Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Liệu pháp corticosteroids liều cao được sử dụng ban đầu. Điều trị bao gồm truyền tĩnh mạch methylprednisolone (15-20 mg/kg, tối đa 1 g/ngày) trong 3-6 ngày, tiếp theo là uống prednisone liều cao (1,5-2 mg/kg mỗi ngày) trong 4 tuần, giảm dần xuống còn 0,5

Liệu pháp corticosteroids liều cao được sử dụng ban đầu. Điều trị bao gồm truyền tĩnh mạch methylprednisolone (15-20 mg/kg, tối đa 1 g/ngày) trong 3-6 ngày, tiếp theo là uống prednisone liều cao (1,5-2 mg/kg mỗi ngày) trong 4 tuần, giảm dần xuống còn 0,5

Tải bản đầy đủ - 0trang

cyclophosphamide truyền tĩnh mạch có tác dụng thuyên giảm bệnh đáng kể

(OR = 0.29; 95% CI 0.12-0.73) và nguy cơ bội nhiễm và giảm số lượng bạch

cầu thấp hơn. Tuy nhiên, liều dùng cyclophosphamide tiêm tĩnh mạch liên

quan đến nguy cơ tái phát bệnh cao hơn, làm cho bệnh nhân tiếp tục giảm đáp

ứng miễn dịch [25]. Việc uống và tiêm tĩnh mạch cyclophosphamide được so

sánh trong thử nghiệm CYCLOPS của Nhóm nghiên cứu bệnh Viêm mạch

Châu Âu (EUVAS). Kết quả phân tích từ thử nghiệm này cho thấy tiêm tĩnh

mạch cyclophosphamide có hiệu quả tương đương như điều trị bằng đường

uống hàng ngày với tác dụng giảm viêm, nhưng với liều thấp hơn đáng kể và

do đó giảm độc tính [26]. Cyclophosphamide được dùng với liều uống 2

mg/kg/ngày, hoặc tiêm tĩnh mạch bắt đầu ở liều 500 mg/m2 và tăng lên sau

mỗi 3-4 tuần một lần để đạt liều tối đa 750 mg/m 2. Liều cần được điều chỉnh

để duy trì số lượng bạch cầu thấp nhất, sau điều trị 2 tuần, bằng 3 000-4 000

bạch cầu/mm.

Bệnh nhân được chuyển sang điều trị uống duy trì 3 tháng

cyclophosphamide và 3-6 tháng khi dùng đường tiêm sau khi đã đạt được hiệu

quả giảm quá trình viêm.

1.4.1.2. Giai đoạn duy trì

Thời gian điều trị duy trì ở bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm phụ

thuộc vào căn bệnh nền. Hầu hết các bệnh nhân mắc bệnh liên quan đến

ANCA đều cần phải duy trì lâu dài tình trạng ức chế miễn dịch hơn do nguy

cơ tái phát. Điều trị kéo dài với cyclophosphamide đã được áp dụng ở người

lớn, nhưng có những nguy cơ đáng kể nên hiện nay không được ưa dùng cho

trẻ em. Trong khi azathioprine không khuyến cáo trong giai đoạn tấn cơng, thì

trong giai đoạn duy trì thuốc này lại rất hữu ích. Thời gian chuyển từ

cyclophosphamide sang azathioprine đã được làm rõ bằng thử nghiệm

CYCAZAREM, so sánh việc chuyển từ cyclophosphamide sang azathioprine

duy trì ở 3 đến 12 tháng [27]. Kết luận của cuộc thử nghiệm là sau 3 tháng dùng



cyclophosphamide rồi thay bằng azathioprine không làm tăng tỷ lệ tái phát.

Chức năng thận và tỷ lệ sống còn của bệnh nhân cũng tương tự ở hai nhóm.

Thời gian điều trị duy trì là vấn đề còn gây nhiều tranh cãi, với hầu hết

các bệnh nhân bị bệnh ANCA được điều trị từ 2 năm trở lên [28]. Thời gian

kéo dài của giai đoạn duy trì được mở rộng ở những bệnh nhân bị bệnh u hạt

Wegner hoặc tình trạng PR3-ANCA dương tính dai dẳng liên tục.

1.4.1.3. Tách huyết tương

Tách hoặc trao đổi huyết tương đã được sử dụng để điều trị viêm cầu

thận hình liềm với thành công khác nhau. Cơ chế hoạt động vẫn còn chưa

sáng tỏ, nhưng được cho là liên quan đến việc loại bỏ các phức hợp miễn dịch

và tự kháng nguyên gây bệnh, các yếu tố đông máu và các cytokine. Trong

những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, người ta đã chứng minh

được sự trao đổi huyết tương ở người lớn, có hiệu quả điều trị ở những bệnh

nhân bị bệnh kháng màng nền cầu thận thể hiện qua giảm nồng độ creatinin

huyết thanh và cải thiện sự sống sót của bệnh nhân và chức năng thận [29].

Những hiệu quả này bị hạn chế ở người lớn bị vơ niệu nghiêm trọng, lệ thuộc

lọc máu hoặc có hơn 85% tổn thương liềm trên sinh thiết thận.

Nghiên cứu hồi cứu ở trẻ em có RPGN cho thấy lợi ích của việc trao đổi

huyết tương nếu bắt đầu trong vòng 1 tháng sau khi xuất hiện bệnh [30]. Các

nghiên cứu tiếp theo ở những bệnh nhân bệnh ANCA cho thấy rằng ngưng lọc

máu và thận phục hồi là 91% và 38% khi bệnh nhân được trao đổi huyết

tương với thuốc ức chế miễn dịch và chỉ dùng ức chế miễn dịch sau đó [31].

Các báo cáo trước đây khẳng định hiệu quả của trao đổi huyết tương ở bệnh

nhân bị RPGN do SLE, HSP, viêm cầu thận tăng sinh trầm trọng và xuất

huyết phổi đe dọa mạng sống. Vai trò của trao đổi huyết tương với tiêm tĩnh

mạch methylprednisolone, ngoài steroid đường uống và cyclophosphamide,

các tác giả đã kiểm tra bằng thử nghiệm EUVAS MEPEX trên 137 bệnh nhân



viêm mạch thận [32]. Nghiên cứu này đã khảo sát liệu sự trao đổi plasma có

hiệu quả hơn tiêm tĩnh mạch methylprednisolone ở bệnh nhân viêm mạch

máu liên quan đến ANCA và nồng độ creatinine huyết thanh > 500 mmol/L

(5.8 mg/dL). Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để nhận 7 lần trao đổi huyết

tương (n=70) hoặc 3000 mg tiêm tĩnh mạch methylprednisolone (n=67). Cả

hai nhóm đều được uống cyclophosphamide và uống prednisolone. Sau 3

tháng, 49% bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch methylprednisolone so với 69%

bệnh nhân được trao đổi huyết tương còn sống sót và khơng cần lọc máu

(95% CI cho sự khác biệt 18-35%, p= 0.02). Sau 12 tháng, bệnh nhân được

trao đổi huyết tương có nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ESRD

thấp hơn 24% (95% CI 6.1-41%). Mặc dù nghiên cứu này hỗ trợ việc sử dụng

trao đổi huyết tương trong điều trị bệnh viêm cầu thận hình liềm loại liên

quan đến ANCA nhưng điều quan trọng cần lưu ý là khơng có sự khác biệt

đáng kể giữa hai nhóm về tỉ lệ tử vong sau 3 đến 12 tháng. Vai trò của sự phối

hợp với methylprednisolone đường tĩnh mạch, trao đổi huyết tương và

cyclophosphamide cần được kiểm tra. Cần nhấn mạnh rằng sự trao đổi huyết

tương khơng có hiệu quả hơn điều trị tiêu chuẩn ở những bệnh nhân suy thận

nặng hoặc bệnh nhân mắc bệnh tiên tiến. Ở những bệnh nhân có sẹo lồi và ít

hoặc khơng có hoạt động sinh thiết, nên tránh dùng thuốc ức chế miễn dịch

tăng cường và/hoặc trao đổi huyết tương.

1.4.1.4. Điều trị hỗ trợ

Dùng biện pháp ức chế miễn dịch có liên quan đến tăng nguy cơ bội

nhiễm. Các thuốc kháng vi rút dự phòng đặc biệt là chống Pneumocystis

carinii và nấm Candida có thể được dùng thêm trong giai đoạn tấn cơng. Ở

những khu vực có tỉ lệ cao, bệnh nhân cần được sàng lọc bệnh lao. Bệnh nhân

điều trị lâu dài với corticosteroid nên được bổ sung canxi trong chế độ ăn

uống. Họ nên được tư vấn về khả năng vô sinh sau khi điều trị bằng



cyclophosphamide. MESNA nên được dùng cho những bệnh nhân dùng

cyclophosphamide đường tĩnh mạch để bảo vệ chống độc tính trên niêm mạc

đường tiểu (viêm bàng quang).

Ngoài ra bệnh nhân còn được điều trị triệu chứng như thuốc hạ huyết

áp khi tăng huyết áp, thuốc lợi tiểu khi phù nhiều, ăn uống đủ chất dinh

dưỡng, … [28]

Bảng 1.4. Tóm tắt điều trị viêm cầu thận hình liềm [5].

Giai đoạn tấn cơng (3-6 tháng)

Giai đoạn duy trì (2-5 năm)

Methylprednisolone 15-20 mg/kg (tối đa Azathioprine

1.5-2

1g) tiêm tĩnh mạch hàng ngày trong 3-6 mg/kg/ngày trong 12-18 tháng

liều

Prednisone 1.5-2 mg/kg/ngày uống trong 4 Prednisone 0.5-1 mg/kg uống

tuần; giảm dần đến 0.5 mg/kg/ngày trong 3 cách ngày sau đó giảm liều

tháng; 0.5-1 mg/kg cách ngày trong 3 tháng

tiếp

Cyclophosphamide* 500-750 mg/m2tiêm Xem xét dùng mycophenolate

tĩnh mạch mỗi 3-4 tuần trong 6 liều



mofetil



(1



000-2



000



mg/m2/ngày) nếu khơng kiểm

sốt được bệnh

Trao đổi huyết tương



**



(lượng gấp đôi)



cách ngày trong 2 tuần

Các thuốc khi bệnh dai dẳng

Gamma globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch, kháng thể kháng TNF-α

(infliximab), kháng CD20 (rituximab)

*: Liều của cyclophosphamide được tăng lên 750 mg/m2 nếu không giảm bạch cầu. Cần thiết giảm liều

dùng khi thấy chức năng thận của bệnh nhân được cải thiện. Hơn nữa, có thể thay thế uống thuốc với liều 2

mg/kg/ngày



trong



12



tuần.



**: Trao đổi huyết tương cần được thực hiện sớm đặc điệt là bệnh nhân phụ thuộc lọc máu khi phát hiện bệnh

hoặc kết quả mô bệnh học cho thấy tổn thương nặng (>50% cầu thận có liềm). Thay huyết tương có lợi hơn ở

những bệnh kháng màng nền cầu thận và bệnh viêm mạch liên quan đến ANCA. Phương pháp này cũng có



thể được gợi ý ở những bệnh nhân có bệnh do phức hợp miễn dịch nhưng khơng an tồn nếu tiêm truyền

steroid.



1.4.2. Cơ chế tác dụng của thuốc và một số tác dụng không mong muốn

1.4.2.1. Steroid (Methylprednisolone và prednisone)

Steroid qua màng tế bào kết hợp với receptor đặc hiệu tạo phức hợp

corticosteroid-glucocorticoid receptor CS-GR) đi vào nhân tế bào gắn vào ADN

hoạt hóa ức chế gen theo 2 cơ chế: trực tiếp (CS-GR gắn vào vị trí đặc hiệu trên

AND làm tăng hoạt động sao chép gen của protein chống viêm và ức chế protein

gây viêm); gián tiếp (CS-GR lôi cuốn các yếu tố sao chép khác AP-1)

Khi dùng thuốc steroid kéo dài hay liều cao có thể sẽ gây ra tác dụng phụ

như tăng huyết áp, loãng xương (trẻ em biểu hiện chậm phát triển chiều cao,

hiếm khi gây hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi…), hội chứng Cushing (mặt

phính tròn như trăng rằm, da mỏng có nhiều vết dạn da ở bụng, bắp chân, …

nhiều trứng cá, rậm lông, …), viêm loét dạ dày tá tràng, …

1.4.2.2. Cyclophosphamide

Cyclophosphamide là một chất alkyl hóa, gắn với guanin của AND là

cho các chuỗi bắt chéo với nhau và bị thoái hóa.

Khi dùng kéo dài, cyclophosphamide có thể gây một số tác dụng phụ.

Nổi bật là ức chế tủy xương gây giảm bạch cầu hạt, tăng nguy cơ bội nhiễm.

Trong quá trình dùng thuốc này nên theo dõi sát tổng phân tích tế bào máu

ngoại vi đặc biệt là số lượng bạch cầu, khi số lượng bạch cầu dưới 3 G/l nên

dừng thuốc và đổi thuốc khác. Ngồi ra cyclophosphamide còn gây nên viêm

bàng quang chảy máu có biểu hiện trên lâm sàng là nước tiểu có màu đỏ tùy

mức độ. Bệnh nhân bị rụng tóc, giảm khả năng sinh tinh, nguy cơ vô sinh cao.

1.4.2.3. Azathioprine

Là thuốc ức chế chuyển hóa acid inosinic thành acid adenillic, tiền thân

của guanin và adenin. Một trong các tác dụng phụ của thuốc được đề cập đến

nhiều nhất là tổn thương gan và thiểu niệu.

1.4.2.4. Mycophenolate mofetil



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Liệu pháp corticosteroids liều cao được sử dụng ban đầu. Điều trị bao gồm truyền tĩnh mạch methylprednisolone (15-20 mg/kg, tối đa 1 g/ngày) trong 3-6 ngày, tiếp theo là uống prednisone liều cao (1,5-2 mg/kg mỗi ngày) trong 4 tuần, giảm dần xuống còn 0,5

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×