Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Các nhóm KS này ít được sử dụng để điều trị VP do VK ở trẻ em như: nhóm Tetracyclin, dẫn xuất Nitrofuran, nhóm 5- Nitro- Imidazol…

Các nhóm KS này ít được sử dụng để điều trị VP do VK ở trẻ em như: nhóm Tetracyclin, dẫn xuất Nitrofuran, nhóm 5- Nitro- Imidazol…

Tải bản đầy đủ - 0trang

23



1.5.2.1. Cơ chế mắc phải gen đề kháng

Đề kháng mắc phải là kết quả của những biến đổi nhiễm sắc thể trong

tế bào VK hoặc nhận được gen đề kháng mới.

-



Đột biến nhiễm sắc thể có tính bền vững vì di truyền được



sang thế hệ sau. Sự đề kháng sẽ xảy ra với một hoặc nhiều KS trong

cùng một nhóm hoặc có thể gặp đột biến kép 2 KS của 2 nhóm khác

nhau.

-



Thu được thơng tin di truyền: là phương thức cơ bản làm



xuất hiện đề kháng KS của VK.

1.5.2.2. Cơ chế hóa sinh của sự đề kháng

Có 4 cơ chế chính gây đề kháng KS của VK [21]:

 Ức chế bằng enzyme



24



-



VK sản xuất ra enzyme gây phân hủy hoặc làm bất hoạt



-



Sự sinh men β-lactamase:



KS



+ Các β-lactamase là các men do VK sinh ra và lây truyền theo con

đường nhiễm sắc thể hoặc plasmid. Các men này đề kháng KS rất hiệu quả,

chúng làm bất hoạt các thuốc nhóm β-lactam bằng cách phá hủy nối amide

của vòng β-lactam. KS nhóm β-lactam được sử dụng nhiều nhất để điều trị

nhiễm trùng hô hấp nên vấn đề đề kháng ở nhóm nyà rất đáng lo ngại.

Staphylococcus aureus và các cầu khuẩn gram dương đường ruột là các tác

nhân gây bệnh thường hay sinh men β-lactamase lây truyền qua plasmid nhất

và chúng gây thủy phân KS nhóm Penicillin hoặc Cephalosporin. Các trực

khuẩn gram âm, đặc biệt là gram âm đường ruột, sản xuất nhiều loại men βlactamase, được phân thành nhiều nhóm nhỏ và chúng liên tục được phát hiện

ra các nhóm mới.

+ Gần đây, việc sản xuất quá mức các men Cephalosporinase ở cấp độ

rất cao đã tạo nên một loại đề kháng với các Cephalosprin thế hệ 3.Các men

này không phân hủy KS mà ức chế sự tiếp cận của KS tại các vị trí tác dụng.

Thêm nữa, việc sản sinh các men carbapenemase bởi các VK gram âm làm

cho VK đề kháng với tất cả các thuốc nhóm β-lactam, bao gồm cả KS nhóm

Carbapenem.

Tóm lại, việc tăng dần đề kháng với các KS nhóm Penicillin, với nhóm

Cephalosporin thế hệ 1, 2 và 3 và làm giảm hiệu quả các thuốc ức chế men βlactamase, đồng thời với việc sản sinh men Carbapenemase gây tình trạng rất

khó khăn trong lựa chọn KS nhóm β-lactam điều trị trong tình hình bệnh

nhiễm trùng ngày càng phức tạp.



25



 Giảm tính thấm của tế bào VK

-



Các VK có màng tế bào phân cách tế bào chất với mơi



trường bên ngồi. Các VK gram âm còn có thêm một lớp vỏ bên ngồi,

gọi là thành ngoài. KS phải đi qua lớp vỏ này để thấm vào bên trong

VK. Sự giảm tính thấm của tế bào làm giảm lượng KS đi vào bên trong

đến đích tác dụng.

-



Các đột biến của các lỗ trên màng tế bào đống vai trò quan



trọng trong việc phát tán đề kháng, đặc biệt sự giảm kích thước các lỗ

hoặc giảm số lượng các lỗ, thường phối hợp với việc tổng hợp các βlactamase và tạo nên đề kháng cho VK.

 Biến đổi vị trí gắn kết

Hiện tượng này là do nguồn gốc từ nhiễm sắc thể hoặc plasmide, theo

cơ chế làm giảm độ ái lực của KS tại vị trí tác dụng.

-



Biến đổi protein liên kết với penicillin: Cơ chế này thường



gặp với các cầu khuẩn gram dương, như Staphylococcus aureus và

Streptococcus pneumonia, nhưng rất hiếm gặp ở VK gram âm.

-



Biến đổi vị trí gắn kết ở ribosom: Sự biến đổi này làm cho



KS không đủ khả năng ức chế sự tổng hợp protein cũng như sự tăng

trưởng của VK, do khơng thể gắn kết vào vị trí tác dụng ở ribosom.

-



Biến đổi các tiền chất đích ở thành tế bào VK: Hiện tượng



này có thể bị xảy ra trong trường hợp các cầu khuẩn đề kháng với

Vancomycin.

 Bơm đẩy



26



KS khơng thể đạt đến vị trí tác dụng do bơm đẩy chủ động đẩy KS ra

khỏi tế bào VK. Việc tiếp xúc với KS làm thuận lợi cho việc tăng số lượng

bơm do việc tăng số lượng bơm do đột biến các chất mang, làm tăng mạnh

tính đề kháng của VK, đây cũng là nguyên nhân gây đề kháng chéo.

1.5.3. Các nghiên cứu gần đây về VP do VK và tính đề kháng KS.

1.5.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Serena Caggiano và Cs năm 2015 trên trẻ bị VP dưới

12 tuổi ở Tanzania cho thấy VK gây VP chủ yếu là S. pneumonia (52%), H.

influenza (27%), S. aureus (17%) [22].

Nghiên cứu căn nguyên VP cộng đồng trẻ dưới 5 tuổi ở Ấn Độ (2016)

của Anusmita Das và cs thấy tỷ lệ S.pneumoniae (24%), H.influenzae

(21,4%), K.pneumoniae (18%), S.aureus (11%) [23].

Nghiên cứu của Chen Y(2014) và cộng sự cho thấy căn nguyên VP là

S.pneumoniae (6,8%), H.influenzae (11,5%), K. pneumoniae (19,3%) [24].

Nghiên cứu của AyekoP trên trẻ em VP từ 2-59 tháng (2006), VK gây

VP chủ yếu là S.pneumoniae (41%), H.influenzae (34%), S.aureus (5%) [25].

Nghiên cứu của Bicc. và cộng sự, trong số trẻ em dưới 5 tuổi ở Nairobi

(Kenya) (2002) thấy căn nguyên VP là S.pneumoniae (26%), S.aureus (3%),

K.pneumoniae (1%) [26].

1.5.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2013 theo Đào Minh Tuấn và

cộng sự nghiên cứu VP ở trẻ từ 1 tháng- 15 tuổi,VK hay gặp nhất là

S.pneumoniae (32,5%), thứ hai là H.influenzae (22,17%), thứ ba là E.coli

(7,5%). Phế cầu nhạy cảm với Vancomycin cao (100%), Ofloxacin (96,2%),



27



kháng nhóm Macrolid với tỷ lệ cao (với Azithromycin là 97,7%, với

Erythromycin là 97,7%. Phế cầu kháng với Oxacillin (100%), Penicillin G

(64,2%). Phế cầu bắt đầu kháng với Cephalosporin thế hệ 3 (>20%).

H.influenzae còn nhạy cảm cao với Azithromycin 92,6%, nhóm Carbapenem,

Ciprofloxacin, Piperacillin Tazobactam. H. influenza kháng với các KS nhóm

Cephalosporin thế hệ 1, 2, 3, 4 khá cao (<44%), nhóm Ampicillin (71,1%) [27].

Năm 2011, nghiên cứu trên 460 trẻ VP từ 1 tháng đến 5 tuổi Đào Minh

Tuấn và cs cho thấy S. pneumonia và H. influenza là hai loại VK gây bệnh

thường gặp nhất chiếm 31,3 và 25,4%. Hai loại này đề kháng KS ở nhóm

Penicilin là rất cao: S. pneumonia kháng 78,2% với Penicillin, tỷ lệ kháng của

H.influenzae với Augmentin là 100%. Hai loại VK này còn nhạy với KS thế

hệ 3 Ceftriaxon và Cefotaxim. Phế cầu đã có tỷ lệ kháng cao với nhóm KS

mạnh như Imipenem [7].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến và cs cho thấy H. influenzae là căn

nguyên hàng đầu gây VP ở trẻ dưới 5 tuổi. H. influenzae có tỷ lệ kháng rất

cao với KS thông thường để điều trị VP. M. catarrhalis có tỷ lệ kháng cao với

KS clarithromycin, gentamicin và chloramphenicol. H. influenzae và M.

catarrhalis còn nhạy cảm rất cao (> 85%) với các KS mạnh như ciprofloxacin,

fosfomycin, imipenem và vancomycin [5].

Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam 2010-2011 của

Phạm Hùng Vân và cs cho thấy S.pneumonia và H.influenzae là hai tác nhân

chính gây nhiễm trùng đường hơ hấp cấp. S. pneumoniae đề kháng cao với

macrolid (>95%); cotrimoxazol(91%), tetracyclin (78.6%), chloramphenicol

(67.9%), cefuroxim (71.4%), và cefaclor (87.6%). VK nhạy cảm cao với

vancomycin (100%), ofloxacin (95.2%) và amoxicillin/clavulanic acid (99.7%).

H. influezae đề kháng cao với cotrimoxazol (82.5%), tetracyclin (92.5%), và



28



chloramphenicol (78%). H. influenzae ghi nhận còn nhạy cảm cao với

ceftriaxon (99.5%) và amoxicillin/clavulanic acid (99.5%).

Nghiên cứu của Lê Xuân Ngọc tại khoa tự nguyện C bệnh viện Nhi

Trung Ương cho thấy kết quả VK gặp hàng đầu theo thứ tự hay gặp là:

S.pneumonia, H.influenzae, M. catarrhalis và S. Aureus. S.pneumoniae kháng

gần 100% đối với các KS nhóm Macrolide, 84,4% kháng Co-trimoxazol. Các

Cephalosphorin thế hệ 3 chỉ nhạy cảm khoảng 40- 45%. Vancomycin và

nhóm Quinolone còn nhạy cảm gần 100%, nhưng Imipenem chỉ còn nhạy

cảm 26,7%. Ampicillin, Co-trimoxazol và các Cephalosporin đã bị

H.influenza kháng rất cao. H.influenza còn nhạy cảm cao với Carbapenem,

Quinolone, Azithromycin và Amoxicillin/clavulanic Acid [28].

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng trong 100 bệnh nhi VP (2009) cho

thấy kết quả xét nghiệm VK tỷ lệ dương tính là S.pneumoniae (58,8%), H.

influenza (29,4%), P. aeruginosa (5,9%), M. pneumonia (5,9%) [29].

Nghiên cứu của Hồ Sỹ Công trẻ bị VP ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa Nhi

bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy H.influenza (45,6%), S. Pneumoniae

(41,3%), M.catarrhalis (8,7%), S. aureus (5,4%) [4].

Nghiên cứu của Đặng Đức Anh ở trẻ em VP dưới 5 tuổi nhập viện tại Hải

Phòng (2008) tỷ lệ S. Pneumoniae (21%), H.influenzae(7,3%), M.catarrhalis

(13,3%) [30].



29



30



Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán là VP với các mức độ khác nhau vào

điều trị tại khoa hô hấp và khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Thái Bình từ mồng 1

tháng 7 năm 2017 đến 30 tháng 6 năm 2018.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Tuổi: dưới 5 tuổi

* Bệnh nhi được chẩn đoán VP theo tiêu chuẩn của WHO [31]:

- Nhịp thở nhanh:

Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút

Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút

Trẻ từ 12 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

- Ho xuất tiết đờm.

- Khó thở: RLLN hoặc co kéo cơ liên sườn, nếu nặng trẻ có thể: tím,

rối loạn nhịp thở, ngừng thở….

- Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy….

- Xquang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung

vùng rốn phổi, cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi.

* Bệnh phẩm nghiên cứu căn nguyên VK là dịch tỵ hầu được lấy vào

ngày đầu tiên nhập viện.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân



31



Trẻ bị VP thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu..., các

bệnh nặng mạn tính về tim, thận, máu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế: mô tả tiến cứu

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cơng thức tính cỡ mẫu: n= Z21-α/2

Trong đó:

n : Cỡ mẫu nghiên cứu

Z(1-  /2) : Độ tin cậy lấy ở ngưỡng 95% [Z1-α/2 = 1,96]

p : Tỷ lệ trẻ VP do nguyên nhân VK xác định bằng nuôi cấy dịch tỵ

hầu: p = 31,8% = 0,318 [32].

ε: mức độ chính xác mong muốn từ 0,1 đến 0,4. Chọn 0,25

Cỡ mẫu nghiên cứu theo tính tốn là 131 trẻ. Để hạn chế các sai số có

thể trong q trình nghiên cứu, chúng tơi lấy thêm 10%. Vậy cỡ mẫu của

nghiên cứu là 150 trẻ.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Các nhóm KS này ít được sử dụng để điều trị VP do VK ở trẻ em như: nhóm Tetracyclin, dẫn xuất Nitrofuran, nhóm 5- Nitro- Imidazol…

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×