Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [19]:

Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [19]:

Tải bản đầy đủ - 0trang

12



ảnh, thử nghiệm lâm sàng, dịch tễ và chính sách cộng đồng. Đến năm 2007,

Hội Tim mạch châu Âu, Hội Tim mạch Mỹ và Liên đoàn Tim mạch Thế giới

(WHF – World Heart Federation) đã thống nhất và đưa ra tiêu chuẩn chẩn

đoán NMCT cấp như sau: [20] Chẩn đoán NMCT khi bệnh nhân có một trong

các yếu tố sau:

1) Có sự tăng và/hoặc giảm các chất chỉ điểm cơ tim (tốt nhất là troponin) với ít



nhất một giá trị > 99% bách phân vị của giới hạn trên kèm theo bằng chứng thiếu

máu cơ tim như có ít nhất một trong những dấu chứng sau:

-



Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim.



-



Sự biến đổi của điện tâm đồ theo các biểu hiện thiếu máu cơ tim (ST mới biến

đổi hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện).



-



Sự xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.



-



Phương pháp chẩn đốn hình ảnh cho phép xác định sự chết của cơ tim là mới

hoặc có bất thường vận động vùng cơ tim.



2) Đột tử bao gồm ngừng tim, thường với triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim,



kèm theo sự mới chênh lên của ST hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện,

và/hoặc bằng chứng của cục máu đông mới qua chụp mạch vành và/hoặc khi

phẫu thuật tử thi nhưng tử vong xảy ra lúc lấy máu hoặc trước khi xuất hiện

các chỉ điểm tim trong máu.

3) Đối với can thiệp động mạch vành qua da, với bệnh nhân có trị số troponin cơ



bản bình thường, sự gia tăng chỉ điểm tim trên bách phân vị thứ 99 là một chỉ

điểm hoại tử cơ tim khi tiến hành can thiệp. Theo quy ước, sự gia tăng chỉ điểm

tim trên 3 lần bách phân vị thứ 99 giới hạn trên có thể xem như là NMCT liên

quan can thiệp. Một nhóm nhỏ liên quan đến thuyên tắc stent.

4) Đối với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ở bệnh nhân có trị số troponin bình



thường, sự gia tăng các chất chỉ điểm tim trên 5 lần bách phân vị thứ 99 giới

hạn trên kèm theo sóng Q bệnh lý mới xuất hiện hoặc blốc nhánh trái mới có



13



hoặc chụp mạch vành cho thấy tắc rõ động mạch vành mới hoặc cầu nối mới

hoặc chẩn đốn hình ảnh cho thấy mất tính sống có tim thì có thể xác định

NMCT liên quan phẫu thuật cầu nối.

5) Các dấu chứng bệnh học cho thấy NMCT.



1.1.5. Đại cương về chụp và can thiệp động mạch vành qua da [3]

Trong vòng vài năm gần đây việc mở thơng các ĐMV bị tắc cấp tính để

khơi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được

công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất. Can thiệp ĐMV

thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so

với thuốc tiêu sợi huyết. Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp:

-



Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV cấp

cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc

tiêu sợi huyết.



-



Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can thiệp

thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi

được điều trị thuốc tiêu sợi huyết.



-



Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV sớm

sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại.

Can thiệp ĐMV thì đầu.

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh can thiệp ĐMV thì đầu với điều trị

thuốc tiêu sợi huyết cho thấy hiệu quả sớm và lâu dài tốt hơn ở nhóm bệnh

nhân được can thiệp ĐMV thì đầu.

Những thử nghiệm này cũng cho thấy ưu thế hơn hẳn của can thiệp ĐMV

trong khơi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng

chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.

Tỷ lệ thành công chung của nong ĐMV bằng bóng đạt khoảng 97%. Tuy

nhiên, hiệu quả nong bằng bóng đơn thuần bị hạn chế do tỷ lệ tái phát triệu

chứng thiếu máu khoảng 10-15%, tỷ lệ tắc lại sớm và tái hẹp muộn chiếm tới

31-45% các trường hợp.



14



Đặt stent trong ĐMV.

Đặt stent được áp dụng rộng rãi để cải thiện kết quả chụp mạch sau nong

bằng bóng đơn thuần và để duy trì kết quả lâu dài. Thử nghiệm ngẫu nhiên

Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) trên 900

bệnh nhân cho thấy stent Palmaz-Schatz bọc heparin có thể đặt thành công ở

99% trường hợp.

Không nên can thiệp ngay những ĐMV không liên quan đến vùng nhồi

máu mà nên can thiệp thì hai. Trong một nghiên cứu hồi cứu 439 bệnh nhân

NMCT cấp có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày nếu

can thiệp cả ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu là 4,3% cao hơn so

với tỷ lệ 2,8% ở những bệnh nhân không can thiệp thêm mặc dù khơng có

khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 1 năm theo dõi.

1.1.6. Một số thang điểm đánh giá tổn thương mạch vành

1.1.6.1. Đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988

Bảng 1.1. Bảng đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988

Týp Đặc điểm tổn thương ĐMV

A



tồn, khơng có mặt của huyết khối, khơng phải lỗ vào,



C



ĐMV thành công



Hẹp ngắn < 10 mm, khu trú, lối vào dễ, khơng gập góc (<

450), viền mềm, khơng calci hố, khơng phải tắc hồn



B



Tỷ lệ can thiệp



Cao > 85%



khơng ở chỗ phân nhánh.

Hẹp hình ống (10 - 20 mm), lệch tâm, đoạn trước xoắn

vặn, ít hoặc vừa, gập góc vừa (45 - 90 0), viền khơng đều,



Trung bình (60 –



calci hố vừa đến nhiều, tắc hồn tồn dưới 3 tháng, hẹp



80%)



lỗ vào, chỗ phân nhánh, có mặt của huyết khối.

Hẹp dài >20 mm, đoạn đầu soắn vặn nhiều, gập góc

nhiều (>900), tắc hồn tồn trên 3 tháng, khơng thể bảo

vệ nhánh phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối (vein graft)

bị thoái hoá



1.1.6.2. Thang điểm Leaman [21]



Thấp < 60%



15



Leaman score được dựa vào mức độ của đường kính đoạn hẹp trên cản

quang và mức độ dòng máu cung cấp cho thất trái của từng động mạch: trong

trường hợp hệ mạch vành ưu năng phải thì RCA cung cấp khoảng 16%, LCA

84% trong đó 66% của LAD và 33% của LCX. Như vậy LCX cung cấp máu

cho thất trái gấp 5 lần RCA (LAD 3,5 và LCX 1,5). Nếu ưu năng trái thì động

mạch vành phải khơng cung cấp máu cho thất trái. Do vậy động mạch vành trái

cung cấp 100% dòng máu cho thất trái. Sự cung cấp máu cho thất trái của RCA

được thay bằng LCX. Do vậy LAD cung cấp 58% (3,5) và LCX 42% trong

tổng dòng máu đến thất trái. Sử dụng nguyên tắc tương tự của sự cung cấp máu

cho thất trái của tất cả các đoạn mạch vành thành những yếu tố đo lường được:

1.6.3. Thang điểm SYNTAX

- Thang điểm SYNTAX ra đời năm 2005 là sự tổng hợp của những

thang điểm trên do các chuyên gia tim mạch xây dựng nên [22].

 Đánh giá mức độ tổn thương ĐMV theo SYNTAX

Chia động mạch vành thành 16 đoạn theo hình sau:



Động mạch vành ưu năng trái

Động mạch vành ưu năng phải

Hình 1.1: Hình ảnh động mạch vành ưu năng

Các bước chấm điểm theo theo SYNTAX



16



1. Xác định ưu năng phải hay ưu năng trái của hệ ĐMV

2. Số tổn thương

3. Những đoạn thuộc tổn thương

4. Tắc hoàn toàn

I. Số đoạn bị tắc

II. Thời gian tắc hoàn toàn (>3 tháng)

III. Tắc cụt

IV. Tuần hoàn bàng hệ

V. Đoạn đầu tiên qua chổ tắc nhìn thấy được

VI. Những nhánh bên nào thuộc tổn thương

5. Tổn thương tại chổ chia 3 (Trifurcations)

I. Số nhánh nhỏ tổn thương

6. Tổn thương chia đơi (Bifurcations)

I. Type

II. Góc của đoạn xa với nhánh bên < 70o

7. Tổn thương tại lổ (Aorto-ostial)

8. Tổn thương uốn khúc nặng

9. Tổn thương dài trên 20 mm

10. Canxi hoá nặng

11. Huyết khối

12. Tổn thương lan toả/ mạch nhỏ:

I. Số đoạn tổn thương lan toả và mạch nhỏ



Bảng 1.2. Hệ số tổn thương theo vị trí giải phẩu



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [19]:

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×