Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Bệnh nhân không đưa vào nghiên cứu nếu có một trong các đặc điểm:

Bệnh nhân không đưa vào nghiên cứu nếu có một trong các đặc điểm:

Tải bản đầy đủ - 0trang

27



ε = 0,2. Áp dụng công thức trên chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu n =

818

2.2.4. Địa điểm nghiên cứu

Tại Viện Tim Mạch Quốc gia Việt Nam

2.2.5. Thời gian nghiên cứu

Từ tháng tháng 8/2017 đến tháng 8/2018

2.2.6. Các bước tiến hành.

Bước 1: Hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng bệnh nhân khi

nhập viện, đặc biệt chú ý dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết áp, đánh giá mức

độ suy tim trong giai đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip và làm bệnh án

theo mẫu riêng

Bước 2: Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm:

-



Men tim (troponin T, CK, CK-MB), đường máu, điện giải máu, Urê,

Creatinin máu, NT-proBNP máu ngay khi nhập viện



-



Sinh hóa máu, cơng thức máu



-



Điện tim ngay khi nhập viện



-



Chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim, được điều trị theo phác đồ

mạch vành.



-



Chụp và can thiệp ĐMV nếu không có chống chỉ định.



-



Ghi ĐTĐ, sinh hóa máu và siêu âm tim sau can thiệp mạch vành.



Bước 3: Tính tốn các điểm nguy có theo 6 thang điểm: GRACE,

CADILLAC, PAMI, TIMI, Dynamic TIMI, Zwolle

Bước 4:

 Theo dõi bệnh nhân trong vòng 30 ngày từ khi nhập viện dược thu



thập qua bệnh án và phỏng vấn qua điện thoại hoặc khi người bệnh

tái khám 1 tháng khi ra viện.

 Biến cố tim mạch chính bao gồm:



28



o Tử vong do mọi nguyên nhân

o Tái nhập viện do nhồi máu cơ tim tái phát hoặc phải tái thông



ĐMV cấp qua đường ống thông hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành),

o Đột quỵ

o Chảy máu nặng

o Suy tim cấp

o Rối loạn nhịp tim

o Suy thận

o Gộp chung các biến cố vừa nêu trên



Bước 5: Thu thập các số liệu tiến hành xử lý phân tích số liệu theo kết

quả thu thập được bằng phần mềm thống kê

2.2.7. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán và quy trình nghiên cứu

2.2.7.1. Quy trình ghi và phân tích điện tâm đồ

 Ghi ĐTĐ

-



Các bệnh nhân được làm ĐTĐ 12 chuyển đạo ở tư thế nằm ngay khi nhập

viện bằng máy Cardiofax 6 cần của hãng Nihon Kohden, Nhật Bản tiến hành

đo độ rộng phức bộ QRS trên điện tim. Loại máy điện tim này được bố trí ở

cả 9 phòng (từ C1 đến C9) của Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam. BN được

nằm nghỉ ngơi hoàn toàn, loại bỏ các yếu tố gây nhiễu điện từ.



-



Vận tốc ghi quy ước 25 mm/s.



-



Biên độ 10 mV

 Phân tích sóng điện tim trên ĐTĐ 12 chuyển đạo để đánh giá theo



những tiêu chuẩn sau:

-



ST chênh lên: chênh lên ≥ 2 mm ở ở các chuyển đạo trước tim, ≥ 1mm ở các

chuyển đạo ngoại biên ở ít nhất 2 miền chuyển đạo liền nhau



-



ST chênh xuống ≥ 0.5 mm ở ít nhất 2 miền chuyển đạo liền nhau



29



-



Vùng nhồi máu cơ tim: Dựa vào sự biến đổi đoạn ST và sóng T, sự xuất hiện

sóng Q trên ĐTĐ 12 chuyển đạo theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt

Nam theo bảng 1.4 (trang 20)



-



Sự xuất hiện sóng Q bệnh lý ≥ 0.04 mV



-



Thay đổi hình dạng phức bộ QRS: QRS phân đoạn



-



Độ rộng phức bộ QRS được ghi lại trên kết quả phân tích tự động của máy ghi

điện tim ngay tại thời điểm nhập viện và ngay sau can thiệp mạch vành

2.2.7.3. Chẩn đoán định khu NMCT

Dựa vào đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn đoán

định khu vùng NMCT trên ĐTĐ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học quốc

gia Việt nam [59].

Bảng 1.4: Chẩn đoán định khu vùng NMCT trên điện tâm đồ

Vùng cơ tim bị nhồi máu

Vách

Trước

Thành

Trước vách

Mỏm

trước

Bên cao

NMCT trước rộng

NMCT thành dưới

Thành

Thành sau

sau

Thất phải



Chuyển đạo có biến đổi trên ĐTĐ

V1, V2

V3, V4

V1, V2, V3, V4

V5, V6 + V4

D1, aVL

V1, V2, V3, V4, V5, V6 và D1, aVL

D2, aVF và D3.

R cao ở V1 và V5, hình ảnh trực tiếp V7, V8, V9

ST chênh lên ở chuyển đạo aVR và V3R, V4R



2.2.7.3. Chụp mạch vành qua da và đánh giá tổn thương động mạch vành

-



Tất cả các bệnh nhân đều được chỉ định chụp mạch vành và can thiệp cấp cứu

trong thời gian sớm nhất nếu khơng có chống chỉ định.



-



Đọc lại tất cả kết quả chụp và can thiệp ĐMV BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên

cứu, đánh giá tổn thương mạch, số nhánh tổn thương, tuần hồn bàng hệ, tính

mức độ tổn thương mạch vành theo thang điểm SYNTAX dựa trên website:

http://www.syntaxscore.com/calculator/start.htm.



30



Hình 2.1: Hình ảnh tính thang điểm SYNTAX trên website

2.2.7.4. Phương pháp làm siêu âm tim

Chúng tôi tiến hành làm siêu âm tim cho các bệnh nhân trong nhóm

nghiên cứu sau khi đã tiến hành can thiệp động mạch vành tại Phòng siêu âm

tim, Viện Tim mạch quốc gia Việt nam-Bệnh viện Bạch mai.

 Trên siêu âm TM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu các thông số sau:

o Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd)

o Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds)

o Chỉ số co ngắn cơ (FS%)

 Trên mặt cắt hai buồng tim với siêu âm hai chiều (2D), chúng tôi tiến



hành nghiên cứu các thông số sau:

o Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd)

o Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs)

o Phân số tống máu (EF): phương pháp Simpson. Trong nghiên cứu



này chúng tơi sử dụng cách tính tốn phân số tống máu (EF) trên siêu



31



âm 2D để đánh giá chức năng tâm thu thất trái cho những BN có rối

loạn vận động vùng. Đối với BN khơng có rối loạn vận động vùng

được được dùng theo phương pháp Teicholz. Tiêu chuẩn phân loại

EF theo Hội siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) năm 2015 theo bảng dưới

đây [54]:

Bảng 2.1: Phân loại chức năng tâm thu thất trái theo Hội siêu âm tim

Hoa Kỳ (ASE) năm 2015

Chức năng thất trái

Bình thường

Giảm nhẹ

Giảm vừa

Giảm nặng



Khoảng giá trị EF

Nam

Nữ

52 – 72

54 - 74

41 – 51

41 – 53

30 – 40

30 – 40

< 30

< 30



2.2.7.5. Tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn lipid máu

Tình trạng rối loạn lippid máu chẩn đoán theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP

III 2001 [74]:

-



Cholesterol ≥ 5,2 mmol/L và/ hoặc



-



Triglycerid ≥ 1,73 mmol/l và/ hoặc



-



HDL < 1,03 mmol/l và/ hoặc



-



LDL ≥ 3,4 mmol/l



2.2.8. Các chỉ số nghiên cứu

2.2.8.1. Các chỉ số lâm sàng

-



Các chỉ số nhân trắc học: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao



-



Tiền sử bệnh lý trước đây:

o



Rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III năm 2001



o



Hút thuốc lá



o



Tăng huyết áp theo JNC VIII



o



Đái tháo đường typ2 theo ADA 2003



32



-



Tình trạng lúc nhập viện:

o Thời gian khởi phát đau ngực tới khi nhập viện

o HA lúc nhập viện: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg)

o Nhịp tim lúc nhập viện (lần/phút)

o



Phân độ Killip



2.2.8.2. Các chỉ số cận lâm sàng

-



Điện tâm đồ

o ST chênh lên hoặc chênh xuống.

o Vùng nhồi máu cơ tim

o Sự xuất hiện sóng Q bệnh lý



-



Siêu âm tim

o Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd)

o Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds)

o Chỉ số co ngắn cơ (FS%)

o Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd)

o Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs)

o Phân số tống máu (EF): theo phương pháp simpson 2 buồng hoặc 4



buồng. Nếu không có rối loạn vùng sẽ được đo bằng phương pháp

Techzchol

o Mức độ hở van tim

-



Các chỉ số cận lâm sàng

o CK, CK-MB thời điểm nhập viện, mẫu 2, mẫu 3 sau can thiệp (mg/ml)

o Troponin T lúc nhập viện, mẫu 2 và mẫu 3 sau can thiệp (ng/ml)

o Glucose (mmol/L)

o Creatinin, Ure (lúc nhập viện và sau can thiệp)

o Số lượng bạch cầu (G/l), hồng cầu, hemoglobin, hematocrit



33



o Nồng độ LDL (mmol/l), HDL (mmol/l), Cholesterol toàn phần



(mmol/l), Triglycerid (mmol/l).

-



Chụp mạch vành

o Vị trí tổn thương trên ĐMV

o Số lượng nhánh ĐMV tổn thương

o Có tổn thương thân chung ĐMV trái

o ĐMV thủ phạm gây NMCT cấp

o Tổn thương đoạn nào của ĐMV

o TIMI sau can thiệp

o Sự xuất hiện tuần hồn bàng hệ: khơng có hoặc có ít hoặc tốt

o Phân loại tổn thương theo ACC/AHA (1998)

o Điểm SYNTAX (SYNTAX score I) chia làm 3 nhóm

 SYNTAX ≤ 22 điểm: Thấp

 22 < SYNTAX < 33 điểm: trung bình

 SYNTAX ≥ 33 điểm: Cao



2.2.8.3. Sáu thang điểm nguy cơ

* Các yếu tố thang điểm GRACE

Yếu tố

Tuổi

<30

30–39

40–49

50–59

60–69

70–79

80–89

≥90

Nhịp tim (nhịp/phút)

<50

50-69

70-79



Điểm (0-372)

0

8

25

41

58

75

91

100

0

3

9



34



90-109

110-149

150-159

>200

Huyết áp tâm thu (mmHg)

<80

80-99

100-119

120-139

140-159

160-199

>200

Creatinin (mg/dl)

0-0.39

0.4-0.79

0.8-1.19

1.2-1.59

1.6-1.99

2-3.99

>4

Phân độ Killip

I

II

II

IV

Ngưng tim lúc nằm viện

Tăng men tim

Biến đổi đoạn ST

* Thang điểm nguy cơ CADILLAC.



15

24

38

46

58

53

43

34

24

10

0

1

4

7

10

13

21

28

0

20

39

59

39

14

28



Yếu tố

EF<40%

Killip II-IV

Suy thận (Clcr < 60ml/phút)

TIMI sau PCI 0-2

Tuổi >65

Thiếu máu (Hct: nam <39, nữ <36 (g/l)

Tổn thương 3 nhánh ĐMV

Thấp: 0-2 điểm

Trung bình: 3-6 điểm



Điểm (0-18)

4

3

3

3

2

2

2

cao: >6 điểm



35



* Thang điểm nguy cơ PAMI

Yếu tố



Điểm (0-15)



Tuổi

>75

65-75

Phân độ Killip >I

Nhịp tim>100 (chu kì/phút)

Đái tháo đường

Nhồi máu cơ tim vùng trước hoặc block nhánh trái

Thấp (0-1điểm)

Trung bình-thấp (2-3 điểm)

Trung bình-cao (4-6 điểm) và Cao (≥7điểm)



7

3

2

2

2

2



36



* Thang điểm nguy cơ TIMI cho HCMV cấp có ST chênh lên

Yếu tố

Điểm

Tuổi

64-74

2

≥75

3

Huyết áp tâm thu <100mmHg

3

Nhịp tim>100 chu kì/phút

2

Độ Killip II-IV

2

ST chênh lên thành trước hoặc block nhánh trái

1

Tiền sử ĐTĐ, THA, hoặc đau thắt ngực

1

Cân nặng <67kg

1

Thời gian từ lúc khởi phát cho đến khi điều trị >4h

1

Thấp: 0-2 điểm

Vừa: 3-4 điểm

Cao >4 điểm

* Thang điểm nguy cơ Dynamic TIMI

Yếu tố

Tuổi

65-74

>75

Huyết áp tâm thu giảm <100mmHg

Đau ngực

Nhịp tim >100ck/phút

Độ Killip II-IV

Cân nặng <67kg

Nhồi máu cơ tim thành trước hoặc block nhánh trái

Thời gian thiếu máu đến khi can thiệp ĐMV >4h

Các biến cố trong khi nằm viện

Nhồi máu cơ tim tái phát

Đột quỵ

Chảy máu nặng

Sốc/ suy tim sung huyết

Rối loạn nhịp tim

Suy thận

* Thang điểm nguy cơ Zwolle

Yếu tố

Phân độ Killip

I



Điểm (0-19 điểm)

2

3

3

1

2

2

1

1

1

1

5

1

3

2

3



Điểm

0



37



II

III-IV

Dòng chảy TIMI sau PCI

3

2

0-1

Tuổi

<60

≥60

Tổn thương 3 nhánh ĐMV



Khơng

Nhồi máu vùng trước



Khơng

Thời gian thiếu máu >4h



Khơng



4

9

0

1

2

0

2

1

0

1

0

1

0



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Bệnh nhân không đưa vào nghiên cứu nếu có một trong các đặc điểm:

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×