Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 4.5: Kết nối với nhánh xuyên kế cận thông qua kết nối trực tiếp với linking vessel và kết nối gián tiếp qua đám rối dưới da

Hình 4.5: Kết nối với nhánh xuyên kế cận thông qua kết nối trực tiếp với linking vessel và kết nối gián tiếp qua đám rối dưới da

Tải bản đầy đủ - 0trang

117

các vùng đối bên của vạt đặc biệt là vùng IV. Để khắc phục khó khăn này,

đảm bảo an tồn cho sự cấp máu của vạt, theo các tác giả như Hamdi M

(2007), Binder J. P. và CS (2008), O’neil A. C. (2014), Salgarello M. và CS

(2010) thì cần phẫu tích cả 2 cuống mạch [133], [134], [135], [136]. Trong

nghiên cứu, chúng tơi cũng chỉ phẫu tích 2 cuống mạch với bệnh nhân có sẹo

mổ đường trắng giữa hoặc bệnh nhân gầy.

4.2.8. Đánh giá diện tưới máu vạt trong mổ

Mặc dù đã có khảo sát các nhánh xuyên trước mổ và kỹ thuật mổ tốt,

nhưng hiện tượng hoại tử mỡ và một phần vạt là điều không phải hiếm gặp

trong vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu. Vì vậy, một vấn đề

luôn đặt ra khi sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là làm

sao hạn chế được tỉ lệ hoại tử mỡ, hoại tử 1 phần vạt trong khi vạt có khối

lượng khá lớn và được cấp máu bởi 1-2 nhánh xuyên. Tỉ lệ hoại tử mỡ trong

vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu theo các báo cáo của Kroll S.

S. (2000), Nahabedian M. I. (2005), Hamdi M. (2006), Malagon L. và CS

(2018) từ 6 - 59,5% %, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là 6,6% [108],

[ 137], [138], [139]. Tỉ lệ hoại tử 1 phần vạt là từ - 16,1% (Kroll 2000). Các

tác giả đều nhận thấy rằng để giảm tỉ lệ hoại tử mỡ thì cần thiết phải đánh giá

tưới máu vạt trong mổ dựa trên nguồn cấp máu chính [139]. Theo truyền

thống, đánh giá tưới máu vạt dựa vào màu sắc vạt, xác định tốc độ làm đầy

mao mạch ở vùng trung tâm và ngoại vi của vạt. Hoặc là quan sát máu chảy ở

mép vạt, gồm cả động mạch và tĩnh mạch, thơng thường thì mức độ chảy tĩnh

mạch và động mạch ngang nhau. Nếu chảy máu tĩnh mạch nhiều, động mạch

ít hoặc khơng chảy máu là dấu hiệu của tưới máu kém. Hạn chế của các

phương pháp phân tích này là khơng thể định lượng tương đối tưới máu toàn

bộ bề mặt của vạt. Vì vậy việc sử dụng các phương tiện cận lâm sàng để đánh

giá tưới máu của vạt được các phẫu thuật viên sử dụng với các phương pháp

như: Chụp mạch huỳnh quang với fluorescein, chụp mạch máu với xanh



118

indocyanine (Indocyanine Green Angiography), nhiệt động học hồng ngoại

(Dynamic Infred Thermography), đo lưu lượng dòng chảy bằng laser sử dụng

hiệu ứng Doppler (Laser Doppler flowmetry, Laser Doppler imaging). Trong

nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chụp mạch huỳnh quang với fluoresceine.

Chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp đơn giản, dễ sử dụng và phù hợp

trong điều kiện nước ta.

4.2.9. Lựa chọn cuống mạch tiếp nhận - ảnh hưởng cua xạ trị đối với việc

lựa chọn cuống mạch tiếp nhận

Một số động mạch và tĩnh mạch xung quanh vùng vú có thể được sử dụng

để làm cuống mạch tiếp nhận cho vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới

sâu (Bảng 4.2).

Bảng 4.3. Mạch máu tiếp nhận trong tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động

mạch thượng vị dưới sâu

Động mạch

Động mạch ngực trong

Động mạch ngực lưng

Động mạch dưới vai

Động mạch mũ vai

Động mạch nách

Động mạch cùng vai ngực

Động mạch ngực ngoài

Nhánh xuyên động mạch ngực trong



Tĩnh mạch

Tĩnh mạch ngực trong

Tĩnh mạch ngực lưng

Tĩnh mạch dưới vai

Tĩnh mạch mũ vai

Tĩnh mạch nách

Tĩnh mạch cùng vai ngực

Tĩnh mạch ngực ngoài

Nhánh xuyên tĩnh mạch ngực trong

Tĩnh mạch đầu

Tĩnh mạch cảnh ngồi



Trong truyền thống bó mạch ngực lưng là sự lựa chọn đầu tiên để làm

cuống mạch tiếp nhận trong tái tạo vú bằng vạt tự do. Mặc dù khẫu kính của

các mạch máu này ln lớn và dòng chảy rất đáng tin cậy, nhưng khoảng cách

đến vú xa hơn so với bó mạch vú trong. Vì lý do này, cuống mạch dài là điều

cần thiết khi nối với các bó mạch này nhằm tạo sự linh hoạt có thể cho việc

tạo hình vú. Thao tác vi phẫu ở vùng nách có thể ít thỗi mái hơn so với vùng



119

bó mạch vú trong Vì vậy, trong vài năm qua, động mạch và tĩnh mạch ngực

trong đã thay thế động tĩnh mạch ngực lưng trở thành cuống mạch tiếp nhận

được lựa chọn đầu tiên trong tái tạo vú bằng vạt tự do. Granzow và CS dùng

bó mạch vú trong trong hơn 90% trường hợp tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên

động mạch thượng vị dưới sâu. Vandevoort M. và CS sử dụng bó mạch vú

trong trong 82% các trường hợp tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên ĐMTVDS

[128]. Vị trí trung tâm của nó trên thành ngực tạo điều kiện dễ dàng cho thao

tác vi phẫu và có thể cung cấp sự linh hoạt tối đa trong việc tạo hình vú.

Cuống mạch này dễ dàng để phẫu tích và thường được bảo vệ khỏi sự tổn

thương khi xạ trị theo nhận định của một số tác giả [36]. Tuy nhiên, qua thực

tế nghiên cứu của chúng tôi, chúng tơi thấy rằng ở các bệnh nhân có xạ trị, nội

mạc mạch máu vú trong thường khá mủn và thành mạch dễ bóc tách, Giblin

cũng gặp 2 trường hợp (2/127 bệnh nhân) phải làm lại miệng nối động mạch

do thành mạch mủn, dễ rách ở bệnh nhân đã có xạ trị. Trong các trường hợp

đó chúng tơi chuyển sang sử dụng cuống mạch ngực lưng và nhận thấy rằng

lòng mạch và thành mạch vẫn còn tốt. Tác giả Giblin A. V. và CS (2010) cũng

khuyến cáo khi nối với động mạch tĩnh mạch ngực trong thất bại do xạ trị thì tìm

kiếm nối vào bó mạch ngực lưng, răng trước, nếu khơng được thì dùng cuống

thượng vị dưới sâu đối bên từ TRAM cuống [140]. Việc đánh giá tổn thương

cuống mạch tiếp nhận do xạ trị trong thực tế rất khó thực hiện được. Theo Klein

S. và CS thì tổn thương động mạch ngực trong do xạ trị không phải lúc nào cũng

có thể phát hiện trước mổ bằng chụp mạch, thậm chí ngay cả thăm khám trong

lúc mổ [141]. Vì vậy, ở các bệnh nhân có xạ trị chúng tôi đã chủ động sử dụng

cuống mạch ngực lưng trong những trường hợp về sau và khơng gặp tình trạng

mủn hoặc tách thành mạch, các miệng nối đều lưu thông tốt.

4.2.10. Sự cần thiết cua cắt sụn sườn



120

Đối với trường hợp sử dụng bó mạch vú trong làm cuống mạch tiếp

nhận thì trong phần lớn các trường hợp khi bộc lộ bó mạch vú trong chúng tơi

khơng cắt sụn sườn liên quan mà cố gắng bảo tồn tối đa, chúng tơi nhận thấy

vẫn có đủ khơng gian để có thể thực hiện khâu nối mạch máu an toàn. Nhiều

báo cáo của các tác giả cũng chủ trương hạn chế cắt sụn sườn đến mức tối đa,

tác giả Schoeller T. (2007) báo cáo các trường hợp gắn lại sụn sườn sau khi

cắt rời 1 đầu và đầu còn lại vẫn còn màng sụn sườn khơng cắt bỏ [142],

[ 143], [144], [145]. Việc bảo tồn sụn sườn sẽ ngồi giữ hình dạng lồng ngực

tránh biến dạng, còn có tác dụng giúp giảm đau sau mổ [144].

4.2.11. Nối 1 hoặc 2 tĩnh mạch: Vai trò cua SIEV

Vấn đề hồi lưu tĩnh mạch là nguyên nhân chính của việc thất bại trong

phẫu thuật vạt DIEP, để tăng tỉ lệ thành công của vạt thì cần đảm bảo sự thơng

suốt cũng như khả năng chuyển tải của hệ thống tĩnh mạch vạt. Trong vạt

DIEP, ngồi tĩnh mạch thượng vị dưới sâu, thì tĩnh mạch thượng vị dưới nơng

cũng có thể được sử dụng trong trường hợp cần thiết, đây được xem là phao

cứu sinh trong vạt DIEP, vì vậy khi bóc vạt cần bảo tồn tĩnh mạch thượng vị

dưới nơng đủ đài để có thể khâu nối [140], [110], [146], [147]. Nếu tĩnh mạch

cuống vạt hoặc tĩnh mạch tiếp nhận có kích thước nhỏ, hoặc vạt sử dụng thể

tích lớn nhưng dùng 1 cuống mạch, sự hồi lưu tĩnh mạch khó đảm bảo được

tốt thì có thể nối 2 tĩnh mạch từ đầu. Trong các trường hợp khác, sau khi nối

xong cuống vạt, kiểm tra nếu hồi lưu tĩnh mạch kém thì cần thiết nối tăng

cường thêm tĩnh mạch. Tĩnh mạch vạt sử dụng để tăng cường thông thường là

tĩnh mạch thượng vị dưới nơng, hoặc tĩnh mạch thượng vị dưới sâu còn lại,

một số trường hợp là tĩnh mạch thượng vị dưới sâu đối bên. Tĩnh mạch tiếp

nhận có thể là tĩnh mạch ngực ngoài, tĩnh mạch ngực lưng, tĩnh mạch đầu

[140]. Giblin A. V. và CS chia tĩnh mạch ngực trong theo chiều dọc và tạo 2

miệng nối để nối với 2 tĩnh mạch thượng vị dưới sâu trong trường hợp tĩnh

mạch ngực trong có kích thước lớn [140].



121

Qua nghiên cứu bằng cách đo nồng độ hemoglobin khi kẹp tĩnh mạch

thượng vị dưới nông đối bên, Rothenberger J. và CS nhận thấy rằng nồng độ

hemoglobin tăng ở vùng II và IV theo phân vùng Hartrampf khi mở kẹp tĩnh

mạch thượng vị dưới nơng. Từ đó Rothenberger J. và CS cho rằng nối tăng

cường tĩnh mạch thượng vị dưới nông đối bên sẽ giúp cải thiện hồi lưu tĩnh

mạch của vạt, đặc biệt khi sử dụng vạt rộng sang phần đối bên nhiều. Điều

này giúp phẫu thuật viên giảm được tối đa biến chứng liên quan tĩnh mạch và

cải thiện tỉ lệ sống của vạt DIEP [148].

Ayestaray B. và CS thực hiện 52 trường hợp tái tạo vú bằng vạt DIEP

chiachia làm 2 nhóm: nhóm có nối tăng cường SIEV cùng bên với tĩnh mạch

cùng vai ngực và nhóm khơng nối tăng cường, các tác giả nhận thấy ở nhóm

nối tĩnh mạch tăng cường thì tỉ lệ sung huyết tĩnh mạch, tỉ lệ hoại tử vạt và

hoại tử mỡ đều giảm so với nhóm khơng nối tĩnh mạch tăng cường [149].

Egnajat M. và CS thực hiện 564 vạt DIEP để tái tạo vú, trong đó có 273

trường hợp nối 1 tĩnh mạch và 291 trường hợp nối 2 tĩnh mạch. Trong trường

hợp nối 2 tĩnh mạch, tĩnh mạch thượng vị dưới sâu còn lại được sử dụng trong

7,9% trường hợp, tĩnh mạch thượng vị dưới nông được sử dụng trong 92,1%

trường hợp. Kết quả ghi nhận tỉ lệ sung huyết tĩnh mạch giảm ở nhóm nối 2

tĩnh mạch so với nhóm nối 1 tĩnh mạch (0 so với 7) [150]. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, nối 1 tĩnh mạch trong 19 trường hợp (63,3%), nối 2 tĩnh mạch

trong 11 trường hợp (36,7%), trong nhóm nối 2 tĩnh mạch chúng tơi khơng

ghi nhận trường hợp nào vạt bị sung huyết tĩnh mạch, trong nhóm nối 1 tĩnh

mạch có 2 trường hợp vạt thất bại do nguyên nhân tĩnh mạch.

4.2.12. Tạo hình vú 1 đơn vị thẩm mỹ hay 2 đơn vị thẩm mỹ

Một mục tiêu quan trọng của việc tái tạo vú chính là đem lại vú tái tạo

hài hoà cân xứng với vú đối bên. Để đạt được điều đó thì cần tơn trọng các

đơn vị thẩm mỹ của vú ở thì tạo hình. Có 2 hình thức tạo hình vú gồm: 1 đơn

vị thẩm mỹ và 2 đơn vị thẩm mỹ. Trong trường hợp tạo hình vú với 2 đơn vị



122

thẩm mỹ thì 2 đường sẹo sẽ lộ ra trước, độ chảy xệ tự nhiên sẽ kém hơn là tạo

hình vú 1 đơn vị thẩm mỹ, vú sẽ ngăn cách bởi 2 đường sẹo gây nên hiện

tượng “bong bóng đơi” (double - bubble) [151]. Đối với tạo hình vú bằng 1

đơn vị thẩm mỹ, thì 1 đường sẹo sẽ đường giấu vào vị trí nếp vú mới, ít thấy

sẹo trên vú tái tạo và độ chảy xệ của vú tự nhiên hơn [151]. Tuy nhiên, trong

trường hợp tạo hình vú 1 đơn vị thẩm mỹ, sẽ cắt bỏ 1 phần da tại vùng vú tái

tạo, nếu trường hợp vạt thất bại thì sẽ khó để có thể khâu vết mổ trực tiếp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi 60% trường hợp được tạo hình vú bằng 1 đơn

vị thẩm mỹ và tất cả các trường hợp đều hài lòng về mặt thẩm mỹ

4.2.13. Thất bại và biến chứng

Nguyên nhân thất bại của vạt DIEP thường do vấn đề về tĩnh mạch, tỉ lệ

sung huyết tĩnh mạch (congestion) hoặc suy tĩnh mạch (insufficiency) từ 1,6

-36,5% [41], [140], [149], [150] [152], tỉ lệ vạt thất bại từ 0 - 9,6 % [41],

[138], [146], [147], [149], [152], [ 153], [ 154], [155], [156], [157]. Theo Gill

P. S. và CS nghiên cứu trong 10 năm với 758 vạt nhánh xuyên động mạch

thượng vị dưới sâu để tái tạo vú, có 5,9% bệnh nhân phải trở lại phòng mổ vì

các vấn đề liên quan đến vạt. Tỉ lệ hoại tử 1 phần vạt là 2,5 %, hoại tử toàn bộ

vạt là 0,5%. Các vấn đề liên quan đến tĩnh mạch hoặc miệng nối tĩnh mạch

cao gấp 8 lần so với những vấn đề liên quan đến động mạch và miệng nối

động mạch [90]. Nahabedian M. Y. và CS nghiên cứu với 88 bệnh nhân tái tạo

vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (110 vạt), tỉ hoại tử

toàn bộ vạt là 2,7%, hoại tử mỡ là 6,4%, sung huyết tĩnh mạch 4,5% [108].

Lie K. H. và CS qua tổng hợp 17096 vạt nhánh xuyên động mạch thương vị

dưới sâu được báo cáo trong 693 bài báo xuất bản từ năm 1989 đến năm

2011, nhận thấy có 152 trường hợp vạt thất bại hồn tồn, trong đó có 67

trường hợp có đề cập đến nguyên nhân bao gồm: 40 % do tĩnh mạch (27/67),

28 % do động mạch (19/67) và 21% do cơ học (chèn ép cuống, máu tụ) [158].

Hamdi M. và CS với hơn 1200 trường hợp tái tạo vú bằng vạt DIEP, tỉ lệ mổ



123

lại do miệng nối mạch máu là 5%, trong đó tỉ lệ hoại tử vạt toàn bộ là 1%, tỉ

lệ hoại tử một phần vạt và / hoặc hoại tử mỡ là 8% [137]. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, tỉ lệ vạt hoại tử toàn bộ là 6,7%, hoại tử 1 phần vạt là 0%, hoại

tử mỡ là 6,7%, sung huyết tĩnh mạch là 6,7%. Hai trường hợp vạt thất bại của

chúng tôi là do nguyên nhân tĩnh mạch và phải lấy bỏ vạt, trong đó 1 trường

hợp khâu lại vết mổ và một trường hợp còn lại chuyển đổi phương pháp tái

tạo bằng vạt da cơ lưng rộng.

Bảng 4.4. Tỉ lệ một số biến chứng chính của chúng tơi và một số tác giả khác

Tác giả



Vạt hoại Vạt hoại Hoại

Xung

Biến

Số vạt tử toàn tử 1 phần tử mỡ huyết tĩnh

chứng (%)

bộ (%)

(%)

(%) mạch (%)



Vandevoort M. và

CS, 2002 [128]



100



1



2



Gill P. S. và CS,

2004 [90]



758



0,5



2,5



Nahabedian M. Y.

và CS, 2005 [108]



110



2,7



Blondeel P. N.,

1999 [41]



100



2



Kroll S. S., 2000

[138]



23



Erdman - Sager

J., 2018 [154]



14

12,9



3,8



6,4



4,5



7



6



4



0



8,7



17,4



355



1,1



2,3



9,6



Macadam S. A. và

CS 2016 [153]



670



1,6



4



16,3



Lee K. T. và CS,

2016 [152]



258



0,4



0



9,7



Nedomansky J. và

CS, 2018 [146]



100



2



1



Al Hindi A. và CS

2018 [147]



198



2,5



2%



15,1



Chúng tôi



30



6,7



6,7



16,7



0



6,7



30,3



1,6



124

4.3. VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG

DỤNG LÂM SÀNG

Từ nghiên cứu giải phẫu của chúng tôi kết hợp với ghi nhận của các tác

giả khác, chúng tôi rút ra được các đặc điểm quan trọng về giải phẫu cho phẫu

thuật vạt nhánh xuyên ĐMTVDS được mô tả qua bảng dưới đây. Cả

ĐMTVDS phân nhánh loại 1 và 2 cho nhánh xun có hành trình trong cơ

ngắn so với nhánh xuyên của ĐMTVDS phân nhánh loại 3. Các nhánh xuyên

có thể bắt nguồn riêng rẽ từ các nhánh và có thể sử dụng các nhánh này để

làm cuống mạch của vạt. ĐMTVDS loại 2 và 3 có nhánh ngoài nằm kế cận

với thần kinh vận động đi vào cơ thẳng bụng. Vì vậy nếu chọn lựa các nhánh

xuyên xuất phát từ nhánh trong sẽ ít làm tổn thương vận động. Nếu làm tổn

thương thần kinh vận động cho cơ thì việc bảo tồn cơ khơng còn ý nghĩa. Đặc

điểm giải phẫu của nhánh xuyên được phẫu thuật viên sử dụng để lựa chọn

nhánh xuyên phù hợp cho vạt DIEP. Nhánh xuyên có đoạn dưới da dài sẽ

cung cấp máu cho lượng lớn mô dưới da. Nhánh xuyên ở các dãi cân cơ được

một số phẫu thuật viên ưu thích vì khơng có đoạn trong cơ và dưới cân. Cần

nắm rõ đoạn dưới cân của nhánh xuyên để tránh tổn thương nó khi mở bao

cân. Nếu đoạn trong cơ dài thì cần phẫu tích nhiều cơ. Việc phẫu tích nhiều cơ

có thể làm mất nhiều thời gian hơn và gia tăng tổn thương nơi cho vạt. Lựa

chọn nhánh xuyên từ hàng trong sẽ ít nguy cơ làm tổn thương thần kinh vận

động cho cơ. Việc tổn thương thần kinh vận động cho cơ sẽ làm giảm đi ý

nghĩa bảo tồn của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu. Một hàng

các nhánh xuyên thẳng dọc từ cùng một nhánh của động mạch thượng vị dưới

sâu sẽ tạo điều kiện cho phẫu thuật viên khi chọn nhiều hơn một nhánh xun

cho cuống mạch vạt vì sự phẫu tích dọc theo thớ cơ sẽ dễ dàng hơn.



125

Bảng 4.5. Những đặc điểm liên quan của động mạch thành bụng trước qua

nghiên cứu giải phẫu và liên hệ với ứng dụng trên lâm sàng:

Động mạch

Đặc điểm liên

thành bụng

quan

Động mạch Khẩu kính

thượng

vị

Phân

nhánh

dưới sâu

(loại 1,2 hoặc 3)



Hành

trình

trong cơ

Nhánh

Trong Hướng

xun của cơ



ĐMTVDS

chiều

dài

Dưới

Chiều

cân

dài và

hướng

Trong Vị trí





dưới

khẩu

da

kính

Động mạch Khẩu kính và vị

thượng

vị trí

dưới nơng



Tầm quan trọng đối với phẫu thuật vạt nhánh xun

ĐMTVDS

ĐMTVDS có khẫu kính lớn là điều rất thuận lợi

cho cuống mạch vạt

Nhánh của ĐMTVDS tạo cuống mạch cho miệng

nối. ĐMTVDS loại 1,2 có nhánh xuyên với hành

trình trong cơ ngắn. ĐMTVDS loại 2 thường có

cách nhánh xuyên xếp thành 2 hàng dọc theo

nhánh, có thể phẫu tích 2 hoặc nhiều hơn 2 nhánh

xuyên trên cùng 1 nhánh. Nhánh ngoài của

ĐMTVDS loại 2 hoặc 3 thường nằm gần thần kinh

vận động đi vào cơ thẳng bụng, vì vậy phẫu tích các

nhánh này có nguy cơ tổn thương thần kinh chi

phối vận động cho cơ, làm suy yếu cơ thành bụng.

Hành trình trong cơ càng dài thì phẫu tích

ĐMTVDS càng khó khăn

Xun chéo trong cơ đòi hỏi phải phẫu tích nhiều

cơ thẳng bụng và khó khăn hơn. Nếu xun qua ở

các cung gân thì khơng có đoạn trong cơ và có thể

được một số phẫu thuật viên ưa thích.

Trên phim CT scan hoặc MRI, đoạn dưới cân có thể

nhầm lẫn với đoạn dưới da. Khi rạch cân cần cẩn

thận để tránh làm tổn thương đoạn dưới cân.

Nhánh xun có khẩu kính lớn (≥ 1mm) cung cấp

máu cho một lượng lớn mô dưới da và thể hiện là 1

cuống mạch tốt của vạt. Biết rõ đặc điểm của đoạn

dưới da sẽ tạo điều kiện cho việc lên kế hoạch phẫu

tích nhánh xuyên một cách chính xác.

Sử dụng cuống mạch thượng vị dưới nơng nếu có

khẩu kính lớn là sự lựa chọn ưa thích của một số

phẫu thuật viên

KẾT LUẬN



126

Qua nghiên cứu về giải phẫu trên 20 thi thể tươi và nghiên cứu trên 30

bệnh nhân tái tạo vú cho phép chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

1. Nghiên cứu giải phẫu:



 Phẫu tích kinh điển trên xác

+ Phần lớn động mạch thượng vị dưới sâu đi lên phía sau cơ thẳng

bụng (77,5%) và chia thành 3 dạng chính: một thân chính, chia 2 nhánh chính,

chia 3 nhánh chính. Trong đó chủ yếu là một thân chính (52,5%) và 2 nhánh

chính (42,5%).

+ Đường kính tại nguyên uỷ của động mạch thượng vị dưới sâu là 2,2

± 0,2 mm và chiều dài từ gốc của động mạch thượng vị dưới sâu đến nhánh

xuyên lớn nhất là 14,9 ± 3,5 mm.

+ 97,5% các trường hợp có 2 tĩnh mạch đi kèm động mạch thượng vị

dưới sâu, 2 tĩnh mạch này thường có cầu nối với nhau và hợp thành 1 thân

chung (92,5%) trước khi đổ vào tĩnh mạch chậu ngồi.

+ Có trung bình 4,4 nhánh xun có đường kính  0,5 mm/ 1 động

mạch thượng vị dưới sâu. Các nhánh xun có đường kính trung bình 0,7 ±

0,2 mm và chiều dài trung bình 45,8 ± 11,8 mm.

+ Các nhánh xun trội có đường kính trung bình 1,0 ± 0,1 mm và

chiều dài trung bình 44,3 ± 13,8 mm.

+ Phần lớn các nhánh xuyên tập trung trong vòng bán kính 0 - 4 cm

trong nửa vòng tròn có tâm là rốn (72,5%).

+ Ở mặt trước bao cân thẳng bụng các nhánh xuyên xếp thành hàng

trong (59,9%) và hàng ngoài (40,1%). Phần lớn các nhánh xuyên thuộc hàng

trong có hướng xuyên chéo khi qua cơ (79,3%), ngược lại các nhánh xun

thuộc hàng ngồi thì phần lớn xun thẳng khi qua cơ (71,8%).

 Chụp MDCT trước mổ

Trên hình ảnh chụp MDCT trước mổ (19/30 các trường hợp) cũng

ghi nhận phần lớn ĐMTVDS đi sau cơ thẳng bụng (81,6%) và cũng phân

thành 3 dạng: 1 thân chính (68,4%), 2 nhánh chính (28,9%) và 3 nhánh chính

(2,6%). Đường kính tại gốc của ĐMTVDS là 2,0 ± 0,2 và chiều dài của

ĐMTVDS từ gốc đến nhánh xuyên lớn nhất là 140,2 ± 22,2 mm. 100% các



127

trường hợp đều có 2 tĩnh mạch thượng vị dưới sâu và 2 tĩnh mạch hợp thành

thân chung trước khi đổ vào tĩnh mạch chậu ngoài trong phần lớn các trường

hợp (78,9%). Có 157 nhánh xuyên (đường kính  0,5mm) ở trên 38

ĐMTVDS (2-6 nhánh xuyên/ 1 ĐMTVDS) với đường kính trung bình là 0,9

± 0,3 mm. Phần lớn các nhánh xuyên ghi nhận trên MDCT cũng tập trung chủ

yếu trong phạm vi bán kính 0 - 4 cm của nửa vòng tròn có tâm là rốn (79%).

 Sự cấp máu cho vạt của các nhánh xuyên và mạng mạch trong qua

chụp angiography, chụp MDCT vạt da tách rời sau phẫu tích trên

xác

+ Trên hình ảnh chụp X quang và MDCT vạt da cho thấy có sự kết nối

rất phong phú của các nhánh xuyên cấp máu cho vạt da. Điều đó cho thấy độ

an tồn cao khi sử dụng vạt với 1-3 nhánh xuyên trội.

+ Có 15/30 bệnh nhân được chụp mạch huỳnh quang với Fluoresceine

trong mổ, tất cả các trường hợp vạt đều ngấm thuốc từ vùng I đến vùng III,

hơn một nửa trong số đó vạt ngấm thuốc đến vùng IV.

2. Ứng dụng lâm sàng trong tái tạo vú, tái tạo vú kết hợp ghép hạch bẹn:

+ Có 30 trường hợp ứng dụng trên lâm sàng bao gồm 19 trường hợp tái

tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đơn thuần, 11

trường hợp tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

kết hợp ghép hạch bẹn để điều trị phù bạch mạch.

+ Trên siêu âm Doppler cầm tay trước mổ, ghi nhận phần lớn các

trường hợp có 2-3 nhánh xuyên ở mỗi bên ĐMTVDS và tập trung chủ yếu

trong khoảng bán kính 0 - 4 cm của nửa vòng tròn có tâm là rốn.

+ Các vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu được sử dụng

với cuống mạch gồm 1-2 nhánh xuyên.

+ Động mạch tiếp nhận chủ yếu là động mạch ngực trong (46,7%) và

động mạch ngực lưng (46,7%). Tĩnh mạch tiếp nhận cũng chủ yếu là tĩnh

mạch ngực lưng (43,3%) và tĩnh mạch ngực trong (30%). Phần lớn các trường

hợp chỉ nối 1 tĩnh mạch (63,3%).



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 4.5: Kết nối với nhánh xuyên kế cận thông qua kết nối trực tiếp với linking vessel và kết nối gián tiếp qua đám rối dưới da

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×