Tải bản đầy đủ - 0 (trang)
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ - 0trang

6



1.1.1.Động mạch vành phải (Right coronary artery: RCA).



Hình.1.2. Giải phẫu học ĐMV(P)[36]

- ĐMV (P) tách từ cung động mạch chủ (ĐMC) ngay phía trên van ĐMC

(lá vành phải). Chui ra mặt trước tim vòng sang phải đi trong rãnh vành xuống

mặt hoành của tim vào rãnh gian thất sau và tận cùng ở đỉnh tim[35]. Nhánh đầu

tiên xuất phát từ ĐMV (P) là nhánh chóp (conus) cấp máu ni buồng thất (P),

50% nhánh này có lỗ xuất phát riêng ở xoang vành (P). ĐMV (P) nuôi máu cho

nút xoang chiếm 60% các trường hợp. Có đến 80% ĐMV (P) chiếm ưu thế, 8%

ĐM mũ chiếm ưu thế và 7% chiếm là cân bằng. Nhánh xuống sau chạy trong

rãnh liên thất sau cho ra những nhánh vách nuôi phần dưới vách liên thất. Sau khi

cho nhánh xuống sau, ĐMV (P) tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất gọi là đoạn sau

bên, cho ra một số phân nhánh sau thất trái. Từ đoạn sau bên này ĐMV(P) sẽ cho

nhánh nhĩ thất để cung cấp máu cho nút nhĩ thất 90% các trường hợp[6] [69]

[100] [108]. ĐMV phải cho ra một nhánh quan trọng là động mạch liên thất sau

(PDA: Posterior Descending Artery).

1.1.2. Động mạch vành trái (Left coronary artery: LCA)[36]

- ĐMV (T) cũng tách từ cung động mạch chủ ngay trên van ĐMC (lá vành

trái), chui ra mặt trước tim chia thành hai nhánh chính: nhánh gian thất trước

(LAD Left Anterior Descending) đi trong rãnh gian thất trước tới đỉnh tim rồi

vòng ra phía sau để nối với ĐMV (P) ở rãnh gian thất sau.



7



Hình 1.3: Giải phẫu học ĐMV trái (T)[36]

- Nhánh mũ (CX: Circumflex coronary artery) vòng qua trái đi trong rãnh

vành đi xuống mặt hồnh rồi nối hoặc khơng nối với ĐMV (P). Khoảng 37% có

thêm nhánh trung gian (Ramus intermedius) ở giữa 2 nhánh liên thất trước và

nhánh mũ tiếp liệu máu cho thành bên cao thất trái[6]. ĐM liên thất trước chạy

trong rãnh liên thất cho ra một số nhánh vách hay nhánh xuyên để nuôi vách

liên thất và một số nhánh chéo để cấp máu cho thành trước bên thất trái. ĐM

liên thất trước chia làm 3 đoạn: đoạn gần là phần đầu tính đến vách thứ nhất

(first septal), đoạn giữa từ nhánh vách thứ nhất đến nhánh chéo thứ 2 (second

diagonal), đoạn xa là phần còn lại. ĐM mũ chạy trong rãnh nhĩ thất (T) và cho

ra một số nhánh bờ nuôi thành bên thất (T). Trường hợp nhánh mũ chiếm ưu thế

nó sẽ tiếp tục chạy vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho ra nhánh xuống sau

(posterior desending artery)[81] [51] [75].

- Như vậy, ĐMV (T) cung cấp máu phần lớn cho cơ tim. Còn ĐMV (P)

cung cấp máu phần lớn hệ thống dẫn truyền nhĩ thất. Hai hệ thống ĐMV (P) và

ĐMV (T) thông nối chủ yếu trong rãnh vành và rãnh liên thất.



8



1.2. ĐỊNH NGHĨA- THUẬT NGỮ:

HCMV cấp là một thuật ngữ có tính chất hành động được chỉ bất kỳ một

nhóm triệu chứng lâm sàng nào tương ứng với tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim

cấp tính.[19]Trong thuật ngữ mới này, để mơ tả chính xác hơn HCMV cấp vào

thời điểm mới xuất hiện người ta dùng các danh từ: NMCT cấp (bao gồm NMCT

có STchênh lên, và NMCT kSTchênh lên) và bệnh ĐTNKOĐ[72] [84] [74].

Thuật ngữ mới này được sử dụng với mục đích là hướng tới phân loại thành

những nhóm bệnh, việc làm này rất có hữu ích để đánh giá nguy cơ và điều trị

cấp.



Hình.1.4. Hình mơ tả chẩn đoán và danh pháp của HCMV cấp

- Ở Việt Nam thuật ngữ này đã được dùng phổ biến để thay cho danh pháp

bệnh học cũ như NMCT có sóng Q và NMCT khơng có sóng Q, T trong những

tài liệu cập nhật các kiến thức tim mạch, hay những bài giảng giáo khoa[9] [24]

[28].



9



Bệnh ĐTNKOĐ và NMCT không ST chênh lên được xem như là hai trạng

thái có liên quan chặt chẽ với nhau, có cùng cơ chế bệnh sinh nhưng khác nhau

về độ nặng của thiếu máu cục bộ cơ tim (có gây tổn thương cơ tim đủ lớn để

phóng thích vào máu các men tim với nồng độ có thể phát hiện được). Khi đã xác

định khơng có men tim nào được phóng thích, bệnh nhân có hội chứng mạch

vành cấp được xem như là bệnh ĐTNKOĐ, còn NMCT khơng ST chênh lên chẩn

đốn nghĩ tới nếu có một men tim được phóng thích. Trong trường hợp NMCT không ST chênh lên, các thay đổi của đoạn ST và của sóng T có thể kéo dài trong

khi bệnh nhân ĐTNKOĐ có thể có hay khơng có các thay đổi này (nếu có cũng

chỉ thống qua). Các men tim- yếu tố cho phép phân biệt ĐTNKOĐ và NMCT –

khơng ST chênh lên, chỉ có thể phát hiện được sau vài giờ sau khi bệnh nhân có

cơn đau thắt ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim. Như vậy, vào thời điểm mới xuất

hiện, thầy thuốc không thể phân biệt được BN nào bị đau thắt ngực không ổn

định và NMCT không ST chênh lên[19]

1.3. TỶ LỆ MẮC BỆNH VÀ BIẾN CỐ

Bệnh động mạch vành và thể cấp tính của nó – hội chứng vành cấp là một

trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Tài liệu thống

kê về bệnh mạch vành tại Mỹ của hội tim mạch Hoa Kỳ năm 2003[29] như sau:

Cứ 29 giây có một người bị biến cố mạch vành.

47% bệnh nhân bị biến cố mạch vành sẽ chết trong năm đó.

250.000 bệnh nhân chết mỗi năm do biến cố tim mạch mà không được

nhập viện, chủ yếu là đột quỵ tim.

1999 – 2000, tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành giảm 25%, nhưng số lượng

tử vong chính xác chỉ giảm < 10%

84% tử cong do bệnh mạch vành thuộc lứa tuổi > 65.

Tại Châu Âu và Mỹ mỗi năm có khoảng 2,5 – 3 triệu bệnh nhân nhập viện

vì ĐTNKOĐ / NMCT- kSTchênh lên. Khi so sánh về tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 nhóm

hội chứng vành cấp, người ta nhận thấy trong những năm gần đây đã có một sự



10



thay đổi, đó là tỷ lệ bệnh nhân bị NMCT- STchênh lên ít hơn so với tỷ lệ bệnh

nhân bị NMCT - kST chênh lên ít hơn với tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng vành cấp

ST chênh lên 42,3 và 51,2% trong nghiên cứu Euro Heart Survey và 30% và

63% trong nghiên cứu GRACE[111].

Trong khi bệnh nhân NMCT kSTchênh lên thường có tỷ lệ tử vong trong

thời gian nằm viện và sau 30 ngày cao hơn thì bệnh nhân NMCT- kST chênh

xuống có tỷ lệ tử vong vào tháng thứ 6 hoặc sau đó cao hơn[111]. Nghiên cứu

CRUSADE[76] trên nhóm bệnh nhân ĐTNKOĐ/ NMCT - kST nguy cơ cao ghi

nhận tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện là 4,8%. Dữ liệu từ các nghiên cứu

sổ bộ khác cho thấy 8 – 12% bệnh nhân hội chứng vành cấp NMCT- kSTchênh

lên bị tử vong hoặc nhồi máu cơ tim vào tháng thứ 6 sau khi khởi phát triệu

chứng đầu tiên[72] [90] [111], kết quả tùy thuộc vào điều trị ban đầu và tuân thủ

điều trị sau khi xuất viện. Kết quả từ nghiên cứu GRACE[111] trên đối tượng

bệnh nhân hội chứng vành cấp ghi nhận tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tái

phát vào tháng thứ 6 sau khi xuất viện là: 7,3% cho NMCT - kST và ĐTNKOĐ

là 4,9%. Dữ liệu từ các nghiên cứu nêu trên cũng cho thấy tỷ lệ xảy ra nguy cơ

khơng tuyến tính với thời gian bởi vì 1/2 biến cố xảy ra trong vòng 7 ngày đầu, vì

vậy phân tầng nguy cơ sớm ngay từ lúc nhập viện để quyết định thái độ chăm sóc

và chọn lựa biện pháp điều trị càng có ý nghĩa.

Tại Việt Nam chúng tơi chưa tìm thấy một tài liệu nào công bố về tỷ lệ mắc

và tử vong và các biến cố tim mạch khác từng thể bệnh của hội chứng vành cấp.

Nhận định tình hình bệnh động mạch vành trong đó có hội chứng vành cấp thơng

qua các số liệu báo cáo về tình hình nhồi máu cơ tim cấp của các đơn vị chẩn

đoán và điều trị trong cả nước.

Viện tim mạch Việt Nam tỷ lệ bệnh mạch vành năm 1991 là 3%, năm 1996

là 6,05% và năm 1999 là 9,5%[53]

Bệnh Viện Chợ Rẫy- Thành Phố Hồ Chí Minh so sánh 2 thập niên 80 và 90

của thế kỷ trước ghi nhận số lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp nhập viện

tăng lên gấp đôi[44], mỗi năm có thêm khoảng 155 trường hợp NMCT mới.



11



Bệnh Viện Thống Nhất- TP.HCM. Mỗi năm ở thập niên 2000, đón nhận gần

200 bệnh NMCT cấp mỗi năm[34].

Nói tóm lại số lượng bệnh nhân bị NMCT ở Việt Nam đang tăng lên với tốc

độ rất nhanh[32].Tỷ lệ tử vong của nhồi máu cơ tim cấp trong thời điểm nằm viện

dao động từ: 11% - 36,6%[7] [44] [40].

- Tóm lại lâm sàng, hội chứng mạch vành cấp bao gồm tất cả các dạng biểu

hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính: đau thắt ngực khơng ổn định,

nhồi máu cơ tim (ST chênh lên và kST chênh lên). Để phân biệt, đưa ra hướng

điều trị trong lâm sàng, trong nghiên cứu này chúng tơi xếp nhóm NMCT tái

phát, NMCT cấp này theo 2 thể LS để phân tích biện luận thuận lợi.

1.4.CHẨN ĐOÁN BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN VÀ

CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH/NMCT- kST CHÊNH LÊN (NMCTST CHÊNH LÊN, CĐTNÔĐ/NMCT- kST CHÊNH LÊN)

1.4.1. Định nghĩa:

Hội chứng vành cấp (acute coronary syndrome = ACS)[26] [25] là thuật

ngữ dùng để chỉ hệ quả cuối cùng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính. Tình trạng

thiểu máu cục bộ này thường xảy ra do rách, nứt, bào mòn mảng xơ vữa, gây huyết

khối trong lòng mạch vành, làm tăng nguy cơ đột tử do tim và hoại tử cơ tim.

- NMCT cấp ST chênh lên, là dạng biểu hiện gây tử vong nhiều nhất của

hội chứng vành cấp, do tình trạng huyết khối gây tắc nghẽn hồn toàn lưu lượng

vành do tắc động mạch vành dẫn đến hoại từ mô cơ tim và đoạn ST chênh lên

trên điện tâm đồ. Thơng thường, sóng Q sẽ xuất hiện do hoại tử xuyên thành hay

gần như xuyên thành cơ tim được cung cấp máu bởi động mạch vành bị tắc

nghẽn. Do điều này chỉ xảy ra ở khoảng 70% bệnh nhân và một số nhỏ bệnh nhân

không xuất hiện sóng Q nên thuật ngữ NMCT có sóng Q được đổi thành NMCT

ST chênh lên.

-Đa số BN đều có cơn đau thắt ngực, vị trí và cảm giác đau hay khó chịu

thường ở sau xương ức, ở giữa ngực hay ở ngực trái và có thể lan lên cằm hay ra



12



chi trên. Bệnh nhân có thể có cảm giác nặng ngực, rát hay ngực bị nén chặt, mức

độ đau cũng biến đổi nhiều. Khó phân biệt dược các triệu chứng của NMCT có

ST chênh lên với bệnh ĐTNKOĐ/NMCT- kST chênh lên.

- Một số BN có thể bị suy tim trái cấp. Một số BN đặc biệt là phụ nữ, BN

tiểu đường và người già có thể có dạng lâm sàng khơng điển hình như mệt khơng

rõ ngun nhân, khó thở, khó chịu ở phần thượng vị hay buồn nơn và nôn.

Ba dạng thường gặp của đau thắt ngực không ổn định là cơn đau thắt ngực

lúc nghỉ: cơn đau thường sảy ra lúc BN nghỉ ngơi và thường kéo dài, thường > 20

phút. Cơn đau ngực mới xuất hiện và có độ nặng từ độ nặng từ độ CCS III trở

lên. Cơn đau ngực gia tăng: ĐTN đã được chẩn đoán từ trước, nay trở nên thường

xuyên hơn, kéo dài lâu hơn và dễ xẩy ra hơn.

1.4.2. Nguyên nhân

Xơ vữa động mạch vành (huyết khối trên nền xơ vữa) là nguyên nhân

thường gặp nhất. Các nguyên nhân khác gây NMCT bao gồm:

+ Bệnh động mạch vành không do nguyên nhân xơ vữa: viêm động mạch

vành, chấn thương động mạch vành, dày thành động mạch vành do các bệnh lý

chuyển hóa hay tăng sinh nội mạc, hẹp động mạch vành do các cơ chế khác (co

thắt, bóc tách động mạch chủ, bóc tách động mạch vành).

+ Thuyên tắc động mạch vành.

+ Bất thường về giải phẫu học của động mạch vành.

+ Mất cân bằng giữa cung- cầu oxy cơ tim: hẹp chủ, hở chủ, ngộ độc

carbon monoxide, cường giáp, hạ huyết áp kéo dài, bệnh cơ tim Takotsubo...

+ Các bệnh lý huyết học gây tăng đông: đa hồng cầu (Polycythemia vera),

tăng tiểu cầu (Thrombocytosis), đông máu nội mạch lan tỏa...

+ Các nguyên nhân khác: lạm dụng cocain, đụng dập cơ tim, biến chửng

của thông tim.



13



1.4.3. Sinh lý bệnh

Hẹp nặng tiến triển dần dần có thể gây tắc nghẽn hồn tồn động mạch vành

nhưng thường không dẫn đến, NMCT cấp – STchênh lên có thể là do sự phát

triển hệ thống tuần hoàn bàng hệ phong phú qua thời gian. Tuy nhiên, trong sự

tiến triển tự nhiên của mảng xơ vữa, đặc biệt trong những mảng giàu lipid, một

khi mảng xơ vữa bị vỡ (vỡ nắp xơ hay ăn mòn bề mặt mảng xơ vữa), các thay đổi

nguy hiểm có thể xảy ra. Các mảng xơ vữa có xu hướng dễ vỡ thường là các

mảng khơng gây tăc hồn tồn lòng mạch, giàu đại thực bào và các tế bào viêm

khác và thường nằm tại các vị trí chia nhánh hay uốn cong của động mạch Chúng

được gọi là các mảng không ổn định (vulnerable) hay nguy cơ cao.

Vỡ các mảng xơ vữa nguy cơ cao hay không ổn định thường là cơ chế bệnh

nền tảng trong đa số các trường hợp của hội chứng vành cấp. Hội chứng vành cấp

bao gồm: ĐTNKOĐ (UA), NMCT cấp kST chênh lên, NMCT cấp ST chênh lên.

Đa số NMCT- ST chênh lên là do huyết khối gây tắc nghẽn động mạch vành thủ

phạm. Bằng chứng trên chụp động mạch vành cho thấy huyết khối động mạch

vành được tìm thấy trong hơn 90% NMCT -ST chênh lên, chỉ 1% đau thắt ngực

ổn định và 35% - 75% (UA) và NMCT- kST chênh lên. Tuy nhiên, không phải tất

cả NMCT –ST chênh lên đều tiến triển thành NMCT có sóng Q và NMCT kST

chênh lên cũng có thể tiến triển thành NMCT có sóng Q

Một khái niệm cơ bản trong sinh lý bệnh của NMCT –ST chênh lên là tái

định dạng thất, một thuật ngữ chỉ sự thay đổi kích thước, hình dạng và bề dầy thất

trái tại cả vùng nhồi máu và không nhồi máu. Vùng nhồi máu bị dãn và làm mỏng

cấp tính. Vùng cơ tim còn chức năng còn lại sẽ chịu tải nhiều hơn dẫn đến phì đại

bù trừ.

Ức chế hệ renin- angiotensin- aldosterone là một phần điều trị quan trọng

trong NMCT cấp. Các yếu tổ quan trọng khác trong sinh lý bệnh NMCT- ST

chênh lên bao gồm: rối loạn nhịp do bất ổn định điện học, suy bơm, rối loạn dẫn



14



truyền. Các biến chứng cơ học do rối loạn chức năng hay vẽ các cấu trúc tịm

(như hở van 2 lá, thủng vách liên thất, phình vách thất, thủng thành tự do) đòi hỏi

kết hợp điều trị nội khoa, thơng tim can thiệp và phẫu thuật

1.4.4. Chẩn đoán Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chẩn đốn NMCT cấp

đòi hỏi ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1. Biểu hiện lâm sàng của đau ngực kiểu thiếu máu cục bộ.

2. Biến đổi động học trên ECG kiểu NMCT.

3. Biến đổi động học của men tim.

Tuy nhiên, với sự tiến bộ và được chấp nhận lan rộng của các phương pháp

chẩn đoán mới, bao gồm các chất đánh dấu sinh học trong huyết thanh với độ nhạy

và độ đặc hiệu cao, các kỹ thuật hình ảnh chính xác, định nghĩa này cần được đánh

giá lại. Một định nghĩa mới về NMCT cấp phản ánh chính xác hơn thực tế lâm

sàng hiện tại đã được đưa ra với sự đồng thuận của nhiều tổ chức chuyên môn

(The Joint ESC/ACC/AHA/WHF/WHO Task Force) năm 2007.

Bảng.1.1.Các kỹ thuật chẩn đốn NMCT cấp

CHẨN ĐỐN NMCT VỚI CÁC KỸ THUẬT KHÁC NHAU

Bệnh học - Hoại tử tế bào cơ tim

Sinh hóa - Các chất đánh dấu hoại tế bào cơ tim được phát hiện trong các mẫu máu xét nghiệm

ECG



- Bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim (bất thường ST và T); Bằng chứng của mất

mô cơ tim có chức năng điện học (sóng Q)



Hình ảnh - Giảm hay mất tưới máu mô cơ tim; Rối loạn vận động thành cơ tim



Bảng1.2 Tiêu chuẩn NMCT cấp đã điều chỉnh

Tiêu chuẩn NMCT cấp, tiến triển hay gần đây

Chẩn đoán NMCT cấp,tiến triển hay mới nếu thỏa một trong các tiêu chuẩn sau



15



1.Tăng và/hoặc giảm điển hình các chất dấu sinh hóa của hoại tử tế bào cơ tim

với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:Triệu chứng thiếu máu cục bộ.

a. Xuất

b. Các



hiện sóng Q bệnh lý trên ECG.



thay đổi trên ECG cho thấy có tình trạng thiểu máu cục bộ (ST chênh



lên hay chênh xuống)

c. Có



bằng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối loạn vận



động vùng mới.

2.Những dấu hiệu bệnh học (Pathological findings) của NMCT cấp

Tiêu chuẩn NMCT đang hồi phục hay đã hồi phục (Healing or Healed

Myocardial Infarction)

Chẩn đoán NMCT đang hồi phục/đã hồi phục nếu thỏa mãn bất kỳ một trong các TC

1.Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên một loạt ECG. Bệnh nhân có thể nhớ hay

khơng nhớ triệu chứng trước đó. Các chất đánh dấu sinh hóa của hoại tử cơ tim có

xu hướng trờ về bình thường tùy thuộc vào thời gian nhồi máu

2.Các dấu hiệu bệnh học của NMCT đang hồi phục hay đã hồi phục

1.4.5. Bệnh sử

Đau ngực do NMCT thường có đặc điểm giống cơn đau thắt ngực nhưng

cường độ dữ dội hơn, thời gian kéo dài hơn và không giảm khi nghỉ và/ hoặc ngậm

nitroglycerine. Bệnh nhân thường mô tả cảm giác nặng, đè ép, bóp chặt trong ngực

kéo dài hơn 30 phút và thường tới vài giờ, đau có thể lan hay khu trú chủ yếu ở cổ,

hàm, cánh tay. Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là nhồi máu cơ tim vùng dưới, thường có

các triệu chứng vã mồ hơi, buồn nơn, nơn. Khó thở cũng là triệu chứng thường gặp.

Ngất có thể xảy ra và thường gặp trong nhồi máu vùng dưới hơn là vùng trước do

thường xuất hiện rối loạn nhịp chậm, block tim va rối loạn nhịp nhanh trong nhồi máu

vùng dưới. Các bệnh nhân cao tuổi bị nhồi mau thường biểu hiện triệu chứng khác

với các bệnh nhân trẻ hơn: hơn 50% bệnh nhân cao tuổi có biểu hiện khó thở là triệu

chứng chính và nhiều bệnh nhân khác biểu hiện triệu chứng chóng mặt hay các triệu



Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tải bản đầy đủ ngay(0 tr)

×