Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
- Ure- Creatinine/máu: Độ lọc cầu thận (Creatinine), giá trị max nhóm NMCT tái phát cũng cao hơn nhóm cấp (với n2: 963 mmol/dl, giá trị TB: 216,2 ± 210, so với n1: 756mmol/dl, giá trị TB: 216,2 ± 210), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,000).

- Ure- Creatinine/máu: Độ lọc cầu thận (Creatinine), giá trị max nhóm NMCT tái phát cũng cao hơn nhóm cấp (với n2: 963 mmol/dl, giá trị TB: 216,2 ± 210, so với n1: 756mmol/dl, giá trị TB: 216,2 ± 210), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,000).

Tải bản đầy đủ - 0trang

67



Biểu đồ.3.10. Tần số và tỷ lệ chụp mạch vành ở 2 nhóm NMCT



Nhận xét:

Có 164 bệnh nhân được chụp mạch vành có 143 NMCT cấp được chụp tỉ

lệ 87.2%, NMCT tái phát 21BN được chụp mạch vành tỉ lệ 12.8%.

Bảng 3.33. Tỉ lệ chụp mạch vành 2 nhóm



Chụp mạch

vành



TỔNG SỐ



NMCT cấp



NMCT tái



BN(312)



(259)



phát(53)



Tần số

Số người chụp MV 164

Can thiệp mạch

vành (Stents)

Không được can

thiệp đặt (Stents)

P



%

52.8%



Tần số

143



%

45.8%



Tần số

21



%

6.7%



149



90.8%



143



45.8%



6



1.9%



15



9.2%



0



0



15



4.8%



P= 0,01; ( 2=6,05)



68



Nhận xét: Trong tổng số bệnh nhân 312 người NMCT chỉ có 143 bệnh nhân (n1)

được chụp mạch vành tỉ lệ 45.8%, nhóm tái phát (n2) 21 bệnh nhân 6.7%. Tỉ lệ

chụp MV, can thiệp nhóm NMCT cấp 45.8%, nhóm NMCT tái phát 1.9%. Khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (P= 0,01; 2=6,05).

3.7.2. Tần suất tổn thương các nhánh ĐMV

Bảng.3.34.Tần số và tỷ lệ số nhánh MV tổn thương ở 2 nhóm NMCT

Tổng bệnh nhân



NMCT cấp



NMCT tái phát



(n=164)



(n1=142)



(n2=22)



Đặc điểm



1 nhánh

2 nhánh

3 nhánh



P



TS



%



TS



%



TS



%



54



32.9%



53



37.3%



1



4.6%



75



45.8%



69



48.6%



6



27.3%



35



21.3%



20



14.1%



14



68.1%



0,000

( 2=22,63)



Nhận xét:

-Trong 164 BN được chụp mạch vành (Tỉ lệ chụp: 52.8%, trong số 312 BN).

- BN NMCT cấp được chụp chiếm tỉ lệ 87.2% trong đó tỉ lệ tổn thương

trên từng nhánh động mạch vành: 1, 2 và 3 nhánh lần lượt (37.3%; 48.5%, và

14.1%).

- NMCT tái phát tỉ lệ chụp mạch vành 12.8%, tỉ lệ tổn thương trên từng

nhánh động mạch vành lần lượt (4.6%; 27.3% và 68.1%), tổn thương trên 3

nhánh chiếm tỉ lệ cao nhất, cao hơn nhóm NMCT cấp 4,8 lần (68.1%, so với

14.1%).

3.8. ĐIỀU TRỊ- ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA.

Bảng.3.35. So sánh việc tuân thủ điều trị thuốc sau khi ra viện

ĐIỀU TRỊ



NMCT



NMCT Tái



cấp



phát



P



ĐIÊU TRI NỘI KHOA

- Aspirine,



85%



55.1 %



P= 0,030, 2=1,060



-Plavix(Clopidogrel)



89.4%



81.1%



P=0,08, 2=3



69



- Ức chế β



51.5%



40%



P= 0,003; 2= 8,54



- UCMC EF<40%



72.2%



57.2%



P= 0,45; 2= 0,57



- Nitrate



83%



67.2%



P= 0,005; 2= 7,96



- Nhóm Statin



82.3%



77.3%



+2



51.4%



30%



- Chẹn TT- AngiotensinII



15.4%



3.8%



- Bỏ Hút thuốc lá



96%



100%



Thay đổi lối sống ăn



100%



94%



- Ức chế Ca



uống, tập TD…



P= 0,000; 2=12,47

P= 0,85, 2= 0,03

P=0,004, 2= 8,61

P= 0,000; 2= 14,8

P= 0,000; 2= 14,8



Nhận xét

- Chăm sóc toàn diện hướng dẫn về chế độ ăn, thay đổi lối sống và tập

luyện, cũng là hướng điều trị BN HCMV cấp trong nghiên cứu này khảo sát thấy

BN có tỉ lệ đạt được trong thay đổi lối sống cao nhóm NMCT cấp 100%, với

nhóm NMCT tái phát 94%.

- Bệnh nhân NMCT cấp xuất viện sử dụng các nhóm thuốc Aspirin,

Clopidogrel, ức chế β, UCMC, Nitrate, Statin, ức chế Ca +2, chẹn- AngiotII theo

khuyến cáo của ACC/AHA sử dụng với tỉ lệ cao lần lượt là 85%, 89.4%, 51.5%,

72.2%, 83% 82.3%, 51.4%, 15.4%. So sánh với thực tế bệnh nhân sử dụng ở nhà

các thuốc điều trị sau nhồi máu lần lượt là 55.1%, 81.1%, 40%, 57.2%, 67.2%,

77.3%, 30%, 3.8%. Tỉ lệ sử dụng thuốc nhóm NMCT tái phát giảm hơn với nhóm

NMCT cấp chủ yếu là thuốc Aspirin, ức chế β, UCMC, ức chế Ca +2, chẹnAngiotII hầu hết có nguyên nhân là ở bệnh nhân này có bệnh lý nôị khoa phải

chống chỉ định như: Bệnh phổi COPD, viêm dạ dày, suy thận..một số ít do bệnh

nhân lớn tuổi qn khơng uống.

- Trong nghiên cứu này khơng có bệnh nhân nào được can thiệp phẫu thuật

bắc cầu mạch vành (CABG).



70



Chương 4. BÀN LUẬN



Trong nghiên cứu này chúng tôi xin đề cập tới những vấn đề được nêu ra

trong phần mục tiêu nghiên cứu.

4.1. TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NMCT TÁI PHÁT

4.1.1. Tỉ lệ và đặc điểm NMCT tái phát:

- Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại khoa can thiệp - tim mạch

BV.Thống Nhất. Một bệnh viện tuyến cuối điều trị cán bộ trung cao cấp, ở khu

vực Miền Nam, và đây còn là bệnh viện giảng dậy bác sĩ sau đại học của trường

ĐHYD- TP.HCM vì vậy những đặc điểm dịch tễ học, thu dung điều trị được ghi

nhận mang tính đại diện cho số người lớn tuổi bị HCMV, với đối tượng nghiên

cứu là người lớn tuổi bị NMCT tái phát trong vòng một năm (1/2009- 2/2010).



71



- Kết quả thu được 312 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp lần đầu (NMCT

cấp không tái phát n:1) nhập viện (1/2009- 12/2010) được theo dõi tới 12/2011,

các BN này có đặc điểm dịch tễ học giống nhau hầu hết sinh sống ở khu vực tại

TP.HCM, ven ơ, số ít ở các tỉnh lân cận. Các bệnh nhân được quản lý, tái khám

điều trị theo bảo hiểm y tế, một số bảo hiểm y tế ở nơi khác, hoặc tự nguyện tới

khám BV.Thống Nhất, được liên lạc qua điện thoại, địa chỉ theo địa chỉ sau khi

hồi phục NMCT và xuất viện.

- Bệnh nhân cơ các biến cố tim mạch đều được đón nhận và điều trị tại

BV.Thống Nhất, một số ít tái phát NMCT nhập cấp cứu ở bệnh viện lân cận khi

liên lạc được chúng tôi tới mượn hồ sơ lấy số liệu tại BV bạn. Theo dõi tất cả BN

đó trong 1 năm, kết quả thu được NMCT tái phát 53 BN chiếm tỉ lệ: 17%.

- So sánh (bảng.4.37) tỉ lệ NMCT tái phát của chúng tôi với một số kết quả

của tác giả trong nước Nguyễn Thị Thu Ba (22.9%), Nguyễn Thị Hoa (19.4%),

Nguyễn Hải Cường (22.4%), cùng một địa điểm lấy mẫu, tần suất NMCT tái phát

trên có cao hơn của chúng tơi vì nghiên cứu chúng tơi theo dõi dọc chỉ trong một

năm tỉ lệ NMCT tái phát tới 17.0%, Các tác giả hầu hết nghiên cứu mô tả cắt

ngang khảo sát tất cả các bệnh nhân NMCT tái phát trên tất cả các mốc thời gian

tại thời điểm nghiên cứu sẽ có 2 yêu tố thiếu sót: thứ 1 bệnh nhân NMCT lần 1 tại

thời điểm nghiên cứu nhưng sau 1 thời gian ngắn có thể 1 tháng, 3 tháng hoặc 6

tháng…hoặc 1 năm sẽ chuyển thành NMCT tái phát; thứ 2 khi lấy mẫu không

xác định được khoảng thời gian tái phát tập trung tại thời điểm nào cao nhất để

xác định yếu tố tiên lượng nặng khác nhau ở mốc thời gian càng ngắn càng có

yếu tố tiên lượng xấu cho bệnh nhân

Bảng.4.36. so sánh tỉ lệ NMCT tái phát của các tác giả

Tác giả



Cỡ mẫu



Tỉ lệ%



Lê Thi Thu Ba[1]



149



22. 9%.



Nguyễn Thị Hoa[11]



124



19.4%.



72



Nguyễn Hải Cường[4]



186



24.2%



Nghiên cứu (ASPCT)



3 404



14%



Huberdina L.Koek[115]



20 414



Nam: 18%- 20%



312



Nữ: 15%- 17%

17%



(19952000)

CHÚNG TÔI (20102011)



- So sánh với tác giả nước ngoài Huberdina L.Koek tỉ lệ NMCT[115] tái

phát trong nữ giới 15% - 17%, Nam: 18% - 20% thực hiện kéo dài 5 năm.

Nghiên cứu (ASPCT)[110] 14%, năm đầu tỉ lệ 5.2% đây là nghiên cứu đồn hệ

được thực hiện kéo dài 5,5 năm, chính vì vậy lên tỉ lệ này cao hơn so với chúng

tôi chỉ thực hiện được trong một năm. So với nghiên cứu của Daji Saito[93] ở

Nhật kéo dài 3,2 năm tỉ lệ tái phát 6.6% đây là nước có nền kinh tế phát triển

mạnh châu Á, tỉ lệ chăm sóc sức khỏe tương đối tốt, mặt khác đây có thể là vấn

đề khác biệt về chủng tộc, văn hóa.

4.1.2.Tần suất trên biến cố tim mạch

-Bệnh nhân NMCT tái phát sống sót ngay sau đó còn ln bị đe dọa bởi sự

lão hóa tuổi già, sự nhiễm mỡ xơ mạch tiến triển không ngừng, sự tất yếu dẫn tới

NMCT tái phát tăng 3 tới 6 lần, và tần suất tử vong do NMCT cũng tăng hơn với

người thường[93] [48], trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng.3.9 và biểu đồ.3.6)

biến cố tim mạch kế tiếp nhóm NMCT tái phát 20.7%, so sánh với nghiên cứu

của (ASPECT) biến cố sau NMCT tái phát 23.3% (trong số 254 bệnh nhân

NMCT tái phát)[95],

4.2. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

4.2.1.Tần suất thời gian.

-Nghiên cứu của chúng tôi đề cập tới vấn đề thời gian tái nhồi máu cơ tim

(bảng.3.10, và biểu đồ.3.7) thể hiện kết quả đầy đủ của tái nhồi máu cơ tim tập

trung nhiều nhất vào tháng 6- 9 với tần suất 49.1%. Nghiên cứu Euro heart



73



Survey- ACS đề cập tới tỉ lệ biến chứng trong lúc điều trị tại bệnh viện, tỉ lệ tử

vong trong 30 ngày nhập viên với NMCT-ST chênh lên lên tới 8.4%, mặc dù

bệnh nhân có sống sót sau 30 ngày nhưng yếu tố nguy cơ tim mạch sau đó vẫn

cao tới 88.6% đến 90.7%.

4.2.2. Tuổi

- Kết quả (bảng.3.11) tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu với nhóm

NMCT cấp 71,1 ± 12,6, nhóm NMCT tái phát 74,5 ± 10,8 , tuổi nhỏ nhất là 22

tuổi, còn tuổi lớn nhất 90 tuổi.

- So sánh với các tác giả trong nước (bảng.4.38) MEDI- ACS[54] tuổi

trung bình 65 ± 13 nghiên cứu đa trung tâm ở tất cả lứa tuổi có NMCT khu vực

phía Nam vì vậy tuổi trung bình nghiên cứu này thấp hơn nghiên cứu chúng tôi.

Tác giả Nguyễn Duy Khương là 70,61 ± 6,96, Nguyễn Thị Hoa là 70,82 ± 8,98,

Đỗ Kim Bảng là 62,64 ± 10,62 có nghiên cứu bệnh lý mạch vành có tuổi trung

bình tương đương với nhóm tuổi của nhóm NMCT cấp chúng tơi, nhưng thấp hơn

nhóm tuổi tuổi trung bình nhóm NMCT tái phát, và cũng phù hợp với y văn cho

thấy[26] [48] người già lớn tuổi tỉ lệ NMCT, và NMCT tái phát cũng tăng theo.

Bảng.4.37. So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu

Tác giả



Tuổi trung bình NMCN



MEDI- ACS study[54]

Nguyễn Duy Khương(2008)[15]



65 ± 13

70,61 ± 6,96



Nguyễn Thị Hoa(2011)



70,82 ± 8,98



Đỗ Kim Bảng (2003)[2]



62,64 ± 10,62



Chúng tơi



n1



71,1 ± 12,6



n2



74,5 ± 10,8



74



- Nghiên cứu nước ngồi Daji Saito khảo sát tất cả lứa tuổi bị NMCT trong

vòng 3,2 năm, tuổi trung bình 65 ± 12, vì vậy nghiên cứu của chúng tơi tuổi trung

bình cao hơn. Trong y văn thế giới và trong nước ghi nhận tần suất bệnh mạch

vành chủ yếu ở người già.[31] [86].

- Tỉ lệ bậc tuổi trong nghiên cứu này tập trung nhiều ở bậc tuổi (75 - 90) tỉ

lệ NMCT cao nhất (với n1= 42.5%, so sánh n2= 58.5%), so với nghiên cứu

MEDIC- ACS Study có phân tầng 6 bậc tuổi từ dưới 40 tới trên 80 tuổi thành 6

bậc tuổi khác nhau, NMCT tập trung nhiều nhiều nhất ở bậc tuổi (70 - 79 tuổi).

Nghiên cứu của chúng tơi có tỉ lệ bệnh nhồi máu cơ tim cấp và tái phát có bậc

tuổi tương tự như nghiên cứu MEDIC- ACS Study.

- Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của GUSTO- I mơ hình tử vong

đa biến (41.021BN)[56] yếu tố tuổi tác gây tỉ lệ tử vong cao nhất trong bệnh

mạch vành: 31.2%. Mặt khác tuổi cũng là một trong 4 yếu tố dự báo quan trọng

nhất (góp phần 85% dự báo choáng tim) ứng với mức cứ tăng 10 tuổi nguy cơ

biến chứng choáng tim do NMCT tăng 47%[47].

4.2.3. Giới:

- Trong nghiên cứu này tỉ lệ BN nam chiếm tỉ lệ cao 222 BN (71.1%),

trong đó BN nữ 90 BN (28.9%), nam gấp 2,5 lần nữ (bảng.3.13) Nhưng xét theo

phân tầng bậc tuổi (bảng.2.13 và biểu đồ.3.9), ta nhận thấy đặc điểm bệnh viện

Thống Nhất tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (vì tính chất đặc thù bệnh viện cho cán bộ

trung cao cấp tỉ lệ nam cao hơn nữ). Chính vì đặc thù này chúng tơi xét nhóm

NMCTcấp, tái phát riêng cho giới nữ (biểu đồ.3.9), chúng tôi nhận thấy nhóm

NMCT tái phát ở giớ nữ bậc tuổi 60-74 tỉ lệ NMCT tái phát cao nhất 52.4%, cao

hơn nhóm NMCT tái phát.

Theo nghiên cứu Framingham tần suất về mạch vành ở nữ tăng chậm hơn

ở nam 10 năm đầu ở lứa tuổi trung niên, Nhưng sau 20 năm sau tần suất NMCT,

đột tử ở nữ tăng cao hơn ở giới tính nam[104], Cũng theo nghiên cứu khác của

Framingham,[149] trong vòng 6 năm bệnh nhân bị NMCT thấy tỉ lệ tử vong sau



75



NMCT ở nam 37%, nữ 60%, NMCT tái phát nam 18%, nữ giới 37%, cơn đau

thắt ngực tái phát chiếm 27% nam, và nữ 14%, suy tim 22% bệnh nhân nam, 46%

nữ. Số liệu của Mỹ gần đây “ National Rigistry of Myocardial Infartion-I) Tỉ lệ tử

vong trong BV bệnh, và 6 tháng đầu bệnh nhân nữ giới cao hơn nam giới, bệnh

nhân nữ nhập viên có bệnh cảnh phù phổi 25%, cao hơn nam giới 11%[138] [42].

- Nghiên cứu của Paternak RC[132], ở người dưới 55 tuổi bệnh ĐMV ở

nam gấp 3- 4 lần so với nữ, sau 55 tuổi tần suất bệnh ĐMV tăng chậm ở nam tăng

nhanh ở nữ, nhưng tới lứa tuổi trên 75 tuổi tần suất bệnh ĐMV nam và nữ có xu

hướng trở lại như nhau[49] [104] .

4.2.4. Yếu tố nguy cơ.

- Trong số các yếu tố đã được xác định là yếu tố chính, độc lập, có thể sửa

chữa được, có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng: THA, hút thuốc lá, RL- Lipide

và ĐTĐ và yếu tố còn lại là tiên căn gia đình có bệnh mạch vành. Kết quả

(bảng.3.14, và bảng.3.15), YTNC- hút thuốc lá chúng tôi so sánh riêng nhóm giới

tính nam vì nam giới Việt Nam đa phần có thói quen hút thuốc lá hơn hẳn so với

giới nữ, hơn nữa tỉ lệ NMCT tái phát (n2) ở giới nữ/nam cao hơn ở nhóm

NMCTcấp (n1).



 Yếu tố nguy cơ THA:

- Yếu tố nguy cơ THA thường gặp nhất của bệnh lý tim mạch. Tăng

huyết áp là yếu tố thuận lợi làm các lipoprotein gây xơ mỡ có cơ hội xâm nhập

thành động mạch nhiều hơn để khởi đầu quá trình xơ vữa động mạch, khi tăng

huyết áp hiện diện cùng với RL- Lipide máu thì khả năng mắc bệnh mạch vành sẽ

cao hơn[3] [9] [53]. Tỉ lệ càng cao nếu tuổi trung bình nhóm dân số nghiên cứu

càng lớn. Điểm nổi bật của nghiên cứu này tuổi trung bình hai nhóm cao trên 70

tuổi, yếu tố nguy cơ THA ở nhóm NMCT tái phát (98.1%) cao hơn so với NMCT

cấp (87.8%), có ý thống kê (p= 0.01, 2=6,32). So sánh (bảng.4.39.) với nghiên

cứu MEDI- ACS study (65%) [54], nghiên cứu của chúng tơi có tỉ lệ cao hơn, so



76



sánh với tác giả trong nước có kết quả tương đương Điêu Thanh Hùng[12]

77.4%, Nguyễn Thị Hoa[11] 83.9%.

- Theo Framingham, THA tâm thu lẫn tâm trương là yếu tố nguy cơ BMV.

Điều trị HA tốt có thể làm giảm 40% nguy cơ đột quỵ, và giảm 15% NMCT[45]

[52]. Trong một phân tích dựa trên dữ liệu của NHANES III, Franklin và cộng sự

(2001) nhận thấy trong THA tâm thu đơn độc có 65% trường hợp THA khơng

kiểm sốt trong toàn bộ 80% bệnh nhân ở trên lứa tuổi 50[30]



77



Bảng.4.38. So sánh các YTNC bệnh mạch vành với các tác giả khác

Tác giả



THA



RL- Lipide



Hút thuốc lá



ĐTĐ



MEDI- ACS study

Điêu Thanh Hùng



65%

77.4%



62%

71.0%



22%

44.4%



28%

28.2%



Nguyễn Thị Hoa



83.9%



31.5%



42.7%



23.4%



n1



85.7%



19.3%



67.9%



29.0%



n2



98.1%



34.0%



85.7%



69.8%



Chúng tôi



- Nguyên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7.733 người, tuổi từ 4094 nghiên cứu về yếu tố nguy cơ với mắc bệnh tim mạch trong cả đời người, có

nhận định - ở người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần đời còn lại

là 49% ở nam và 32% ở nữ. Ngay cả với những người khơng có biểu hiện tim

mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong phần đời còn lại là 35% với

nam và 24% với nữ. Nhưng yếu tố nguy cơ này biến động rất nhiều, yếu tố nguy

cơ không chỉ đơn thuần là cộng các yếu tố mà lúc này là “cộng gộp” của các

YTNC [52] [51]



RL- Lipide máu:

- RL- Lipide máu là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành đã được xác

định [87] [73]. Các nghiên cứu trong nước gần đây cũng ghi nhận tỉ lệ RL- Lipide

máu trên đối tượng mắc bệnh mạch vành ngày một cao[3], nghiên cứu của chúng

tôi RL- Lipide ở nhóm NMCT tái phát cao hơn nhóm NMCT cấp có ý nghĩa

thống (với n1= 19.3%, và nhóm n2= 34.0%). Một kết quả nghiên cứu ở Nhật

Daiji Saito NMCT cấp (44%), so với NMCT tái phát (62.9%) có ý nghĩa thống kê

p= 0,010. So sánh tỉ lệ RL- Lipide với các kết quả trong nước nghiên cứu MEDIACS study RL- LIPIDE 62%, với tác giả Nguyễn Thị Hoa 31.5%, và Điêu Thanh

Hùng 71.0%.[21] [54] [49]



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

- Ure- Creatinine/máu: Độ lọc cầu thận (Creatinine), giá trị max nhóm NMCT tái phát cũng cao hơn nhóm cấp (với n2: 963 mmol/dl, giá trị TB: 216,2 ± 210, so với n1: 756mmol/dl, giá trị TB: 216,2 ± 210), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,000).

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×