Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
* Nguồn: Bệnh nhân Bùi Thị Minh Ph trước và sau mổ 6 tháng, số bệnh án 15-24381.

* Nguồn: Bệnh nhân Bùi Thị Minh Ph trước và sau mổ 6 tháng, số bệnh án 15-24381.

Tải bản đầy đủ - 0trang

88

tiêu chí trên. Từ khi được áp dụng trên lâm sàng bởi Koshima I và CS năm

1989, sau đó lần đầu tiên được sử dụng trong tái tạo vú bởi Allen R. J. và CS

năm 1994, vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu đã được sử

dụng ngày càng phổ biến trong tái tạo vú [6], [7].

Mặc dù cho nhiều ưu điểm trong việc tái tạo vú, nhưng việc áp dụng

vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trên lâm sàng vẫn còn gặp

nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên do những bất thường và sự khác nhau

trong giải phẫu về hành trình của động mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh

xuyên, gây ra những trở ngại để nâng vạt một cách an tồn. Chính vì vậy

những nghiên cứu về hình thái của động mạch thượng vị dưới sâu và các

nhánh xuyên của nó đã luôn được các tác giả quan tâm. Trên thế giới, nghiên

cứu về giải phẫu cấp máu cho vạt ngang bụng đầu tiên được tiến hành bởi

Scheflan M và Dinner M. I, sau đó đã được làm rõ hơn với cơng trình nghiên

cứu của Hartramf C. R. Tiếp theo sau, một số tác giả khác đã có những nghiên

cứu giải phẫu chi tiết hơn về hệ thống động mạch thượng vị dưới sâu như

Boyd J. B. và CS năm 1984, Moon H. K. và CS năm 1988 [8], [59]. Năm

1993, Itoh Y và CS chỉ ra rằng động mạch thượng vị sâu tách thành 2 nhánh

trong và ngoài, và phần lớn nhánh xuyên xuất phát từ nhánh ngoài [10]. Năm

1994 Allen R. J và CS mô tả sự cấp máu của vạt DIEP dựa trên một vài nhánh

xuyên của nó [7]. Năm 2004 Munhoz A. M. cũng chỉ ra trong nghiên cứu của

mình nên chọn nhánh xun tách ra nhánh ngồi của động mạch thượng vị

dưới sẽ rút ngắn được thời gian phẫu tích trong cơ [11]. Năm 2006, Holm C.

và CS cho rằng nên có sự thay đổi về cách phân vùng tưới máu của nhánh

xuyên động mạch thượng vị dưới sâu theo Harmanpf, theo các tác giả này thì

vùng III được tưới máu tốt hơn vùng II từ nhánh xuyên xuất phát từ nhánh

bên của động mạch thượng vị dưới sâu [65]. Như vậy những nghiên cứu về

giải phẫu vẫn chưa có sự thống nhất về phân vùng tưới máu của vạt, sự phân

chia các nhánh của động mạch thượng vị dưới sâu và phân bố các nhánh



89

xuyên của nó. Ở Việt Nam, qua tìm hiểu chúng tơi nhận thấy có một số tác giả

có mơ tả về hệ động mạch thượng vị nhưng chưa mô tả cụ thể về đặc điểm

của các nhánh xuyên, ảnh hưởng của sự lựa chọn nhánh xuyên đến phân vùng

tưới máu của vạt… Do vậy trong đề tài này chúng tôi sẽ đi sâu nghiên cứu về

các đặc điểm giải phẫu, sự tưới máu của các nhánh xuyên động mạch thượng

vị dưới sâu từ đó làm cơ sở cho việc áp dụng vạt trên lâm sàng.

4.1.1. Động mạch thượng vị dưới sâu

Nguyên uỷ, số lượng

Kết quả nghiên cứu trên xác của chúng tôi cũng giống như nghiên cứu

của hầu hết các tác giả khác, động mạch thượng vị dưới sâu đều xuất phát từ

động mạch chậu ngoài với số lượng hằng định là mỗi bên có 1 một động

mạch thượng vị dưới sâu [98]. Kết quả phẫu tích trên xác cũng phù hợp với

kết quả khi chụp MDCT trên bệnh nhân trước mổ, chúng tôi cũng ghi nhận tất

cả ĐMTVDS đều xuất phát từ động mạch chậu ngồi và mỗi bên chỉ có 1

ĐMTVDS. Trong khi đó theo tác giả Nguyễn Trần Quỳnh, Ercakmak B. và

CS thì một số động mach thượng vị dưới sâu còn xuất phát từ động mạch đùi

hoặc có thân chung với động mạch bịt [87], [99]. Ngoài ra, một số tác giả

khác đã thông báo các trường hợp khơng có động mạch thượng vị dưới sâu.

[100], [101], [102].

Đường đi và liên quan

Theo tác giả Nguyễn Trần Quýnh thì từ nơi xất phát ĐMTVDS sẽ tạo

thành 1 quai vòng qua mép trong lổ bẹn sâu rồi đi lên phía trên trong 95% các

trường hợp, 5% các trường hợp còn lại động mạch chạy thẳng lên trên không

tạo thành quai [87]. Động mạch đi sau ngoài cơ thẳng bụng trong 85% các

trường hợp, 15% trường hợp động mạch chui vào cơ [87]. Trong nghiên cứu

trên xác của chúng tôi, từ nơi xuất phát các động mạch vòng thành quai sau

đó đi lên phía trên chui qua lá sau bao cơ thẳng bụng, chạy lên phía trên sau

cơ trong 80% các trường hợp, 20% các trường hợp còn lại động mạch chạy



90

sau cơ 1 đoạn sau đó chui vào cơ và tiếp tục đi lên trên. Trên phim chụp

MDCT bệnh nhân cũng cho kêt quả tương đương với tỉ lệ ĐMTVDS đi sau cơ

là 81,6% và trong cơ là 18,4%.

Phân nhánh

Theo các tác giả như Boyd J.B., Itoh Y, El-Mrakby H. H., Tansatit J. và

CS … ĐMTVDS chia thành 2 nhánh lớn chính trong phần lớn các trường

hơp [8], [10], [103], [104]. Ireteton J. E. và CS tổng hợp các báo cáo trong y

văn trên nghiên cứu giải phẫu trên xác và trên lâm sàng từ năm 1993 đến

2012 cũng cho thấy ĐMTVDSDS chia 2 nhánh chính từ 57-84%, 1 nhánh từ

27-29% và 3 nhánh từ 14-16% [102]. Trong khi đó theo một số tác giả khác

như Nguyễn Trần Quýnh, ĐMTVDS không chia thành 2 ngành lớn mà chạy

thẳng lên trên theo dạng 1 thân chính trong phần lớn các trường hợp [87].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 52,5% các trường hợp ĐMTVDS là dạng 1

thân chính chạy lên phía trên, 47,5% các trường hợp còn lại ĐMTVDS chia

làm 2 - 3 ngành. Trên phim chụp MDCT trước mổ, chúng tôi cũng ghi nhận

phần lớn ĐMTVDS là một nhánh chính vơi tỉtỉ lệ 68,4%.

Đường kính, chiều dài

Khi sử dụng vạt trên lâm sàng, thì một trong những vấn đề mà phẫu

thuật viên quan tâm đó là độ lớn và chiều dài của cuống mạch. Trong nghiên

cứu này chúng tôi cũng mô tả các thông số của động mạch thượng vị dưới sâu

cần quan tâm trên lâm sàng đó là đường kính ngoài của động mạch dưới sâu,

chiều dài từ nguyên uỷ và từ bờ ngồi cơ thẳng bụng đến vị trí xuất phát của

nhánh xuyên lớn nhất. Trong nghiên cứu chúng tôi đề cập tới khoảng cách của

động mạch thượng vị dưới sâu ở bờ ngoài cơ thẳng bụng đến nhánh xuyên

trội, theo chúng tôi độ dài của cuống vạt càng lớn thì sẽ dễ dàng trong thao tác

cũng như giúp chúng ta có sự linh hoạt hơn trong việc cố định vạt ở vị trí phù

hợp. Tuy nhiên cuống mạch dài quá cũng sẽ làm mất thời gian phẫu tích cũng

như tăng nguy cơ tổn thương cuống mạch và tổ chức xung quanh khơng cần



91

thiết. Vì vậy với vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu theo chúng

tôi cuống mạch đến khoảng bờ ngoài cơ thẳng bụng là đủ cho các thao tác vạt.

Chiều dài trung bình của đoạn từ động mạch thượng vị dưới sâu tính từ nơi

xuất phát và từ vị trí của động mạch ngang mức bờ ngoài cơ thẳng bụng đến

nhánh xuyên trội nhất chúng tôi đo được lần lượt là 15,60 ± 1,30 cm và 10,78

± 1 cm. Với chiều dài này thì cuống mạch chỉ cần đến bờ ngoài cơ thẳng

bụng.

Trong nghiên cứu của Heitmann C. và CS, đường kính ngồi trung bình

tại nguyên uỷ của ĐMTVDS là 3,6 mm (2,6 - 5mm) [92]. Nghiên cứu của

chúng tơi, đường kính ngồi của ĐMTVDS tại nguyên uỷ trung bình là 2,2

mm.

4.1.2. Tĩnh mạch thượng vị dưới sâu

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, phần lớn các trường hợp đều có 2

tĩnh mạch đi kèm động mạch thượng vị dưới sâu và phần lớn 2 tĩnh mạch này

hợp thành một thân chung trước khi đổ vào tĩnh mạch chậu ngoài. El-Mrakby

H. H. và CS qua nghiên cứu trên 20 xác thì ghi nhận có 90% các trường hợp

động mạch thượng vị dưới sâu có 2 tĩnh mạch đi kèm [103]. Trong khi đó tác

giả Shafighi M. và CS có mơ tả chi tiết hơn qua nghiên cứu trên 44 xác cũng

cho thấy tất cả đều có 2 tĩnh mạch đi kèm, trong đó 2 tĩnh mạch đi kèm đổ

riêng lẻ vào tĩnh mạch chậu ngoài là 22,7% bên phải, 34,1% bên trái và

13,6% cả 2 bên, phần lớn còn lại là 2 tĩnh mạch đổ vào thân chung trước khi

đổ vào tĩnh mạch chậu ngoài [105]. Nghiên cứu của chúng tôi trên xác và trên

chụp MDCT trước mổ cũng có kết quả tương tự, trên xác có 39/40 (97,5%)

trường hợp có 2 tĩnh mạch đi kèm, chỉ có 1 trường hợp (2,5%) là một tĩnh

mạch đi kèm, trên MDCT 100% các trường hợp đều có 2 tĩnh mạch đi kèm và

các tĩnh mạch đều đổ về tĩnh mạch chậu ngoài. Trong trường hợp 2 tĩnh mạch

đi kèm, thì thường có các cầu nối giữa 2 tĩnh mạch, 2 tĩnh mạch có kích thước

khơng đều nhau, và 92,5% trường hợp 2 tĩnh mạch đổ vào thân chung trước



92

khi đổ vào tĩnh mạch chậu ngồi. Vì vậy trong trường hợp khơng sử dụng

được thân chung thì vẫn có thể chỉ lấy tĩnh mạch lớn hơn để nối cuống mạch

cho vạt và vẫn đảm bảo được hồi lưu tĩnh mạch tốt.

4.1.3. Các nhánh xuyên cua động mạch thượng vị dưới sâu

Các nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu là các nhánh mạch

tách ra từ thân chính hoặc từ các nhánh của động mạch thượng vị dưới sâu đi

qua cơ rồi bao cơ hoặc đi cạnh cơ rồi qua bao cơ lên cấp máu cho da. Giữa

các nhánh xun có sự kết nối với nhau, chính vị vậy từ năm 1989, Koshima

I. và CS đã chứng minh có thể lấy vạt da rộng với 1 nhánh xuyên mà không

sợ vạt hoại tử [6].

Số lượng các nhánh xuyên

Số lượng các nhánh xuyên trên mỗi ĐMTVDS cũng đã được một số tác

giả thông báo với số lượng khác nhau tùy theo cách xác định nhánh xuyên lớn

hay nhỏ theo đường kính của các nhánh xuyên bao gồm trong nghiên cứu, số

lượng nhánh xuyên của ĐMTVDS cho mỗi nữa bên bụng từ 1 – 14,6 [102].

Trong nghiên cứu trên xác và trên MMDCT trước mổ của chúng tôi chỉ khảo

sát các nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm với kết quả trung bình lần lượt

là 4,4 và 4 nhánh xuyên / 1 ĐMTVDS cấp máu cho vạt da hình trám từ rốn

đến phía trên xương mu. Các tác giả Boyd J. B., Itoh Y. và CS, Chawla K.,

Schaverien M. cũng khảo sát các nhánh xun có đường kính ≥ 0,5 mm của

ĐMTVDS nhưng trong phạm vi cả phía trên rốn với kết quả trung bình có 6,5

6,8, 5,8 và 4 nhánh xuyên/ 1 ĐMTVDS [8], [10], [98], [ 106].

Bảng 4.1. Tóm tắt các nghiên cứu giải phẫu trên xác về số lượng nhánh

xuyên của động mạch thượng vị dưới sâusâu

Tác giả



Boyd J. B. và CS,



Số

Kích thước tối thiểu của

ĐMTVDS nhánh xuyên khảo sát

(mm)

50

0,5



Số nhánh

xuyên/

ĐMTVDS

6,8



93

1984 [8]

Itoh Y. và Arai K.,

1993 [10]

Heitmann C. và CS,

2000 [92]



34



0,5



6,5



40



1



3,18



Munhoz A. M. và

CS, 2004 [11]



30



6,4



Schaverien M. và

CS, 2008 [106]



12



0,5



5,8



Chawla K., 2015

[98]



60



0,5



4



Chúng tơi



40



0,5



4,4



Vị trí và sự phân bố

Cũng như các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy rằng các nhánh xuyên

của ĐMTVDS phân bố thành 2 hàng ở nơi chui qua bao cân thẳng bụng: hàng

trong và hàng ngoài với số lượng lần lượt là 104 (59,43%) và 71 (40,57%)

[102], [ 106].

Khi khảo sát vị trí xuyên qua cân của các nhánh xuyên so với rốn, qua

phẫu tích trên xác cũng như quan sát trên phim chụp MDCT bệnh nhân trước

mổ chúng tôi nhận thấy phần lớn các nhánh xuyên (62,7% trên xác và 64,3%

trên MDCT trước mổ) tập trung trong vòng bán kính 0 – 40 mm với tâm là

rốn, điều này cùng phù hợp với ghi nhận của một số tác giả khác. Và nếu mỗi

ĐMTVDS chọn ra một nhánh xuyên trội nhất, thì nhánh xuyên trội này cũng

tập trung chủ yếu trong vòng bán kính từ 0 – 40 mm với tâm là rốn (72,5%

trên xác và 79% trên MDCT trước mổ). Heitmann C. và CS tiến hành phẫu

tích trên 20 xác tươi ghi nhận có 1-2 nhánh xun có đường kính từ 1 mm



94

mỗi bên động mạch thượng vị dưới sâu [58], [ 92]. Tổng cộng có 75 nhánh

xuyên/ 40 ĐMTVDSMTVDS với sự phân bố trong vòng tròn bán kính 0-8 cm

với tâm là rốn như hình dưới đây, trong đó các nhánh xuyên cũng tập trung

chủ yếu trong phạm vi bán kính 0 - 4 cm.

Hình 4.1: Phân bố các nhánh xun trong vòng tròn bán kính 8 cm có tâm là

rốn: bán kính = 2 cm: 45% nhánh xuyên, 2. bán kính = 2-4 cm: 27% nhánh

xuyên, 3. bán kính = 4-6 cm: 21% nhánh xuyên, 4. bán kính = 6-8 cm: 7%

nhánh xuyên.

*Nguồn: theo Lepage C và CS (2006) [58]



Chiều dài và đường kính của nhánh xuyên

Các nhánh xuyên trội nhất trong nghiên cứu trên xác của chúng tôi có

đường kính trung bình là 1 mm (từ 0,8 – 1,2 mm), chiều dài trung bình là 43,

78 mm (25 – 80 mm). Chiều dài từ vị trí xuất phát của nhánh xuyên trội nhất

đến ĐMTVDS ở ngang mức bờ ngồi cơ thẳng bụng trung bình là 10,78 ± 1

cm (9 – 13 cm). Như vậy trong trường hợp cuống mạch của vạt là ĐMTVSD

thì việc bộc lộ đến ngang mức bờ ngoài cơ thẳng bụng là đủ dài để sử dụng

vạt một cách linh hoạt, nếu sử dụng cuống mạch là nhánh xuyên đơn thuần

(siêu vi phẫu) thì bên cạnh khó khăn vì đường kính cuống mạch nhỏ thì chiều

dài của cuống mạch khá ngắn cũng là trở ngại đáng kể để có thể thực hiện các

thao tác cũng như thiết lập vị trí vạt phù hợp.

Đường đi của nhánh xuyên

Khi khảo sát hướng đi của các nhánh xuyên trong cơ qua phẫu tích trên

xác, chúng tơi nhận thấy ở hàng trong các nhánh xuyên thường có hướng

xuyên chéo trong cơ (79,80%) trong khi ở hàng ngoài các nhánh xuyên

thường có hướng xuyên thẳng (74,65%), điều này cũng phù hợp với ghi nhận

của các tác giả khác. Đây là đặc điểm cần lưu ý để lựa chọn các nhánh xuyên

khi nâng vạt, đối với các nhánh xuyên mà hướng xun thẳng thì q trình



95

phẫu tích bộc lộ nhánh xun dễ hơn mà không cần phải cắt cơ, trong khi đối

với các nhánh xuyên chéo đường đi trong cơ dài hơn, khó bộc lộ hơn và

thường phải cắt một số thớ cơ.

Hướng đi của nhánh xuyên và phân nhánh khi vào da

Trên phim chụp MDCT trước mổ, chúng tôi khảo sát cả hướng đi của

nhánh xuyên khi vào da, hướng phân nhánh của các nhánh xuyên xuyên khi

vào da. Hướng của nhánh xuyên khi đi vào vạt da được xem như là chiều thứ

4 của vạt da nhánh xuyên, tùy theo hướng đi vào của nhánh xuyên mà phạm

vi cấp máu và vùng cấp máu trội có thể khác nhau, vì vậy trên lâm sàng cũng

cần lưu ý đến hướng đi vào vạt da của nhánh xuyên để quyết định phạm vi vạt

sử dụng. Đây là một trong 3 tiêu chí quan trọng khi lựa chọn nhánh xuyên

thích hợp theo Blondeel [107]. Đối với nhánh xuyên sau khi chui qua cân và

phân nhánh vào da hướng ra ngồi thì cấp máu chủ yếu vùng I và vùng III

(Hartrampf), đối với nhánh xuyên chui qua cân và phân nhánh vào da hướng

vào trong thì phạm vi cấp máu chủ yếu vùng I, III và có thể IV (Hartrampf),

đối với các nhánh xuyên sau khi chui qua cân và phân nhánh cả ra ngồi và

vào trong thì phạm vi cấp máu rộng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các

nhánh xuyên trội phần lớn có hướng xuyên và phân nhánh về cả 2 phía trong

và ngồi (65,8%). Điều này cho thấy khả năng sử dụng toàn bộ vạt cao trên

lâm sàng và vẫn đảm bảo sự an toàn cho vạt.

4.1.4. Đánh giá cấp máu cho vạt và mạng mạch trong vạt qua chụp

angiography và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò mẫu vạt da từ xác tươi và

chụp huỳnh quang với fluoresceine trong mổ

Khi đánh giá diện cấp máu của cuống mạch vạt trên thực nghiệm, một

số tác giả sử dụng sự bắt màu của da sau khi bơm xanh methylene để đánh giá

diện cấp máu. Tuy nhiên chúng tôi nghĩ đánh giá diện cấp máu cho vạt bằng

hình thức này thực sự khơng chính xác và khó có thể dùng các thơng số này

để áp dụng trên lâm sàng, vì trên thi thể đã có sự thay đổi về đặc điểm sinh lý



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

* Nguồn: Bệnh nhân Bùi Thị Minh Ph trước và sau mổ 6 tháng, số bệnh án 15-24381.

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×