Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Hình 4.3: Các hạch vùng bẹn trên chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò

Hình 4.3: Các hạch vùng bẹn trên chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò

Tải bản đầy đủ - 0trang

106

hình bạch huyết sau 1 năm cho thấy các hạch bạch huyết cấy ghép hoạt động

và những mạch bạch huyết mới [117]. De Brucker B. và CS sử dụng vạt DIEP

kèm ghép hạch bẹn ở 22 bệnh nhân, cuống mạch vạt DIEP được nối với bó

mạch vú trong, cuống mạch mũ chậu nông được nối với nhánh răng lược hoặc

nhánh khác của bbó mạch ngực lưng hoặc nối trực tiếp với bó mạch ngực

lưng [51]. Tác giả Granzow J. W. và CS sử dụng vạt DIEP/ ghép hạch bẹn và

nối cuống mạch vạt với bó mạch vú trong [123]. Trong khi đó, giống như

Dancey A. và CS, Saarissto A. M và CS, chúng tơi nối bó mạch thượng vị

dưới sâu với bó mạch ngực lưng tận - tận trong phần lớn các trường hợp, 1

trường hợp còn lại chúng tơi nối với bó mạch vú trong [50], [53]. Chúng tơi

nghĩ rằng lượng máu nuôi cho vạt hạch bẹn được đảm bảo, hơn nữa lượng

máu ni có thể tốt hơn là từ bó mạch mũ chậu nơng vì bó mạch thượng vị

dưới nơng cũng được duy trì. Hơn nữa, trong q trình lấy vạt chúng tơi đã

kiểm tra sự cấp máu cho vạt bằng chụp mạch huỳnh quang với cuống mạch

nuôi vạt từ bó mạch thượng vị dưới sâu cho thấy vạt hạch bẹn ngấm thuốc tốt

trong tất cả các trường hợp được chụp. Điều này kết hợp với quan sát rướm

máu tốt từ mép vạt, phần xa của vạt và từ bề mặt sau lấy lớp thượng bì sau khi

nối xong cuống mạch thượng vị dưới sâu với bó mạch nhận cho chúng tôi cơ

sở để không cần nối thêm động mạch mũ chậu nơng. Ngồi ra, một điểm khác

biệt trong kỹ thuật của chúng tôi so với các tác giả khác như Dancey A. là

chúng tôi không chỉ lấy hạch kèm mô mỡ xung quanh mà chúng tôi lấy kèm

theo đảo da phía trên, điều này cũng giúp tăng cường duy trì lượng máu đến

vạt hạch qua kết nối gián tiếp khi chỉ nối 1 cuống mạch thượng vị dưới sâu

[50]. Bên cạnh đó, theo Ito M. và CS, trong lớp trung bì da giàu các mao

mạch bạch huyết, trên phim chụp nhấp nháy sau chuyển vạt tự do cũng cho

thấy có sự kết nối giữa mảnh da của vạt và nơi nhận vạt, vì vậy nếu giữ lại lớp

trung bì sẽ giúp tái lập kênh bạch huyết giữa nơi nhận và vạt hạch [120].

Trong 18 trường hợp của Dancey A. và CS có 1 trường hợp vạt hoại tử, 2



107

trường hợp tụ dịch tại nơi cho hạch, không có trường hợp nào phù tại nơi cho

hạch [50]. Tất cả các trường hợp của chúng tôi vạt đều sống hồn tồn, khơng

ghi nhận trường hợp nào có biến chứng. Tất cả các bệnh nhân đều nhận thấy

có sự thay đổi tích cực như: Cánh tay nhẹ hơn, vùng phù mềm mại hơn, ít đau

hơn. Cũng như ghi nhận của các tác giả khác, sự thay đổi tích cực bắt đầu

nhận thấy 1 tháng sau mổ [43], [50], Kết quả ban đầu ghi nhận tình trạng phù

cải thiện, tỉ lệ giảm trung bình chu vi tay bệnh so với tay lành đạt được 74%

sau 24 tháng, các bệnh nhân đều hài lòng với phẫu thuật.

Cũng như các báo cáo trước đó về chuyển vạt hạch của các tác giả

khác, trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có bệnh nhân nào có tình trạng

phù bạch mạch chi dưới sau mổ [51], [53], [126]. Theo Vignes S. và CS, chẩn

đoán phù bạch mạch gây ra do can thiệp điều trị khi có sự khác biệt về chu vi

của chi  2 cm [127]. Kết quả theo dõi chu vi chân bên lấy hạch so với chân

đối bên của chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa. Để giảm nguy

cơ phù bạch huyết nơi cho, chúng tôi đã sử dụng các kỹ thuật như đã mô tả và

khuyến cáo của các tác giả khác, bao gồm khảo sát các hạch vùng bẹn trước

mổ, tránh lấy các hạch dẫn lưu bạch huyết cho chi dưới, đó là các hạch phía

trong tĩnh mạch thượng vị dưới nơng và phía ngồi tĩnh mạch mũ chậu nơng,

khơng phẫu tích dưới dây chằng bẹn trong vùng phía trong của động mạch đùi

[125]. Tuy nhiên đây vẫn là một nguy cơ cần thời gian theo dõi dài hơn và cần

thảo luận trước với bệnh nhân.

Hình 4.4. Hình ảnh tưới máu tốt của phần vạt hạch bẹn kết hợp sau khi nối 1

cuống mạch vạt

* Nguồn: Bệnh nhân Bùi Thị Minh Ph, số bệnh án 15-24381



Như vậy qua kết quả của các tác giả khác kết hợp với kết quả nghiên

cứu của chúng tôi với 11 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy rằng việc kết hợp tái

tạo vú và điều trị phù bạch mạch sau phẫu thuật ung thư vú bằng sự kết hợp



108

vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu - vạt hạch bẹn có cuống nuôi

là giải pháp khả thi với kết quả bước đầu đáng ghi nhận. Việc kết hợp đồng

thời tái tạo vú và ghép hạch cũng sẽ giúp bệnh nhận giảm được 1 lần mổ.

Bảng 4.2. Kết quả sử dụng vạt DIEP kết hợp ghép hạch của chúng tôi và một

số tác giả khác

Tác giả

Dancey A.

và CS,

2013 [50]

De Brucker

B. và CS,

2016 [51]



Saaristo

2012 [53]



Chúng tôi



Biến chứng



Kết quả



Thời

gian theo

dõi



18



3/18 (1hoại tử, 2 tụ dịch)



Cải thiện triệu

chứng ở tất cả

các trường hợp



4-22 th



25



3/25 tụ dịch tại nơi cho vạt

hạch, 4/25 chậm liền vết mổ

nơi nhận, 1 trườngtrường

hợp nhiễm trùng vùng nách

và hoại tử vạt



Số

ca



21/25 cải thiện

triệu chứng



8-64 th



9



Chu vi tay

giảm ở 7 bệnh

nhân (77,7%),

3-6 tháng

2 trường hợp

không thay đổi

(22,2%)



11



Chu vi tay bên

phù giảm ở tất

cả các bệnh

nhân



Khơng có trường hợp nào có

biến chứng



4.2.3. Lựa chọn nhánh xun thích hợp - vai trò cua các phương tiện

khảo sát nhánh xuyên: Siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò

Trong phẫu thuật với vạt nhánh xuyên, việc lựa chọn nhánh xuyên thích

hợp trước mổ dựa vào vị trí, đường đi và/hoặc đường kính của nó có thể thực

hiện được bằng các phương tiện cận lâm sàng. Việc lựa chọn nhánh xuyên

thích hợp chỉ dựa vào quan sát trực tiếp trong mổ mà không dựa vào các



109

phương tiện chẩn đốn hình ảnh sẽ đem đến nhiều bất lợi cho kết quả phẫu

thuật. Đánh giá các nhánh xuyên dựa vào quan sát trực tiếp trong mổ đòi hỏi

phải rất tinh tế và có thể gây nguy hiểm nếu làm căng quá mức tại vị trí nhánh

xuyên. Nếu việc phẫu tích vạt tiến hành từ một phía như trong vạt nhánh

xuyên động mạch thượng vị dưới sâu thì sẽ khó khăn để quan sát tất cả các

nhánh xuyên và để có được đánh giá tổng quan về vị trí và đường kính của

nhánh xuyên. Sự co thắt mạch máu lúc thao tác sẽ càng làm cho việc đánh giá

kích thước của nhánh xun khó khăn hơn. Ngay cả khi các nhánh xun

được nhìn thấy phía trên cân cơ, thì phẫu thuật viên cũng khơng có các thơng

tin về đặc điểm của nhánh xun phía dưới cân và trong cơ. Thời gian phẫu

thuật quý giá có thể bị lãng phí trong việc lựa chọn nhánh xuyên thích hợp

nhất trong mổ do thiếu các thông tin trước mổ để có cái nhìn tổng qt về vị

trí và đường kính cũng như đường đi của các nhánh xuyên. Việc lựa chọn

nhánh xuyên thích hợp trước mổ sẽ giúp mạnh dạn thắt những nhánh xuyên

không phù hợp một cách an tồn mà khơng phải lãng phí thời gian. Bên cạnh

đó vấn đề khó khăn thường đặt ra khi sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch

thượng vị dưới sâu là các nhánh xuyên của thành bụng rất khác nhau về kích

thước và sự phân bố ở bệnh nhân này so với bệnh nhân khác, và thậm chí là ở

bên này và bên kia trên cùng 1 bệnh nhân. Trong khi đó vạt sử dụng cuống

mạch chỉ dựa trên 1 hoặc 2-3 nhánh xuyên nên diện cấp máu của vạt có thể bị

ảnh hưởng trong trường hợp chọn lựa nhánh xuyên không phù hợp. Chưa kể các

bất thường về giải phẫu của hệ thống mạch máu thượng vị dưới sâu có thể gặp

phải như trường hợp khơng có động mạch thượng vị dưới sâu 1 bên đã có tác giả

thơng báo. Vì vậy, việc xác định vị trí và đặc điểm của các nhánh xuyên trội

trước mổ sẽ giúp cho Phẫu thuật viên chọn được nhánh xuyên tốt nhất, phẫu tích

nhánh xuyên được dễ dàng hơn, tránh được việc phẫu tích các nhánh xuyên

không cần thiết, làm giảm được các biến chứng, giúp cho quá trình lấy vạt được

nhanh và an tồn hơn, tăng tỉ lệ thành cơng của phẫu thuật [81].



110

Đã có nhiều phương pháp khơng xâm lấn để đánh giá các đặc điểm của

các nhánh xuyên trước mổ đã được đề xuất như: siêu âm Doppler, MDCT,

MRI. Nhiều tác giả đã khuyến cáo việc dùng siêu âm Dopper để khảo sát

nhánh xuyên trước mổ, đây là phương pháp không xâm lấn, dễ sử dụng và chi

phí thấp. Tuy nhiên một số tác giả khác như Blondeel P. N. và CS, Giunta R.

E. và CS mới đây đã công bố các nghiên cứu cho thấy có tỉ tệ dương tính giả

cao khi dùng siêu âm Doppler để khảo sát nhánh xuyên. Theo Giunta R. E. và

CS, Blondeeel P. N. và CS, siêu âm Doppler không chỉ phát hiện đơn thuần

các nhánh xuyên phù hợp cho việc sử dụng vạt nhánh xun mà còn phát hiện

các nhánh khơng phù hợp với kích thước nhỏ, vì vậy khi siêu âm phát hiện

các nhánh xuyên cũng chưa thể xác định nhánh xuyên đó có thể sử dụng cho

vạt DIEP hay khơng? Các tác giả này cũng đã chỉ ra những nhược điểm khác

của siêu âm Doppler như: phụ thuộc vào người thực hiện, thiếu thói quen

đánh giá trong lúc mổ của phẫu thuật viên [70], [71]. Tác giả Vandevoort M.

và CS không sử dụng siêu âm Doppler để lập bản đồ nhánh xuyên trước mổ

vì phẫu tích trên lâm sàng thường bị nhầm lẫn từ những phát hiện của siêu âm

Doppler [128]. Đối với việc sử dụng MRI để khảo sát nhánh xuyên trước mổ

theo một số tác giả thì chi phí cao, độ phân giải thấp, có thể xác định các

nhánh xuyên nhưng độ chính xác thấp hơn MDCT.

Năm 2006, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt trong khảo sát mạch máu

chuẩn bị cho tái tạo vú bằng DIEP được Masia J. và CS lần đầu giới thiệu,

tiện ích của MDCT khơng chỉ xác định vị trí của các nhánh xun mà còn cho

biết đường đi của động mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên [83].

Đồng thời MDCT cũng giúp phát hiện các thay đổi về giải phẫu của động

mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên như: phân nhánh bất thường,

khơng có động mạch thượng vị dưới sâu, nhánh xuyên phúc mạc – da, nhánh

xuyên có hành trình dài dưới cân … Sự áp dụng MDCT đã tạo ra một bước

ngoặc mới trong phẫu thuật vạt nhánh xuyên, MDCT đã trở thành sự lựa chọn



111

của nhiều trung tâm trong việc khảo sát các nhánh xuyên trước mổ. Với độ

phân giải cao, chụp MDCT mạch máu cho phép mơ tả chính xác về nguồn

gốc, hành trình và liên quan của các mạch máu nhỏ, cụ thể ở đây là các nhánh

xun. Bên cạnh đó, MDCT cho cái nhìn bao quát về hệ thống tĩnh mạch

thượng vị dưới sâu, các cuống mạch tiếp nhận và các cấu trúc giải phẫu liên

quan. Việc sử dụng MDCT trong phẫu thuật vạt nhánh xuyên đã được chứng

minh giúp cải thiện tỉ lệ sống của vạt, giảm tổn thương nơi cho vạt, giảm thời

gian mổ, giảm các biến chứng [81].

4.2.4. Các yếu tố quyết định đến việc lựa chọn nhánh xuyên cho cuống

mạch vạt

Qua hình ảnh thu được trên MDDCT chúng ta có thể lựa chọn được nhánh

xuyên thích hợp để tối đa hoá khả năng cấp máu tối ưu cho vạt dựa vào một

số yếu tố chính như sau:

2. Đường kính của nhánh xuyên: là yếu tố quan trọng và điều này đã



được xác định bằng định luật Poiseuille. Lưu lượng dòng chảy qua 1 ống liên

quan đến luỹ thừa 4 của bán kính ống: Q = (P1 - P2) x (r4)/ (8lƞ) (Q: lưu

lượng chất lỏng, P1-P2 áp suất đầu ống và cuối ống, r bán kính ống, l chiều

dài ống, ƞ độ quánh của chất lỏng). Lưu lượng trong mạch máu với cùng áp

lực và độ nhớt sẽ cao gấp 16 lần khi bán kính tăng gấp đơi. có nghĩa là lưu

lượng trong mạch máu với bán kính 2 mm sẽ cao gấp 16 lần so với mạch máu

có bán kính 1 mm. Điều này cũng có nghĩa là lưu lượng máu động mạch vào

vạt với 1 nhánh xuyên đường kính 2 mm sẽ cao hơn 5 lần lưu lượng máu

động mạch vào vạt với 3 nhánh xuyên đường kính 1mm. Trong phẫu thuật

vạt, điều này có nghĩa là đường kính của động mạch, tĩnh mạch vẫn là quan

trong hơn so với số lượng mạch máu bao gồm trong vạt. Vì vây điều quan

trọng là cần xác định nhánh xuyên lớn nhất, trội nhất của vùng bụng dưới

trước khi phẫu thuật. Đường kính tuyệt đối (giá trị đường kính cụ thể) là ít

quan trọng, nhưng so với đường kính của nhánh xuyên xung quanh là cực kỳ



112

quan trọng. Một nhánh xun có đường kính 1 mm có thể là nhánh xuyên lớn

nhất được tìm thấy ở bệnh nhân gầy, trong khi một nhánh xun có đường

kính 1 mm có thể là không đáng kể so với các nhánh xuyên xung quanh trên

bệnh nhân béo phì. Cho dù đó là nhánh xun hàng ngồi hay hàng trong

cũng ít quan trọng. Chúng ta cần có sự linh hoạt để điều chỉnh kế hoạch trước

mổ, trong mổ, và thiết kế đảo da của vạt ở phía trong hơn hoặc phía ngồi hơn

tuỳ thuộc vào vị trí của nhánh xun. Sẽ là khơn ngoan hơn và quan trọng hơn

là thiết kế đảo da dựa trên nhánh xuyên xác định trước mổ hơn là mong đợi

mạch máu tự điều chỉnh lưu lượng mạch máu vào vạt theo luồn mới mà nó

chưa hề có. Mặc dù Taylor đã chứng minh giữa 2 vùng angiosome các choke

vessels sẽ mở ra và luồng mạch có thể tự điều chỉnh. Tuy nhiên điều này

không phải luôn luôn là chắc chắn trong mọi trường hợp, vì vậy sẽ làm tăng

nguy cơ hại tử 1 phần vạt hoặc hoại tử mỡ [107].

3. Vị trí của nhánh xuyên: Vị trí trung tâm vạt của nhánh xuyên là điều

cần thiết, dù có tin tưởng vào nguyên tắc angiosome của Taylor và sự cấp máu

ngẫu nhiên của đám rối dưới da. Áp lực của động mạch và tĩnh mạch ở phần

xa hơn của vạt là thấp hơn so với khu vực gần nhánh xuyên. Tăng số lượng

nhánh xuyên làm tăng áp lực mạch máu nhưng giảm chiều dài của mạch máu

cấp máu, việc tưới máu tốt hơn [107].

4. Số lượng và cấu trúc 3 chiều của các nhánh của nhánh xuyên sau khi

nhánh xuyên đi qua cân sẽ quyết định khu vực của vạt được cấp máu. Chọn

nhánh xuyên trội, trung tâm của vạt, phân nhánh tập trung vào phần vạt sử

dụng sẽ giảm các biến chứng liên quan đến sự tưới máu [107].

Trên lâm sàng Vandevoort M. và CS cũng cho rằng kích thước của

nhánh xun và vị trí của nó trên vạt là yếu tố quyết định đến việc lựa chọn.

Một nhánh xuyên với lưu lượng máu đủ mạnh có thể tưới máu cho tồn bộ

vạt. Nếu nghi ngờ, có thể sử dụng 2 nhánh xuyên, đặc biệt nếu chúng cùng

năm trên 1 đường để có thể tách các thớ cơ. Nhánh xuyên nằm ở giữa vạt là



113

sự lựa chọn thích hợp. Đối với vạt rộng, nhánh xuyên ở hàng trong sẽ tưới

máu cho vùng IV tốt hơn nhánh xuyên ở hàng ngoài [128].

4.2.5. Lựa chọn phương pháp tiếp cận nhánh xuyên an toàn: Trên hay dưới

cân

Phẫu thuật nâng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đòi

hỏi q trình phẫu tích các nhánh xuyên một cách tỉ mĩ, tách rời nhánh xuyên

với cơ và thần kinh vận động của nó. Q trình nâng vạt cần có các kỹ năng

cần thiết và thời gian mổ là rất đáng kể. Việc sử dụng kỹ thuật bóc tách vạt

thơng thường khó có thể đem lại cho phẫu thuật viên một tầm quan sát bao

quát các nhánh xuyên. Điều này càng đặc biệt quan trọng khi khơng có nhánh

xun trội thực sự cho vạt mà thay bằng nhiều nhánh xuyên nhỏ hơn. Trong

tình huống này việc lựa chọn nhánh cho cuống mạch vạt trở nên phức tạp hơn

và có thể gặp trở ngại do sự hiểu biết không đầy đủ về mối liên quan giải

phẫu của chúng. Bên cạnh đó, một số nhánh xuyên có một phần đi ngay dưới

cân, nên có thể bị tổn thương khi phẫu tích pheo kiểu thơng thường là trên

cân.

Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian mổ của vạt nhánh xuyên động

mạch thượng vị dưới sâu nhiều hơn so với vạt da cơ thẳng bụng tự do là 1-2

giờ, trong đó thời gian phẫu tích vạt có thể mất trên 2,5 giờ. Vì vậy việc tìm

kiếm áp dụng các phương pháp để khảo sát các nhánh xuyên trước mổ, cũng

như việc cải tiến kỹ thuật mổ để quá trình phẫu tích nhánh xuyên được dễ

dàng, thuận lợi nhất, tăng mức độ an toàn của phẫu thuật và giảm thời gian

lấy vạt luôn được nhiều tác giả quan tâm. Các phương pháp khảo sát nhánh

xuyên trước mổ như siêu âm Doppler màu, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa

lát cắt hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân sẽ giúp xác định nhánh xuyên trội

trước mổ [70], [80]. Tuy nhiên, ngoại trừ chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng

hưỡng từ hạt nhân cung cấp hình ảnh khá rõ ràng về đường đi của các nhánh

xuyên, các phương pháp khác cho thông tin hạn chế, không rõ ràng hoặc



114

không cung cấp được thông tin về đường đi của các nhánh xun. Trong bối

cảnh đó, việc phẫu tích các nhánh xuyên dưới cân đặc biệt hữu ích để cung

cấp tầm quan sát bao quát để chọn lựa các nhánh xuyên tốt nhất, và cũng sẽ

tránh được việc tổn thương nhánh xuyên khi mở bao cân thẳng bụng mà

nhánh xuyên nằm ngay bên dưới (đoạn đi dưới cân, trong bao cân hoặc xuyên

chéo). Ngay cả một khi đã xác định được nhánh xun trội trước mổ, thì trong

q trình bóc tách vạt cũng cần phải đánh giá lại để có sự lựa chọn tốt nhất.

Phẫu thuật viên cần xem xét các yếu tố như kích thước của nhánh xuyên, vị trí

của nó so với vạt và mối liên quan giải phẫu với các nhánh xuyên xung quanh

để lựa chọn nhánh xuyên tốt nhất. Khi đánh giá các yếu tố này, kỹ thuật phẫu

tích nhánh xuyên dưới cân cung cấp một số lợi thế khác biệt. Ngồi ra, khi

phẫu tích thơng thường nhánh xuyên dễ bị tổn thương do kéo, nâng vạt, còn

trong phẫu tích dưới cân nhánh xun được giữ lại bởi cân nên không bị tổn

thương khi kéo, nâng vạt.

Khi khoảng dưới cân được bộc lộ tốt, sẽ cho phép các phẫu thuật viên

có tầm quan sát tốt để đánh giá các nhánh xuyên, đặc biệt là thông tin về

đường đi và mối liên quan giữa các nhánh xuyên. Các thơng tin này sẽ giúp

phẫu thuật viên có quyết định chính xác, giảm được việc phẫu tích khơng cần

thiết, giảm thời gian phẫu thuật. Ngồi ra việc phẫu tích dưới cân sẽ giúp cho

cuộc mổ an toàn hơn, tránh tổn thương các nhánh xuyên.

Đối với các cơ sở chưa có điều kiện để triển khai các kỹ thuật hình ảnh

nhằm lựa chọn nhánh xun trước mổ, thì việc phẫu tích dưới cân rõ ràng

giúp ích được rất nhiều cho phẫu thuật viên để phẫu thuật đạt kết quả tốt nhất.

Ngay cả đối với các trường hợp đã khảo sát nhánh xun trước mổ bằng kỹ

thuật hình ảnh thì khơng phải ln ln khơng có sai lầm, vì thế phẫu tích

dưới cân là cho phép phẫu thuật viên quan sát trực tiếp nhánh xuyên trước lúc

đưa ra quyết định cuối cùng về lựa chọn nhánh xuyên và phẫu tích cuống vạt

tiếp tục. Theo nghiên cứu của Ting J. và CS trên hơn 400 trường hợp khảo sát



115

nhánh xuyên động mạch thường vị trước mổ với hơn 4000 nhánh xun thì có

hơn 90 % các nhánh xuyên có đoạn đi dưới cân [129]. Tác giả Garusi C. và

CS cũng ghi nhận có 1 trường hợp động mạch thượng vị dưới sâu đi gần như

hoàn dưới cân [130]. Đoạn đi dưới cân của nhánh xuyên hoặc động mạch

thượng vị dưới sâu tất nhiên sẽ có nguy cơ tổn thương khi rạch cân và nguy

cơ này có thể dự báo bằng chụp cắt lớp vi tính trước mổ. Nếu phối hợp cả

khảo sát nhánh xuyên trước mổ bằng kỹ thuật hình ảnh và việc phẫu tích dưới

cân sẽ đem lại sự an tồn tối đa cho nhánh xuyên, cuống mạch vạt, hạn chế

được biến chứng và giảm được thời gian phẫu tích vạt.

4.2.6. Sử dụng 1 hay nhiều nhánh xuyên

Một vấn đề luôn đặt ra cho phẫu thuật viên khi phẫu tích vạt là sử dụng

bao nhiêu nhánh xuyên để có thể cấp máu cho vat. Các phẫu thuật viên

thường sử dụng sự phán đốn của mình để quyết định lựa chọn bao nhiêu

nhánh xun. Nếu lựa chọn ít q sẽ có nguy cơ không đảm bảo cấp máu cho

vạt, nếu lựa chọn dư thừa sẽ tăng thời gian phẫu tích, tăng sự tổn thương với

các cấu trúc giải phẫu liên quan như cơ và thần kinh. Trên thực tế nhiều phẫu

thuật viên nghĩ rằng chọn nhiều nhánh xuyên sẽ giúp cho việc tưới máu vạt

tốt hơn là 1 nhánh xuyên. Tuy nhiên, theo Taylor G. I. và CS, mỗi nhánh

xuyên sẽ tạo thành 1 vùng cấp máu giải phẫu của nhánh xuyên và có sự kết

nối với các nhánh xun kế cận, vì vậy có sự an tồn khi dùng 1 nhánh xun

[131]. Điều này được thể hiện rõ hơn qua nghiên cứu của Saint - Cyr M. và

CS khi chụp mạch máu vạt bằng MDCT ở trạng thái tĩnh và trtrạng thái động

sau khi bơm thuốc cản quang vào nhánh xuyên (nghiên cứu 3 chiều và 4

chiều, hình 4.5) [68]. Ngồi ra qua nghiên cứu của một số tác giả như Hamdi,

Douglas đều cho rằng việc sử dụng 1 nhánh xuyên trội thì việc tưới máu cho

vạt sẽ tốt hơn so với việc sử dụng nhiều nhánh xuyên trên cùng 1 hàng. Tác

giả Vandevoort M. và CS sử dụng 1 nhánh xuyên trong 74% các trường hợp,

2 nhánh xuyên trong 20% các trường hợp trong báo cáo 100 ca lâm sàng



116

[128]. Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng cuống mạch vạt với 1 -2 nhánh

xuyên trong tất cả các trường hợp.



Hình 4.5: Kết nối với nhánh xuyên kế cận thông qua kết nối trực tiếp với

linking vessel và kết nối gián tiếp qua đám rối dưới da

*Nguồn: theo Saint - Cyr và CS (2009) [68]



4.2.7. Phẫu tích 1 hay 2 cuống mạch

Việc phẫu tích cuống mạch vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới

sâu rõ ràng mất khá nhiều thời gian và trong một số trường hợp cần thiết phẫu

tích cả 2 cuống mạch 2 bên thì thời gian càng gia tăng. Trong phần lớn các

trường hợp tái tạo vú 1 bên thì chỉ cần lựa chọn và phẫu tích 1 cuống mạch là

đủ. Tuy nhiên trong một số trường hợp như đã từng hút mỡ bụng, bệnh nhân

gầy, có sẹo mổ cũ đường trắng giữa mà cần khối lượng mô tương đối lớn thì

vấn đề đặt ra là làm sao có thể đảm bảo sự cấp máu cho vạt đầy đủ.

Quan niệm về vùng cấp máu giải phẫu của Taylor G. I. và CS cho thấy

có lằn ranh giáp giữa các vùng cấp máu kế cận [132], nghiên cứu của Holm C

và CS cũng chỉ ra rằng sự kết nối giữa các vùng cấp máu trên cùng bên của

vạt tốt hơn sự kết nối của các vùng cấp máu qua đường trắng giữa [65], điều

này được xác nhận bởi quan sát trước đó của Blondeel P. N. [69]. Chính vì

vậy, trong một số trường hợp đòi hỏi sử dụng cả 4 vùng cấp máu của vạt

DIEP ở bệnh nhân có sẹo đường trắng giữa, bệnh nhân có hút mỡ trước đó

hoặc bệnh nhân gầy, phẫu thuật viên phải giải quyết tình trạng cấp máu cho



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Hình 4.3: Các hạch vùng bẹn trên chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×