Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KÉT DÍNH TIỂU CẦU QUANH PHẪU THUẬT (PT):

SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KÉT DÍNH TIỂU CẦU QUANH PHẪU THUẬT (PT):

Tải bản đầy đủ - 0trang

❖ Dừng UFH liều điều trị trước phẫu thuật:

– Đường dưới da: ngừng điều trị trước phẫu thuật 12 giờ.

– Đường tĩnh mạch: ngừng điều trị trước phẫu thuật 6 giờ.

❖ TCK cho phép mổ:

– Trong các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao: TCK < 1.2.

– Trong các phẫu thuật khác: TCK ≤1.5.

❖ Dùng UFH lại sau phẫu thuật:

– Thường bắt đầu dùng 24 sau phẫu thuật.

– Đối với bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn, nguy cơ chảy máu cao, dùng lại

UFH sau 48-72 giờ.

3.1.2. Heparin Trọng Lượng Phân Tử Thấp (LMWH):

❖ Dừng LMWH 24 giờ trước phẫu thuật.

❖ Dùng lại LMWH 24 giờ sau phẫu thuật, đối với bệnh nhân trải qua cuộc phẫu

thuật lớn, nguy cơ chảy máu cao, dùng lại LMWH sau 48-72 giờ.

❖ Thận trọng khi chọc dò tủy sống hay đặt catheter ngồi màng cứng:

– Chọc dò tủy sống hay đặt catheter ngồi màng cứng nên trì hỗn ít nhất 12 giờ

sau liều thuốc phòng ngừa thuyên tắc mạch sau cùng, và ít nhất 24 giờ cho liều

điều trị thuyên tắc mạch sau cùng.

– Rút bỏ catheter ngồi màng cứng ít nhất 12 giờ sau liều LMWH cuối cùng.



– Liều LMWH đầu tiên nên cho lại > 2 giờ sau rút catheter ngoài màng cứng.

3.2. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Fondaparinux (Arixtra):

Ngưng điều trị 4 ngày trước phẫu thuật.

3.3. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Kháng Vitamin K:

3.3.1. Đối với phẫu thuật cấp cứu:

❖ Trường hợp phẫu thuật khẩn (< 24 giờ): Cho vitamin K 2-4 mg TM cùng với

truyền huyết tương tươi đông lạnh (10-15 ml/kg) hoặc phức hợp prothrombin đậm

đặc.

❖ Trường hợp phẫu thuật bán khẩn (có thể trì hỗn >24 giờ): cho đơn thuần

vitamin K 2-4 mg TM.

❖ Trong cả hai trường hợp trên luôn kiểm tra INR lại trước khi quyết định phẫu

thuật, nếu cần thiết có thể cho liều lặp lại để điều chỉnh INR < 1,5.

3.3.1.Đối Với Phẫu Thuật Chương Trình:

3.3.1.1.Các Phẫu Thuật Khơng Cần Ngưng Kháng Đông:

❖ Can thiệp răng:

– Nhổ 1-3 răng.

– Thủ thuật nha chu.

– Rạch abscess.

– Cấy ghép răng.



❖ Mắt: can thiệp thủy tinh thể và nhãn áp.

❖ Nội soi không sinh thiết.

❖ Thủ thuật nông (rạch abscess, cắt một vùng da nhỏ…)

✓ Nên kiểm tra INR trước phẫu thuật:

* Nếu INR trong ngưỡng điều trị: cho phép phẫu thuật.

* Nếu INR vượt ngưỡng điều trị: ngưng kháng đông để đưa INR về ngưỡng điều

trị, có thể uống vitamin K 1-2,5 mg nếu cần PT sớm hơn.

3.3.1.2. Các Phẫu Thuật Khác Phải Ngưng Kháng Đông:

❖ Thời gian ngưng kháng đông: 5 ngày trước phẫu thuật.

❖ Trong các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, ngưỡng INR cho phép là <1,2.

❖ Trong các phẫu thuật khác, ngưỡng INR cho phép là < 1,5.

❖ Sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu:

Nguy cơ thuyên tắc



Liệu pháp kháng đông bắc cầu



Cao



Sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu

Xem xét chỉ định sử dụng liệu pháp kháng đơng bắc cầu:



Trung bình



– Nguy cơ chảy máu cao: không sử dụng.

– Nguy cơ chảy máu không cao: sử dụng.



Thấp



Không sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu.



– Phân tầng nguy cơ thuyên tắc:

Nguy cơ

thuyên

Van tim cơ học

tắc



Cao



Trung

bình



Thấp



Rung nhĩ



Huyết khối thuyên tắc tĩnh

mạch



– CHADS2:

5-6

– Đột quỵ

hay TIA < 3

tháng



– Huyết khối thuyên tắc TM

< 3 tháng

– Bệnh lý tăng đông nặng

(thiếu protein C, Protein S,

antithrombin, kháng thể

kháng phospholipid



Van ĐMC cơ học 2 lá

+ > 1 yếu tố nguy cơ:

rung nhĩ, tiền sử đột

quỵ hoặc TIA, Tha,

tiểu đường, suy tim

sung huyết, >75 tuổi



CHADS2: 34



– Huyết khối thuyên tắc TM

3-12 tháng.

– Bệnh lý tăng đông không

nặng (đột biến gen

prothrombin).

– Huyết khối thuyên tắc TM

tái phát.

– Ung thư hoạt động



Van ĐMC cơ học 2 lá

mà khơng có rung nhĩ

và những yếu tố nguy

cơ khác.



– CHADS2:

0-2

– Khơng có

tiền sử đột

quỵ hay TIA



– Huyết khối thuyên tắc

TM > 12 tháng và khơng có

yếu tố nguy cơ nào khác



Van 2 lá

Van ĐMC lồng bóng,

đĩa nghiêng

Đột quỵ gần đây (< 6

tháng) hoặc thiếu máu

não thoáng qua (TIA)



C: suy tim sung huyết, H: tăng huyết áp, A: tuổi, D: đái tháo đường, S: đột quỵ

hoặc TIA Mỗi yếu tố nguy cơ được tính 1 điểm, riêng S được tính 2 điểm.

✓ Các trường hợp khác cũng được xếp vào nhóm nguy cơ cao:

* Tiền sử thuyên tắc khi ngưng kháng đông.

* CHADS2 < 5 + đột quỵ / TIA < 3 tháng.

* Huyết khối thuyên tắc TM > 12 tháng nhưng nặng kèm tăng áp phổi.



* Phẫu thuật: thay van tim, bóc nội mạc động mạch cảnh, mạch máu lớn.

– Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu:

Nguy cơ chảy máu thấp



– Nội soi với sinh thiết.

– Sinh thiết tiền liệt tuyến hoặc bàng

quang.

– Khảo sát điện sinh lý hoặc cắt đốt qua

catheter nhịp nhanh trên thất (bao gồm

đốt bên trái thông qua chọc vách liên

nhĩ).



Nguy cơ chảy máu cao

– Gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy

sống, chọc tủy sống lưng để chẩn

đoán.

– Phẫu thuật lồng ngực.

– Phẫu thuật bụng.

– Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

lớn.

– Sinh thiết gan, thận.



– Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo.

– Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung

chuyển nhịp (ngoại trừ có giải phẫu phức

– Những phẫu thuật lớn với tổn

tạp như tim bẩm sinh).

thương mô rộng (PT ung thư, thay

khớp, tim, sọ não, cột sống).

– Cách sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu:

* Ngưng thuốc kháng vitamin K 5 ngày trước PT.

❖S Dùng liều điều trị UFH hay LMWH vào ngày thứ 3 trước PT. s Dừng trước

PT:

 BN đang điều trị UFH: dừng 12 giờ trước PT khi dùng đường tiêm dưới

da, dừng 6 giờ trước PT khi dùng đường TM.



 BN đang điều trị LMWH: dừng 24 giờ trước PT.

* Cho lại kháng đông bắc cầu liều điều trị (UFH hoặc LMWH):

 Sau PT 24 giờ đối với các PT có nguy cơ chảy máu thấp.

 Sau PT 48-72 giờ đối với các PT có nguy cơ chảy máu cao.

❖ Thời điểm uống lại thuốc kháng vitamin K sau PT: ở cả hai nhóm bệnh nhân có

và khơng có sử dụng liệu pháp bắc cầu kháng đông nên uống lại liều thuốc kháng

vitamin K ngay sau PT 24 giờ trừ khi chảy máu sau PT đang diễn tiến.

3.3.2. Các phẫu thuật chương trình nên trì hỗn:

Đối với các bệnh nhân bị huyết khối thuyên tắc TM < 1 tháng nếu có thể nên hoãn

mổ sau 3 tháng.

3.4. Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông mới đường uống (NOAC):

3.4.1.Đối với phẫu thuật cấp cứu:

❖ Ngưng NOAC.

❖ Xem xét trì hỗn phẫu thuật ít nhất 12 giờ và lý tưởng 24 giờ sau liều cuối cùng.

3.4.2. Đối với phẫu thuật ch ương trình:

❖ Các trường hợp khơng có nguy cơ chảy máu quan trọng: thực hiện phẫu thuật

tại thời điểm nồng độ đáy (> 12-24 giờ sau liều cuối cùng).

❖ Các trường hợp khác thời điểm dừng thuốc NOAC tùy thuộc vào chức năng

thận và nguy cơ chảy máu của PT.

Độ thanh thải



Dabigatran



Rivaroxaban



Creatinine (ml/p)



Nguy cơ

chảy máu

thấp



Nguy cơ

chảy máu

cao



Nguy cơ

chảy máu

thấp



Nguy cơ

chảy máu

cao



CrCL ≥ 80



≥ 24 giờ



≥ 48 giờ



≥ 24 giờ



≥ 48 giờ



CrCL 50-80



≥ 36 giờ



≥ 72 giờ



≥24 giờ



≥ 48 giờ



CrCL 30-50



≥ 48 giờ



≥ 96 giờ



≥ 24 giờ



≥ 48 giờ



CrCL 15-30



Không chỉ

định



Không chỉ

định



≥ 36 giờ



≥ 48 giờ



CrCL < 15



Không chỉ định sử dụng



❖ Thời điểm sử dụng lại kháng đơng:

Những PT mà q trình cầm máu ngay lập tức và hồn tồn, có thể cho lại thuốc 68 giờ sau PT. Những PT kèm bất động lâu, nên xem xét bắt đầu dùng lại với liều

kháng đơng như trong dự phòng huyết khối TM hoặc chỉ là liều trung gian LMWH

6-8 giờ sau PT khi cầm máu đã đạt được và bắt đầu lại NoAc 48-72 giờ sau PT.

3.5. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Chống Kết Dính Tiểu Cầu:

❖ Ở những bệnh nhân đang sử dụng aspirin để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch

mà cần thực hiện một thủ thuật nhỏ về răng, da hoặc PT đục thủy tinh thể, khuyến

cáo sử dụng aspirin quanh thời gian thủ thuật, phẫu thuật.

❖ Ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình – cao biến cố tim mạch đang điều trị aspirin

mà cần PT ngoài tim, khuyến cáo sử dụng aspirin quanh thời gian PT.

❖ Ở bệnh nhân có nguy cơ thấp biến cố tim mạch đang điều trị aspirin mà cần PT

ngoài tim, khuyến cáo ngưng aspirin 7-10 ngày trước PT.



❖ Ở Bệnh nhân đang điều trị aspirin và cần PT bắc cầu động mạch vành, khuyến

cáo tiếp tục sử dụng aspirin quanh thời gian PT.

❖ Ở bệnh nhân đang điều trị kháng tiểu cầu kép và cần PT bắc cầu động mạch

vành, khuyến cáo tiếp tục aspirin quanh thời gian PT, ngưng clopidogrel 5 ngày

trước PT.

❖ Ở những bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành đang điều trị kháng tiểu

cầu kép và cần PT, khuyến cáo trì hỗn PT ít nhất 6 tuần sau đặt stent thường và ít

nhất 6 tháng sau đặt stent phủ thuốc. Nếu cần PT trong thời gian này, khuyến cáo

tiếp tục sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép quanh thời gian PT.

❖ Dùng lại thuốc chống kết dính tiểu cầu 24 giờ sau PT khi cầm máu đã đạt đượ



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KÉT DÍNH TIỂU CẦU QUANH PHẪU THUẬT (PT):

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×