Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
III. Phân loại: 2 loại

III. Phân loại: 2 loại

Tải bản đầy đủ - 0trang

Hình 1. Dầy thất trái tăng gánh tâm

trương ở một bệnh nhân HoHL.

2.3.

Siêu âm tim và siêu âm Doppler

tim: Rất có giá trị trong việc chẩn đốn xác định,

tìm ngun nhân, đánh giá mức độ nặng, phát hiện

các thương tổn phối hợp và theo dõi diễn biến của

bệnh.

2.3.1.

Siêu âm TM và 2D

- Siêu âm TM (Hình 2)

+ Có thể thấy nhĩ trái và thất trái giãn ra, các

thành tim dầy lên, phân suất thu ngắn sợi cơ (%D)

và phân số tống máu (EF) tăng lên.

+ Khơng cho hình ảnh đặc hiệu của HoHL, chỉ

có 1 số hình ảnh gợi ý đến HoHL do sa van hai lá

như: hình “cái võng” hay hình”cái mi” ở giữa

hoặc cuối tâm thu của van hai lá.



- Siêu âm Doppler liên tục: HoHL được biểu

hiện bằng phổ tâm thu với vận tốc cao. Mức độ

HoHL được đỏnh giỏ một cỏch tương đối dựa vào

đậm độ của dũng rối tõm thu: đậm độ yếu gợi ý

HoHL nhẹ, đậm độ mạnh nghĩ nhiều đến HoHL

vừa hoặc nặng (hỡnh 4).

A



B



Hình 2. Sa lá sau van hai lá trên siêu âm TM.



C



Hình 3. Sa lá sau van hai lá trên Siêu âm 2D.

LV: thất trái ; LA: nhĩ trái; AM: lá trước van hai lá;

PM: lá sau van hai lá.

- Siêu âm 2D (Hình 3). Có thể thấy:

+ Van hai lá đóng khơng kín.

+ Van hai lá bị sa ra phía sau mặt phẳng vòng

van.

+ Các nốt vơi hố, các biến đổi van tim do

thấp.

+ Các nốt sùi gây thủng van trong Osler.

+ Đứt dây chằng, cột cơ trong nhồi máu cơ tim,

Osler.

2.3.2.

Siêu âm Doppler tim



Hinh 6. Doppler liờn tục đỏnh giỏ mức độ

HoHL: nhẹ (A), vừa (B), nặng (C).

- Siêu âm Doppler xung: giúp chẩn đoán xác

định và sơ bộ đánh giá mức độ HoHL bằng độ lan

xa của dòng trào ngược (dòng rối) trong buồng nhĩ

trái (H. 5).

+ Độ 1: Dòng rối xuất hiện ở ngay phía sau van

hai lá.



+ Độ 2: Dòng rốilan đến 1/3 của khoảng cách

từ vòng van tới trần nhĩ trái.

+ Độ 3: Dòng rối lan đến 1/3 giữa khoảng cách

đó.

+ Độ 4: Dòng rối lan đến q nửa nhĩ trái.



Hình 5. Hở hai lá trên siêu âm

Doppler xung.

- Siêu âm Doppler mầu:

Hở hai lá được xác định bằng hình ảnh dòng

mầu phụt ngược vào nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu.

Đo kích thước của dòng mầu này có thể đánh giá

mức độ HoHL một cách khá chính xác. Có nhiều

phương pháp đánh giá mức độ HoHL:

+ Đo chiều dài tối đa của dòng màu (hở) phụt

ngược lên nhĩ trái:

Độ I: < 1,5 cm.

Độ II: 1,5 - 2,9 cm.

Độ III: 3,0 - 4,4 cm.

Độ IV:  4,5 cm.

Phương pháp này đáng tin cậy nếu HoHL kiểu

trung tâm, song thường đánh giá thấp độ hở van

nếu dòng hở lệch tâm. Với những dòng hở lệch

tâm lớn, HoHL được ước tính tăng thêm 1 độ.

Hướng của dòng hở cho phép đánh giá nguyên

nhân gây HoHL.

+ Độ rộng dòng hở (chỗ hẹp nhất) khi qua lỗ

hở (Vena Contracta- VC) (Hình 6):

VC < 0,3 cm: HoHL nhẹ.

VC 

0,6 cm: HoHL nặng.

Phương pháp này đòi hỏi máy phải có độ phân

giải cao và phải phóng hình to, nên dễ có xu hướng

đánh giá q mức độ hở.



Hình 6. Đánh giá HoHL bằng đo độ rộng dòng

hở (vena contracta) ở mặt cắt trục dọc (trái) và 4

buồng từ mỏm (phải). VC: vena contracta.

+ Đo diện tích dòng HoHL:

HoHL nhẹ: SHoHL < 4cm2

HoHL vừa: SHoHL = 4-8 cm2

HoHL nặng: SHoHL > 8cm2

+ Tính tỷ lệ % diện tích dòng HoHL / diện tích

nhĩ trái (SHoHL/ SNT )(Hình 7):

HoHL nhẹ: SHoHL/ SNT < 20%.

HoHL vừa: SHoHL/ SNT = 20 - 40%.

HoHL nặng: SHoHL/ SNT > 40%.



Hình 7. Đánh giá mức độ HoHL bằng đo tỷ lệ

% diện tích dòng HoHL / diện tích nhĩ trái. Jet

area: diện tích dòng HoHL; LA area: diện tích nhĩ

trái.

+ Đo diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA:

Effective Regurgitant Orifice Area) bằng phương

pháp PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)

(Hình 8). Nguyên lý của phương pháp này dựa trên

hiện tượng dòng chảy qua lỗ hẹp hình phễu: khi tới

gần lỗ hở, vận tốc của dòng hở gia tăng hội tụ có

dạng bán cầu, tại phần rìa vùng hội tụ vận tốc dòng

chảy chậm, dạng cầu lớn trong khi tại vùng sát lỗ

hở vận tốc dòng chảy nhanh, dạng cầu nhỏ. Có thể

đo chính xác vận tốc dòng chảy và đường kính



vùng cầu tại điểm đầu tiên có hiện tượng aliasing

của phổ Doppler, từ đó tính được diện tích lỗ hở

hiệu dụng: EROA = 2r2.Va/Vreg (r: chiều dài từ

bờ ngoài vùng cầu hội tụ đến mặt phẳng van hai lá,

Va: vận tốc tại vùng aliasing, Vreg: vận tốc tối đa

dòng hở xác định bằng Doppler liên tục) và thể

tích dòng hở: RV (regurgitant volume).

HoHL nhẹ: EROA < 0,20 cm2.

HoHL vừa: EROA = 0,20-0,39

2

cm .

HoHL nặng: EROA  0,40 cm2 .

Diện tích lỗ hở hiệu dụng là thơng số đánh giá

khá chính xác mức độ HoHL. Tuy nhiên thực tế lại

có một vài sai số khi chọn vùng hội tụ dạng cầu

dẹt, xác định mặt phẳng lỗ hở, khi dòng hở lại

không đồng nhất, lệch tâm... và làm tăng giả tạo độ

hở.



EROA = 2r2.Va/Vreg



r: chiều dài từ bờ ngoài vùng cầu hội tụ đến mặt

phẳng van hai lá.

Va: vận tốc tại vùng Aliasing.

Vreg: vận tốc tối đa dòng hở xác định bằng Doppler

liên tục.



Hình 8. Đánh giá mức độ HoHL bằng phương

pháp PISA.

+ Đo thể tớch dũng hở (RV):

RV (ml) = EROA x VTIHoHL

(VTIHoHL: Tớch phõn vận tốc theo thời gian

của dũng HoHL đo bằng Doppler liờn tục- cm).

HoHL nhẹ: RV < 30 ml.

HoHL vừa: RV = 30- 59 ml.

HoHL nặng: RV > 60 ml.

Siêu âm Doppler qua đường thực quản

Giúp cho việc đánh giá mức độ HoHL một

cách chính xác và rõ ràng hơn.

Thăm dũ bằng Doppler xung dũng chảy trào

ngược tại tĩnh mạch phổi (H. 9).

Với cửa sổ Doppler ở vị trớ tĩnh mạch phổi ta

sẽ đún được dũng trào ngược bất thường của hở

hai lỏ đi lờn nhĩ trỏi và ảnh hưởng tới tĩnh mạch

phổi trong trường hợp hở hai lỏ nặng.



Hinh 9. Phổ Doppler dũng chảy qua tĩnh mạch

phổi: bỡnh thường (A), hở hai lỏ vừa (B), hở hai lỏ

nặng (C). S: dũng tõm thu, D: dũng tõm trương.

Dũng chảy qua tĩnh mạch phổi bỡnh thường cú

vận tốc tõm thu cao hơn tõm trương (S lớn hơn D

và là phổ dương- hỡnh 9A). Khi cú hở hai lỏ vừa,

vận tốc tõm thu giảm đi (S nhỏ hơn D) (hỡnh 9B).

Khi cú hở hai lỏ nặng cú hiện tượng đảo ngược của

phổ tõm thu trong tĩnh mạch phổi (hỡnh 9C).

Kỹ thuật ghi hỡnh dũng chảy tĩnh mạch phổi cú

thể được thực hiện bằng phương phỏp siờu õm qua

thành ngực nhưng thường khú thực hiện ở người

lớn vỡ khoảng cỏch xa giữa đầu dũ siờu õm và tĩnh

mạch phổi. Do đú, người ta thường dựng phương

phỏp siờu õm tim qua thực quản để xỏc định hở hai

lỏ khi thăm dũ dũng chảy tại tĩnh mạch phổi.

* Phương phỏp tớnh độ rộng và độ lan của

dũng mầu hở hai lỏ được dựng nhiều nhất trong

thực hành siờu õm, nú cho phộp đỏnh giỏ nhanh và

khỏ chớnh xỏc mức độ HoHL nhất là khi dũng hở

cú hướng lệch tõm.

2.4. Thông tim và chụp buồng tim: là phương

pháp thăm dò gây chảy máu nên tuy giúp cho việc

chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ HoHL

được chính xác nhưng ít được sử dụng do sự phát

triển của phương pháp siêu âm- Doppler tim.

Thơng tim: Sóng v trên đường cong áp

lực nhĩ trái cho phép ước lượng mức độ HoHL, đặc

biệt HoHL cấp. Biên độ sóng v gấp 2-3 lần áp lực

trung bình nhĩ trái gợi ý HoHL nặng. Tuy nhiên

khơng có sóng v cũng khơng loại trừ HoHL nặng.

Thơng tim cũng dùng để khảo sát đồng thời

bệnh động mạch vành khi HoHL: bệnh nhân nam

tuổi  40, nữ tuổi  50 dù khơng có triệu chứng

hoặc yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành nên chụp

động mạch vành trước mổ.

Chỉ định thông tim:





Khi không tương xứng giữa

triệu chứng lâm sàng và kết quả thăm dò khơng

chảy máu.



Khi dự định phẫu thuật ở những

bệnh nhân còn nghi ngờ về mức độ nặng của hở

van hai lá hoặc bệnh mạch vành.



Bệnh nhân hở van hai lá có

nguy cơ mắc bệnh mạch vành hoặc nghi ngờ bệnh

mạch vành là căn nguyên gây hở van hai lá.

Chụp buồng thất trái: Được coi là tiêu

chuẩn vàng để đánh giá mức độ HoHL, cho phép

ước lượng mức độ HoHL theo phân độ của Seller:

+ Độ I (1/4): Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ

trái, khơng đủ viền rõ hình nhĩ trái.

+ Độ II (2/4): Cản quang tràn khắp nhĩ trái,

nhưng đậm độ không bằng thất trái, mất đi nhanh

sau 2-3 nhát bóp.

+ Độ III (3/4): Đậm độ cản quang ở nhĩ trái và

thất trái bằng nhau.

+ Độ IV (4/4): Cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở

thất trái, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi.

B. Chẩn đoán phân biệt

- Hở 3 lá: Tiếng thổi nghe rõ ở trong mỏm.

Dấu hiệu Rivero Carvalho

(+).

Hẹp van động mạch chủ: Tiếng thổi

nghe rõ nhất ở liên sườn II phải lan lên cổ.

Thông liên thất: Tiếng thổi nghe rõ nhất

ở vùng giữa tim, cường độ thường mạnh.

II.

Tiến triển-Tiên lượng

Phụ thuộc vào nguyên nhân gây HoHL, mức

độ tổn thương hệ thống dưới van và tình trạng cơ

tim.

- Nếu tổn thương do thấp:

 Trong đợt cấp : có thể khỏi hồn tồn nhờ

điều trị viêm và tiêm phòng thấp.

 Nếu mãn tính: tiên lượng phụ thuộc vào

nhiều yếu tố: HoHL nhiều, nhiều đợt thấp tim, tổn

thương phối hợp (hẹp hai lá, tổn thương van ĐMC)

làm cho bệnh tiến triển nhanh hơn và tiên lượng

xấu hơn.

 Nếu HoHL do viêm nội tâm mạc nhiễm

khuẩn: tiến triển phụ thuộc vào mức độ tổn thương

van và hệ thống dưới van. Tiên lượng thường nặng

hơn.

 HoHL do bệnh chất tạo keo: tiến triển

nhanh hơn thấp tim và tiên lượng thường xấu.

 HoHL do giãn buồng tim trái: tiến triển phụ

thuộc vào nguyên nhân gây ra hở.

III.

Điều trị



A.

Hở hai lá cấp

1. Điều trị nội khoa: nếu huyết áp trung bình

động mạch vẫn trong giới hạn bình thường: sử

dụng các thuốc giảm hậu gánh có thể làm ổn định

tình trạng HoHL cấp. Truyền tĩnh mạch

nitroprusside và nitroglycerin làm giảm áp lực

động mạch phổi và tăng cường thể tích tống máu.

Nếu chưa cần phẫu thuật ngay, có thể chuyển sang

dạng thuốc uống, phối hợp thuốc ức chế men

chuyển và hydralazin. Trong những trường hợp

HoHL nặng, cấp (mà thất trái chưa kịp giãn, phì

đại như: HoHL do đứt cột cơ nhú sau nhồi máu)

nếu xuất hiện triệu chứng phù phổi, sốc tim nên đặt

bóng trong động mạch chủ để ổn định tình trạng

huyết động trước khi gửi đi mổ.

2. Điều trị ngoại khoa: đa số bệnh nhân

HoHL nặng, cấp tính đều phải mổ cấp cứu.

B.

Hở hai lá mạn tính

1. Điều trị nội khoa

áp dụng đối với những bệnh nhân

HoHL nhẹ hoặc khơng có chỉ định phẫu thuật

(chức năng tim giảm nhiều, hở hai lá cơ năng).

Điều trị bao gồm:

Chế độ sinh hoạt: ăn ít muối, giảm hoạt

động thể lực.

Dùng các thuốc làm giảm hậu gánh, đặc

biệt là ức chế men chuyển làm giảm thể tích dòng

hở và tăng thể tích tống máu. Nhóm này cũng có

tác dụng với bệnh nhân HoHL do bệnh lý van tim

có triệu chứng đang chờ mổ.

Thuốc lợi tiểu và nhóm nitrate có tác dụng tốt

trong điều trị ứ huyết phổi.

Khi có rung nhĩ: dùng thuốc chống

đông, xét khả năng shock điện, điều trị bằng

Digoxin, chẹn  giao cảm để làm giảm tần số thất.

Nếu có suy tim: dùng các thuốc:

 Glucosid trợ tim.

 Lợi tiểu.

 ức chế men chuyển.

 Chẹn õ giao cảm (lưu ý chống chỉ định).

Đối với những bệnh nhân HoHL do

thấp tim: cần phải tiêm phòng thấp.

Đối với những bệnh nhân bị viêm nội

tâm mạc nhiễm trùng: Dùng kháng sinh liều cao,

kéo dài 4-6 tuần, phối hợp ít nhất 2 loại kháng

sinh. Khi bệnh đã ổn định xem xét khả năng phẫu

thuật.

 Phòng ngừa chống nhiễm trùng: phát hiện

và điều trị các ổ nhiễm trùng.

 Theo dõi định kỳ về cả lâm sàng và xét

nghiệm.

2. Điều trị ngoại khoa



* Chỉ định: Hở hai lá từ vừa đến nặng,

triệu chứng cơ năng rõ mà chức năng

tâm thu thất trái còn tương đối tốt (EF  50%).

* Điều trị: Có 2 cách:

Sửa chữa van và bộ máy dưới van.

Thay van hai lá: có hai loại van nhân

tạo:

 Van cơ học: Có độ bền cao nhưng phải điều

trị thuốc chống đông suốt đời.

 Van sinh học: không cần điều trị thuốc

chống đông lâu dài (chỉ cần điều trị 3 tháng đầu)

nhưng có tỷ lệ thối hố van cao sau 10 năm.

Nói chung van cơ học thường được sử

dụng. Van sinh học được sử dụng trong những

trường hợp sau :

Bệnh nhân có nhiều nguy cơ

chảy máu và chống chỉ định dùng thuốc kháng

vitamin K.

-Bệnh nhân không điều trị thường xuyên được

thuốc kháng Vitamin K.

-Phụ nữ đang ở độ tuổi sinh đẻ còn muốn có

thai.

Bệnh nhân lớn tuổi (> 65 tuổi).

Chỉ định sửa van hay thay van tùy thuộc vào

t/chất lá van, vòng van và bộ máy dưới van (dựa

vào k/ quả siêu âm tim trước mổ và nhận định của

ph/thuật viên trong lúc mổ).

Nếu tổn thương van khu trú,

khơng vơi thì chỉ định sửa van được đặt ra.

Khi lá van dầy do xơ hóa kèm

theo có vơi hố nhiều, nhất là ở mép van thì cần

phải được thay van

Người ta thấy rằng phẫu thuật sửa van cho

phép bảo tồn chức năng thất trái sau mổ tốt hơn

phẫu thuật thay van ở bệnh nhân HoHL mạn tính./.

Bài 5:

XƠ GAN 1

I. Đại Cương:

1.1.Khái niệm: -WHO: quá trình xơ hố lan

toả, làm đảo lộn cấu trúc của gan bt bằng các tiểu

thuỳ tân tạo

1.2.Phân loại

1.2.1.Hình thái:

-micronodular (<3mm): rượu, nhiễm sắt, tắc

mật, tắc mạch gan

-macronodular(>3mm): VGM do virut, thiếu

1antitrypsin, xơ gan ứ mật tiên phát

-mixed

1.2.2.Theo nguyên nhân: 2 nguyên nhân lớn là

rợu và VGM do virut

1.3.Nguyên nhân

1.3.1.VGM do virut: B,C,D,G

1.3.2.Rợu



1.3.3.Chuyển hoá: Hemochromatosis, Wilson,

Thiếu 1antitrypsin, Các bệnh chuyển hoá có tính

chất di truyền

1.3.4.Bệnh lý đường mật

-Tắc mật ngồI gan

-Tắc mật tại gan: CBP, CSP

-Bệnh đờng mật ở trẻ em: Byler, Alagille,

Aagenae..

1.3.5.Tắc mạch máu ở gan: HC Budd Chiarri,

Bệnh tắc TM, Suy tim phảI nặng

1.3.6.Do dùng thuốc, chất độc và chất hoá học

1.3.7.Bệnh MD: Viêm gan tự miễn,

1.3.8.Miscellaneous

1.4.Giải phẫu bệnh

1.4.1.Đại thể: bề mặt khơng đều, nodule vàng,

kích thớc thay đổi

1.4.2.Mơ bệnh học

-Hình thành các nodule

-Xơ hố

-Cấu trúc gan bị đảo lộn

-Tổn thơng TB gan

1.4.3.Giúp xác định ngun nhân

-Hố mơ miễn dịch: Viêm gan B

-PCR: Viêm gan C

-Định lợng đồng: Bệnh Wilson

-PAS(+): Thiếu alpha1 anti trypsin

3.Chẩn đoán xác định

3.1.Triệu chứng lâm sàng: đa dạng, tuỳ theo

giai đoạn

3.1.1.HC suy TB gan:

-Mệt mỏi: khơng đặc hiệu, hằng định

-Bệnh não gan

-HơI thở có mùi gan

-Các biểu hiện ở da: Sao mạch, lòng bàn tay

son, ngón tay dùi trống, móng tay có màu trắng,

xuất huyết dới da.

-Các biểu hiện nội tiết: Vú to, Duypuytren’s,

teo tinh hồn- ở nam giới. Mất kinh vơ sinh ở nữ

giới

►HC tăng áp lực TM cửa:

-Lách to,

-Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ,

-HC Cruveilhier Baugramten,

-XHTH

►Cổ chớng

-DMB: dịch thấm

-Các yếu tố khởi phát: VG do rợu, HCC,

XHTH, Nhiễm trùng, Chế độ ăn nhiều muối,

Ngừng điều trị lợi tiểu

►Gan to: kích thớc thay đổi, bề mặt gan đều,

mật độ chắc, bờ gan sắc

►Các dấu hiệu khác:

-vàng da,



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

III. Phân loại: 2 loại

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×