Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân có chỉ định soi buồng tử cung do dính trong điều trị vô sinh.

Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân có chỉ định soi buồng tử cung do dính trong điều trị vô sinh.

Tải bản đầy đủ - 0trang

3



Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Vơ sinh

1.1.1. Đại cương

Vơ sinh là tình trạng khơng có thai sau một thời gian nhất định chung

sống vợ chồng mà không áp dụng một biện pháp tránh thai nào, hiện nay tổ

chức y tế thế giới quy định là một năm.

Vơ sinh là tình trạng khá phổ biến, có khoảng 10 - 15% số cặp vợ chồng

bị vô sinh [2].

Người ta chia làm vô sinh nguyên phát (VSI) và vô sinh thứ phát

(VSII). Vô sinh nguyên phát là chưa hề có thai lần nào sau một năm chung

sống vợ chồng, vô sinh thứ phát là chưa có thai lại sau lần có thai trước được

một năm.

Những trường hợp có ngun nhân hiển nhiên thì khơng cần tính mốc thời

gian, ví dụ như vợ vơ kinh, chồng liệt dương, ... thì điều trị vơ sinh ngay [3].

1.1.2. Điều kiện cần phải có để thụ thai

- Phải có nỗn đủ chất lượng tốt được phóng ra khỏi buồng trứng.

- Tinh trùng đủ số lượng và chất lượng.

- Có sự gặp gỡ giữa tinh trùng và noãn.

- Một tinh trùng phải chui được vào trong noãn để thụ tinh tạo thành trứng.

- VTC thơng tốt, có nhu động thích hợp, sinh lý để trứng di chuyển vào

trong tử cung được.

- Niêm mạc tử cung được chuẩn bị sẵn sàng để đón trứng vào làm tổ.

- Trứng phát triển được trong tử cung [4], [5].



4



1.1.3. Nguyên nhân vô sinh

Nguyên nhân vơ sinh vơ cùng phức tạp. Việc chẩn đốn ngun nhân đòi

hỏi một q trình thăm khám tỉ mỉ, kết hợp với những xét nghiệm thăm dò

phong phú chính xác. Vô sinh nam là trường hợp nguyên nhân vô sinh hồn

tồn do người chồng, vợ bình thường. Vơ sinh nữ là trường hợp ngun nhân

vơ sinh hồn tồn do người vợ, chồng bình thường. Có những trường hợp vơ

sinh mà nguyên nhân do cả hai vợ chồng. Vô sinh không rõ nguyên nhân là

những trường hợp làm các xét nghiệm thăm dò hiện có nhưng khơng tìm thấy

ngun nhân nào.

- Vô sinh nam: chiếm khoảng 36%

+ Bất thường bẩm sinh như là rối loạn nhiễm sắc thể: hội chứng

Klinefelter (XXY), hội chứng Kallmann và hội chứng Kartagener.

+ Tổn thương bìu hoặc tinh hồn trước đó, bao gồm cả cắt ống dẫn

tinh, tạo ra các kháng thể kháng tinh trùng.

+ Biến chứng bệnh quai bị.

+ Khơng có tinh trùng.

+ Tinh trùng kém về số lượng hoặc chất lượng.

+ Tắc ống dẫn tinh hoặc khơng có ống dẫn tinh.

+ Khơng có khả năng cương.

+ Nhiễm trùng đường sinh dục nam.

+ Sử dụng thuốc, đặc biệt các steroids đồng hố.

+ Vơ sinh ngun phát.

+ Teo tinh hồn do hố liệu pháp.

+ Xuất tinh ngược dòng sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, phẫu thuật cổ

bàng quang hay vấn đề dẫn truyền thần kinh tại cổ bàng quang [6].

- Vô sinh nữ: chiếm khoảng 54%

+ Bất thường bẩm sinh ở tử cung hay buồng trứng.



5



+ Do buồng trứng, rối loạn phóng nỗn, mãn kinh sớm.

+ Do VTC: tắc VTC, ứ dịch hay ứ mủ VTC.

+ Do tử cung: u xơ tử cung, dị dạng tử cung (vách ngăn tử cung, tử

cung hai sừng, tử cung đơi, ...).

+ Do niêm mạc tử cung: polype BTC, dính BTC, viêm niêm mạc tử cung, ...

+ Do CTC, rối loạn tiếp nhận tinh trùng [5].

- Vô sinh không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 10%.

1.1.4. Các thăm dò đối với cặp vợ chồng vơ sinh

1.1.4.1. Thăm dò đối với người vợ

- Kiểm tra mầm bệnh gây viêm nhiễm đường sinh dục dưới.

- Kiểm tra độ thông của VTC bằng chụp phim tử cung - VTC.

- Thăm dò độ thâm nhập của tinh trùng vào chất nhầy cổ tử cung (CTC)

trên kính hoặc qua chứng nghiệm Huhner (chứng nghiệm sau giao hợp, tìm

tinh trùng trong chất nhầy CTC của người vợ).

- Kiểm tra sự phóng nỗn: đường cong thân nhiệt cơ sở, chỉ số CTC, sinh

thiết niêm mạc TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc vào đầu của vòng kinh

sau, định lượng progesteron vào nửa sau của vòng kinh. Khác với nhận xét

trước kia, hiện nay tế bào học âm đạo nội tiết khơng còn là xét nghiệm chính

xác để chẩn đốn phóng nỗn nữa.

- Kiểm tra khả năng làm tổ của niêm mạc TC bằng sinh thiết niêm mạc

TC vào nửa sau của vòng kinh hoặc đầu vòng kinh sau xem có hình ảnh chế

tiết của các tuyến khơng. Sinh thiết niêm mạc TC có hai tác dụng: xem khả

năng phóng nỗn và xem khả năng làm tổ.

- Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang noãn và niêm mạc TC.

- Xét nghiệm máu: xét nghiệm nội tiết (FSH, LH, Prolactin, Progesteron),

Chlamydia- xét nghiệm sàng lọc có tổn thương VTC, Rubella,...

- Mổ nội soi, soi BTC.



6



1.1.4.2. Xét nghiệm thăm dò người chồng

- Tinh dịch đồ: đánh giá lượng tinh dịch, số lượng tinh trùng trong

3



1mm , tỉ lệ tinh trùng khoẻ, tỉ lệ tinh trùng dị dạng. Theo Tổ chức y tế thế

3



giới, nếu lượng tinh trùng ≥ 20.000/mm thì được coi là bình thường.

- Chứng nghiệm Huhner.

1.1.5. Điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh

- Nguyên tắc chung: khám và điều trị cho cả hai vợ chồng theo nguyên

nhân.

- Các phương pháp điều trị cho vợ: điều trị chống viêm nhiễm, kích

thích phóng nỗn, điều trị tắc vòi tử cung (VTC) (bằng phẫu thuật nội soi), hỗ

trợ sinh sản (bơm tinh trùng vào BTC, thụ tinh trong ống nghiệm).

- Các phương pháp điều trị cho chồng: điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật

tuỳ theo nguyên nhân.

1.2. Soi buồng tử cung

Từ thời cổ xưa, Homo Sapiens đã mong muốn khám phá các khoang

của cơ thể và đã có thể mô tả khám nội soi tương tự như soi trực tràng ngày

nay từ trường học Hippocrates (460 - 375 trước công nguyên) - ở đảo Kos.

Bozzin (người Ý) là người tiên phong trong lĩnh vực nội soi hiện đại. Ông đã

phát minh ra chiếc ống rỗng bằng kim loại để đưa vào các khoang tự nhiên

của cơ thể nhằm quan sát các khoang này nhờ ánh sáng của ngọn nến phản

chiếu qua gương (năm 1805). Năm 1865, Desormeaux lần đầu khám phá ra

ống soi bàng quang với nguồn sáng từ một chiếc đèn cháy bằng cồn và nhựa

thông, ông cũng gợi ý rằng có thể dùng phương pháp nội soi này để soi BTC.

Tuy nhiên, Pantaleoni được coi là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật soi BTC

chẩn đoán mà còn là người đầu tiên phẫu thuật trong BTC qua soi BTC [1].

Cho dù vậy, sự phát triển của phương pháp soi BTC rất chậm chạp,

nguyên nhân chủ yếu do BTC nhỏ, thành TC dày, niêm mạc TC dễ chảy máu

nên rất khó làm căng phồng BTC để soi, thêm vào đó là vấn đề khó khăn về



7



nguồn sáng và thấu kính [7].



8



Có hai phương pháp là soi BTC chẩn đoán và soi BTC phẫu thuật. Soi

BTC chẩn đoán áp dụng cho các trường hợp ra máu bất thường từ BTC ở

người tiền mãn kinh hoặc mãn kinh (có thể kết hợp sinh thiết niêm mạc TC),

vô sinh (vô sinh khơng rõ ngun nhân, có hình ảnh bất thường trên phim

chụp TC - VTC), đôi khi soi BTC ở người có tiền sử sảy thai liên tiếp [8]. Soi

BTC phẫu thuật để lấy đi các polyp BTC, u xơ TC dưới niêm mạc, tách dính

BTC, cắt vách ngăn BTC, cắt niêm mạc TC.

1.2.1. Chỉ định của của soi buồng tử cung

1.2.1.1. Các chỉ định soi buồng tử cung chẩn đốn

- Để tìm hiểu ngun nhân chảy máu bất thường của TC.

- Chẩn đốn dị dạng TC, dính BTC ở những phụ nữ vô sinh.

- Nghi ngờ u xơ dưới niêm mạc TC, polype BTC.

- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp.

- Soi BTC khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần [9], [10].

1.2.1.2. Soi buồng tử cung phẫu thuật

- Dính BTC.

- Vách ngăn TC gây sảy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu.

- Quá sản niêm mạc TC: cắt bỏ niêm mạc TC khi điều trị nội khoa thất

bại và TC không quá to.

- Polype xơ: thường gây rong kinh, đốt và cắt bằng dao điện.

- U xơ dưới niêm mạc TC gây rong kinh, rong huyết hoặc vơ sinh, u nằm

hồn tồn trong BTC, hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong BTC, đường

kính u xơ dưới 4 cm.

- Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả [11], [12].

1.2.2. Chống chỉ định của soi buồng tử cung

- Có thai, nghi có thai.

- Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trước khi làm thủ thuật.



9



- Toan chuyển hóa.

- Bệnh tim phổi.

- Chảy máu nặng ở TC (gây cản trở việc quan sát BTC).

- Tổn thương ác tính CTC.

- TC to khi đo BTC trên 10 cm [12], [13].

1.2.3. Kỹ thuật soi buồng tử cung

- Soi BTC được tiến hành tại phòng mổ.

- Người bệnh nằm tư thế phụ khoa.

- Sát trùng âm đạo.

- Bộc lộ CTC bằng mỏ vịt.

- Cặp môi trước CTC.

- Đưa đèn soi qua lỗ ngoài CTC và bắt đầu quan sát.

- Cần phải đánh giá được ống CTC, BTC bằng cách quan sát từ xa đến

gần, tổng thể đến chi tiết. Để tránh tai biến, điều bắt buộc là khi đưa đèn soi

vào phải nhìn rõ được phía trước. Khi khơng quan sát được đèn soi thì phải

dừng đèn chờ đến lúc có thể nhìn thấy được phía trước mới tiếp tục đưa đèn

soi vào.

- Khi đèn soi đang ở vị trí ống CTC, vừa đưa đèn vào BTC vừa quan sát

ống CTC, phát hiện những bất thường nếu như có polype, dính ống CTC. Ống

CTC bình thường có cấu trúc là biểu mơ trụ chế nhầy, khi đưa đèn soi vào

thấy nhiều cột niêm mạc phân nhánh, có đơi khi thấy những nang Naboth tròn

nhỏ trắng. Đỉnh của ống CTC là phần thấp của BTC. Khi đèn soi đi vào BTC

lúc này BTC đã được dịch soi làm căng từ trước.

- Tìm lỗ vào của hai VTC. Lỗ vào của VTC có hình tròn hay bầu dục, có

đường kính khoảng 2 - 3 mm, tối, khơng có mạch máu. Đơi khi khó nhìn thấy,

nhất là khi niêm mạc TC dày, quá sản niêm mạc TC, thì phải quan sát tỉ mỉ.

- Đánh giá niêm mạc TC: độ dày niêm mạc, màu sắc, các mạch máu.

Trong giai đoạn tăng trưởng, niêm mạc TC phẳng, hồng, ít mạch máu; giai

đoạn chế tiết thì niêm mạc TC dày, hồng, có thể cuộn lên như polype và có



10



nhiều dịch nhầy trong BTC. Những trường hợp phụ nữ dùng thuốc tránh thai

thì niêm mạc teo, mỏng, trắng, khơng có mạch máu. Cần phát hiện và mô tả

chi tiết các tổn thương thấy được khi soi BTC để xử trí [12], [14], [15].

1.24. Các chất làm căng phồng buồng tử cung

- Khí Carbon dioxide (CO2): tốc độ luồng khí tối đa cho phép khi soi BTC



là 100ml/phút. Dùng khí CO2 có ưu điểm là tránh nguy cơ quá tải dịch vào tuần

hoàn nhưng nhược điểm là tạo bong bóng nên khó quan sát [15].

- Dung dịch Dextran 70: là dịch nhớt quánh, khơng dẫn điện vì khơng có



chất điện giải, trong sáng về mặt quang học và không lẫn với máu. Do độ đặc

của nó nên dịch này ít có nguy cơ xâm nhập vào mạch máu TC, tuy nhiên do

độ nhớt cao nên khó khăn khi bơm liên tục vào BTC [15].

- Các dịch có độ nhớt thấp: Sorbitol là dung dịch đường 3% khơng có



chất điện phân - dùng tốt khi soi BTC phẫu thuật; Natri clorua 0,9%, Ringer

lactat [15].

1.2.5. Nguyên tắc cơ bản và dụng cụ

Hệ thống đèn nội soi là hệ thống đèn cho phép quan sát và nhận định các

thông tin từ vật thể quan sát, ở đây cụ thể là BTC, mà bình thường người ta

khơng tiếp cận trực tiếp được. Đèn nội soi được sử dụng trong nhiều lĩnh vực

y học: soi khớp, soi khí quản, soi phế quản, soi ổ bụng, soi dạ dày, soi BTC.

Tuy nhiên nguyên tắc soi cũng tương tự như nhau. Về cơ bản, hệ thống đèn

nội soi bao gồm hệ thống đèn chiếu sáng vào vật thể cần quan sát và hệ thống

đèn truyền hình ảnh trở lại mắt hoặc máy ghi hình. Hình ảnh có thể được

truyền qua hệ thống thấu kính hoặc cáp quang ở đèn nội soi. Thêm vào đó, hệ

thống đèn soi hiện đại còn có thể gắn các dụng cụ để làm phẫu thuật qua soi

BTC. Có hai loại đèn soi cứng và đèn soi mềm, nhưng trong soi BTC thường

sử dụng đèn soi cứng [15], [17].

Đèn nội soi cứng bao gồm một ống hình trụ dài với bộ nối để chiếu sáng,

có thị kính, và đa số các trường hợp có nối với bộ ghi hình để quan sát. Các



11



thấu kính cho hình ảnh của vật thể cần quan sát ngay. Phẫu thuật viên có thể

quan sát mục tiêu qua thị kính hoặc trên màn hình tivi.

Thành phần quan trọng nhất của đèn nội soi là kính viễn vọng, nó cho

phép truyền ánh sáng tới vật cần quan sát và thu lại hình ảnh đến mắt người

quan sát. Kính viễn vọng dùng trong soi BTC phẫu thuật thường có chiều dài

chuẩn là 30 - 35cm, có đường kính 4mm và góc nhìn có thể là 0 độ hoặc 30 độ.

1.2.6. Biến chứng của soi buồng tử cung

- Thủng TC là biến chứng thường gặp nhất,hậu quả khơng nặng, nếu

nghi ngờ thì soi ổ bụng [12], [18], [19], [20].

- Chảy máu: nhất là trường hợp ung thư [12], [18], [21], [22].

- Biến chứng do dịch: với máy bơm hiện đại dành cho soi BTC thì biến

chứng nay khơng còn nguy hiểm nữa [23], [24], [25].

- Viêm niêm mạc TC và chảy máu thứ phát [12], [22], [26].

- Dính BTC.

- Bỏng [27].

- Rách CTC: khi nong CTC khó [12].

1.2.7. Soi buồng tử cung phẫu thuật

Khả năng can thiệp phẫu thuật qua soi BTC đã mang lại nhiều lợi ích

cho cả người bệnh và thầy thuốc: một phẫu thuật khơng có vết rạch như mở

bụng thường nhanh hơn, ít biến chứng hậu phẫu hơn, thời gian hồi phục

nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn. Ví dụ một phẫu thuật vách ngăn

BTC qua soi BTC đã tránh được việc phải mở bụng, mở TC-mà kết quả là sau

này phải mổ lấy thai. Tuy nhiên đây là phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên

phải có kinh nghiệm.

1.2.7.1. Chuẩn bị

- Có thể phải nội soi ổ bụng phối hợp.

- Niêm mạc TC: Thông thường thời điểm (trong vòng kinh) để soi BTC

sẽ ảnh hưởng đến kết quả thành công. Soi BTC ở đầu giai đoạn tăng trưởng sẽ



12



giúp đánh giá BTC tốt hơn, giai đoạn chế tiết khó quan sát do niêm mạc TC

dày và dễ chảy máu, khó khăn cho phẫu thuật. Có trường phái còn cho người

bệnh dùng kháng GnRH (gonadotropin-releasing hormone agonist) trước

phẫu thuật để làm teo niêm mạc TC nếu khơng có chống chỉ định.

- Làm mềm CTC: Nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng làm mềm CTC

bằng thuốc bằng cách so sánh việc không nong hay dễ nong CTC khi soi

BTC. Một nghiên cứu so sánh giữa misoprostol và laminare cho thấy tác dụng

tương tự nhau khi làm mềm CTC. Fernandez và cộng sự nghiên cứu dùng

misoprostol đường âm đạo cách 4 giờ để làm mềm CTC trước phẫu thuật

nhưng không làm giảm nhu cầu nong CTC cũng như không làm cho phẫu

thuật soi BTC dễ dàng hơn.

- Làm căng phồng BTC bằng dung dịch khơng có chất điện phân. Khi

CTC bị nong rộng quá cũng khó khăn trong việc làm căng phồng BTC.

- Giảm đau: có thể gây tê tại chỗ nhưng thường gây mê tĩnh mạch, thậm

chí gây mê tồn thân nếu có kết hợp với nội soi ổ bụng [28].

1.2.7.2. Các can thiệp soi buồng tử cung phẫu thuật

-



Sinh thiết BTC

Tách dính BTC: soi BTC được áp dụng thường quy sớm nhất để tách



dính BTC. Phác đồ được đưa ra gồm bốn bước: thứ nhất là phục hồi cấu trúc

giải phẫu của BTC qua soi BTC, thứ 2 là dự phòng tái dính BTC bằng đặt

dụng cụ TC 2 tháng, thứ 3 là dùng liệu pháp estrogen để tái tạo niêm mạc TC,

thứ 4 là kiểm soát kết quả sau khi tháo dụng cụ TC. Soi BTC và chụp BTC có

tác dụng hỗ trợ bổ sung cho nhau trong việc chẩn đốn và phân loại dính

BTC. Chụp BTC chính xác hơn khi xác định diện tích bề mặt BTC bị dính

còn soi BTC chính xác hơn khi xác định loại tổn thương dính. Liên quan đến kỹ

thuật phẫu thuật soi BTC, có 2 phương pháp được đưa ra: dùng áp lực của đầu

đèn soi để tách dính hoặc cắt dính bằng kéo hay các dụng cụ điện hoặc lazer.



13



Phương pháp thứ nhất dễ, nhanh và đơn giản hơn nhưng kết quả khơng bền

vững, dễ làm với dính mới hoặc dính cũ nhưng ở ống CTC hay ở giữa BTC.

Phương pháp thứ 2 kỹ thuật phức tạp hơn nhưng kết quả bền vững hơn, được áp

dụng cho những trường hợp dính lâu ngày phức tạp, dính ở thành bên TC [29].

-



Lấy dị vật trong BTC: đây là phương pháp tốt nhất để lấy dị vật trong



BTC vì có thể nhìn và xác định chính xác vị trí của dị vật.

-



Cắt polype BTC: trước kia người ta lấy đi các polype BTC bằng cách



nạo mù BTC. Ngày nay soi BTC cho phép lấy đi các polyp và kiểm tra đốt

chân polype để làm giảm tỉ lệ tái phát [30], [31], [32], [33],[34].

-



Cắt vách ngăn BTC: Về mặt lâm sàng, vách ngăn BTC làm giảm thể



tích BTC, hậu quả là dễ bị sảy thai, đẻ non. Trước kia khi phẫu thuật soi BTC

chưa phát triển, người ta chấp nhận các phẫu thuật cắt vách ngăn và tạo hình TC

qua đường bụng như phẫu thuật Jones, Strassman; ngày nay người ta có thể cắt

vách ngăn bằng kéo hoặc các dụng cụ điện qua soi BTC [35], [36], [37], [38].

- Quá sản nội mạc TC: khi điều trị nội khoa không kết quả với q sản

nội mạc điển hình có thể cắt bỏ nội mạc TC qua soi BTC [39], [40], [41], [42],

[43]. Hoặc cắt TC với những tổn thương với những quá sản khơng điển hình

hoặc đã điều tri nhưng tổn thương có chiều hướng tiến triển nặng lên [44].

- U xơ TC dưới niêm mạc: soi BTC là một kỹ thuật chẩn đốn chính xác

hơn,cung cấp sự kiểm tra bằng mắt về bản chất của khối u,kích thước khối u,vị

trí khối u và cho phép quyết định là có lên cắt bỏ thương tổn bằng phẫu thuật

soi BTC hay không [45], [46], [47], [48].

1.3. Các phương pháp thăm dò buồng tử cung khác

1.3.1. Siêu âm

Siêu âm qua đường bụng: cần có bàng quang đầy tới đáy TC để tạo cửa sổ

âm và đẩy các quai ruột ra xa khỏi vị trí TC và hai phần phụ. Nếu bàng quang

không đủ nước tiểu sẽ không thấy rõ chi tiết các cơ quan trong vùng tiểu khung.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân có chỉ định soi buồng tử cung do dính trong điều trị vô sinh.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×