Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Điều trị đợt cấp BPTNMT

Điều trị đợt cấp BPTNMT

Tải bản đầy đủ - 0trang

-



Giữ gìn sức khoẻ, giữ ấm nhất là mùa lạnh.



HEN PHẾ QUẢN

1. Đinh nghĩa

Hen phê quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phê quản do

nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là khó thở, có tiếng cò cử do hậu

quả của co thắt cơ trơn phê quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết nhầy

phê quản. Cơn khó thở có thế tự hồi phục (do dùng thuốc hoặc không)

2. Dịch tễ học

Hen phế quản là bệnh gặp rất phổ biến, và có xu hướng ngày một tăng trên

thê giới cũng như ở Việt Nam. ở Mỹ sô người bị hen năm 1979 là 386000 tăng lên

tới 466000 người năm 1993 và hiện nay tần suất người bị hen phê quản khoảng

4,8%; ở Cu Ba có 9,74% dân sơ bị hen phê quản (R. véga). Ớ Việt Nam theo thông

kê trước năm 1985 hen gặp ở 1% dân sô nông thôn và 2% dân sô" thành thị và

chiếm 18,7% các bệnh phổi (Chu Văn Ý) nhưng hiện nay tần suất người bị hen

phê quản ở nước ta từ 2-6% dân sô" và trên 10% ở trẻ em.

3. Giải phẫu bệnh

3.1. Đai thê

Những mảnh chất nhầy qnh, dính lấp đầy lòng phê quản nhất là phê quản

nhỏ. Có những vùng phê nang bị xẹp xen lẫn những vùng phê nang bị giãn.

3.2. Vỉ thê

Trong lòng phế quản có bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, tinh

thê Charcot-Leyden, thành phê quản có thâm nhập bạch cầu ái toan, màng đáy

niêm mạc dày và có thối hố nhầy, tăng sinh sợi tạo keo, phì đại cơ trơn phế

quản, tăng sinh các tuyến và tế bào hình đài.

4. Triêu chứng

4.1. Trỉêu chứng cơ năng

Triệu chứng chính của hen phế quản là cơn hen (cơn khó thở có hồi phục)

Triệu chứng báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (viêm

màng tiếp hợp dị ứng), ho khan vài tiếng, có khi buồn ngủ.

Cơn khó thở: bắt đầu cơn, khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu),

có tiếng cò cử mà người ngồi cũng nghe thấy, khó thở tăng dần, phải tỳ

tay vào thành giường để thở, đòi mở toang cửa đê thở, mệt nhọc, tốt mồ

hơi, tiếng nói bị ngắt quãng. Cơn khó thở kéo dài 10- 15 phút; có khi hàng

giò, hoặc liên miên cả ngày khơng dứt.

21



-



Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho và khạc đờm, đờm

màu trong, quánh và dính, càng khạc được nhiều càng dễ chịu. Hết cơn

bệnh nhân nằm ngủ được.

Cơn hen thường xảy ra về đêm hoặc khi thay đổi thời tiết.



4.2. Khám thưc thể

Trong cơn hen khám phổi thấy:

-



Gõ lồng ngực: trong.

Nghe: rì rào phê nang giảm, thấy tiếng ran rít và ran ngáy khắp 2

bên phổi. Sau cơn hen khám thường khơng thấy gì đặc biệt.

Tim mạch: nhịp tim thường nhanh, có khi tới 120- 130 lần/ phút,

nhịp xoang, có khi ngoại tâm thu, huyết áp tăng.



4.3. X quang phổi

Trong cơn hen ít làm; nếu làm thường thấy lồng ngực và cơ hồnh ít di động,

xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng, 2 phê trường quá sáng,

rốn phổi đậm. cần chụp phổi khi có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ để phát hiện

các biến chứng như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hoặc tổn thương viêm

phổi là căn nguyên làm hen nặng lên.

4.4. Chức năng hơ hấp

Đo chức năng thơng khí bằng phế dung kế thường thấy rối loạn thơng khí tắc

nghẽn phục hồi được vói thuốc giãn phê quản (FEV1 <80%, FEVl/vc<70% ; FEV,

tăng >15% hoặc trở về trị sô" lý thuyết sau khí dung 400|_ig salbutamol). Ớ các

trường hợp chức năng thơng khí bình thường thì có thể tiến hành nghiệm pháp co

thắt phế quản bằng methacholin đê tìm sự tăng tính kích thích của phế quản.

4.5. Lưu lương đỉnh kế

Đo lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐ) là lưu lượng nhanh nhất của khí lưu thơng

trong đường hơ hấp khi thở ra gắng sức.

Rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu thơng khí đo bằng lưu

lượng đỉnh kê (LLĐ), một dụng cụ đơn giản, biểu hiện bằng một trong các trường

hợp sau:

LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cường p2 tác dụng

ngắn, hoặc

LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12

giờ ở người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không

dùng thuốc giãn phê quản), hoặc

LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.

4.6. Khí máu

22



Thưòng làm trong cơn hen nặng



-



Pa02 giảm < 70mmHg, Sa02 giảm trong cơn hen nặng.



PaC02 bình thường hoặc tăng trong cơn hen nặng, có khi tăng trên

50mmHg.

Suy hô hấp mạn: Pa02 <70 mmHg, PaC02 >40 mmHg, pH máu bình

thường;

Suy hơ hấp cấp: Pa02 < 60mmHg; PaC02 tăng nhiều, có thể > 50

mmHg, pH máu giảm khi có toan hơ hấp.

*



4.7. Xét nghiêm đờm

Tinh thế Charcot-Leyden, bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung

tính, đại thực bào

Cấy đờm: nên được tiến hành mỗi khi có đợt bùng phát do nhiễm

khuẩn đê xác định vi khuẩn gây bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ từ

đó lựa chọn kháng sinh phù hợp. ,

4.8. Điên tim

Trong cơn hen thấy nhịp nhanh xoang, có thể thấy hình ảnh tăng

gánh thất phải (trục phải, RV1+ SV5>11 hoặc RV2> 7) khi có suy thất phải.

5.



Chẩn đốn



5.1. Chẩn đốn xác đỉnh

• Nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ điểm

sau:

Cơn hen vói các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:

,

+ Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...

+ Cơn khó thở: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử

người ngồi nghe cũng thấy, khó thở tăng dần, sau có thể khó thở

nhiều, vã mồ hơi, khó nói. Cơn khó thở kéo dài 5 - 1 5 phút, có khi

hàng giờ, hàng ngày. Cơn khó thỏ giảm dần và kết thúc với một trận

ho và khạc đờm dài. Đờm thường trong, quánh và dính. Cơn hen xảy

ra trong những điều kiện giông nhau: ban đêm, khi thay đổi thời tiết.

Tiếng thỏ rít (khò khè). Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở

trẻ em: chẩn đoán hen từ lần "viêm phế quản co thắt" thứ ba trỏ đi.

-



Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

+ Ho, tăng về đêm.

23



+ Tiếng rít tái phát.

+ Khó thỏ tái phát.

+ Nặng ngực nhiều lần.

Cần nghĩ tới chẩn đốn hen nếu bệnh nhân có tình trạng "cảm cúm"

đi xuống phổi" lặp đi lặp lại hoặc quá 10 ngày, hoặc tình trạng sức khoẻ

cải thiện khi cho thuốic chống hen.

-



Khám phổi bình thường cũng khơng loại trừ chẩn đốn hen.

+ Thăm dò chức năng hơ hấp có hội chứng tắc nghẽn thơng khí hồi phục

được với thuốc giãn phế quản.



5.2. Chẩn đoán phân bỉêt

-



Trào ngược dạ dày thực quản, rò thực-khí quản



-



Ung thư,



-



Thối hố nhầy nhốt

Trẻ nhỏ: chẩn đốn phân biệt vối viêm thanh khí phế quản cấp: trẻ

có sốt, ho, khạc đờm, khó thỏ; nghe phổi có ran rít, ran ẩm và ran ngáy.

Nên điều trị cũng như nhiễm khuẩn đường hô hấp. Nghĩ đến hen khi cơn

khó thở tái phát, sau cơn trẻ chơi bình thường.

Hen tim: cơn khó thỏ xuất hiện đột ngột, thường xảy ra vào ban

đêm, khó thở nhanh, nghe phổi có ran ẩm cả hai bên phổi, có khi ran ẩm

dâng lên rất nhanh. Cơn thường xuất hiện trên bệnh nhân có tiền sử bệnh

lý tim mạch từ trước; chụp xquang thấy tim to, hình ảnh ứ huyết ở phổi;

điện tim có hình ảnh tăng gánh thất trái. Có thể rất khó khi có đồng thời

cả tăng huyết áp và hen phế quản.



-



Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT):

Thường ở người lớn tuổi, có hút thuốc lá hay thuốc lào, đã được chẩn đốn

BPTNMT trưóc đó. Thăm dò chức năng hơ hấp có tắc nghẽn thơng khí khơng hồi

phục hồn tồn vối thuốc giãn phê quản.



24



Bất thưòng hoặc tắc đường hơ hấp do:

Nhũn sụn thanh, khí, phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ.

Khối u và polip khí phê quản: thường khối u nằm ở chạc 3 khí phê

quản, bệnh nhân có khó thở liên tục, có tiếng cò cử liên tục. Đê chẩn đốn



cần soi phê quản hay chụp cắt lốp vi tính.

Hạch trung thất và khối u trung thất: đè ép khí phế quản từ ngồi

gây khó thở

Dị vật phê quản: dị vật nhỏ dễ bị bỏ quên, cần hỏi kỹ tiền sử, soi phê

quản để chẩn đốn xác định.

-



Phình quai động mạch chủ: gây đè ép phế quản gốc.



6. Phân loại hen phế quản

6.1. Theo thể bênh

Hen ngoại sinh: còn gọi là hen dị ứng, có đặc điểm:

+ Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ.

+ Có tiền sử gia đình hay bản thân về hen phê quản hay các bệnh dị ứng.

+ Cơn hen xảy ra có liên quan với các dị nguyên đặc hiệu.

+ Test, da vối dị nguyên dương tính.

+ Nồng độ IgE tồn phần và IgE đặc hiệu trong máu tăng.

+ Điều trị giải mẫn cảm có kết quả nếu dị ứng với một hoặc hai dị

nguyên..

'

-



Hen nội sinh: hay còn gọi là hen nhiễm



khuẩn + Bệnh thường xảy ra ở người lốn.

+ Khơng có tiền sử bản thân hay gia đình về hen phế quản, các bệnh dị

ứng.

+ Cơn hen xảy ra có liên quan tới các đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp.

+ Test da với dị nguyên vi khuẩn dương tính.

+ Nồng độ IgE trong máu tăng.

+ Điều trị giải mẫn cảm khơng có kết quả.



25



+ Tiên lượng nói chung nặng hơn hen ngoại sinh.

-



26



Hen hỗn hợp:



Yếu tơ dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do

nhiễm vi khuẩn hoặc virus đường hô hấp.Bất thường hoặc tắc đường hô

hấp do:

Nhũn sụn thanh, khí, phế quản, hẹp khí phế quản do chèn ép, xơ.

Khối u và polip khí phê quản: thường khối u nằm ở chạc 3 khí phê

quản, bệnh nhân có khó thở liên tục, có tiếng cò cử liên tục. Đê chẩn đốn

cần soi phê quản hay chụp cắt lóp vi tính.

Hạch trung thất và khối u trung thất: đè ép khí phê quản từ ngồi

gây khó thở

Dị vật phê quản: dị vật nhỏ dễ bị bỏ quên, cần hỏi kỹ tiền sử, soi phê

quản đê chẩn đốn xác định.

-



Phình quai động mạch chủ: gây đè ép phế quản gốc.



6. Phân loại hen phế quản

6.1. Theo thể bênh

Hen ngoại sinh: còn gọi là hen dị ứng, có đặc điểm:

+ Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ.

+ Có tiền sử gia đình hay bản thân về hen phế quản hay các bệnh dị ứng.

+ Cơn hen xảy ra có liên quan với các dị nguyên đặc hiệu.

+ Test, da vối dị ngun dương tính.

+ Nồng độ IgE tồn phần và IgE đặc hiệu trong máu tăng.

+ Điều trị giải mẫn cảm có kết quả nếu dị ứng vói một hoặc hai dị

nguyên..

'

-



Hen nội sinh: hay còn gọi là hen nhiễm



khuẩn + Bệnh thường xảy ra ở người lớn.

+ Không có tiền sử bản thân hay gia đình về hen phê quản, các bệnh dị

ứng.

+ Cơn hen xảy ra có liên quan tói các đợt nhiễm khuẩn đường hơ hấp.



1



+ Test da với dị nguyên vi khuẩn dương tính.

6.2. Theo mức đô năng (bảng 4)

+ Nồng độ IgE trong máu tăng.

+ Điều trị giải mẫn cảm khơng có kết quả.

+ Tiên lượng nói chung nặng hơn hen ngoại sinh.

Hen hỗn hợp:

Yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm vi

khuẩn hoặc virus đường hô hấp.Bảng 4: phân loại mức độ nặng của bệnh

hen. Khi có một tính chất nặng của bậc nào là đủ xếp bệnh nhân vào bậc đó.

Bất kỳ bệnh nhân ở mức nào, ngay cả hen rất nhẹ củng có thê có cơn hen

nặng.

Mức đơ

Bậc 1 Thỉnh



Triệu chứng (TC)

< 1 lần / tuần



TC về đêm

< 2lần/ tháng



thoảng từng lúc Giữa các cơn khơng có triệu chứng và

LLĐ bình thường

Bậc 2 Nhẹ kéo dài > 1 lần/ tuần nhưng <1 lần/ ngày



Lưu lượng đỉnh

> 80% giá trị lý thuyết Dao

động <20%



> 2 lần/ tháng



> 80% giá trị lý thuyết Dao

động 20-30%



Bậc 3



Hàng ngày, sử dụng hàng ngày thuốc



>1 lần/ tuần



thuyết

Dao động >30%



Trung bình kéo dàicường p2. Cơn hen hạn chế hoạt động

bình thường.



Bậc 4 Nặng kéo

dài



Dai dẳng thường xuyên Hạn chế hoạt

động thể lực



>60% < 80% giá trị lý



Thường có



< 60% giá trị lý thuyết.

Dao động > 30%



7. Tiên triển và biên chứng

Tiến triển của bệnh khơng giơng nhau, có Agười bệnh ổn định một thời gian

dài, có người bị liên tục, có khi sau đẻ lại đỡ hẳn, nhưng có trường hợp sau đẻ lại

nặng thêm; trong quá trình diễn biến lâu dài của bệnh có thể có những biến

chứng sau:

Nhiễm khuẩn: đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân xuất

hiện các triệu chứng: sốt, ho, khạc đờm đặc, khó thở, có khi biếu hiện đợt

suy hơ hấp.

Giãn phế nang: phế nang bị ứ khí, thành phế nang bị phá huỷ do các

2



đợt bội nhiễm lâu dần gây giãn phê nang. Thê tích và áp lực phế nang

tăng lên, vách mạch máu dày lên, lòng mạch hẹp lại, hệ thống mao mạch

thưa thót đưa đến hậu quả tăng áp lực tiểu tuần hoàn.

Suy thất phải: là biến chứng cuối cùng của hen phế quản, thất phải dày, buồng thất

phải giãn và sau cùng là suy tim toàn bộ

8. .Điều tri

8.1. Các điểm chung

-



Tránh tiếp xúc với các dị nguyên, chất kích thích hơ hấp.



Có thể cân nhắc điều trị giải mẫn cảm đốĩ với phấn hoa, cỏ, mạt bụi

nhà, lơng móng súc vật khi khơng thể tránh được các dị ngun hoặc

dùng thuốc thích hợp khơng kiểm sốt được triệu chứng hen. Liệu pháp

miễn dịch đặc hiệu cần phải thực hiện bởi các chuyên gia y tế có kinh

nghiệm khi xác định được bệnh nhân bị dị ứng với một hoặc hai dị

nguyên hoặc vói một số dị nguyên cùng nhóm.

Loại trừ các gai kích thích, ổ nhiễm trùng, dùng kháng sinh khi có

bội nhiễm phế quản phổi hoặc viêm xoang: Amoxycillin uống 3g/ngày X 8

ngày, nếu dị ứng vối Penicillin thì dùng nhóm Macrolid. Thuốc long đòm

chỉ dùng khi có bội nhiễm phê quản- phổi: Mucomyst X 3 gói / ngày.

Phục hồi chức năng hơ hấp, tập thỏ, ho dẫn lưu đàm. Theo dõi lưu

lượng đỉnh.

8.2. Điều trì cắt cơn hen

Không bao giờ được đánh giá thấp hơn mức độ nặng thực sự của

cơn hen, cơn hen nặng có thê đe doạ tính mạng của người bệnh.

-



Người bệnh có nguy cơ tử vong cao khi:



+ Dùng thường xuyên hoăc mới ngừng corticoid toàn thân

'[

+ Nhập viện hoặc khám cấp cứu vì cơn hen trong năm trước, hoặc tiền sử

đặt nội khí quản vì hen.

+ Tiền sử có vấn đề về tâm lý xã hội, bỏ điều trị hoặc khơng chấp nhận việc mình

bị hen nặng. Tiền sử khơng tuân thủ điều trị.

8.3. Người bênh cần phải đến ngay bác sĩ khám khỉ

Cơn hen nặng

+ Khó thở khi nghỉ ngơi, người cúi về trước và nói từng từ một (trẻ sơ

3



sinh thì bỏ bú), kích thích, đờ đẫn, lẫn lộn, nhịp chậm, hoặc tần sô"

6.2. Theo mức

(bảng 4)

thở >đô

30năng

lần/ phút

••'



+ Ran rít giảm hoặc mất

+ Mạch > 120 lần/ phút ( >160 lần/ phút ỏ trẻ sơ sinh).

+ LLĐ < 60% giá trị lý thuyết, ngay cả sau điều trị ban đầu



4



.Đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản khơng nhanh chóng và duy

trì < 3 giò.

-



Khơng cải thiện trong 2-6 giờ sau khi điều trị bằng corticoid toàn thân



-



Diễn biến nặng lên



8.4. Cơn hen cần điêu tri ngay lâp tức

-



Thuốc cường P2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp



làđiều



cốt



yếu. Có thê lặp lại khi cần thiết.

Dùng sớm corticoid viên hoặc siro trong điều trị cơn trung bình hoặc

nặng để giảm viêm và giúp cải thiện nhanh.

-



Thở oxy, điều trị trong bệnh viện nếu người bệnh



có tìnhtrạng



thiếu oxy.

Khơng dùng theophyllin hoặc aminophyllin nếu như đã dùng thuốc

cường p2 liều cao vì khơng cải thiện tác dụng giãn phế quản mà lại tăng

nguy cơ tác dụng phụ. Tuy nhiên, có thê dùng theophyllin nếu như khơng có

sẵn thuốc cường p2 dạng hít. Nếu như bệnh nhân đã dùng theophyllin

thường xuyên, nên đo nồng độ trong huyết thanh trước khi cho theophyllin

tác dụng ngắn.

Epinephrin (adrenalin) có thế chỉ định trong điều trị cấp cứu phản vệ

hoặc phù Quincke.

Người ta chia mức độ nặng của cơn hen theo 4 bậc được trình bày ở bảng 5.

Bảng 5: Đánh giá mức độ nặng của cơn hen

Các chỉ sơ'



Nhẹ



Trung bình



Nặng



Sắp ngừng

thơ



Khó thỏ



5



Khi đi lại



Khi nói. Tiếng khóc của trẻ sơ Khi nghỉ Trẻ bỏ ăn

Bệnh nhân có thể sinh thường ngắn hơ; . !;nó ăn Cúi về trước

Người bệnh thích ngồi

nằm ngửa được



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Điều trị đợt cấp BPTNMT

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×