Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Nếu huyết động không ổn định, ngoại tâm thu thất có nguy cơ tiến triển thành nhịp nhanh thất, rung thất. Xử trí bằng các thuốc chống loạn nhịp như Amiodarone, thuốc ức chế beta như Propranolon, Metoprolol, Atenolol.

- Nếu huyết động không ổn định, ngoại tâm thu thất có nguy cơ tiến triển thành nhịp nhanh thất, rung thất. Xử trí bằng các thuốc chống loạn nhịp như Amiodarone, thuốc ức chế beta như Propranolon, Metoprolol, Atenolol.

Tải bản đầy đủ - 0trang

17



+ Huyết động khơng ổn định: Shock điện đồng thì ngay 1 – 2 j/kg.

+ Phòng tái phát, dùng Amiodazone 5mg/kg tĩnh mạch 20 – 60 phút hoặc

Lidocain 1 mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại sau liều ban đầu mỗi 5 – 10 phút,

tổng liều 3 mg/kg, sau đó chuyển sang truyền liên tục 20 – 50 mcg/kg/phút.

- Nhịp nhanh thất đa ổ: Điều trị như rung thất

 Rung thất

Chẩn đốn

Khơng xác định được sóng P và khoảng P – R .

Không xác định được phức bộ QRS.

Tần số tim khơng xác định và nhịp hỗn loạn.

Xử trí

Nếu trẻ khơng có mạch, tiến hành ép tim ngồi lồng ngực ngay với FiO 2 100%

trong khi chờ đợi máy shock điện.Sốc điện khơng đồng thì bắt đầu bằng 2J/kg sau

đó tăng lên 4J/kg.Thực hiện ép tim ngồi lồng ngực giữa các lần shock điện.

Nếu shock điện không thành công, chỉ định dùng Epinephrine 0.01mg/kg, lặp

lại mỗi 3 – 5 phút nếu cần thiết.Hoặc dùng thuốc chống loạn nhịp: Amiodazone 5

mg/kg tĩnh mạch 3 - 5 phút hoặc Lidocain 1 mg/kg tĩnh mạch chậm, có thể lặp lại

sau liều ban đầu mỗi 5 – 10 phút, tổng liều 3 mg/kg, sau đó chuyển sang truyền liên

tục 20 – 50 mcg/kg/phút.

1.2.2.3. Rối loạn dẫn truyền

 Block nhĩ thất: [13], [14], [15]

Nguyên nhân:tổn thương chức năng hoặc cấu trúc trúc của hệ thơng dẫn

truyền (như nút nhĩ thất, bó His, nhánh phải, nhánh trái) sau phẫu thuật.

Được phân chia thành 3 loại:

* Block nhĩ thất cấp I:

PQ dài ra (trên 0.2 giây) với tần số tim bình thường.Khoảng PQ tuy dài nhưng

thường cố định.



18



Điều trị

Thường không phải điều trị trừ khi nhịp quá chậm gây triệu chứng. Khi đó, có

thể điều trị bằng Atropin, đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da.

* Block nhĩ thất cấp II: Chia ra làm hai kiểu:

- Chu kỳ Luciani – Wenckeback (Mobitz I): Trên điện tâm đồ, khoảngPQ dài

dần ra cho tới khi chỉ có sóng P mà khơng có QRS đi theo. Sau đó lặp lại, PQ ngắn

lại như nhát bóp đầu tiên để rồi lại dài dần ra. Các khoảng PP đều nhau, còn RR

cùng một chu kỳ thì ngắn dần lại.



- Block nhĩ thất cấp II Mobitz II: Vị trí bị block thường dưới nút nhĩ thất,

trong bó His hoặc dưới bó His. Cứ một vài nhát bóp có đủ P đi với QRS, thì lại có

một sóng P đơn độc khơng đi kèm QRS.Kiểu block này có thể dẫn đến block nhĩ

thất cấp 3, cần phải điều trị.



Block kiểu Mobitz I thường phục hồi, không đưa đến Block nhĩ thất độ III,

trong khi block kiểu Mobitz II có thể dẫn đến block nhĩ thất độ III. Nên tiên lượng

của block nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I tốt hơn Block nhĩ thất độ II Mobitz II.

Điều trị



19



Khi bệnh nhân có triệu chứng ta có thể dùng:

Atropin: 0.02 mg/kg tiêm tĩnh mạch, tổng liều 0.04 mg/kg/24 giờ.

Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua da.

Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

* Block nhĩ thất cấp III:

Đặc điểm: phân ly nhĩ thất, sóng P khơng có liên hệ gì với phức bộ QRS. Tần

số các phức bộ QRS chậm đều, không bị ảnh hưởng bởi Atropin. QRS có dạng bình

thường nếu ổ chủ nhịp thất nằm ở thân bó His.



Xử trí

Atropine hoặc Isoproterenol được chỉ định ở trẻ có triệu chứng cho tới khi có

thể cài đặt được pace.

Đặt máy tạo nhịp tạm thời, nếu triệu chứng kéo dài trên hai tuần thì đặt máy tạo

nhịp vĩnh viễn.

 Block nhánh

Cơ chế: Khi 1 nhánh của bó His bị tổn thương thì xung động từ nhĩ truyền

xuống sẽ phải đi vào nhánh bên kia và khử cực thất bên đó trước rồi mới truyền sang

khử cực phần còn lại.Nên việc khử cực bị chậm hơn và kéo dài ra.Khi nhánh chỉ bị đứt

một phần thì gọi là block nhánh khơng hồn tồn, còn khi nhánh bị đứt hồn tồn thì sẽ

có block nhánh hồn tồn.

Block nhánh có thể là:

- Block 1 nhánh (phải, trái, phân nhánh trái trước, phân nhánh trái sau) hoặc

- Block 2 nhánh: Block nhánh phải + phân nhánh trái trước; block nhánh phải

+ phân nhánh trái sau



20



- Block 3 nhánh: Là tình trạng block đồng thời (khơng hồn tồn/hồn toan) 3

trong 5 đường dẫn truyền thất: bó His, nhánh phải, nhánh trái, phân nhánh trái trước

và phân nhánh trái sau

Block nhánh phải(Right Bundle Block-RBB)

Thất phải góp phần rất ít vào hình dạng của phức bộ QRS nên khi bị block

nhánh phải thì hình ảnh QRS ít bị biến dạng

Chẩn đốn

- QRS dãn rộng: quan trọng nhất

- Dấu hiệu trực tiếp:Dạng 3 pha rSR’ với R’ giãn rộng, móc hoặc trát đậm ở

V1, V2. Nhánh nội điện muộn > 0,055s

- Dấu hiệu gián tiếp: sóng S dãn rộng, có móc ở V5, V6

- Nếu QRS giãn rộng> 0,12s: block nhánh phải hoàn toàn

Block nhánh trái(Left Bundle Block-LBB)

Chẩn đoán

- QRS dãn rộng

- Dấu hiệu trực tiếp: R rộng, có móc trên DI, aVL, V5, V6

- Dấu hiệu gián tiếp: Dạng rS trên V1, V2

- Nếu QRS ≥ 0,12s: block nhánh trái hoàn toàn

1.3. Một số yếu tố nguy cơ gây rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa ở

bệnh nhân TSNT toàn bộ Error: Reference source not found

Rối loạn nhịp tim thường xuất hiện sớm sau phẫu thuật, đặc biệt là trong vòng

24-48 giờ đầu tiên [16]. Đây là một trong các biến chứng thường gặp, làm tăng

nguy cơ tử vong,thời gian nằm viện của bệnh nhân.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ gây rối loạn nhịp được chia làm 2 nhóm : Liên

quan đến bệnh nhân. Liên quan tới quá trình phẫu thuật.

* Các yếu tố liên quan tới bệnh nhân:

 Tuổi, cân nặng của trẻ: [15]

Tuổi và cân nặng càng nhỏ càng làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp sau phẫu thuật do:



21



+ Cấu trúc tim và mạch máu nhỏ, thao tác khó khăn và tăng nguy cơ tổn

thương khi tiến hành phẫu thuật, đặc biệt ở những vị trí nhạy cảm như van nhĩ thất,

vùng vách liên nhĩ.

+ Khả năng chịu đựng của cơ tim nói riêng, tồn bộ cơ thể nói chung với tình

trạng thiếu oxi thấp hơn, dễ tổn thương hơn.

Đối với bệnh nhân TSNT toàn bộ, các biến chứng thường xảy ra sớm trong

vòng vài tháng đầu sau sinh như: Viêm phổi tái diễn nhiều lần, suy tim sớm dẫn đến

trẻ chậm phát triển thể chất hơn so với lứa tuổi. Đồng thời phẫu thuật cho bệnh nhân

thường cần thực hiện sớm trong vòng 6 tháng đâu sau sinh. Nên làm tăng nguy cơ

rối loạn nhịp sau phẫu thuật.

 Tổn thương thực thể tại tim:

+ Giãn buồng tim (bao gồm giãn các buồng nhĩ và các buồng thất): Làm tăng

nguy cơ xuất hiện các vòng vào lại,các vòng này duy trì hoạt động tạo ra rung nhĩ,

cuồng nhĩ [17]. Trong TSNT tồn bộ thường có giãn các buồng tim, đặc biệt là buồng

tim phải.

+ Ngoài ra trong TSNT tồn bộ có nhiều tổn thương phối hợp: TLT, TLN, van

nhĩ thất chung, đòi hỏi thời gian sửa chữa tổn thương kéo dài hơn, đồng nghĩa cơ tim

phải chịu đựng tình trạng thiếu máu, thiếu oxi và tuần hồn ngồi cơ thể lâu hơn, gây

tăng đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân, tăng nguy cơ biến chứng và loạn nhịp. Đồng

thởi sửa chữa các thương tổn làm tăng nguy cơ viêm sẹo, tăng tổn thương cơ tim.

Nên tăng khả năng rối loạn nhịp nói chung và rối loạn nhịp thất nói riêng.

+ Nút nhĩ thất trong bệnh TSNT tồn bộ: thường khơng nằm ở vị trí bình

thường, mà thường bị dời xuống phía dưới và nằm ở thành sau nhĩ phải .Làm tăng

khả năng bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật, làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp

sau phẫu thuật.

 Bệnh lí kèm theo:

Bệnh Down: Các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa hội

chứng Down và dị tật tim bẩm sinh thông sàn nhĩ thất. Theo đó khoảng 40-50%



22



bệnh nhân bị dị tật thơng sàn nhĩ thất có đi kèm cùng hội chứng Down. Ngược lại

bệnh nhân bị Down làm tăng nguy cơ mắc bệnh TSNT lên tới 50% [18].

Trong hội chứng Down thường có tăng áp lực giường mao mạch phổi, làm tiến

triển bệnh nhanh dẫn tới tăng áp lực động mạch phổi và hội chứng Eissenmenger ở trẻ

có dị tật tim TSNT. Đồng thời hội chứng Down thường kèm theo các bất thường tại

cơ quan khác như dị tật khác về thính giác, thị giác, rối loạn tuyến giáp, bất thường

về tiêu hóa, động kinh, chậm phát triển tâm thần, giảm trương lực cơ. Tất cả những

yếu tố này làm cho bệnh nhân TSNT có kèm hội chứng Down thì tiên lượng xấu hơn.

* Các yếu tố liên quan tới quá trình phẫu thuật:

 Lớp mỡ trước tim[17]

Các lớp mỡ bao quanh bề mặt của trái tim đã được chứng minh có chứa các

dây thần kinh giao cảm. Lớp mỡ này thường bị cắt qua và cắt bỏ hồn tồn trong

q trình phẫu thuật, bởi vì nó nằm ở vị trí kẹp động mạch chủ. Người ta cho rằng

việc giữ lớp mỡ thượng tâm mạc trong phẫu thuật tim có thể làm giảm nguy cơ rối

loạn nhịp sau phẫu thuật, đặc biệt rung nhĩ.

 Tuần hoàn ngoài cơ thể:

Trong phẫu thuật tim mở, đòi hỏi tim phải ngừng đập và phẫu trường cần sạch,

không chảy máu. Nhưng các tế bào và cơ quan của cơ thể cũng như trái tim không

thể chịu đựng được tình trạng thiếu oxy quá lâu. Vì thế phẫu thuật tim mở cần sự hỗ

trợ của tuần hoàn ngồi cơ thể. Trong q trình phẫu thuật, tuần hồn vẫn được duy

trì trong khi quả tim ngừng đập do sử dụng dung dịch làm liệt tim [30]. Dung dịch

này đồng thời chứa các dưỡng chất để nuôi dưỡng và bảo vệ tế bào cơ tim trong

suốt quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên chính dung dịch liệt tim cũng có thể gây ra ảnh

hưởng tiêu cực tới tế bào cơ tim như gây mất cân bằng điện giải [19].

Ngoài ra, tuần hoàn ngoài cơ thể cũng gây ra nhiều tác dụng có hại trên mọi cơ

quan của cơ thể. Cơ chế chủ yếu do tình trạng tưới máu mao mạch khơng đầy đủ,

tình trạng hạ nhiệt độ, đơng máu vi mạch và đặc biệt là quá trình đáp ứng viêm hệ

thống. Nên thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể càng kéo dài sẽ mang lại những tác

động tiêu cực đến tất cả các cơ quan của cơ thể, trong đó có hệ tim mạch. Theo



23



Kamel (2009) nghiên cứu trên 110 bệnh nhân chỉ ra thời gian tuần hoàn ngoài cơ

thể là một yếu tố nguy cơ của rối loạn nhịp sau phẫu thuật [9].

 Chấn thương và đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân:

Mọi can thiệp, sửa chữa ở tim đều gây chấn thương và phản ứng viêm tại chỗ,

thúc đẩy các rối loạn nhịp. Nguyên nhân do tế bào cơ tim cũng có phản ứng viêm

với những tác động của cuộc phẫu thuật như các đường rạch, đường khâu cắt. Phản

ứng viêm tại chỗ và toàn thân, phối hợp hiện tượng thiếu máu cục bộ cơ tim trong

quá trình phẫu thuật gây nên tổn thương, phù nề cơ tim làm tăng các rối loạn nhịp

tim cũng như suy chức năng tâm thất sau phẫu thuật. Cơ chế viêm làm phát triển rối

loạn nhịp sau phẫu thuật, với tỷ lệ cao nhất vào ngày thứ 2-3 sau phẫu thuật[17].

Trong phẫu thuật TSNT tồn bộ đòi hỏi phẫu thuật viên cần sữa chữa các bất

thường của van nhĩ thất, TLT, TLN. Mức độ tổn thương cơ tim trong phẫu thuật phụ

thuộc vào kích thước các lỗ thơng, mức độ tổn thương của van nhĩ thất. Nếu kích

thước lỗ thơng lớn,tổn thương van nhĩ thất mức độ nặng sẽ làm tăng tổn thương cơ

tim, tăng nguy cơ viêm sẹo nên tăng khả năng rối loạn nhịp nói chung và rối loạn

nhịp thất nói riêng. Miếng vá TLT, TLN cũng đòi hỏi thời gian phẫu thuật kéo dài

hơn, đồng nghĩa cơ tim phải chịu đựng thiếu máu lâu hơn và cơ thể phải chịu đựng

tuần hoàn ngoài cơ thể lâu hơn, làm đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân tăng, nên có

thể làm tăng nguy cơ biến chứng nói chung và loạn nhịp nói riêng.

Sốt ngay sau phẫu thuật thường do hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. Cũng có

thể do tình trạng nhiễm trùng trước và trong phẫu thuật. Sốt làm tăng nhịp tim vì thế

cũng làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp. Sốt cũng làm cơ thể tăng tiêu thụ nặng lượng,

tăng nhu cầu oxy và chuyển hóa. Nhịp tim quá nhanh làm thời gian đổ đầy thất càng

ngắn vì thế cung lượng tim giảm. Chính vì thế khi có rối loạn nhịp hoặc rối loạn

chức năng cơ tim, sốt gây tác động bất lợi, khiến cơ thể khó thích nghi được với

những tình trạng này, dễ gây rối loạn huyết động.

Bên cạnh sốt, tất cả những yếu tố làm tăng catecholamine và tăng nhịp tim

như: đau, kích thích, thiếu máu…đều làm gia tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim.

 Sử dụng thuốc vận mạch



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Nếu huyết động không ổn định, ngoại tâm thu thất có nguy cơ tiến triển thành nhịp nhanh thất, rung thất. Xử trí bằng các thuốc chống loạn nhịp như Amiodarone, thuốc ức chế beta như Propranolon, Metoprolol, Atenolol.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×