Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở và nguy cơ đợt cấp GOLD 2017.

Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở và nguy cơ đợt cấp GOLD 2017.

Tải bản đầy đủ - 0trang

14



nặng dần hoặc mới xuất hiện, số đợt kịch phát trước đó (tổng số /số lần nhập viện),

các bệnh lý đi kèm, liệu trình điều trị trước đó và có tiền sử sử dụng thơng khí cơ

học trước đó.

Các dấu hiệu nặng của bệnh nhân COPD bao gồm co kéo cơ hơ hấp phụ, cử

động ngược chiều, tím, phù ngoại biên, huyết động không ổn định, chi giác xấu đi.

Đánh giá đợt kịch phát COPD có chỉ định nhập ICU: Khó thở nặng khơng đáp ứng

đủ với điều trị cấp cứu ban đầu, thay đổi tri giác như lú lẫn, lơ mơ, hôn mê, giảm

oxy máu nặng PaO2< 40mm Hg và toan hô hấp nặng (pH < 7,25) mặc dù đã cung

cấp oxy và thơng khí khơng xâm nhập, huyết động không ổn định cần dùng thuốc

vận mạch.

1.1.8. Điều trị COPD

1.1.8.1. Điều trị COPD đợt cấp

Theo các khuyến cáo, điều trị đợt cấp COPD bao gồm: Thuốc giãn phế quản,

thuốc Corticoid, kháng sinh, thở Oxy, thơng khí nhân tạo.

* Thuốc giãn phế quản

Theo GOLD 2014 SABA được sử dụng kèm hoặc không kèm anticholinergic

tác dụng ngắn thường là thuốc giãn phế quản ưu tiên cho điều trị cơn kịch phát.

Nguyên tắc sử dụng thuốc giãn phế quản là kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn

phế quản và tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung và dạng uống.

Các nhóm thuốc giãn phế quản bao gờm:

-



Nhóm cường 2 giao cảm: Salbutamol, terbutalyne

Thuốc được sử dụng dưới dạng khí dung, khi bệnh nhân khó thở nhiều. Có



thể cân nhắc dùng đường toàn thân dạng uống hoặc dạng tiêm truyền tĩnh mạch.

- Nhóm kháng Cholinrgic: Ipratropium, tiotropium.

- Nhóm xanthin: Theophylin

Trong đợt cấp COPD thường phối hợp 2 nhóm giãn phế quản là cường 2

giao cảm và kháng Cholinergic.

Việc sử dụng nhóm Xanthin trong điều trị COPD đợt cấp cần thận trọng do

thuốc có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm.



15



* Corticoid:

Được sử dụng trong đợt cấp COPD theo GOLD 2013, khi khơng có chống chỉ

định. Sử dụng đường tồn thân dưới dạng tiêm truyền tĩnh mạch. Thời gian sử dụng

3 - 5 ngày, phối hợp Corticoid dạng phun hít.

Theo GOLD 2014 liều từ 30-40 mg prednisolon/ ngày, sử dụng từ 10-15 ngày.

* Kháng sinh:

Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng: Ho khạc đờm đục, đờm nhiều

hoặc có sốt và các triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo. Lựa chọn kháng sinh trong

đợt cấp COPD phụ thuộc tình trạng vi khuẩn, tình hình kháng thuốc tại cơ sở y tế và

mức độ nặng của đợt cấp COPD. Kháng sinh hay sử dụng là nhóm Betalatam hoặc

betalatam ức chế betalactamase, nhóm quinolone hơ hấp, nhóm aminoglycosid.

Sử dụng corticoid và kháng sinh tồn thân có thể rút ngắn thời gian phục hời,

cải thiện chức năng hô hấp và tăng oxy máu động mạch, giảm nguy cơ tái phát sớm,

giảm điều trị thất bại và giảm thời gian nằm viện.

* Thở Oxy

Chỉ định thở: Oxy liệu pháp có kiểm sốt dựa trên khí máu động mạch của

bệnh nhân. Mục đích sử dụng oxy là duy trì Pa0 2> 60mmHg hoặc Sa02 90%. Liều:

1 - 2 l/phút.

* Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập và xâm nhập

Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (BiPAP) khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hơ hấp phụ và hô hấp nghịch thường.

+ Toan hô hấp nặng (pH: 7,25 – 7,30) và PaCO2 > 45 mmHg.

+ Tần số thở > 25 lần/phút

- Nếu sau 60 phút TKNTKXN, các thông số PaCO2 tiếp tục tăng và PaO2 tiếp

tục giảm hoặc các triệu chứng lâm sàng tiếp tục xấu đi thì cần chuyển sang thơng

khí nhân tạo xâm nhập.

- Chống chỉ định TKNTKXN:

+ Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác.

+ Rối loạn huyết động: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim.

+ Nguy cơ hít phải dịch dạ dày, đờm nhiều, dính.



16



+ Mới phẫu thuật răng hàm mặt hoặc mổ dạ dày.

+ Bỏng, chấn thương đầu, mặt, béo phì q nhiều.

Nếu khơng có chống chỉ định:

Thường lựa chọn phương thức BiPAP:

+ Bắt đầu với IPAP = 8 - 10 cmH2O; EPAP = 4 - 5 cmH2O.

+ FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 92%.

+ Điều chỉnh thông số: Tăng IPAP mỗi lần 2 cmH2O.

- Mục tiêu: Người bệnh dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO2 > 92%, xét

nghiệm khơng có nhiễm toan hơ hấp.

- Nếu thơng khí khơng xâm nhập khơng hiệu quả hoặc có chống chỉ định: Đặt

ống nội khí quản và thơng khí nhân tạo qua ống nội khí quản.

Thơng khí nhân tạo: Mục đích là tăng trao đổi khí và giảm mệt cơ hô hấp. Chỉ

định TKNT không xâm nhập khi toan hô hấp nặng (pH < 7,3; PCO 2: 55 - 65mm),

khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ và hô hấp nghịch, tần số thở >

25l/phút.

Chỉ định thơng khí nhân tạo xâm nhập: Bệnh nhân khơng dung nạp với thơng

khí nhân tạo khơng xâm nhập hoặc thơng khí khơng xâm nhập thất bại, ngừng thở

hoặc ngừng tim, ngủ gà, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động, nguy cơ hít phải dịch

dạ dày hay đờm, phẫu thuật răng hàm mặt, bỏng, chấn thương.

1.1.8.2. Điều trị COPD giai đoạn ổn định

Khuyến cáo GOLD/ATS/ERS 2011, điều trị theo giai đoạn

* Điều trị chung:

+ Tránh lạnh, bụi, khói...

+ Cai thuốc lá, thuốc lào: Tư vấn, dùng thuốc cai nghiện làm COPD chậm tiến triển.

+ Vệ sinh họng thường xuyên.

+ Tiêm vaccin phòng cúm 1 lần/1 năm vào mùa thu.

- Vaccin phế cầu 1 lần/5 năm.

- Phục hồi chức năng hô hấp

* Thuốc giãn phế quản và Corticoid



17



Ưu tiên các thuốc giãn phế quản Corticoid dạng phun hít, khí dung. Liều

lượng và đường dùng từng giai đoạn.

Điều trị thường xuyên ICS giúp cải thiện chức năng hô hấp, chất lượng cuộc

sống, giảm tần suất đợt cấp ở bệnh nhân có FEV1< 60%. Nhưng sử dụng ICS có tác

dụng phụ gây viêm phổi, dừng ICS có thể dẫn tới đợt cấp ở một số bệnh nhân.

Khuyến cáo: ICS không nên điều trị dài hạn với ICS ngoài chỉ định vì khả năng gây

nguy cơ viêm phổi và gẫy xương.

Dạng kết hợp ICS - LABA: Chỉ nên chỉ định cho bệnh nhân có bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính giai đoạn III có các đợt cấp trong năm qua.

Khuyến cáo lựa chọn thuốc điều trị theo GOLD 2017

Bảng 1.5: Lược đồ liệu pháp điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD (các mũi

tên và các khung được in màu chỉ ra con đường điều trị hiệu quả nhất)



* Thở oxy:

Theo GOLD 2017 điều trị oxy kéo dài (trên 15 giờ/ngày) cho những bệnh

nhân có suy hơ hấp mạn tính được chứng minh làm gia tăng tỷ lệ sống ở những

bệnh nhân nặng, có giảm oxy máu khi nghỉ. Các chỉ định oxy liệu pháp là: Suy hơ



18



hấp mạn tính, thiếu oxy PaO2< 55mm Hg, PaO2 36 - 59mm Hg kèm theo, suy hô

hấp phổi hoặc đa hồng cầu hoặc tăng áp động mạch phổi. Liều oxy là 1 - 2l/phút,

thời gian thở oxy ít nhất 15h/ngày. Điều chỉnh oxy theo khi máu động mạch để đạt:

PaO2 từ 65 – 70 mmHg và SaO2 tối ưu 90 - 95% lúc nghỉ ngơi.

* Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật giảm thể tích phổi: Có thể sử dụng các phương pháp đặt van một

chiều hoặc cắt bỏ chọn lọc ở các vùng phổỉ căng dãn nặng, khơng còn khả năng

thơng khí, làm giảm hiệu ứng shunt tại chỗ. Các phương pháp phẫu thuật có hiệu

quả hơn điều trị nội khoa đối với bệnh nhân có giãn phế nang ưu thế thùy trên và

khả năng gắng sức kém. Phẫu thuật giảm thể tích phổi còn có hiệu quả kinh tế

tương đối so với các chương trình chăm sóc khơng có phẫu thuật. Tuy nhiên điều

kiện tiến hành và giá trị kinh tế là rào cản để triển khai rộng rãi kĩ thuật này.

Phẫu thuật ghép phổi được đặt ra ở những bệnh nhân COPD rất nặng. Mục

đích ghép phổi là cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng hoạt động. Tuy nhiên

đây vẫn là kỹ thuật đòi hỏi nhiều điều kiện để có thể áp dụng (kinh tế, xã hội, y tế

và yếu tố cá nhân người bệnh)

1.2. Một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1. Nghiên cứu trong nước

Hiện nay đã có nhiều tác giả quan tâm và nghiên cứu về mối liên quan giữa

một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhưng chưa

có một nghiên cứu nào cụ thể.

1.2.2. Nghiên cứu ngồi nước

Có nghiên cứu của tác giả nước ngoài một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt

cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện. Các nghiên cứu cho thấy mối liên

quan mật thiết phân loại GOLD theo phân nhóm A,B,C,D với đánh giá điều trị đợt

cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện. Bệnh nhân ở các phân nhóm C, D có

tiên lượng tốt hơn các phân nhóm A,B. Tần suất đợt cấp nhập viện nhiều có ảnh

hưởng đến thời gian điều trị cũng như tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân này.



19



Với bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi mặc dù có nhiều tranh cãi

trong COPD nhưng được coi như một chất chỉ điểm sinh học có vai trò hữu ích

trong đánh giá tiên lượng điều trị đợt cấp COPD nhập viện , , .

Theo nghiên cứu của Holland bạch cầu ái toan tăng trong công thức máu ngoại

vi dự đoán tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện tốt hơn nhóm và bạch cầu ái toan

bình thường.

Theo tác giả Bafadhel, M và cộng sự đăng trên tạp chí The European

respiratory journal thì số lượng bạch cầu ái toan là một chỉ thị sinh học tiên lượng

đáp ứng với corticosteroid dạng hít ở bệnh nhân COPD. Số lượng bạch cầu ái toan

có thể được sử dụng để phân tầng bệnh nhân với các chiến lược giảm nguy cơ trầm

trọng ở các đợt cấp khác nhau. Hít corticosteroid làm giảm nguy cơ đối với bệnh

nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mức độ trung bình và nặng. Đối với đợt cấp

bệnh nhân COPD từ nặng đến rất nặng và có tiền sử đợt cấp trước đó, lợi ích điều

trị rất ít và do tăng nguy cơ các tác dụng phụ, đặc biệt là viêm phổi. Vì vậy, việc

nhận biết một dấu hiệu sinh học đơn giản liên quan đến đáp ứng điều trị sẽ rất hữu

ích. Một vài nghiên cứu cho thấy rằng số lượng tăng bạch cầu eosinophil gây ra liên

quan đến đáp ứng ngắn hạn với thuốc uống và hít corticosteroid. Số lượng bạch cầu

ái toan cũng dự báo về COPD sau khi corticosteroid hít lại. Các nghiên cứu dài hạn

khác, cho thấy điều trị bằng corticosteroid để bình thường hóa số lượng eosinophil

đờm làm giảm nguy cơ trầm trọng thêm COPD.



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở và nguy cơ đợt cấp GOLD 2017.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×