Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
*Nguồn: theo Lepage C và CS (2006) [58]

*Nguồn: theo Lepage C và CS (2006) [58]

Tải bản đầy đủ - 0trang

95

phẫu tích bộc lộ nhánh xun dễ hơn mà khơng cần phải cắt cơ, trong khi đối

với các nhánh xuyên chéo đường đi trong cơ dài hơn, khó bộc lộ hơn và

thường phải cắt một số thớ cơ.

Hướng đi của nhánh xuyên và phân nhánh khi vào da

Trên phim chụp MDCT trước mổ, chúng tôi khảo sát cả hướng đi của

nhánh xuyên khi vào da, hướng phân nhánh của các nhánh xuyên xuyên khi

vào da. Hướng của nhánh xuyên khi đi vào vạt da được xem như là chiều thứ

4 của vạt da nhánh xuyên, tùy theo hướng đi vào của nhánh xuyên mà phạm

vi cấp máu và vùng cấp máu trội có thể khác nhau, vì vậy trên lâm sàng cũng

cần lưu ý đến hướng đi vào vạt da của nhánh xuyên để quyết định phạm vi vạt

sử dụng. Đây là một trong 3 tiêu chí quan trọng khi lựa chọn nhánh xuyên

thích hợp theo Blondeel [107]. Đối với nhánh xuyên sau khi chui qua cân và

phân nhánh vào da hướng ra ngồi thì cấp máu chủ yếu vùng I và vùng III

(Hartrampf), đối với nhánh xuyên chui qua cân và phân nhánh vào da hướng

vào trong thì phạm vi cấp máu chủ yếu vùng I, III và có thể IV (Hartrampf),

đối với các nhánh xuyên sau khi chui qua cân và phân nhánh cả ra ngoài và

vào trong thì phạm vi cấp máu rộng. Trong nghiên cứu của chúng tơi, các

nhánh xun trội phần lớn có hướng xun và phân nhánh về cả 2 phía trong

và ngồi (65,8%). Điều này cho thấy khả năng sử dụng toàn bộ vạt cao trên

lâm sàng và vẫn đảm bảo sự an toàn cho vạt.

4.1.4. Đánh giá cấp máu cho vạt và mạng mạch trong vạt qua chụp

angiography và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò mẫu vạt da từ xác tươi và

chụp huỳnh quang với fluoresceine trong mổ

Khi đánh giá diện cấp máu của cuống mạch vạt trên thực nghiệm, một

số tác giả sử dụng sự bắt màu của da sau khi bơm xanh methylene để đánh giá

diện cấp máu. Tuy nhiên chúng tôi nghĩ đánh giá diện cấp máu cho vạt bằng

hình thức này thực sự khơng chính xác và khó có thể dùng các thơng số này

để áp dụng trên lâm sàng, vì trên thi thể đã có sự thay đổi về đặc điểm sinh lý



96

vật lý, không còn ở trạng thái động như trên cơ thể bình thường nên diện bắt

màu và diện được cấp máu thực tế sẽ hoàn toàn khác nhau. Trong nghiên cứu

trên xác chúng tôi cũng dùng xanh methylene pha lẫn thuốc cản quang để

bơm vào lòng mạch, và mục đích chính của việc dùng xanh methylene là để

nhận diện các nhánh xuyên dễ dàng hơn, giảm thiểu tổn thương hoặc bỏ sót

nhánh xun trong q trình phẫu tích. Sau khi bơm thuốc cản quang và bóc

vạt, tách rời vạt chúng tơi đã tiến hành chụp angiography. Trên hình ảnh

angiography cho thấy sự cấp máu cho vạt rất phong phú, có sự nối thông giữa

các nhánh xuyên với các vùng cấp máu giải phẫu thấy rõ trên X quang. Khu

vực cấp máu của mỗi nhánh xun phụ thuộc vào đường kính của nó tại nơi

xuyên qua bao cân.

Ngoài ra, khi chụp các vạt da trong mẫu nghiên cứu với MDCT cho

thấy hình ảnh cấu trúc không gian 3 chiều của các nhánh xuyên một cách rõ

nét, sự kết nối giữa các nhánh xuyên cùng bên, sự kết nối qua đường trắng

giữa cũng đã được ghi nhận. Đặc biệt trong mẫu nghiên cứu trên thi thể tươi,

chúng tơi ghi nhận có 1 trường hợp có sẹo đường trắng giữa dưới rốn và có sự

kết nối của các nhánh xuyên qua đường trắng giữa.

Khi chụp huỳnh quang với Fluoresceine trong mổ 15 bệnh nhân, cho

thấy hình ảnh ngấm thuốc 100% các vùng I, II, III, và 53,3% vùng IV. Như

vậy có sự tương đồng với hình ảnh chụp angiography và MDCT vạt da được

tách rời từ xác. Ngồi ra trong nhóm bệnh nhân chụp huỳnh quang

Fluoresceine này có 10 trường hợp kèm vạt hạch bẹn (bó mạch thượng vị

dưới nơng và mũ chậu nơng được phẫu tích kèm vạt hạch bẹn) và tất cả các

trường hợp này đều ngấm thuốc mặc dù chỉ duy trì nguồn cấp máu từ nhánh

xuyên động mạch thượng vị dưới sâu. Điều này cho thấy có sự kết nối giữa bó

mạch thượng vị dưới sâu, thượng vị dưới nơng và mũ chậu nông, mở ra khả

năng áp dụng vạt DIEP mở rộng trên lâm sàng. Đây cũng là hướng mỡ rộng

nghiên cứu giải phẫu sau đề tài này.



97

4.2. VỀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG

4.2.1. Lý do chọn lựa vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

Phẫu thuật tái tạo vú là giai đoạn điều trị tiếp nối để hoàn thiện quá

trình điều trị ung thư vú và cũng là nhu cầu cần thiết giúp cho bệnh nhân sau

cắt bỏ khối u ở vú xoá bỏ được mặc cảm, lấy lại sự tự tin hoà nhập vào cuộc

sống hàng ngày. Việc tái tạo vú là một nghệ thuật đang hoàn thiện dần với

thách thức dành cho phẫu thuật viên tạo hình là làm sao để kết hợp những

nguyên tắc phẫu thuật tái tạo và nguyên tắc phẫu thuật thẩm mỹ để đem đến

một kết quả tốt nhất có thể. Mục tiêu của tái tạo vú là tạo ra vú có hình dạng

tự nhiên, mềm mại, gần giống tối đa có thể với vú bình thường về cả thể tích,

màu sắc da, mật độ mô và để cải thiện sức khoẻ tâm lý của người phụ nữ sau

khi điều trị ung thư. Trong thời gian qua nhiều phương pháp tái tạo vú đã

được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng. Ưu và nhược điểm của mỗi

phương pháp đã được ghi nhận và so sánh [3], [32].

Để tái lập lại thể tích vú thì có thể sử dụng hoặc là túi độn hoặc là mơ

tự thân. Trong đó việc sử dụng túi độn được nhiều tác giả ghi nhận về mức độ

đơn giản và khả năng đem lại thể tích vú. Tuy nhiên hiện tượng bao xơ co thắt

vẫn có thể gặp với tỉ lệ khá cao. Ngoài ra trong phần lớn các trường hợp cắt u

vú, mô mềm che phủ tại chỗ thường thiếu hoặc có trình trạng xơ hố loạn

dưỡng nên vẫn có khả năng lộ túi cao hơn khi đặt túi độn đơn thuần. Bên cạnh

đó, mật độ của vú khi đặt túi độn và độ chảy xệ tự nhiên theo thời gian cũng

khác nhiều so với vú đối bên. Để gia tăng mức độ che phủ mô mềm cho túi

độn, các tác giả đã sự dụng kết hợp túi độn và mô tự thân, thông thường là vạt

da cơ lưng rộng. Tuy nhiên sự kết hợp này cũng không giúp cải thiện nhiều về

mật độ của vú, chưa kể màu sắc da vẫn có sự khác biệt, các biến chứng gặp

phải do cả túi độn và vạt da [3].

Mô tự thân để sử dụng trong tại tạo vú có thể lấy từ nhiều vùng như

vùng lưng, vùng bụng, vùng đùi, vùng mông. Các vạt từ vùng đùi và mơng



98

đem lại thể tích hạn chế, khó khăn trong việc phẫu tích và sử dụng cuống

mạch (cuống mạch ngắn), màu sắc da và mật độ mơ khơng q tương đồng.Vì

vậy các vạt này chỉ là sự lựa chọn thứ yếu sau vùng bụng và vùng lưng. Đối

với vạt vùng lưng mà cụ thể đó là vạt da cơ lưng rộng, đây là dạng vạt được

sử dụng từ rất sớm trong tái tạo vú và ngày nay nó vẫn còn được dùng do mức

độ đơn giản, tỉ lệ vạt sống cao, khơng đòi hỏi kỹ thuật, nhân lực và trang thiết

bị vi phẫu. Tuy nhiên nó vẫn đem lại một số hạn chế nhất định về tính thẩm

mỹ như thể tích đạt được còn khiêm tốn, mật độ mơ vú tái tạo cứng và màu

sắc da khác so với vú đối bên, sẹo mất thẩmthẩm mỹ ở vùng lưng, hay gặp tụ

dịch tại nơi cho vạt [3]. Trong khi đó các vạt vùng bụng đã dần trở thành sự

lựa chọn lý tưởng cho việc tái tạo vú sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú vì khối

lượng, các đặc điểm và chất lượng mô tương đồng mà vạt vùng bụng đem lại,

sẹo ở vi trí dễ dấu, đồng thời mang lại kết quả thẩm mỹ cho vùng bụng. Các

vạt vùng bụng dùng trong tái tạo vú bao gồm vạt SIEA, vạt TRAM, vạt DIEP

[7], [108]. Vạt SIEA được sử dụng đầu tiên dưới dạng vạt cuống mạch liền

vào năm 1863 và là một trong những vạt tự do được mô tả đầu tiên. Trong tái

tạo vú, vạt SIEA được sử dụng từ giữa những năm 1980, tuy nhiên trong thực

tế vạt SIEA ít được lựa chọn so với vạt TRAM và DIEP vì cuống mạch kích

thước nhỏ và giải phẫu khơng ổn định mặc dù có thể giúp bảo tồn tối đa thành

bụng. Nghiên cứu giải phẫu cho thấy, động mạch thượng vị dưới nơng chỉ có

ở 2/3 bệnh nhân và có thay đổi rất lớn về đường kính và nguồn gốc. Nhiều tác

giả khuyến cáo có thể lựa chọn vạt SIEA khi đường kính ngồi của động

mạch thượng vị dưới nông ≥ 1,5 mm để đảm bảo cho tưới máu vạt [109].

Menn Z.và CS nghiên cứu 278 trường hợp và nhận thấy chỉ có 31% trường

hợp có động mạch thượng vị dưới nơng đường kính ≥ 1,5 mm [40]. Feingold

R. S. cho rằng động mạch thượng vị dưới nơng có kích thước có thể dùng

đuợc tìm thấy ở ít hơn 10% bệnh nhân [110]. Như vậy vạt động mạch thượng

vị dưới nơng mặc dù ít gây tổn thương thành bụng nhưng có nguồn cấp máu



99

khơng hằng định, diện cấp máu nhỏ hơn so với DIEP nên chỉ có thể sử dụng

trong một ít trường hợp. Hơn nữa, theo một số báo cáo thì sử dụng vạt SIEA

có tỉ lệ thất bại cao hơn DIEP. Vạt da - cơ thẳng bụng có cuống trở thành tiêu

chuẩn vàng trong tái tạo vú trong những năm của thập niên 1980, sau đó vạt

da - cơ thẳng bụng tự do đem lại sự hoàn thiện về kết quả hơn nhờ vào sự tưới

máu tốt và nơi cho vạt ít bị tổn thương hơn. Tuy nhiên việc sử dụng vạt da cơ thẳng bụng sẽ làm tổn thương cơ, thành bụng sẽ yếu đi và có nguy cơ thốt

vị thành bụng, phình thành bụng, mất cân xứng thành bụng. Vì vậy sự ra đời

của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, với việc bảo tồn được cơ

và thần kinh chi phối sẽ giúp khắc phục được các điểm yếu đó và đã dần dần

thay thế cho vạt da cơ thẳng bụng trong tái tạo vú. Ngoài việc mang lại các lợi

thế của vạt da - cơ thẳng bụng, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới

sâu còn có ưu điểm là giảm đau sau mổ và thời gian phục hồi ngắn. Chính

nhờ những ưu điểm đó, từ khi lần đầu tiên được áp dụng trong tái tạo vú bởi

Allen năm 1994, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã nhánh

chóng được sử dụng ngày càng phổ biến trong tái tạo vú, trở thành “tiêu

chuẩn vàng” trong tái tạo vú ở nhiều trung tâm trên thế giới [111].

Tóm lại chúng tơi chọn lựa vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị

dưới sâu trong tái tạo vú vì những lý do sau:

+ Vạt DIEP đem lại thể tích mơ lớn, màu sắc da và mật độ mô tương

đồng với vú đối bên.

+ Tổn thương tối thiểu nơi cho vạt, sẹo nơi cho vạt dễ giấu.

+ Trên nghiên cứu giải phẫu cho thấy nguồn cấp máu ổn định, diện cấp

máu của các nhánh xuyên đủ rộng đảm bảo sự an toàn cho tưới máu vạt.

+ Đồng thời đem lại kết quả thẩm mỹ cho vùng bụng.

+ Đem lại sự thuận tiện khi cần chuyển vạt hạch bẹn có cuống ni kèm

theo trong trường hợp có tình trạng phù bạch mạch ở tay sau ung thư vú.

Thực tế qua những nghiên cứu trước đó của các tác giả khác, cùng với

nghiên cứu của chúng tôi về giải phẫu và áp dụng trên 30 bệnh nhân với kết



100

quả xa thu được: tốt 85,7%, trung bình 14,3%, chỉ có 2 trường hợp vạt hoại

tử, có thể nói đây là vạt có nhiều ưu điểm, có độ tin cậy cao, đáp ứng tốt các

yêu cầu cần thiết của việc tái tạo vú. Ngoài ra, qua theo dõi lâu dài sau tái tạo

vú bằng vạt DIEP thời gian từ 5 - 15 năm, Hunsinger V và CS nhận thấy rằng

chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được tái tạo vú bằng vạt DIEP tốt hơn

các bệnh nhân có cắt u vú nhưng không tái tạo vú hoặc tái tạo vú bằng các

phương pháp khác [112].

4.2.2. Kết hợp tái tạo vú và điều trị phù bạch mạch

Phù bạch mạch là hậu quả đáng sợ của điều trị ung thư vú, nó gây khó

chịu cho bệnh nhân vì sự biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể

dùng quần áo bình thường để che dấu được, làm cho bệnh nhân thường xun

có cảm giác về bệnh tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, mệt mỏi

và suy giảm tâm lý… từ đó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân.

Việc điều trị phù bạch mạch sau cắt u vú cho đến nay vẫn còn là một

vấn đề khó khăn và thách thức đối với các phẫu thuật viên tạo hình. Điều trị

lý tưởng cho phù bạch mạch ở chi là phải kiểm sốt được tình trạng viêm

nhiễm, giảm sưng phù chi từ đó khơi phục chức năng, cải thiện về mặt thẩm

mỹ và nâng cao được chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Có nhiều phương

pháp phẫu thuật đã được áp dụng, từ các phẫu thuật giảm nhẹ cho đến các

phẫu thuật sinh lý. Phẫu thuật giảm nhẹ là phương pháp giúp làm giảm thể

tích chi bị phù bằng cách cắt bỏ hoặc hút mỡ, phương pháp này ngày nay ít sử

dụng vì khơng giải quyết được tình trạng ứ đọng bạch huyết và có thể để lại

sẹo xấu (cắt bỏ). Phẫu thuật sinh lý bao gồm các phẫu thuật nhằm lập lại sự

lưu thông của dòng bạch huyết bằng cách tạo ra các kênh mới để tăng công

suất của hệ thống bạch huyết: như nối bắc cầu bạch mạch - tĩnh mạch, nối bắc

cầu bạch mạch - tiểu tĩnh mạch, ghép đoạn bạch mạch, ghép vạt hạch có

cuống ni [13], [15], [43].



101

Một số tác giả như Baumeister R. G., Siuda S.… đã giới thiệu các báo

cáo về phương pháp nối bắc cầu bạch mạch - bạch mạch từ vùng bệnh đến

vùng lành bằng đoạn ghép bạch mạch lấy từ chi dưới [12], [15], [43], [45],

[113]. Tuy nhiên phương pháp này sẽ để lại một vết sẹo dài và đơi khi có thể

gây ra tình trạng phù bạch mạch tại nơi cho mảnh ghép. Để cải thiện một phần

nhược điểm này tác giả Campisi C. đưa ra ý tưởng dùng đoạn ghép tĩnh mạch

thay cho đoạn ghép bạch mạch [114]. Laine J. B. và Howard J. M. là những

người đầu tiên mô tả phương pháp nối bắc cầu bạch mạch - tĩnh mạch

(lymphovenous) ở chuột vào năm 1963 với kỹ thuật vi phẫu, sau đó Yamada

Y. áp dụng kỹ thuật này trên chó, rồi trên người. O’Brien B. M. mô tả lần đầu

tiên phẫu thuật nối bạch mạch – tiểu tĩnh mạch vào năm 1977 và từ đó mở ra

tiềm năng của việc ứng dụng vi phẫu trong điều trị phù bạch mạch. Koshima

I. và CS sử dụng kỹ thuật siêu vi phẫu để nối những bạch mạch dưới da (0,3 0,8 mm) với những tiểu tĩnh mạch để tạo ra những miệng nối sinh lý [43],

[45], [115]. Kết quả lâu dài của phẫu thuật nối bạch mạch – tiểu tĩnh mạch là

42 – 83% ở các bệnh nhân chọn lọc [14]. Tuy nhiên hiệu quả hiệu quả của

phẫu thuật này tỉ lệ thuận với số lượng bạch mạch được xác định và số lượng

miệng nối. Mạch bạch huyết ngoại biên phù hợp để thực hiện các miệng nối

rất khó để xác định ở trong mơ xơ, với tình trạng phù của chi. Các mạch bạch

huyết nhỏ, thành rất mỏng là thách thức thực sự khi tiến hành các miệng nối.

Hơn nữa không thể theo dõi các miệng nối theo phương thức truyền thống

như đối với các vạt tự do. Tác giả Puckett C. L. đã đưa ra một báo cáo đáng

lưu ý là 100% các miệng nối thông sau 1 tuần đầu tiên nhưng sau đó 3 tuần

thì các miệng nối đều tắc [14]. Nói chung việc khôi phục sự lưu thông của hệ

thống bạch huyết bằng phẫu thuật nối bạch mạch – tiểu tĩnh mạch hoặc bạch

mạch – bạch mạch trong giai đoạn đầu cho thấy hiệu quả. Tuy nhiên về sau do

áp lực trong mô kẽ tăng cao sẽ là nguyên nhân làm tổn thương những bạch

mạch nhỏ này, với thành rất mỏng, áp lực trong lòng bạch mạch thấp từ đó



102

các miệng nối này khơng còn hiệu quả, tình trạng phù bạch mạch không cải

thiện [14].

Thời gian gần đây nhiều tác giả đã báo cáo về việc áp dụng phương

pháp ghép mô kèm hạch bạch huyết có cuống mạch ni lấy từ vùng khác

trên cơ thể để điều trị phù bạch mạch trên lâm sàng với kết quả rất khả quan,

[14], [51]. Becker C. và CS chuyển vạt hạch có cuống ni cho 1500 bệnh

nhân phù bạch mạch giai đoạn 1 đến 3 (theo phân chia giai đoạn của hội bạch

huyết học quốc tế) đạt được kết 98% các trường hợp cải thiện tình trạng bệnh,

40% trường hợp bệnh nhân ở giai đoạn 1 và 2 trở về bình thường và khơng

cần điều trị bảo tồn, đối với các bệnh nhân ở giai đoạn 3 thì có 95% các

trường hợp cải thiện [116]. Các nhóm hạch có thể được lấy để ghép là ở vùng

cổ, vùng nách và vùng bẹn. Cơ chế chính xác của việc ghép hạch vẫn chưa rõ

ràng, tuy nhiên các tác giả đều nhận thấy sau khi ghép hạch bạch huyết, tình

trạng phù bạch mạch cải thiện do 2 quá trình xảy ra là cơ chế bơm bên trong

và hút, và sự tăng nồng độ các yếu tố tăng trưởng mạch bạch huyết nội sinh

dẫn đến việc tăng sinh bạch huyết mới sẽ tạo đường dẫn bạch mạch mới từ

hạch bạch huyết đến mô xung quanh [50], [51], [117]. Hạch bạch huyết là

miệng nối bạch mạch tĩnh mạch sinh lý. Hạch bạch huyết cấy ghép sẽ hoạt

động với cơ chế bơm bên trong và hút: Cơ chế bơm thúc đẩy bởi áp lực mạnh

đẩy vào vạt từ động mạch nơi cho và tiếp tục được hút bằng tĩnh mạch nơi

cho thông qua miệng nối bạch mạch – tĩnh mạch sinh lý bên trong vạt. Khi áp

lực mô kẽ dưới da giảm, dịch bạch huyết ở mô xung quanh sẽ sẽ dồn về qua

“hiệu ứng lưu vực”. Qua nghiên cứu trên thực nghiệm, Cheng M. H. và CS

nhận thấy rằng sau khi ghép hạch, dịch bạch huyết được dẫn lưu từ khoảng kẽ

vào hạch ghép sau đó vào tĩnh mạch cuống vạt [118]. Ngoài ra, các hạch bạch

huyết cấy ghép sẽ tạo ra yếu tố tăng trưởng nội mạch c (vascular endothelial

growth factor c: VEGF-c) thúc đẩy sự tăng sinh của mạch bạch huyết [14],

[ 117], [ 119], [ 120].

Theo Becker C. và CS, phẫu thuật ghép hạch được coi là phẫu thuật

sinh lý vì một vài lý do. Đầu tiên, mơ sẹo, có thể là ngun nhân gây tắc



103

nghẽn bạch huyết sẽ được giải phóng. Thứ hai, mơ lành được cấp máu từ vạt

hạch khi đem đến vùng nhận có thể làm cầu nối bạch mạch qua mơ sẹo. Thứ

ba, vạt chứa hạch lành mạnh, sản xuất ra yếu tố tăng sinh nội mạch, yêú tố

này thúc đẩy tân tạo bạch mạch và được cho kích thích tái lập kết nối giữa hệ

thống bạch mạch xa và gần. Thứ tư, hạch bạch huyết có chức năng miễn dịch

quan trọng, việc bổ sung các hạch huyết lành mạch có thể có lợi đối với phù

bạch mạch có xu hướng bị nhiễm trùng. Thứ năm, hạch bạch huyết là miệng

nối sinh lý giữa hệ thống bạch mạch và tĩnh mạch, dẫn lưu bạch huyết vào hệ

thống tĩnh mạch [116].

Hình 4.2. Các vị trí cho hạch: vùng bẹn, thành ngực, trên đòn, dưới cằm

*Nguồn: theo Ito R. và CS (2014) [120].



Bên cạnh việc chuyển vạt hạch đơn thuần, việc thực hiện đồng thời tái

tạo vú bằng vạt vùng bụng kèm chuyển vạt hạch bẹn có cuống ni (vạt

khảm) đã mơ tả lần đầu tên bởi Saaristo A. M. và CS, sau đó phương pháp

này đã được áp dụng mới đây tại một số trung tâm trên thế giới với kết quả

ban đầu đáng khích lệ [13], [16], [50], [51], [53], [121].

Trong thực tế lâm sàng, chỉ định phương pháp điều trị vẫn có một vài

điểm khác biệt tuỳ tác giả và trung tâm khác nhau. Tuy nhiên hầu hết đều

thống nhất phẫu thuật đặt ra khi điều trị bảo tồn không đáp ứng và đối với

phẫu thuật sinh lý nối tắc bạch mạch - tiểu tĩnh mạch hay ghép hạch thì tuỳ

giai đoạn và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế (phương tiện để xác định

các bạch mạch còn chức năng, trang thiết bị, nhân lực được huấn luyện về

siêu vi phẫu) để có chỉ định cụ thể [44], [97]. Đối với giai đoạn muộn thì ghép

hạch ưu tiên được đặt ra. Theo Masia J. và CS, thì chỉ định ghép hạch hay nối

bắc cầu bạch mạch tiểu tĩnh mạch, hoặc sử dụng cả hai kỹ thuật khi đánh giá

trước mổ cho thấy hệ thống bạch mạch của chi bên phù còn chức năng tối

thiểu [122]. Tác giả Granzow J. W. và CS chia phù bạch mạch 4 giai đoạn từ



104

0 đến III và chỉ định ghép hạch hoặc nối bạch mạch - tĩnh mạch với giai đoạn

I, đối với giai đoạn II và III tác giả dùng hút mỡ - protein hoặc phẫu thuật cắt

bỏ (giảm nhẹ) [123]. Tác giả Patel K. M. và CS chia phù bạch mạch thành 5

giai đoạn từ 0 đến IV và chỉ định ghép hạch đối với giai đoạn II đến IV [43].

Trong 11 trường hợp kết hợp ghép hạch với DIEP của chúng tôi 1 trường hợp

giai đoạn I, 1 trường hợp giai đoạn V, những trường hợp còn lại là giai đoạn II

(6) và III (3).

Vạt da bẹn bao gồm các hạch bẹn nông là nơi thường được lựa chọn vì

đó là vùng giải phẫu quen thuộc và có thể giấu sẹo. Ngồi ra, theo Dancey A.

và CS thì lấy hạch ở vùng bẹn sẽ ít có nguy cơ gây phù bạch mạch hơn là lấy

hạch ở các vị trí khác như nách, thành ngực …[50]. Các hạch vùng bẹn bao

gồm các hạch bẹn nông và sâu. Đối với hạch bẹn nơng thì chia thành 4 nhóm

với mốc là trục có gốc là vị trí đổ vào của tĩnh mạch mũ chậu nơng: trên

ngồi, dưới ngồi, trên trong và dưới trong. Nhóm trên ngồi có từ 2 – 4 hạch,

nằm dọc theo tĩnh mạch mũ chậu nông, dẫn lưu bạch huyết chủ yếu từ thành

bụng. Dẫn lưu bạch huyết của chi dưới không bị ảnh hưởng khi lấy đi nhóm

hạch trên ngồi này [43], [ 51]. Vì vậy đây cũng là một trong nhưng lý do để

lựa chọn vạt da bẹn kèm nhóm hạch này để điều trị phù bạch mạch ở các vị trí

khác. Để đánh giá nhóm hạch này trước mổ có thể dùng chụp cộng hưởng từ

hạt nhân, siêu âm Dupplex, chụp cắt lớp vi tính [43], [ 122]. Trong nghiên cứu

này, cũng như Hummelink S. và CS, chúng tôi đã sử dụng chụp cắt lớp vi tính

đa đầu dò (MDCT) để khảo sát hệ thống mạch máu của vạt nhánh xuyên động

mạch thượng sâu, đồng thời chúng tôi cũng sử dụng MDCT đánh giá các hạch

bẹn nông, đặc biệt là các hạch nằm giữa tĩnh mạch mũ chậu nông và tĩnh

mạch thượng vị dưới nông [52]. Các hạch được lựa chọn có thể dựa trên một

trong hai bó mạch hoặc là mũ chậu nơng hoặc là thượng vị dưới nơng. Trong

một đánh giá về hình ảnh học gần đây, Dayan J. H và CS nhận thấy rằng tâm

điểm của các hạch bạch huyết này nằm 1/3 trong của đường nối từ củ mu đến



105

gai chậu trước trên và 3 cm dưới đường này (dây chằng bẹn). Các hạch bẹn

nông thường nằm ở giữa tĩnh mạch mũ chậu nông và tĩnh mạch thượng vị

dưới nông (67%), rồi đến phía trong tĩnh mạch thượng vị dưới nơng (19%) và

phía dưới tĩnh mạch mũ chậu nơng (14%) [43], [ 124], [ 125]. Trong nghiên

cứu, chúng tôi sử dụng các hạch bẹn nằm giữa bó mạch mũ chậu nơng và

thượng vị dưới nông, số lượng hạch sử dụng thường khoảng 2-4 hạch, đây

cũng là số lượng hạch mà nhiều tác giả cho rằng đủ để ghép. Trong q trình

bóc tách chúng tôi bảo tồn tối đa các hạch và mơ mềm xung quanh, đây là

chìa khố thành cơng của kỹ thuật.

Hình 4.3: Các hạch vùng bẹn trên chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò

* Nguồn: Bệnh nhân Vương Thị Hồng Nh, số bệnh án 16-18180



Đối với trường hợp tái tạo vú đơn thuần bằng vạt vùng bụng thì theo

Chang D. W. và CS nhận thấy có khoảng 23,7 % tình trạng phù bạch mạch

được cải thiện [12]. Như vậy, khi kết hợp tái tạo vú bằng vạt da nhánh xuyên

động mạch thượng vị dưới sâu và ghép vạt hạch bẹn có cuống ni thì khả

năng tình trạng phù bạch mạch sẽ được cải thiện cao hơn. Ngoài ra việc chuẩn

bị tại hỏm nách để ghép vạt hạch cũng sẽ giải phóng các mơ xơ hình thành

sau nạo hạch nách, dẫn đến việc lưu thông bạch mạch cũng thuận lợi hơn.

Kỹ thuật của chúng tôi khác so với các kỹ thuật mô tả trước đây. Lin C.

H. và CS mô tả việc sử dụng vạt bẹn chứa các hạch bạch huyết với miệng nối

giữa bó mạch mũ chậu nơng với động mạch quay và tĩnh mạch đầu, trong 13

bệnh nhân trong có một trường hợp tắc tĩnh mạch phải phẫu thuật lại nhưng

vạt đều sống 100%, có 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, ngồi ra khơng còn

ghi nhận biến chứng nào khác, thời gian theo dõi trung bình 56,31 tháng với tỉ

lệ giảm trung bình chu vi tay bệnh là 50,55% [14]. Becker C. sử dụng vạt

tương tự nối với bó mạch mũ vai, qua theo dõi ghép vạt hạch sau 5 năm, nhận

thấy 98% trường hợp cho kết quả tốt trên lâm sàng cũng như trên chụp bạch

mạch, 2% tình trạng phù khơng thay đổi và cũng không nặng hơn. Chụp xạ



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

*Nguồn: theo Lepage C và CS (2006) [58]

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×