Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Là kĩ thuật lấy máu bệnh nhân loại bỏ một thể tích lớn huyết tương và thay thế lại bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích tương ứng.

Là kĩ thuật lấy máu bệnh nhân loại bỏ một thể tích lớn huyết tương và thay thế lại bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích tương ứng.

Tải bản đầy đủ - 0trang

22



Thay huyết tương trị liệu ban đầu được áp dụng điều trị vào những năm 1950

để điều trị chứng tăng tính lưu thơng do Waldenstrưm macroglobulinaemia. Sau đó

tiếp tục áp dụng để điều trị một loạt các rối loạn.

Từ năm 1976 đến 1980, Marcelo, R.Olarte, Richard, Lewis ở Columbia đã tiến

hành tách huyết tương cho 21 bệnh nhân nhược cơ đã cho kết quả rất tốt.

Từ 1989 đến 1999: Atid Dada và cộng sự ở Connecticut Mỹ tiến hành thay

huyết tương cho bệnh nhân bị Guillain-Barre sau khi điều trị truyền globulin miễn

dịch thất bại, thấy cải thiện lâm sàng rõ rệt.

Trong hướng dẫn gần đây nhất năm 2010 của American Society for Apheresis

(ASFA) về việc áp dụng thay huyết tương trong thực hành lâm sàng, hướng dẫn

việc sử dụng PEX trong 65 bệnh [21]. Các bệnh này bao gồm nhiều rối loạn về

máu, thần kinh, thận và chuyển hóa, trong đó có hội chứng Guillain-Barre

Ở Việt Nam, tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng phương

pháp thay huyết tương từ năm 2003 đến nay cho một số bệnh nhân bị bệnh lý thần

kinh cơ (hội chứng Guilain-Barre, cơn nhược cơ nặng), bệnh nhân có rối loạn đông

máu nặng đã cho kết quả tốt.

1.2.1.2. Nguyên lí hoạt động của thay huyết tương.

- Các thiết bị được sử dụng để thực hiện tách chia thành 2 loại:

Loại thứ nhất là những thiết bị tách plasma ra khỏi các thành phần tế bào dựa

trên kích cỡ lỗ lọc của màng lọc (hình 1.3), tồn bộ máu chảy qua màng lọc có kích

thước lỗ lọc lớn cho phep các phân tử trong huyết tương (trong đó có cả kháng thể

tự miễn) đi qua còn các tế bào máu được giữ lại, sau đó sẽ truyền lại cơ thể bệnh

nhân. Ở Việt Nam đang sử dụng phổ biến các thiết bị loại này.



23



Hình 1.3. Màng lọc tách huyết tương

Loại thứ hai là các thiết bị tách huyết tương bằng cách ly tâm. Trong các thiết

bị này, toàn bộ máu được bơm vào một buồng tách ly tâm. Các thành phần riêng

biệt được tách thành các lớp dựa trên mật độ của chúng, với phần dày đặc nhất các



Hình 1.4. Máy tách huyết tương bằng phương pháp ly tâm

hồng cầu di chuyển xa nhất từ trục quay và phần ít dày đặc plasma gần nhất với trục

xoay. Các lớp trung gian, di chuyển từ trục quay ra bên ngoài, là các tiểu cầu,

lymphocytes và granulocytes. Trong TPE, lớp plasma được lấy ra và bỏ đi, các yếu



24



tố tế bào còn lại được trộn với một chất lỏng thay thế và trả lại cho bệnh nhân. Ở



-



Hoa Kỳ áp dụng chủ yếu phương pháp này.

Sau khi tách lượng huyết tương mất đi sẽ bù lại bằng dịch thay thế.

Cơng thức tính một thể tích dịch thay thế trong mỗi lần PEX [22]

V = (1-Ht)x0,065 x Wkg

Trong đó V: một thể tích dịch cần thay thế.

Ht: hematocrit của bệnh nhân.

Wkg: Cân nặng của bệnh nhân tính theo kg.

Dịch thay thế có thể là một trong các loại:

+ Plasma tươi đơng lạnh: có đầy đủ các yếu tố đông máu, miễn dịch nhưng có

nguy cơ phản ứng dị ứng.

+ Albumin 5%: khơng có nguy cơ dị ứng, nhưng không được cung cấp các yếu

tố đông máu, miễn dịch nên dễ bị rối lọan đông máu, nhiễm khuẩn.

+ Dung dịch keo khác: Hydroxyethyl starch (HES) là polysaccharide có tính

chất hóa sinh tương tự glycogen của cơ thể, khơng có yếu tố miễn dịch, khơng có

yếu tố đơng máu, ít gây phản ứng phụ, giá thành rẻ hơn so với albumin và huyết

tương tươi đông lạnh. Biến chứng hay gặp là nhiễm khuẩn và rối loạn đông máu.

- Việc loại bỏ một chất trong huyết tương giới hạn trong khơng gian mạch máu

có thể được mơ tả theo phương trình hàm mũ sau: Y / Y0 = e -x , trong đó Y là nồng

độ cuối cùng, Y0 là nồng độ ban đầu, và X là Số lần thể tích huyết tương của được

trao đởi. Do sự pha loãng của huyết tương bằng dung dịch thay thế nên các chất

khơng được loại bỏ hồn tồn. Đối với mỗi 1-1,5 lần thể tích huyết tương trao đởi,

Khoảng 60% -70% các chất có trong huyết tương lúc đầu sẽ được loại bỏ. Khi thêm

lượng huyết tương trao đổi, lượng tuyệt đối được loại bỏ sẽ trở nên thấp hơn, mặc

dù vẫn loại bỏ được hơn 60-70%. Vì lý do này, áp dụng thường xuyên là trao đổi

chỉ từ 1-1,5 khối lượng huyết tương trong một lần thay huyết tương [21], [23].

Tuy nhiên, phương trình này khơng dự đốn được chính xác việc loại bỏ mọi

chất trong huyết tương. Fibrinogen và bổ thể được loại bỏ hiệu quả hơn nhiều so với

dự kiến. IgM, cholesterol và phosphatase kiềm được loại bỏ như dự đốn, vì đây là

Bảng 1.1. Mối tương quan giữa thể tích huyết tương thay thế và tỷ lệ chất loại bỏ ở

bệnh nhân 70 kg.

Hệ sớ trao đởi



Thể tích(ml)



Chất loại bỏ(%)



Tỷ lệ huyết tương

Sau/trước (%)



25



0,5



1400



35



65



1



2800



55



45



1,5



4200



65



35



2



5600



70



30



Bảng 1.2. Sự phân bố của một số thành phần trong cơ thể

Thành



Trọng



Tỷ lệ %



Thời gian



Nồng độ bình thường



phần



lượng



trong lòng



bán hủy



trong huyết tương



phân tử



mạch



(ngày)



(mg/dl)



Albumin



69.000



40



29



35000 - 45000



IgG



180.000



50



21



640 - 1430



IgA



150.000



50



6



30 - 300



IgM



900.000



80



5



60 - 350



LDL



1.300.000



100



3-5



140 - 200



những chất bị giới hạn trong không gian mạch với sự trao đởi ít hoặc khơng có

giữa các khoang. Lactate dehydrogenase và creatinine phosphokinase được loại bỏ

hiệu quả ít hơn dự đoán do lưu động giữa các khoang với sự cân bằng lại xảy ra

trong suốt quá trình. Cuối cùng, các phân tử hữu cơ và vô cơ nhỏ, chẳng hạn như

axit uric, canxi và kali có nồng độ giảm ít hơn dự đốn, hoặc khơng thay đởi chút

nào, do nhanh cân bằng lại giữa các khoang [24].

1.2.1.3. Mục đích của thay huyết tương [23].

- Loại bỏ các độc chất mà không đáp ứng với liệu pháp thông thường.

- Loại bỏ các phức hợp miễn dịch.

- Loại bỏ các kháng thể tự miễn.

- Loại bỏ Cryoglobulin.



26



- Loại bỏ nội độc tố

- Loại bỏ các thuốc gắn với albumin.

- Loại bỏ Cholesterol và cả lipoprotein.

1.2.1.4. Các biến chứng của thay huyết tương [25], [21].

- Tụt huyết áp: có thể xẩy ra khi bắt đầu tiến hành lọc.

- Phản vệ.

- Hạ nhiệt độ.

- Hạ canxi máu.

- Có thể có tan máu.

- Rối loạn đông máu.

- Tắc quả lọc, tắc bầu bẫy khí

- Lọt khí vào tuần hồn ngồi cơ thể.

- Kiềm chuyển hóa.

- Nhiễm khuẩn ống thơng tĩnh mạch lọc máu.

- Nhiễm khuẩn huyết.

1.2.2. Các nghiên cứu áp dụng thay huyết tương áp trong điều trị hội chứng

Guillain Barre.

1.2.2.1. Áp dụng thay huyết tương trong điều trị Guillain Barre

Áp dụng thay huyết tương trong điều trị GBS được báo cáo trong khoảng từ

năm 1978 đến năm 1981, với loạt báo cáo nhỏ khơng kiểm sốt có lợi về lâm sàng

(Brettle 1978, Mark 1980, Ropper 1980, Schooneman 1981, Valbonesi 1981). Từ

những báo cáo đầu tiên này, sáu nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT)

đã được tiến hành với 649 đối tượng tham gia, công bố so sánh trao đổi plasma với

điều trị hỗ trợ đơn lẻ (Farkkila 1987, Greenwood 1984, McKhann 1985, Osterman

1984, Raphaël 1987, Raphaël 1997a). Bốn nghiên cứu RCT cho thấy lợi ích ngắn

hạn (McKhann 1985, Osterman 1984, Raphặl 1987, Raphặl 1997a), trong đó có

một nghiên cứu cho thấy lợi ích lâu dài sau 12 tháng (Raphặl 1992). Một nghiên

cứu RCT khác cho thấy hiệu quả của trao đởi huyết tương ở các dạng nhẹ của bệnh

(Raphặl 1997a). Một hội nghị đồng thuận (Consensus 1986) khuyến cáo sử dụng



27



trao đổi huyết tương trong GBS trầm trọng (những người bị giới hạn vận động trên

ghế hoặc trên giường, hoặc thơng khí cơ học) [18].

Trong nghiên cứu tởng kết đánh giá hiệu quả của PEX trong điều trị hội chứng

Guillain Barre của các tác giả Sylvie Chevret, Richard AC Hughes, Djillali Annane

cho thấy: Bằng chứng trung bình có cải thiện đáng kể khi thay huyết tương hơn so

với chăm sóc hỗ trợ ở người lớn trong hội chứng Guillain-Barre, mà khơng có sự

gia tăng đáng kể các tác dụng phụ nghiêm trọng. Nguy cơ tái phát thấp nhưng đáng

kể trong 6 đến 12 tháng đầu sau khi khởi phát ở những người điều trị bằng trao đổi

huyết tương so với những người không được điều trị. Mặc dù vậy sau một năm

bệnh nhân có khản năng hồi phục hồn tồn cơ lực và số còn lại khơng hồi phục

hồn tồn thì triệu chứng ít nghiêm trọng và ít phải trao đổi huyết tương [18].

Ở Việt Nam từ năm 2003 đến nay, tại khoa điều trị tích cực Bệnh viện Bạch

Mai, đã áp dụng phương pháp thay huyết tương cho một số bệnh nhân bị bệnh lý

thần kinh cơ trong đó có hội chứng guillain barre đã cho kết quả tốt.

Trong nghiên cứu hiệu quả của phương pháp thay thế huyết tương trong cấp

cứu hội chứng guillain-barre’ của Ts Nguyễn Cơng Tấn năm 2013 : PEX đã làm cải

thiện tình trạng yếu cơ ở BN GBS, đặc biệt khi BN được PEX sớm (dưới 14 ngày)

thì tỷ lệ hồi phục khả năng vận động của cơ bị liệt sau đợt PEX càng cao (76%).

PEX rút ngắn thời gian nằm viện, thời gian nằm hồi sức và thời gian TKNT so với

nghiên cứu trước đây ở BN GBS không được PEX, hạn chế được các biến chứng do

nằm lâu và TKNT tạo gây ra [4].

1.2.2.2. Lựa chọn dịch thay thế là Albumin 5% trong điều trị Guillain barre

Albumin là protein quan trọng nhất của huyết thanh tham gia vào 2 chức năng

chính là duy trì 70 - 80% áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương, liên kết và vận

chuyển các chất có phân tử nhỏ như bilirubin, hormon steroid, acid beo và các thuốc

có trong máu.

Trong PEX cần phải cung cấp một dịch thế cho plasma bị loại bỏ. Albumin

thường được sử dụng làm dịch thay thế này vì tính an tồn và tác dụng phụ ít hơn so

với các dung dịch keo khác hoặc huyết tương tươi đông lạnh [21]. Albumin huyết

thanh khoảng 4-5% trong dung dịch muối là dung dịch thay thế được đề nghị trong



28



hầu hết các trường hợp, mặc dù nó dẫn đến sự thiếu hụt nhẹ tạm thời của hầu hết

các protein huyết tương. Dung dịch albumin 5% it gây sốt và phản ứng dị ứng, bất

hoạt virut và dễ bảo quản ở nhiệt độ phòng, dễ sử dụng, rất thuận tiện trong việc

lưu trữ và quản lý. Huyết tương tươi đông lạnh mặc dù có đầy đủ các yếu tố thay

thế phần huyết tương bị mất đi, tuy nhiên mỗi người hiến tặng có loại huyết thanh

khác nhau, cần phải phù hợp nhóm máu bệnh nhân, phải được đặt hàng trước, khó

bảo quản ở nhiệt độ phòng, cần phải rã đơng trước khi sử dụng, có nguy cơ phản

ứng dị ứng cao hơn [26]. Ngoài ra trong một lần PEX thường phải sử dụng huyết

thanh của nhiều người khác nhau nên có nguy cơ cao của phản ứng truyền huyết

thanh.

Dung dịch albumin 4-5% là một dung dịch đẳng trương đặc biệt thích hợp để

thay thế chất lỏng trong tình trạng giảm thể tích máu [27]. tại Bắc Mỹ, albumin 5%

chai truyền 250ml và 500ml được dùng rất phở biến [26].

Nghiên cứu của Raphặl JC và cộng sự năm 1987: nghiên cứu hiệu quả ngắn

hạn của trao đổi huyết tương trong hội chứng Guillain-Barre khi dùng đơn độc

trong vòng 17 ngày kể từ khi xuất hiện bệnh, So sánh hai loại dịch thế, albumin pha

loãng và huyết tương đông lạnh liên quan đến hiệu quả và bệnh suất: trên 220 BN,

111 trong nhóm chứng, 109 trong nhóm trao đởi huyết tương, 57 BN được chỉ định

nhận albumin và 52 BN nhận huyết tương đông lạnh. Điều trị bao gồm bốn lần PEX

hai thể tích huyết tương mỗi lần, bắt đầu vào ngày ngẫu nhiên và lặp lại hằng ngày.

Lợi ích ngắn hạn đáng kể xuất hiện trong nhóm trao đởi huyết tương được chứng

minh bằng việc giảm tỷ lệ bệnh nhân u cầu thơng khí hỗ trợ, và giảm thời gian

máy thở, giảm thời gian để khởi động hồi phục động cơ, và thời gian để đi lại khơng

có sự trợ giúp. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm nhận albumin

và nhóm nhận huyết tương tươi đơng lạnh. Sự cố trong q trình trao đởi và biến

chứng liên quan đến trao đổi huyết tương xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh

nhân nhận được huyết tương tươi đông lạnh [28].



29



CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân ≥ 15 tuổi. Điều trị tại khoa HSTC Bạch Mai từ tháng 9/2017 đến

tháng 9/2018. Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Guillain Barre Tiêu chuẩn

của Ashbury và comblath năm 1990 [15]:

Các đặc điểm cần nghĩ đến hội chứng Guilain-Barre:



30



+ Có sự yếu cơ tiến triển dần dần của cả chân và tay.

+ Có giảm hoặc mất phản xạ.

Các đặc điểm lâm sàng hỗ trợ thêm cho chẩn đoán:

+ Tiến triển nhiều ngày đến 4 tuần.

+ Có tính chất đối xứng của các dấu hiệu.

+ Các triệu chứng hay dấu hiệu cảm giác thường là nhẹ.

+ Tổn thương dây thần kinh sọ (tính chất hai bên).

+ Bắt đầu phục hồi sau 2 - 4 tuần sau khi ngừng tiến triển.

+ Rối loạn chức năng tự động.

+ Khơng có sốt lúc khởi bệnh.

Các đặc điểm xet nghiệm hỗ trợ cho chẩn đoán

+ Dịch não tủy: Protein tăng, tế bào <10/mm3.

+ Điện cơ: dẫn truyên thần kinh chậm hoặc mất.

- Có chỉ định thay huyết tương: Hội chứng Guillain-Barre giai đoạn tiến triển

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với huyết tương tươi đông lạnh.

- Bệnh nhân dị ứng khi thay huyết tương bằng dịch thay thế huyết tương tươi

đông lạnh sẽ được chuyển thay huyết tương bằng dịch thay thế Albumin 5%.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang có hạ HA: HA tâm thu < 90mmHg.

- Có rối loạn đơng máu.

- Dị ứng vớ Albumin.

- Bệnh nhân hoặc người đại diện không đồng ý thay huyết tương bằng dịch

thay thế Albumin 5%

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Địa điểm thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

Thời gian: từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, can thiệp không đối

chứng, theo dõi dọc.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Là kĩ thuật lấy máu bệnh nhân loại bỏ một thể tích lớn huyết tương và thay thế lại bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích tương ứng.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×