Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 1.2: Sinh lý bệnh tế bào viêm trong COPD [30]

Hình 1.2: Sinh lý bệnh tế bào viêm trong COPD [30]

Tải bản đầy đủ - 0trang

8



- Thiếu alpha1 antiytripsin [4][19].

- Sự tấn công của các chất oxy hóa.

- Thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp.

- Tăng tiết đờm.

- Tăng áp động mạch phổi.

- Vấn đề dinh dưỡng.

- Ảnh hưởng toàn thân.

1.5.2. Sinh lý bệnh đợt cấp COPD

- Trong đợt cấp COPD trên nền một tắc nghẽn đường thở mạn tính từ trước, sự

ứ đọng khí trong phổi tăng lên do các nguyên nhân:

+ Tình trạng tăng co thắt phế quản, đây là nguyên nhân quan trọng nhất.

+ Tăng tiết nhầy, phù nề, tăng bít tắc đường thở.

- Trong hơ hấp bình thường, vào cuối thì thở ra, áp suất trong phế nang về đến

0 (cân bằng với áp suất khí quyển). Trong COPD do có sự co thắt phế quản, tắc

nghẽn đường thở, khí ứ đọng lại trong phế nang nên áp suất trong phế nang cuối thì

thở ra khơng trở về 0. Áp lực dương cuối thì thở ra này được gọi là PEEP nội sinh,

hay Auto-PEEP dẫn đến tình trạng căng phổi.

- Tình trạng căng phổi càng nặng nếu PEEP nội sinh càng lớn [29][31].

- Auto-PEEP dẫn đến các hậu quả sau:

+ Làm tăng thể tích cặn chức năng, giảm thơng khí phế nang dẫn đến rối loạn

trao đổi khí: PaO2 phế nang giảm dẫn đến PaO 2 máu giảm, PaCO2 phế nang tăng

dẫn đến PaCO2 máu tăng, hậu quả là suy hô hấp.

+ Đối với các vùng nhu mô phổi:

. Một số vùng phổi căng giãn quá mức sẽ làm cản trở tưới máu phổi làm tỷ

lệ thơng khí / tưới máu (VA/Q) đảo lộn.

. Một số vùng phổi bị xẹp nhưng được tưới máu bình thường sẽ dẫn đến hiệu

ứng Shunt.

+ Hậu quả trên hệ tim mạch:

. Tăng áp lực lồng ngực làm giảm tuần hoàn trở về tim.



9



. Đè ép vào các mao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi, tăng áp lực

động mạch phổi, dẫn đến suy tim phải.

- Để khắc phục Auto – PEEP, cơ thể bệnh nhân đáp ứng bằng cách tăng tần số

thở, cùng với sự gắng sức của cơ hô hấp trong khi thiếu năng lượng sẽ làm nhanh

chóng dẫn đến mệt cơ hơ hấp.

- Hậu quả bệnh nhân khó thở tăng lên, suy tim phải nặng lên, tình trạng tắc

nghẽn làm ứ đọng CO2 nhiều dẫn tới toan hoá máu diễn ra nhanh chóng.

1.6. Chẩn đốn đợt cấp COPD - ACOS

1.6.1. Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD

- Dựa vào các dấu hiệu sau [33]

+ Tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

+ Khó thở, tím, nhịp thở nhanh > 25/phút.

+ Ho khạc đờm nhiều, đờm thường đục (nhiễm khuẩn). Có thể có sốt.

+ Khám phổi: co kéo cơ hơ hấp phụ, lồng ngực hình thùng, ran ngáy, ran rít,

có thể nghe thấy ran ẩm hoặc ran nổ, rì rào phế nang giảm.

+ Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng (suy hơ hấp nặng), hoặc có thể tụt (suy hơ

hấp nguy kịch).

+ Có thể có các dấu hiệu của suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

+ X quang: phổi sáng, cơ hoành hạ thấp, xương xườn nằm ngang, khoang

liên sườn dãn rộng, hình phế quản đậm, tim hình giọt nước (hoặc tim to khi có suy

tim nặng).

+ Điện tim: Trục phải, dày thất phải, P phế.

- Theo tiêu chuẩn của hội lồng ngực Châu âu tại Strasbourg 12/1994 [34]

+ Xuất hiện nhanh chóng một trong nhiều dấu hiệu lâm sàng: Khó thở tăng

lên, rối loạn ý thức, sử dụng cơ hơ hấp phụ.

+ Khí máu động mạch xấu đi: Áp lực riêng phần của Oxy máu động mạch

(PaO2) ≤ 55 mmHg, pH ≤ 7,3 và / hoặc Áp lực riêng phần của CO 2 máu động mạch

(PaCO2) > 55 mmHg.



10



- Theo tiêu chuẩn của GOLD [1]

+ Lâm sàng quan trọng nhất:

. Khó thở tăng lên so với bình thường, xuất hiện cả khi nghỉ.

. Ho tăng, khạc đờm nhiều, đục và / hoặc sốt.

. Có thể có các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, lú lẫn, ngủ gà,

nhiễm trùng hô hấp trên.

+ Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu > 10.000/mm3.

+ Khí máu động mạch: Phân áp CO 2 máu động mạch (PaCO2) > 45 mmHg,

Phân áp O2 máu động mạch (PaO2) < 60 mmHg, độ bão hoà Oxy máu động mạch

(SaO2) < 90% (Oxy 21%).

+ Xquang: Phế quản đậm hoặc phổi tăng sáng, có thể gặp các bằng chứng

của viêm phổi, phù phổi, tim thõng, có thể tim to.

+ Đo các thể tích phổi thường qui bằng phế dung kế khó thực hiện ở bệnh

nhân đang trong đợt tiến triển cấp [1].

+ Các chỉ định xét nghiệm khác tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.

1.6.2. Chẩn đốn (ACOS) [1][2]

Trong thực hành lâm sàng có những trường hợp người thầy thuốc rất khó

khẳng định bệnh nhân mắc COPD thuần túy hay hen phế quản. trong trường hợp

này theo Theo sự đồng thuận của ủy ban khoa học cả GINA lẫn GOLD. Khi có 3

tính chất trở lên hướng tới hen phế quản hoặc COPD là đủ để chẩn đốn hen

hoặc COPD.

Trường hợp tính chất của hen và COPD khơng phân định được thì chẩn đốn

hướng tới ACOS.

Dựa vào tuổi khởi phát, kiểu các triệu chứng, chức năng phổi, bệnh sử hoặc

tiền sử gia đình, diễn tiến theo thời gian X quang phổi ủy ban khoa học GINA và

GOLD đồng thuận đưa ra bảng tính chất thơng thường của hen, COPD qua đó phân

biệt hen, COPD, định hướng chẩn đoán ACOS trên bệnh nhân được chẩn đoán là

COPD.



11



Bảng 1.1. Tính chất ủng hộ hen phế quản hoặc COPD

Ủng hộ hen

 Khởi phát trước 20 tuổi

 Dao động triệu chứng theo phút, giờ, ngày



Ủng hộ COPD

 Khởi phát sau 40 tuổi

 Triệu chứng dai dẳng dù điều trị



 Triệu xấu hơn về đêm hoặc lúc sáng sớm



 Có những ngày tốt, ngày xấu nhưng

ngày nào cũng có triệu chứng và khó



 Triệu chứng kích phát bởi vận động

cảm xúc kể cả cười



thở hơn khi vận động

 Ho mạn tính và khạc đờm trước khi

khởi phát khó thở, khơng liên quan đến



yếu tố kích phát

 Giới hạn luồng khí dao động được  Giới hạn luồng khí dai dẳng được ghi

ghi nhận (hô hấp ký, lưu lượng đỉnh)



nhận (sau test dãn phế quản với FEV1/



FVC < 0,7)

 Được bác sĩ chẩn đoán hen trước  Được bác sĩ chẩn đoán COPD, viêm phế

đây



quản mãn tính hoặc khí phế thũng trước đây.



 Tiền sử gia đình có hen, và các tình  Phơi nhiễm nặng với yếu tố nguy cơ

trạng dị ứng khác (viêm mũi dị ứng



khói thuốc lá, chất đốt sinh khói.



hoặc chàm)

 Triệu chứng khơng xấu đi theo thời  Triệu chứng xấu dần theo thời gian (tiến

gian. Triệu chứng thay đổi theo mùa



triển qua nhiều năm).



hoặc từ năm này sang năm khác.

 Có thể cải thiện tự nhiên hoặc có  Điều trị thuốc dãn phế quản tác dụng

đáp ứng ngay với thuốc dãn phế



nhanh chỉ giúp có giới hạn.



quản hoặc với ICS qua nhiều tuần

 X quang phổi bình thường

 X quang phổi ứ khí nặng.

Chẩn đốn theo hội chứng của bệnh đường thở; cách sử dụng bảng này như sau: Các

cột liệt kê các tính chất, khi có phân biệt giữa hen và COPD. Đối với một bệnh nhân

cần đếm số lượng tính chất được đánh dấu trên mỗi cột. Nếu có số lượng tương tự về

các ơ được đánh dấu ở mỗi cột, chẩn đốn ACOS nên được xem xét.

Ngoài ra GOLD khuyến cáo các bước tiếp theo cần đánh giá chức năng thơng

khí phổi, khám chuyên khoa, xin ý kiến chuyên gia để chẩn đốn ACOS tuy nhiên



12



khi bệnh nhân đang trong tình trạng khó thở của đợt cấp thăm dò hơ hấp ký ít tính

khả thi.

1.7. Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD

Chẩn đoán mức độ đợt cấp COPD: Chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, cận

lâm sàng của tình trạng suy hơ hấp, và thay đổi số lượng, tính chất đờm[1][16][33].

Bảng 1.2. Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD

Các chỉ số

Khó thở



Nhẹ

Khi đi lại



Trung bình

Khi nói



BN có thể nằm Người



Nặng

Khi nghỉ



bệnh



thậm



ngửa

thích ngồi

Đối thoại được Từng câu

Từng từ

Bình thường

Có thể kích Thường



Lời nói

Tri giác



Rất nặng

Khó thở dữ dội,



thích

Nhịp thở

Bình thường

20-25 lần/phút

Co kéo cơ hơ Thường khơng Thường có



thở



ngáp

Khơng nói được

kích Ngủ gà, lẫn lộn,



thích

25-30 lần/phút

Co kéo rõ



hấp và hõm ức



chí



hơn mê

>30 lần/phút

Chuyển

động

ngực-bụng



nghịch thường

Thay đổi màu Có thể có 1 Có 2 trong 3 Có cả 3 điểm Thường có sốt

sắc,



tăng



số trong 3 điểm điểm này



lượng đờm, sốt

Mạch

SaO2

PaO2 (mmHg)

PaCO2 (mmHg)

PH máu



này

60-100

>95%

Bình thường

<45

7.38-7.42



100-120

91-95%

>60

45-50

7.30<7.38



này



nhưng không ho



>120

85-90%

40- 60

50- 60

7.25<7.30



khạc được nữa

Nhịp chậm, rối loạn

<85%

< 40

>60

<7.25



13



1.8. Xác định tình trạng co thắt khí quản trong đợt cấp COPD

Có ý vai trò quan trọng trong việc chỉ định các thuốc dãn phế quản cho bệnh

nhân đang trong đợt cấp.

Việc xác định tình trạng co thắt chủ yếu dựa vào các thăm khám lâm sàng:

- Có co thắt phế quản.

+ Rale rít, rale ngáy hoặc khơng nghe thấy rì rào phế nang.

+ PEEP nội sinh (Auto – PEEP), Auto-PEEP> 10 mmHg là nặng

+ Mạch đảo, mạch đảo >20 mmHg là nặng.

- Co thắt phế quản được chia làm 4 mức độ:

+ Nguy kịch: Phổi im lặng, rì rào phế nang rất giảm.

+ Nặng: Phổi có rale rít.

+ Vừa: Phổi có rale rít và rale ngáy.

+ Nhẹ: Phổi chỉ có rale ngáy.

Xác định tình trạng co thắt dựa vào một số thông số trên máy thở :

+ PEF.

+ Auto PEEP.

+ Sức cản đường thở.

+ Áp lực đỉnh.

1.9. Điều trị đợt cấp bệnh COPD

1.9.1. Thái độ sử trí cấp cứu [14][15][17]

Phát hiện sớm và can thiệp ngay khi đợt cấp vừa xuất hiện tránh tình trạng mất

bù tăng nặng là yếu tố quyết định thành công trong điều trị đợt cấp COPD

* Nguyên tắc xử trí: phát hiện ngay tình trạng suy hơ hấp nguy kịch để can thiệp thủ

thuật theo trình tự của dây truyền cấp cứu ABCD, dùng thuốc điều trị, theo dõi và

kiểm soát tốt chức năng sống của bệnh nhân.

* Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hơ hấp trung bình và nặng

- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa tư thế đầu cao.

- Thở oxy: dùng oxy với lưu lượng thấp (1 - 2 lít/phút).

- Thuốc dãn phế quản:



14



Có thể dùng các thuốc giãn phế quản đường tĩnh mạch phối hợp với khí dung

- Corticoids: dùng corticoid đường toàn thân.

Kháng sinh: dùng khi bệnh nhân có sốt, hoặc đờm đục, hoặc có bạch cầu đa

nhân trung tính, procalcitonin tăng.

- Điều trị các rối loạn khác kèm theo (thăng bằng nước - điện giải, kiềm toan,

suy tim...).

- Heparin trọng lượng phân tử thấp (Fraxiparine; Lovenox): để tránh nguy cơ

tắc mạch, thường chỉ định khi bệnh nhân phải thở máy.

- Thơng khí nhân tạo

* Điều trị đợt cấp BPTNMT có suy hơ hấp nguy kịch[15][17]:

- Thơng khí nhân tạo: thường cần phải tiến hành thơng khí nhân tạo xâm nhập ngay.

- Thuốc dãn phế quản nên cho theo đường tĩnh mạch với liều cao.

- Kháng sinh đường tiêm.

- Hút đờm qua ống NKQ.

- Nếu có tụt huyết áp hay có suy tim nặng: dobutamin, có thể phối hợp với dopamin.

- Các điều trị khác như với thể trung bình và nặng.

1.9.2. Điều trị cụ thể

1.9.2.1. Thuốc dãn phế quản

Các nghiên cứu về điều trị thuốc dãn phế quản trong COPD đã chứng minh là

dùng thuốc dãn phế quản đường hít có hiệu quả tốt hơn so với dùng đường toàn

thân, điều trị thuốc dãn phế quản bằng đường khí dung khơng có ưu điểm vượt trội

hơn so với điều trị bằng bình xịt định liều [17][18].

Tuy nhiên với hồi sức – cấp cứu trong các đợt cấp COPD mức độ nặng và nguy

kịch thường phải sử dụng thuốc đường tĩnh mạch và thường phải kết hợp thuốc.

Thuốc dãn phế quản thơng thường có 3 nhóm:

1. Thuốc kháng cholinergic (Anticholinergic)

Tác dụng nhanh, ngắn: Ipratropium bromide (Atrovent), Oxitropium bromide

Tác dụng chậm, kéo dài: Tiotropium bromide, Aclidinium bromide, Glycopyrronium

bromide.



15

Ít tác dụng phụ hơn chất chủ vận 2 – Adrenergic nên được khuyên nên sử

dụng như thuốc lựa chọn đầu tay [17][18].

Tác dụng: dãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp. Tuy vậy thuốc lại làm

dịch phế quản đặc quánh lại, gây mạch nhanh với liều cao, giãn mạch da [4][40].

Thường được dùng qua đường khí dung kết hợp với dãn phế quản kích thích

2 giao cảm giúp dãn phế quản tốt hơn khi dùng một mình.

Ngồi ra có các chế phẩn kết hợp với thuốc kích thích 2 giao cảm (Berodual)

2. Kích thích 2 giao cảm:

Thuốc tác dụng nhanh, ngắn: Fenoterol, Salbutamol, Terbutaline,

Tác dụng chậm, kéo dài: Salmeterol, Bambuterol, Formoterol, Indacaterol,

Tulobuterol.

Theo cơ chế tác dụng, có 2 nhóm nhỏ sau:

- Tác dụng chọn lọc trên thụ thể 2 giao cảm: Là thuốc lựa chọn hàng đầu

trong điều trị đợt cấp COPD nặng, có các chế phẩm xịt định liều, khí dung, tiêm,

truyền tĩnh mạch. Ít có tác dụng trên hệ tim mạch hơn. Điển hình là salbutamol,

terbutalin, fenoterol.

Cơ chế tác dụng: dãn cơ trơn phế quản đặc biệt là ở đuờng dẫn khí xa do tác

dụng lên các thụ thể 2 có rất nhiều ở đoạn này (70%). Bảo vệ dưỡng bào, giảm tác

dụng của histamin trên tế bào đích, tăng co bóp cơ hồnh khi đã mệt mỏi.

Tác dụng phụ chủ yếu là mạch nhanh, hồi hộp, tăng huyết áp, rối loạn tiêu

hoá, run tay chân.

- Tác dụng không chọn lọc trên thụ thể 2 giao cảm: Điển hình là Adrenalin,

Isoproterenol. Các thuốc này còn có tác dụng trên thụ thể 1 và α2 giao cảm, tức là

tác dụng trên hệ tim mạch nên ít dùng.

Chỉ dùng khi tình trạng co thắt phế quản nặng trơ với các thuốc dãn phế quản

thơng thường khác [4]

3. Nhóm Methylxanthin:

Loại uống: Theophylin, loại tiêm: Aminophylin Cơ chế [5][35]



16



- Ức chế thối hố AMP vòng làm tăng nồng độ AMP vòng trong tế bào.

- Thay đổi vận động calci trong tế bào.

- Ức chế các thụ thể của adenosin.

Tác dụng giãn phế quản trực tiếp, liều tác dụng cũng rất gần liều độc, chính vì

vậy phải kiểm sốt được nồng thuốc trong máu khi điều trị.

1.9.2.2. Corticosteroid [32]

- Trên niêm mạc phế quản: làm giảm phù.

- Trên viêm nhiễm: Ức chế sự hình thành kháng thể, ức chế sự vận chuyển các

phức hợp miễn dịch qua lớp màng đáy.

- Và nhất là làm tế bào tăng nhậy cảm với các catecolamin làm cho phế quản

đáp ứng tốt hơn các thuốc dãn phế quản cường giao cảm.

- Có các chế phẩn khí dung như Pulmicort, uống như Medrol, tiêm như

Methylprednisolon.

1.9.2.3. Kháng sinh

* Sử dụng kháng sinh: khi có bằng chứng của nhiễm khuẩn, procalcitonin tăng theo

GOLD [1] dùng kháng sinh khi:

- Có cả ba triệu chứng chính của đợt cấp (Thay đổi màu sắc, tăng số lượng

đờm, sốt) (Evidence B)

- Có hai trong ba triệu chứng chính của đợt cấp trong đó phải có một triệu

chứng là đờm đổi màu đục/vàng/xanh (Evidence C)

- BN bị đợt cấp nặng cần thơng khí cơ học (Evidence B)

* Chọn lựa KS :

Với thể trung bình dùng kháng sinh nhóm bêta-lactamin (nhóm aminipenicillin hoặc cephalosporin thế hệ 1, 2) phối hợp với 1 aminozide (gentamycin)

hoặc macrolide.

Với thể nặng nếu bệnh nhân chưa được dùng kháng sinh có thể chọn thuốc như

trên, nên dùng đường tiêm. Hoặc thế hệ 3, kết hợp với aminozide hoặc fluoroquinolon.

Thời gian điều trị trong 7 - 10 ngày. Riêng với những bệnh nhân đã được đặt

nội khí quản, thường cần phải dùng các kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas



17



aeruginosa và thời hạn điều trị phải kéo dài hơn. Khi có kết quả ni cấy dùng

kháng sinh theo kháng sinh đồ.

1.9.2.4. Hỗ trợ thơng khí

Oxy liệu pháp, có kiểm sốt

Việc điều trị bằng oxy có kiểm sốt là nền tảng của của việc điều trị đợt cấp

COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với bệnh nhân có giảm oxy máu.

- Khởi đầu oxy với FiO 2 24% – 28% qua ống sonde mũi (tốt nhất là qua mặt

nạ Venturi để ổn định FiO2).

- Mục tiêu ban đầu là đạt được PaO2 ≥ 50 mmHg mà không có giảm pH < 7,35

nhờ đó tránh được tình trạng toan hô hấp.

- Mục tiêu kế tiếp là liều lượng oxy điều chỉnh sao cho PaO2 > 60 mmHg hoặc

SaO2 > 90% mà khơng có dấu hiệu tăng thêm CO2 máu hoặc giảm pH.

Thơng khí cơ học:

 Thơng khí cơ học áp lực dương khơng xâm lấn (NIPPV) [1][63][64].

Lợi ích đã chứng minh (Evidence A), giúp:

+ Cải thiện thơng khí.

+ Làm giảm CO2 máu giúp giảm toan hô hấp.

+ Giảm mức độ khó thở trong 4 giờ đầu.

+ Giảm thời gian nằm viện.

+ Tránh được nhu cầu thơng khí cơ học xâm lấn.

+ Giảm tỉ lệ tử vong.

Chỉ định:

+ Khó thở vừa – nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý.

+ Toan máu vừa – nặng (pH 7,25 – 7,35) và tăng PaCO2 máu 45 – 60 mmHg.

+ Nhịp thở > 25 lần/phút.

Chống chỉ định:

+ Ngưng thở.

+ Tình trạng tim mạch khơng ổn định (tụt HA, loạn nhịp tim, NMCT).

+ Rối loạn tri giác, BN khơng hợp tác.



18



+ Nguy cơ cao hít các chất tiết.

+ Đờm quá dính hoặc quá nhiều.

+ Mới phẫu thuật vùng mặt hoặc dạ dày – thực quản.

+ Chấn thương sọ mặt.

+ Dị dạng vùng mũi hầu.

+ Bỏng.

+ Quá béo phì.

 Thơng khí cơ học xâm lấn:

Chỉ định thơng khí cơ học xâm lấn:

+ NIPPV thất bại hoặc thuộc tiêu chuẩn loại trừ.

+ Khó thở nặng kèm sử dụng cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch lý.

+ Nhịp thở > 35 lần/phút.

+ Giảm O2 máu đe doạ tính mạng (PaO2 < 40 mmHg hoặc PaO2/FiO2 < 200 mmHg).

+ Toan máu nặng (pH < 7,25) và tăng thán nặng (PaCO2 > 60 mmHg).

+ Ngưng thở.

+ Rối loạn tri giác.

+ Có các biến chứng tim mạch (tụt HA, sốc).

+ Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên

tắc phổi, chấn thương do áp lực, tràn dịch màng phổi lượng nhiều).

1.9.3. Điều trị phối hợp

- Bù nước và điện giải.

- Dinh dưỡng đầy đủ chú ý nhất là khi bệnh nhân không ăn được.

- Heparin trọng lượng phân tử thấp: bắt buộc dùng ở những bệnh nhân có

tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối. Xem xét dùng ở những bệnh nhân bất

động, đa hồng cầu và thiếu nước dù cho có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết

khối hay không.

- Thuốc tan đờm được chứng minh khơng có hiệu quả trong điều trị đợt cấp COPD.

1.10. Salbutamol.

1.10.1. Dược lý và cơ chế tác dụng



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 1.2: Sinh lý bệnh tế bào viêm trong COPD [30]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×