sụn gây nên các tổn thương bào mòn xương (erosion) và hủy

khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Hiện nay, dựa trên sự hiểu

biết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từng

loại tế bào, từng loại cytokin, do đó được coi là điều trị theo mục tiêu.

Cho đến nay, nguyên nhân của bệnh VKDT còn chưa được biết rõ. Người

ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố:

- Yếu tố tác nhân gây bệnh: như Parvovirus B19, virus Epstein–Barr khu

trú ở tế bào lympho, chúng có khả năng làm rối loạn q trình tổng hợp

globulin miễn dịch.

- Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan đến giới tính và tuổi.

- Yếu tố di truyền: đã từ lâu yếu tố di truyền trong bệnh VKDT được chú

ý vì tỷ lệ mắc bệnh cao ở những người thân trong gia đình bệnh nhân; ở

những cặp sinh đơi cùng trứng và mối liên quan giữa kháng nguyên hòa hợp

tổ chức HLA DR4 với bệnh VKDT.



7



1.1.3. Cơ chế bệnh sinh

Phản ứng miễn dịch: sinh lý bệnh học của VKDT còn chưa rõ. Tuy nhiên

nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch (mà nguyên nhân ban đầu

khởi phát phản ứng miễn dịch này cũng còn chưa rõ) xảy ra ở màng hoạt dịch,

đóng một vai trò cơ bản trong bệnh VKDT. Tổn thương xuất hiện sớm nhất,

cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh viêm

khớp dạng thấp, là tình trạng viêm khơng đặc hiệu mạn tính của màng hoạt

dịch khớp. Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu

là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian

hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình

lơng và lớp liên bào phủ. Các hình lơng của màng hoạt dịch tăng sinh và phì

đại sẽ phát triển xâm lấn sâu vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các

thương tổn ở phần này. Hậu quả của quá trình viêm tiến triển này là tổ chức

xơ phát triển thay thế tổ chức viêm dẫn đến tình trạng dính và biến dạng

khớp. Có hai loại đáp ứng miễn dịch là miễn dịch dịch thể (dẫn đến sự tạo

thành phức hợp miễn dịch) và miễn dịch tế bào. Đây là ngun nhân chính

giải phóng ra các enzyme gây phản ứng viêm và phá hủy khớp. Các tương

bào (plasmocytes) của màng hoạt dịch viêm khớp dạng thấp tiết quá mức các

globulin miễn dịch. Một số trong số này là các yếu tố dạng thấp, đa số thuộc

nhóm IgG, một số thuộc nhóm IgM. Các globulin miễn dịch do màng hoạt

dịch tiết ra nó tham gia tạo nên các phức hợp miễn dịch, được phát hiện bằng

các phương pháp khác nhau, ở máu và dịch khớp; dường như ở dịch khớp có

nồng độ cao hơn ở huyết thanh.

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi

phát một chuỗi phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai

trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập

trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokine. Vai trò



8



của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào

chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch.

Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu

tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp

miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokine cũng

hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokine khác gây kích thích các tế bào

màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ … tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo

thành màng máu. Các tế bào trên, đến lượt mình giải phóng ra một loạt các

enzyme như collagenase, stromelysin, elastase … gây hủy hoại sụn khớp,

xương. Các cytokine do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội

mơ mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các

loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải

phóng ra các cytokine khác … Hậu quả của quá trình này là hình thành các

màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ

hóa, dính và biến dạng khớp.



Cơ chế bệnh sinh VKDT

Yếu tố nhiễm khuẩn: có một số giải thuyết cho rằng, một số virus hay vi

khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi,



9



chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trường

(lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh. Mặc dù một vài nghiên cứu đã tìm thấy

một số bằng chứng về vai trò của các virus như Epstein-Barr virus, Parvo

virus, Lenti virus, Rubella virus … hoặc các vi khuẩn: Mycoplasma,

Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột, song cho đến nay chưa có chính xác một

tác nhân nhiễm khuẩn nào được chứng minh.

Các yếu tố ảnh hưởng:

Giới: trong bệnh VKDT, tỷ lệ nữ cao hơn nam giới. Sự chênh lệch này

giảm đi đôi chút theo tuổi.

Yếu tố di truyền: từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chất

gia đình. Nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnh VKDT cho thấy

tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn 2 đến 3 lần so với tỷ lệ cha mẹ nhóm chứng.

Tuy nhiên, khơng phải tất cả các nghiên cứu đều khẳng định sự phù hợp này.

Một nghiên cứu lớn trên hàng ngàn cặp sinh đôi ở Phần Lan (1986) cho thấy

sự phù hợp ở 12% các cặp sinh đôi đồng hợp tử và 3,5% các cặp dị hợp tử.

Điều này cho thấy có thể có sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và không

di truyền. Trong những năm gần đây có nhiều cơng trình nghiên cứu nói lên

mối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức

HLA, điều này chứng tỏ yếu tố di truyền của bệnh này. Tỷ lệ kháng nguyên

DR4 tăng rõ nét ở nhóm bệnh nhân VKDT huyết thanh dương tính: 50 - 60%

trong khi chỉ 15 – 25% ở nhóm chứng. Nguy cơ tương đối kết hợp với DR4 là

6 – 12% ở người da trắng. Cũng có sự kết hợp này ở người Nhật, người da

đen và người châu Mỹ la tinh. Một số nghiên cứu khác lại cho thấy có mối

liên quan với HLA DR1. Cuối cùng, khơng có mối liên quan nào theo kết quả

của các nghiên cứu trên các chủng tộc Ấn, Hy Lạp, Bắc Ý, Thái. Chưa có

nghiên cứu nào trên người Việt Nam về các mối liên hệ giữa nhóm HLA và

nguy cơ mắc bệnh VKDT. Nói chung, DR4 dường như xuất hiện thường



10



xuyên hơn ở các thể nặng: tỷ lệ DR4 cao ở các bệnh nhân có yếu tố dạng thấp

rõ, hoặc có hạt dưới da, có tổn thương viêm mạch, có tổn thương phổi hoặc

hội chứng Felty. Nhiều cơng trình cũng cho thấy ở các bệnh nhân mang DR4

hoặc Dw4 cũng thường biểu hiện tổn thương bào mòn ở xương hơn những

người không mang yếu tố này…

Human Parvovirus B19

Năm 1974, Cossart đầu tiên xác định Human Parvovirus B19 (PB19) trong

khi đánh giá các xét nghiệm đối với kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B[28].

B19 được mô tả độc lập ở Nhật Bản 5 năm sau là virus “Nakatani”, nhưng xét

nghiệm tiếp theo đã chứng minh hai loại virus giống hệt nhau[29]. Trải qua

nhiều thập kỷ các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa human parvovirus

B19 với các bệnh nhiễm trùng phát ban ở trẻ em, với bệnh máu hồng cầu hình

liềm, với nhóm bệnh tự miễn, nhiễm trùng ban đỏ, viêm khớp dạng thấp…B19

có thể gây ra các tình trạng bệnh lý đa dạng trên lâm sàng ở nhiều cơ quan như

viên gan, ban đỏ nhiễm trùng (erythema infectiosum), phù bào thai (hydrops

fetalis), tan máu nặng (aplastic crisis) ở bệnh nhân rối loạn tan máu mạn tính

hoặc thiếu máu mạn tính (chronic anaemia) ở bệnh nhân ức chế miễn dịch và

bệnh nhân leukaemia, viêm khớp (đau khớp gặp 8% trẻ nhiễm và 80% người

lớn), viêm cơ tim, viêm mao mạch, viêm cầu thận, rối loạn hệ thống thần kinh,

thiếu máu bẩm sinh [24].[30]

Mối liên quan giữa Parvovirus B19 với một số bệnh

Mối liên quan giữa nhiễm virus B19 và bệnh khớp đã được đề cấp có

mối liên quan với khởi phát các bệnh khớp cấp tính [31-33].

Ở trẻ em bị ban đỏ nhiễm trùng tỷ lệ đau khớp là khoảng 10%, trong

nghiên cứu gần đây cho thấy 19% trẻ em bị viêm khớp gần đây khởi phát cho

thấy bằng chứng của nhiễm B19. Trong khi đó đau khớp và viêm khớp là biểu



11



hiện thường gặp nhất ở người nhiễm virus B19, ảnh hướng tới 60% phụ nữ và

30% nam giới. Bệnh khớp là do trung gian miễn dịch xuất hiện cùng với sự

xuất hiện của các khảng thể lưu hành[6].

Parvovirus B19 đã được nghiên cứu rất nhiều trên thế giới và trên nhiều

đối tượng bệnh khác nhau. Người ta cũng tìm thấy mối liên quan giữa

parvovirus B19 với nhiều bệnh khác nhau như: bệnh hồng cầu hình liềm,

bệnh Lupus ban đỏ, bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm cơ tim,viêm mạch,

viêm cầu thận, các thiếu máu bẩm sinh…

Năm 1998, Nhật Bản khoảng 38,8 % nhiễm parvo virus B19 trong nhóm

bệnh nhân viêm não[11],

Năm 1998, ở Nhật Bản tác giả Yuichi Takahashi ghi nhận tỷ lệ dương

tính huyết thanh học B19 ở bệnh nhân VKDT chiếm 30/39 bệnh nhân (76,9%)

[15] , tỷ lệ dương tính huyết thanh học B19 36,6% (11/30) dương tính trong

dịch khớp và 33,3% (8/24) trong huyết thanh[16];

Năm 2002, tác giả Erik D. Heegaard có đề cập đến vai trò của Parvovirus B19

trong khởi phát một số bệnh trong đó có viêm khớp dạng thấp[26].

Năm 2006, ở Đài Loan tỷ lệ dương tính huyết thanh học B19 23,1%

(18/78)trong số bệnh nhân VKDT[17].

Năm 2007, Ở Thái Lan tỷ lệ kháng thể kháng virus parvovirus B19 IgG

và DNA tìm thấy ở bệnh nhân thalassemia lần lượt là 38% và 13%[14].

Năm 2012, Nigeria 13,3 % trên đối tượng bệnh nhân bị thiếu máu hồng

cầu hình liềm [13],

Năm 2012 tỷ lệ dương tính huyết thanh học ở bệnh nhân VKDT với

PB19 dao động từ 16,2% ở Singapore[10].



12



Năm 2014, ở Sudan tác giả Mohammed I Elsedig ghi nhận sự hiện diện

của IgM anti-parvovirus B19 ở 34,4% bệnh nhân được chẩn đoán VKDT[18].

Năm 2015, tác giả Natalja Kakurina nghiên cứu trên 97 bệnh nhân

VKDT, 100 bệnh nhân nhóm chứng. Kết quả nhóm bệnh nhân VKDT có hoạt

động bệnh DAS28 cao ở những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm B19 . Và ông

cũng đưa ra nhận định: “The exact etiopathogenesis of RA is not clear despite

the many studies devoted to it. Certain viral infections (including B19) are

considered initializing factors for RA” [34]

Tác giả Cyril Trang 2015 cũng đề cấp đến tình trạng nhiễm PB19 cấp tính

cũng là yếu tố kích hoạt khởi phát bệnh VKDT và Lupus ban đỏ hệ thống:

“Notably acute PVB19 infection can mimic or stimulate autoimmune systemic

diseases as rheumatoid arthritis or systemic lupus erythematosus”[35].

Năm 2016 ở Bulgaria là 22,0% ở bệnh nhân sốt phát ban[12].

Trong nghiên cứu 2016 tác giả Milda Naciut trên bệnh nhân VKDT tỷ

lên dương tính huyết thanh học với Parvovirus B19 là 25,4%[19].

Năm 2017, tác giả Milda Naciute có nghiên cứu trên 167 bệnh nhân ( 118

bệnh nhân VKDT, 49 bệnh nhân khỏe mạnh). Kết quả Nồng độ IL-4, IL-10,

IL-12, IL-2 và TNFα cao hơn trong huyết tương của bệnh nhân VKDT so với

nhóm chứng[20].

Gần đây cũng có nhiều báo cáo các trường hợp bệnh viêm khớp dạng

thấp có liên quan đến virus parvo B19 và sự thay đổi đáp ứng miễn dịch học

trên có thể nhiễm virus [20, 36].

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn khởi phát:

Bệnh thương khởi phát sau một yếu tố thuận lợi như: nhiễm khuẩn cấp

tính hoặc bán cấp tính, chấn thương, phẫu thuật, cảm lạnh, căng thẳng thể lực



13



hay thần kinh. Bệnh có thể bắt đầu một cách từ từ tăng dần, 15% bắt đầu đột

ngột, có 70% bắt đầu bằng viêm một khớp, 30% bắt đầu viêm khớp nhỏ: cổ tay,

bàn – ngón, khớp đốt gần. Bệnh nhân có thể sốt nhẹ, gầy sút, chán ăn, mệt mỏi.

Các khớp bị viêm: sưng, hơi nóng, đau; đau tăng ban đêm về sáng; có cứng khớp

buổi sáng, có thể có tràn dịch ổ khớp. Thời kỳ này kéo dài vài tuần, có khi vài

tháng. Tình trạng viêm khớp tăng dần và chuyển sang khớp khác.

Giai đoạn toàn phát:

- Toàn trạng:

Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, teo cơ nhanh, sốt nhẹ, một số bị

sốt cáo, gai rét. Các khớp sưng đau hạn chế vận động, hay gặp ở các khớp cổ

tay, khớp bàn – ngón tay, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu; các khớp vai, háng,

cột sống ít bị, nếu bị thì thường ở giai đoạn muộn.

• Khớp cổ tay: sưng, đau, hạn chế vận động gấp, duỗi, thường sưng nề

về phía mu tay, biến dạng nổi gồ lên trơng như cái thìa úp hoặc như lưng con

lạc đà, lâu dần dẫn đến cứng khớp cổ tay ở tư thế thẳng.

• Khớp ngón tay: viêm các khớp đốt gần, khớp bàn – ngón, thường gặp

ở ngón 2, 3, 4; ít gặp ngón 1 và 5; sưng đau hạn chế vận động. Bệnh nhân

khơng nắm chặt được các ngón tay vào lòng bàn tay, teo cơ liên cốt, cơ gấp

duỗi ngón, dần dần dính và biến dạng tạo thành ngón tay hình thoi, các ngón

lệch trục về phía xương trụ tạo nên bàn tay gió thổi. Ngón tay biến dạng, dính

giống cổ thiên nga, ngón cái giống hình chữ Z.

• Khớp gối (thường bị sơm): sưng to, đau, hạn chế gấp – duỗi, phù nề tổ

chức cạnh khớp, có thể có tràn dịch ổ khớp (làm dấu hiệu bập bềnh xương

bánh chè dương tính). Đơi khi có thốt vị bao hoạt dịch về phía khoeo tạo nên

túi phình Baker, teo cơ đùi, cơ cẳng chân. Khớp gối dính ở tư thế nửa co.

• Khớp khuỷu: sưng, đau, hạn chế vận động gấp duỗi.



14



• Khớp cổ chân: sưng, đau, phù nề cả bàn chân, đơi khi có tràn dịch, có

thể dính ở tư thế bàn chân ngựa.

• Các khớp ngón chân: viêm khớp bàn – ngón và khớp ngón chân cái tạo

tư thế ngón cái quặp vào ngón 2, các ngón khác sưng đau, đau gót chân, bàn

chân mất lõm. Lâu dần các ngón chân như thu ngắn lại tạo ra hình ảnh ngón

chân rụt.

- Biểu hiện ngồi da:

• Hạt thấp dưới da là triệu chứng có giá trị trong chẩn đốn, gặp ở 10 –

20% trường hợp VKDT. Đó là những hạt hay cục nổi gồ lên bề mặt da, chắc,

khơng di động vì dính vào nền xương, khơng đau, kích thước từ 5 – 10 mm.

Hay gặp hạt thấp ở đầu trên xương trụ, gần khớp khuỷu, đầu trên xương chày,

gần khớp gối; số lượng từ một đến hai hạt.

• Da teo hơi tím, móng khơ dễ gẫy, gan bàn chân và bàn tay giãn mạch,

có màu đỏ hồng.

• Viêm gân Achille.

- Biểu hiện nội tạng:

• Lách to kèm theo giảm bạch cầu đa nhân trung tính gặp trong hội

chứng Felty (tỷ lệ 5%).

• Tim: có thể viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền; tổn thương

màng trong tim, van tim rất ít.

• Viêm mống mắt: tỷ lệ 1 – 2%, viêm kết mặc kèm theo teo tuyến lệ và

tuyến nước bọt (hội chứng Sjogren).

• Tràn dịch màng phổi, xơ phổi gặp 1 – 2%.

• Thiếu máu nhược sắc [1][2].



15



1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm chung:

Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng

hoặc giảm.

Tốc độ máu lắng tăng, sợi huyết tăng.

Điện di protein: albumin giảm, globulin tăng.

- Xét nghiệm miễn dịch:

Yếu tố dạng thấp RF (rheumatoid Factor) huyết thanh: trước kia được gọi

là phản ứng Waaler – rose do mang tên hai tác giả phát hiện ra yếu tố dạng thấp

bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Hiện RF được định lượng bằng phương

pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính.

Kháng thể kháng CCP (anti cyclic citrullinated peptid, được viết tắt là

ACCP) huyết thanh: giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có

viêm khớp, và có giá trị tiên lượng VKDT có hủy hoại khớp. Với một bệnh

nhân tại giai đoạn chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh, sự có mặt

đồng thời cả RF và ACCP giúp tiên lượng về sự biểu hiện thành một VKDT

thực sự trong tương lai. Các nghiên cứu năm 2009 cho thấy các bệnh nhân có

một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc ACCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử

dụng thuốc kháng tế bào B (Rituximab)

- Chẩn đốn hình ảnh:

X-quang quy ước: thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón

tay. Tổn thương bao gồm: phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp, mất chất

khoáng phần đầu xương cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn

xương. Tổn thương bào mòn xương được coi là đặc hiệu trong bệnh VKDT, là

một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR-1987. Tổn thương này

phát hiện được trên cộng hưởng từ, X-quang và cả trên siêu âm, đặc trưng bởi

một hoặc nhiều hình khuyết nhỏ xuất hiện ở bờ rìa khớp, bề mặt khớp. Tổn



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×