Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
Các tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

Các tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

Tải bản đầy đủ - 0trang

55



 Về lâm sàng:

-



Khiếm khuyết thần kinh nhẹ (điểm NIHSS dưới 5) hay quá nặng (điểm

NIHSS trên 25).



-



Các triệu chứng thần kinh của bệnh nhân cải thiện nhanh chóng.



-



Co giật khi khởi phát đột quỵ não và các triệu chứng suy giảm chức

năng thần kinh sau đó.



-



Có biểu hiện gợi ý chảy máu dưới nhện.



- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc viêm màng ngoài tim.

-



HA tâm thu trên 185mmHg và, hoặc HA tâm trương từ 110mmHg trở

lên, không kiểm soát được.



- Chấn thương cấp hoặc đang chảy máu.

 Về cận lâm sàng:

-



Số lượng tiểu cầu dưới 100.000/mm3.



-



Tỷ lệ hematocrit dưới 25%.



- Glucose máu dưới 50mg% (2,8mmol/l) hoặc trên 400 mg% (22,2

mmol/l)

- Hiện đang dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb-IIIa.

-



Kéo dài aPTT so với chứng ( trên 1,5 lần) hoặc đang dùng heparin.



-



Các tình trạng khác mà trong quá trình khảo sát thấy có thể làm tăng

nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân nhồi máu não cấp.



- Đang dùng thuốc chống đơng, bất kể tỷ lệ bình thường hóa Quốc tế

(International Normalized Ratio – INR)



56



-



Tiền sử đột quỵ nhồi máu não kết hợp đái tháo đường.

 Về hình ảnh học của phim chụp cắt lớp vi tính sọ não:



-



Có bằng chứng của chảy máu.



- Có bằng chứng của các dấu hiệu nhồi máu sớm diện rộng như: Phù

não lan tỏa ở bán cầu bên bị bệnh, có hiệu ứng sốn chỗ, giảm đậm độ

nhu mơ não hoặc có ảnh hưởng trên 33% vùng phân bố tưới máu của

động mạch não giữa.





Các tiêu chuẩn loại trừ nêu trên nhằm chắc chắn rằng, bệnh nhân

được điều trị an toàn, giảm thiều đến mức thấp nhất các biến chứng

và phát huy tối đa mục đích điều trị. Bên cạnh đó, các tiêu chí trên

cũng nhằm tránh nhầm lẫn chẩn đoán giữa đột quỵ nhồi máu não cấp

và các bệnh lí có triệu chứng thần kinh khư trú tương tự như: Liệt sau

cơn động kinh, liệt trong đau đầu Migraine, hạ đường huyết….



2.3. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

2.3.1. Khám lâm sàng

Các bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch mai

có nghi ngờ đột quỵ não cấp sẽ được đánh giá ngay, gồm các bước như sau:

 Về hỏi bệnh: Thời gian tối đa 10 phút, xác định những dấu hiệu nghi



ngờ đột quỵ não, bao gồm:

- Đột ngột có dấu hiệu thần kinh khư trú: Liệt, yếu chi, liệt mặt, tê bì tay,

-



chân, giảm cảm giác, đặc biệt khi xảy ra ở một bên cơ thể.

Đột ngột có rối loạn về ngơn ngữ, nói khó, khó hiểu lời nói...

Đột ngột mất thăng bằng, khó phối hợp động tác

Đột ngột rối loạn nhận thức hoặc đau đầu, nhìn đơi…

Sử dụng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) để đánh giá mức độ độc lập



57



của bệnh nhân trước khi bị đột quỵ, dựa vào hỏi bệnh.

 Khám lâm sàng: Thời gian tối đa 10 phút, nhằm xác định dấu hiệu thần

kinh khư trú:

- Yếu, liệt vân động và thần kinh sọ, rối loạn cảm giác, rối loạn ngơn ngữ

và lời nói, rối loạn nhận thức.

- Đánh giá chức năng sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt

độ.

- Đánh giá mức độ nặng của đột quỵ não theo thang điểm NIHSS (phụ

lục 1).

- Lắp máy Monitor theo dõi các chỉ số.

 Xác định thời gian xảy ra đột quỵ não:

Thời gian xảy ra đột quỵ não là thời điểm đầu tiên xảy ra triệu chứng

đầu tiên. Nói cách khác đó là thời điểm cuối cùng mà bệnh nhân được biết

vẫn còn bình thường. Mốc thời gian này được tính là 0. Nếu bệnh nhân đã có

triệu chứng khi thức dậy thì thời điểm xảy ra đột quỵ được tính tại mốc thời

gian cuối cùng được biết là bình thường. Thời gian xảy ra đột quỵ nhồi máu

não rất quan trọng nên cần chính xác cao. Vì vậy những trường hợp khơng

xác định được rõ ràng chúng tôi buộc phải loại khỏi nghiên cứu. Đối với

những trường hợp ước tính thời gian thì chúng tơi dựa vào các mốc thời gian

khác nhau như cuộc gọi điện thoại (nhật kí cuộc gọi), mốc giờ các bữa ăn

hoặc thói quen của bệnh nhân, người chứng kiến và gia đình… Sau khi xác

định được tính chất đột ngột, yếu tố thời gian và các khiếm khuyết thần kinh

khư trú, đồng thời loại trừ bệnh lí chấn thương…, nghiên cứu viên có thể kết

luận lâm sàng về một trường hợp đột quỵ não và làm các bước tiếp theo.

 Hỏi tiền sử bệnh:



Hỏi bệnh nhân hoặc người thân trong gia đình các vấn đề sức khỏe

trước đây, đặc biệt những bệnh tật diễn ra từ trước mà vẫn còn kéo dài hoặc



58



liên quan mật thiết đến hiện tại như: Đột quỵ não, đái tháo đường, tăng

huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh van tim, suy tim, loạn nhịp, các bệnh tim

mạch khác; Tiếp đến, khai thác về các vấn đề tiền sử liên quan đến các tiêu

chuẩn loại trừ như động kinh, hạ đường huyết, đau đầu Migraine…Sau cùng

là các rối loạn liên quan đến chống chỉ định của thuốc như chấn thương, các

can thiệp làm tăng nguy cơ chảy máu, các bệnh về máu…

2.3.2. Cận lâm sàng

 Tiến hành thăm dò hình ảnh học não, mạch não: Thực hiện trên

nguyên tắc càng sớm càng tốt.

Tiến hành chụp cắt lớp vi tính mạch máu não bằng máy cắt lớp vi tính

SOMATOM 64 dãy đầu dò của hãng SIEMENS – Đức. Dùng thuốc cản quang

loại không ion hóa, biệt dược Xenetic 350mg/ml, tiêm thuốc bằng bơm tiêm

tự động. Trong một số trường hợp cụ thể, chúng tôi tiến hành kết hợp chụp

cộng hưởng từ sọ não bằng máy cộng hưởng từ 1.5 Tesla hiệu Avanto của

hãng SIEMENS – Đức, tại khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai.

Trong khi chờ đợi kết quả chụp hình ảnh học não, bệnh nhân được chuyển

sang phòng chụp X quang tim phổi thẳng (khơng bắt buộc), sau đó chuyển

ngay về khoa chuẩn bị quy trình tiêm thuốc.

 Các xét nghiệm khác

Trước khi bệnh nhân được đưa đi chup hình ảnh học thần kinh, điều

dưỡng viên đã thiết lập đường truyền tĩnh mạch, lấy máu để làm các xét

nghiệm bắt buộc như: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, xét nghiệm đơng

máu cơ bản, sinh hóa máu (ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, cholesterol,

LDL, HDL, Triglicerid, Na, K, CL)



59



2.3.3. Các chỉ số, biến số ghi nhận trước khi điều trị

- Mạch: Tính theo lần/phút, theo thơng số trên máy Monitor theo dõi

hoặc bắt mạch bằng tay.

- Nhiệt độ: Đo bằng nhiệt kế thủy ngân, tính bằng đơn vị đo độ C

-



Huyết áp: Đo bằng máy đo huyết áp cơ tiêu chuẩn hoặc dựa trên

thông số của máy theo dõi, đơn vị đo bằng mmHg.



-



Nhịp thở: Đếm nhịp thở hoặc dựa trên thơng số của Monitor, tính số

lần/phút.



-



Cân nặng: Cân trọng lượng bệnh nhân bằng cân chuyên dụng tại chỗ,

tính bằng đơn vị kilogram.



-



Các kết quả đánh giá các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng thần kinh, bao

gồm đánh giá theo thang điểm NIHSS (phụ lục 1).



-



Kết quả ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo bằng máy điện tâm đồ Nikon

Kohdem tại khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai..



-



Các kết quả xét nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận, chức

năng đơng máu tồn bộ (PT, PTT, Fibrinogen, INR), nhóm máu tại khoa

Huyết học và Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai.



-



Kết quả chụp cắt lớp vi tính: Dựa vào kết luận đọc phim và chấm điểm

ASPECT của khoa Chẩn đốn hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai: Điểm

ASPECT chỉ áp dụng cho tổn thương ở tuần hoàn não trước. Kết quả

được coi là bình thường nếu khơng thấy bất kỳ hình ảnh bất thường

nào trên phim, dù có liên quan trực tiếp đến tổn thương nhồi máu não

cấp hay không; Kết quả bất thường là những trường hợp còn lại, bao

gồm có hoặc khơng có tổn thương tiên quan trực tiếp đến nhồi máu



60



não cấp.

2.3.4. Quy trình lâm sàng [6],[7],[9]

 Quy trình điều trị tiêu huyết khối

-



Quy trình điều trị tiêu huyết khối được thực hiện bởi đội ngũ Bác sĩ,

điều dưỡng viên đã qua đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật này, là người

đang làm việc tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu sinh

tham gia vào quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân trong nghiên

cứu đã được đào tạo và có chứng nhận về phương pháp điều trị tiêu

huyết khối.



-



Tất cả các bệnh nhân được thu nhận điều trị tại khoa Cấp cứu, Bệnh

viện Bạch Mai. Ít nhất trong vòng 24 giờ, bệnh nhân được theo dõi

theo quy trình điều trị tiêu huyết khối Alteplase và máy Monitor.



-



Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn, cố định chắc

chắn để chuẩn bị tiêm thuốc Alteplase.



-



Đặt xông dạ dày và xông bàng quang. Không bắt buộc thực hiện ở

tất cả các bệnh nhân. Chỉ bắt buộc đối với những bệnh nhân có rối

loạn nuốt và rối loạn cơ tròn. Các trường hợp khác dựa vào đánh

giá của thầy thuốc chuyên khoa để đưa ra quyết định cho từng tình

huống cụ thể.



-



Liều thuốc Alteplase: 0,6mg /kg cân nặng, 15% tiêm tĩnh mạch trong

vòng một phút, 85% còn lại tiêm tĩnh mạch liên tục trong một giờ bằng

bơm tiêm điện định liều.



-



Theo dõi huyết áp và tình trạng thần kinh cách 15 phút một lần trong 2

giờ, cách 30 phút một lần trong 6 giờ, và cách 60 phút một lần trong



61



16 giờ tiếp theo.

-



Huyết áp được duy trì dưới 180/105mmHg liên tục trong 24 giờ.



-



Chỉ định hạ huyết áp khi huyết áp tâm thu trên 180mmHg và, hoặc

huyết áp tâm trương trên 105 mmHg bằng thuốc hạ áp tĩnh mạch

Nicardipin. Liều dùng 5mg/giờ, điều chỉnh mỗi 2,5mg/giờ để đạt mục

tiêu điều trị. Mức huyết áp duy trì trong 24 giờ trong khoảng 140-160/

80-90 mmHg.



 Các thuốc khác và các kỹ thuật điều trị kết hợp

-



Trong vòng 24 giờ từ khi bắt đầu điều trị Alteplase:

Khơng được dùng bất kỳ một thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu







hay thuốc tiêu huyết khối khác.

Không chọc động mạch, lập đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đặt ống







xông bàng quang hay đặt xông dạ dày nuôi ăn qua mũi (gây nguy cơ

chảy máu). Trong trường hợp bắt buộc, thầy thuốc chun khoa có thể

cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thủ thuật.

 Trước khi điều trị tiêu sợi huyết

-



Thở oxy nếu độ bão hòa oxy máu dưới 95%, điều trị hạ sốt (nếu có)

bằng acetaminophen.



-



Khơng điều trị hạ huyết áp trừ khi bệnh nhân có nguy cơ nhồi máu cơ

tim, hoặc khi huyết áp trên 180/105 mmHg. Sử dụng Nicardipin tiêm

tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện khi có chỉ định điều trị hạ áp, liều khởi

đầu là 5 mg/giờ, tăng hoặc giảm liều mỗi lần 2,5 mg /giờ trong vòng 5

phút. Liều tối đa 15mg/giờ.



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

Các tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×