Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
3 Rối loạn chuyển hóa lipid

3 Rối loạn chuyển hóa lipid

Tải bản đầy đủ - 0trang

7



Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở trạng thái cân bằng

động bằng sự điều hòa của nhiều cơ chế. Khi có rối loạn cân bằng động này

sẽ dẫn tới rối loạn lipid máu. Rối loạn chuyển hóa lipid máu có thể gây ra bởi

đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát từ

các quá trình bệnh lý khác [4], [11].

1.3.1 Phân loại của Fredrickson

Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung

Type



I



IIa



IIb



III



IV



V



Cholesterol



+



++



++



++



BT/+



+



Triglyceride



+++



BT



++



++



++



+++



Lipoproteri



+CM



++LDL



+IDL



+IDL



+VLD



+VLD



L



L



n



+VLD

L



+CM



Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đối

với các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng lipid máu

làm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần lipoprotein. Cách phân loại

này nhành chóng được chấp nhận, nhưng sau đố người ta đề nghị tách typ II

thành typ IIa có tăng LDL đơn thuần và typ IIb có tăng cả LDL và VLDL.

Bảng này trở thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.

1.3.2. Tăng TG huyết

1.3.2.1. Định nghĩa và phân loại

Sự hình thành tăng TG máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp

và dị hóa (catabolism) của các lipoproteins .



8



Tăng triglyceride máu được định nghĩa khi nồng độ triglyceride máu

lúc đói (sau nhịn đói 9-12h) > 150mg/dl (1.7mmol/l)

Chẩn đoán tăng triglyceride máu:

Theo tiêu chuẩn NCEP ATP III [12]

Bình thường <150 mg / dL (1,7 mmol / L)

Tăng triglyceride máu nhẹ 150 đến 199 mg /dL (1,7 đến 2.3 mmol /L)

Tăng triglyceride máu vừa 200 đến 499 mg /dL (2.3 đến 5,6 mmol / L)

Tăng triglyceride máu cao > 500 mg / dL (≥5,6 mmol / L)

Phân độ theo hội nội tiết hoa kì

Nhẹ (150 đến 199 mg / dL 1.7 đến 2.2 mmol / L)

Trung bình (200 đến 999 mg / dL, 2,3 đến 11,2 mmol / L)

HTG nặng (1000 đến 1999 mg / dL, 11.3 đến 22.5 mmol / L)

HTG rất nặng (≥2000 mg / dL, > 22,6 mmol / L)

Để chuyển đổi từ mg / dL sang mmol / L, chia cho 88,5.

1.3.2.2. Tăng TG máu nguyên phát

Tăng TG máu nguyên phát là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp

● Chylomicrons thường được loại bỏ nhanh chóng khỏi huyết tương

nhờ lipoprotein lipase với apolipoprotein (apo) C-II như một đồng yếu

tố. Chylomicronemia gia đình (tăng lipid máu loại 1, trong hệ thống

Fredrickson) và tăng lipid máu hỗn hợp nguyên phát (loại 5) được đặc trưng



9



bởi sự hiện diện bệnh lý của chylomicron sau thời gian nhịn ăn 12 giờ 14

giờ. Các đặc điểm lâm sàng quan sát thấy ở cả bệnh chylomicronemia gia

đình và tăng lipid máu hỗn hợp nguyên phát bao gồm xanthomata phun trào

(Hình 1A), lipid võng mạc (Hình 1 C), viêm gan tụy tái phát, triệu chứng thần

kinh khu trú như khó chịu và tái phát nhiều. Các mẫu máu xét nghiệm cho

thấy huyết tương phát triển một chất nổi trên mặt khi được làm lạnh qua đêm

(Hình 1B); khi huyết tương được kiểm tra, xét nghiệm đo triglyceride lúc đói

thường trên 10 mmol / L trong trường hợp nhiễm chylomicronemia gia đình

hoặc tăng lipid máu hỗn hợp nguyên phát.

Tăng lipid máu hỗn hợp nguyên phát (loại 5) do thiếu hụt một phần

lipoprotein lipase [LPL] có thể được chẩn đốn bằng cách xác nhận sự hiện

diện của chylomicron và VLDL dư thừa trên điện di trên gel agarose hoặc

phân tích siêu ly tâm. Một kỹ thuật đơn giản là làm lạnh huyết tương qua đêm

và kiểm tra mẫu thử có thể thấy một chất nổi trên bề mặt dạng kem

chylomicrons và một chất khơng thấm nước giàu VLDL màu đục.



Hình 1.1: Biểu hiện tăng triglyceride máu



10



Khi làm lạnh huyết tương qua đêm, chất không thấm nước màu đục

không thấy ở những bệnh nhân bị tăng lipid máu loại I, trong đó chỉ có tăng

chylomicron. Bệnh nhân bị loại I thường có vắng mặt hoàn toàn của hoạt

động LPL (typ Ia), apo C-II, yếu tố lipoprotein thành thục 1 (LMF1),

apolipoprotein 5, hoặc lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) binding protein 1 [13,

14,15]. Điều này trái ngược với sự thiếu hụt LPL một phần trong tăng lipid

máu hỗn hợp nguyên phát (loại 5)

Tăng lipid máu loại Ia là một rối loạn di truyền cực kỳ hiếm gặp do

thiếu hụt đồng hợp tử trong hoạt động LPL. Nó được đặc trưng bởi

xanthomas phun trào, lipid retinalis và viêm tụy thường xuyên. Liệu pháp

điều trị hiệu quả duy nhất là chế độ ăn ít chất béo nghiêm ngặt.

●Tăng triglyceride máu gia đình (tăng lipid máu loại 4) được xác định

bởi sự tăng độc lập của VLDL, không giàu triglyceride như chylomicron. Rối

loạn gia đình này có tỷ lệ dân số khoảng 5% 10%. Cơ sở phân tử của nó vẫn

chưa được biết rõ nhưng có khả năng là đa gen, đòi hỏi một yếu tố phụ để

biểu hiện [16] Thông thường, bệnh nhân mắc chứng rối loạn này có số đo

triglyceride trong huyết tương tăng vừa phải (3mml/L -10 mmol / L), thường

có nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL-C) thấp. Tăng

triglyceride máu gia đình có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch,

béo phì, kháng insulin, tiểu đường, tăng huyết áp và tăng axit uric máu.

● Tăng lipid máu kết hợp gia đình - Tăng lipid máu kết hợp gia đình

(loại 2) là một rối loạn gây ra do sản xuất quá mức apolipoprotein có nguồn

gốc từ gan liên quan đến VLDL [17], với tỷ lệ dân số là 2% 5% [18]. Các bất

thường về lipoprotein được xác định là tăng VLDL và lipoprotein mật độ thấp

(LDL) với HDL giảm, liên quan đến tiền sử lipoprotein bất thường ở ít nhất

một người thân cấp 1. Những người bị ảnh hưởng đơi khi có sự dị hợp tử bắt



11



buộc đối với đột biến gen LPL hoặc APOC3, nhưng hầu hết các cơ sở phân tử

làm tăng lipid máu kết hợp gia đình khơng được biết đến trong hầu hết các

trường hợp [16]. Một gen được xác định gần đây có thể là nguyên nhân gây ra

rối loạn này là USF1 , mã hóa một yếu tố kích thích ngược dòng [19], mặc dù

một số gen khác (bao gồm APOA5 và APOC3 ) đã được tuyên bố là nguyên

nhân [20].

● Rối loạn mỡ máu gia đình - Rối loạn mỡ máu gia đình (tăng lipid

máu loại III) thường xảy ra do bất thường di truyền hai alen E2 apo [ 21,22 ].

Bệnh lý mạch vành phát hiện sớm và bệnh mạch máu ngoại biên là 2 biến

chứng phổ biến gặp trong dạng này. Các biểu hiện trên cơ thể bao gồm

xanthomas tuberoeruptive (hình 3) và xanthomas của nếp nhăn lòng bàn tay

(xanthomata palmare striatum) (hình 4). Tuy nhiên, biểu hiện trên lâm sàng

thường đòi hỏi các bệnh lý khác đi kèm, ví dụ bao gồm đái tháo đường typ 2,

suy giáp, béo phì hoặc bệnh gút [21]. Xét nghiệm máu đặc trưng bởi sự gia

tăng nồng độ triglyceride và cholesterol.



Hình 1.2: Tổn thương trên da bệnh nhân tăng triglyceride máu

1.3.2.2. Tăng TG thứ phát

Một số rối loạn chuyển hóa có liên quan đến tình trạng triglyceride máu

cao, cho thấy những người bị tăng triglyceride máu thứ phát có thể có khiếm

khuyết chuyển hóa từ trước. Béo phì có lẽ là yếu tố gây rối loạn chuyển hóa



12



thường xuyên nhất liên quan đến tăng triglyceride máu, tuy nhiên mối liên

quan với bệnh tiểu đường loại 2 kiểm soát kém và uống quá nhiều rượu cũng

rất phổ biến.

● Béo phì, hội chứng chuyển hóa, tiểu đường. Những người có mơ mỡ

nội tạng dư thừa thường có triglyceride tăng cao và mức HDL-C thấp. Khoảng

80% nam giới có vòng eo từ 90 cm trở lên và mức triglyceride huyết tương từ 2

mmol / L trở lên thường có bộ ba chuyển hóa của các dấu hiệu bệnh tim mạch

khơng điều trị: tăng insulin máu và tăng mức độ apo B, tăng LDL. Bộ ba này

có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên đến 20 lần [23].

● Suy giảm khả năng của insulin để kích thích sự hấp thu glucose và bù

đắp khơng đủ cho tình trạng không nhạy cảm với insulin gây ra bệnh tiểu

đường loại 2. Hơn nữa, trong số những người kháng insulin không mắc bệnh

tiểu đường loại 2, tăng insulin máu có liên quan đến một nhóm các bất thường

chuyển hóa được gọi là hội chứng chuyển hóa [24]. Hội chứng này, gặp ở

những người mắc bệnh béo phì trung tâm, dự đốn mạnh mẽ về sự khởi phát

của bệnh tiểu đường loại 2 trong tương lai. Nó được đặc trưng bởi khơng

dung nạp glucose, rối loạn lipid máu (cụ thể là triglyceride> 1,7 mmol / L và

nồng độ HDL-C thấp) và tăng huyết áp [12]. Tăng triglyceride máu, cả trong

hội chứng chuyển hóa và tiểu đường tuýp 2, là kết quả của việc tăng nồng độ

VLDL trong huyết tương, có hoặc khơng có chylomicronemia [20] ;thiếu hoạt

động lipoprotein lipase; tăng hoạt động protein chuyển cholesteryl ester; và

tăng lượng axit béo tự do đến gan.

●Rượu.Tăng triglyceride máu liên quan đến uống rượu cũng chủ yếu là

kết quả của việc tăng VLDL huyết tương, có hoặc khơng có

chylomicronemia. Ở một số người sử dụng rượu, các phép đo triglyceride

huyết tương có thể vẫn nằm trong phạm vi bình thường do sự gia tăng thích



13



nghi trong hoạt động lipolytic. Tuy nhiên, rượu cũng có thể làm giảm quá

trình lipolysis, đặc biệt là khi bệnh nhân bị thiếu hụt lipoprotein lipase từ

trước, dẫn đến triglyceride huyết tương tăng rõ rệt.

●Bệnh thận. Mặc dù LDL-C tăng cao là bất thường chủ yếu, nhưng hội

chứng thận hư cũng được đặc trưng bởi sự gia tăng apo B có chứa lipoprotein,

bao gồm cả VLDL. Mối quan hệ phức tạp giữa bệnh thận và chuyển hóa

lipoprotein được xem xét sâu ở nơi khác [25], nhưng cơ chế cơ bản có thể bao

gồm sản xuất quá mức của gan, mà đồng thời làm tăng tổng hợp albumin để

bù đắp cho sự mất protein thận. Uremia có liên quan đến tăng VLDL, phản

ánh sự phân giải mỡ bị suy yếu, có thể là do tác dụng độc hại của các chất

chuyển hóa nước tiểu.

●Mang thai. Trong ba tháng thứ ba của thai kỳ, nồng độ triglyceride

huyết tương thường tăng lên gấp ba [26], nhưng mức tăng triglyceride sinh lý

này ít có hậu quả lâm sàng. Tuy nhiên, triglyceride được đánh dấu cũng tăng,

khi hoạt động của lipoprotein lipase bị tổn hại. Mặc dù chylomicronemia khi

mang thai là rất hiếm, nhưng có thể gây biến chứng viêm tụy, có thể gây tử

vong cho cả mẹ và thai nhi [27].

●Rối loạn gan nhiễm mỡ khơng do rượu. Rối loạn này có thể ảnh

hưởng đến một phần ba người Bắc Mỹ, điều này phản ánh tỷ lệ béo phì,

kháng insulin và hội chứng chuyển hóa ngày càng tăng. Trong số các bệnh

nhân bị ảnh hưởng, có đến một phần ba cũng có thể bị viêm gan nhiễm mỡ

không do rượu [28], [29]. Nhiễm độc lipid, stress oxy hóa, cytokine và các

chất trung gian gây viêm góp phần vào sự tiến triển từ nhiễm mỡ đến viêm

gan nhiễm mỡ không do rượu. Tăng triglyceride và giảm HDL-C là những

thành phần xác định rối loạn lipid máu trong rối loạn gan nhiễm mỡ không do

rượu. Các nghiên cứu nhỏ đã chỉ ra rằng điều trị bằng statin có hiệu quả hơn



14



so với điều trị bằng fibrate trong việc điều chỉnh rối loạn lipid máu trong

trường hợp này [30].

●Các bệnh lý khác. Mặc dù suy giáp thường liên quan đến nồng độ

LDL tăng cao, triglyceride cũng có thể tăng. Bệnh gamma đơn dòng (ví dụ,

tăng glucose máu trong bệnh macroglobulinemia, u tủy, u lympho và bệnh

bạch cầu lymphocytic) và rối loạn tự miễn dịch (ví dụ, bệnh lupus ban đỏ hệ

thống) cũng có thể gây ra chứng tăng lipid máu.

●Thuốc. Nhiều loại thuốc làm tăng nồng độ triglyceride. Bệnh nhân

đang điều trị bằng thuốc kháng vi-rút hoạt tính cao, đặc biệt là thuốc ức chế

protease, thường xuyên bị loạn dưỡng mỡ, kháng insulin và rối loạn lipid

máu; lên đến 80% và 50% bệnh nhân bị tăng triglyceride máu và tăng

cholesterol máu tương ứng. Ritonavir và lopinavir liên quan mạnh nhất đến

chứng rối loạn lipid máu [31]; 3 chất ức chế men sao chép ngược, nucleoside

stavudine và nonnucleoside nevirapine [31] và efavirenz ít liên quan

hơn. Thơng thường, mức độ chất béo trung tính có thể cải thiện khi được

chuyển đổi sang thuốc khác [32], [33]. Trong một nghiên cứu,sự thay đổi từ

chất ức chế protease thành nevirapine hoặc efavirenz làm giảm nồng độ

triglyceride khoảng 25%; việc bổ sung Pravastatin hoặc bezafibrate làm giảm

thêm khoảng 40% [33].

Thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai được biết là có liên quan đến béo

phì, tăng triglyceride máu, tăng đường huyết và tiểu đường tuýp 2. Clozapine

và olanzapine làm rối loạn chuyển hóa nhiều nhất; risperidone và quetiapine

có tác dụng trung gian; aripiprazole và ziprasidone tác dụng ít nhất

[20]. Bệnh nhân dùng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ hai nên được theo dõi

thường xuyên (cứ sau 8 tháng 12 tháng) về cân nặng và thay đổi nồng độ

glucose và lipoprotein huyết tương lúc đói [21].



15



1.4. Biến chứng của tăng TG

1.4.1. Viêm tụy cấp



Tăng triglyceride máu được coi là nguy cơ đáng kể đối với viêm tụy

cấp khi mức triglyceride > 1000 mg / dL (11,3 mmol / L)

Viêm tụy do tăng triglyceride máu (HTGP) gây ra 1-14% của tất cả các

trường hợp viêm tụy cấp và lên đến 56% các trường hợp viêm tụy trong thai

kỳ [5], [36]. Có sự khác biệt về đặc điểm giữa bệnh nhân bị HTGP và các

nguyên nhân khác gây viêm tụy [37], [38]. Ví dụ, trong một nghiên cứu tiền

cứu 400 trường hợp viêm tụy cấp liên tiếp, bệnh nhân bị HTGP ở độ tuổi trẻ

hơn (44 so với 52 tuổi), chủ yếu là nam (65 so với 45%), béo phì (57% so với

34%) và bệnh tiểu đường (38% so với 17%) [38].

Tăng triglyceride máu mức độ nhẹ có liên quan đến nguy cơ viêm tụy

cấp thấp [6,39-41]. Nguy cơ tăng dần khi nồng độ triglyceride huyết thanh

trên 500 mg / dL (5,6 mmol / L) với nguy cơ tăng rõ rệt với mức trên

1000 mg / dL (11,3 mmol / L) [40], [42], [43]. Nguy cơ phát triển viêm tụy

cấp khoảng 5% với triglyceride huyết thanh> 1000 mg / dL (11,3 mmol /

L) và 10-20% với triglyceride> 2000 mg / dL (22,6 mmol / L)

Cơ chế VTC do tăng triglyceride

Cơ chế của VTC do tăng TD nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế

VTC, VTC do tăng TG xảy ra khi nồng độ TG vượt quá 1000 mg/dl sẽ gây ra

tình trạng VTC được giải thích với 2 cơ chế chính [44], [45]

Do hình thành chylomicrons.

Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.

1. Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu



16



Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất

sau 4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ. Khi có sự bất thường về cầu

trúc lipoprotetin và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons

tăng cao trong máu

Khi lượng TG vượt quá 1000mg/dL, chylomicrons hầu như hiện diện

thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước

rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây hoại và

toan hóa máu. Trong mơi trường a xít các a xít béo tự do gây hoạt hóa

trypsinogen gây nên VTC

2. Phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy

Do nồng độ chylomicron tăng cao làm cho TG tiếp xúc với men lipases

của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành a xít béo

tự do với nồng độ cao.

Sự thoái biến của TG thành các a xít béo tự do với nồng độ cao sẽ dẫn

đến tổn thương nhiễm độc tế vào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm

tăng các chất trung gian của phản ứng viêm (inflammatory mediators) và các

gốc tự do (free radicals), cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy

1.4.2. Bệnh lý tim mạch



Xơ vữa động mạch là bệnh lý cơ bản phổ biến nhất ở bệnh nhân mắc

bệnh tim mạch (CVD). Tác dụng của chuyển hóa triglyceride bất thường đối

với chứng xơ vữa động mạch đã được nghiên cứu bằng cách đánh giá tỷ lệ

mắc các biến cố mạch vành, sự đóng góp của lipoprotein chứa triglyceride

trong tiến trình xơ vữa động mạch và tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cục bộ mạch

máu [46], [47].



17



Nghiên cứu triển vọng về tim mạch Munster (PROCAM) [48] cho thấy

nguy cơ mắc phải bệnh lý tim mạch tăng lên khi nồng độ triglyceride tăng từ

2,3 mmol / L lên 9.0 mmol / L (sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác

đối với bệnh tim mạch). Các nghiên cứu khác 24 đã chỉ ra mối quan hệ độc lập

mạnh mẽ giữa nồng độ triglyceride huyết tương và khả năng mắc bệnh tim

mạch. Các phân tích tổng hợp của hàng ngàn bệnh nhân được theo dõi trong

hơn 10 năm cho thấy rằng mức tăng triglyceride là 1 mmol / L làm tăng nguy

cơ mắc bệnh tim mạch lên 32% ở nam giới và 76% ở phụ nữ, không phụ

thuộc vào mức HDL-C. 25 Tăng triglyceride máu vừa phải gần như chắc chắn

là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch.

1.5. Điều trị tăng triglyceride

1.5.1. Điều trị không dùng thuốc



Tăng triglyceride máu thường gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bởi các

rối loạn có khả năng sửa chữa. Do đó các biện pháp can thiệp phi phẫu thuật

như giảm cân ở bệnh nhân béo phì, bài tập aerobic, tránh các loại đường cô

đặc, rượu và thuốc làm tăng nồng độ triglyceride huyết thanh; và kiểm soát

đường huyết nghiêm ngặt ở bệnh nhân tiểu đường nên được điều trị đầu tay

[36], [49], [50]. Các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch, như tăng huyết

áp và hút thuốc, cũng nên được giải quyết.

Quản lý chế độ ăn uống phù hợp trong tăng triglyceride máu khác nhau

giữa tăng triglyceride máu nhẹ đến trung bình và nặng. Quản lý chế độ ăn

uống của tăng triglyceride máu nhẹ đến trung bình nên tập trung vào "ăn ít"

với mục tiêu giảm cân, và cũng giảm lượng carbohydrate, đặc biệt là thực

phẩm có hàm lượng đường cao.

Đối với những bệnh nhân bị tăng triglyceride máu từ nhẹ đến trung

bình, có cân nặng lớn hơn cân nặng lý tưởng, cần một chế độ ăn uống giảm



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

3 Rối loạn chuyển hóa lipid

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×